Kleszczowe zapalenie mózgu - jak się objawia KZM? Test i leczenie

Reklama

Czym jest kleszczowe zapalenie mózgu? Przyczyny

Kleszczowe zapalenie mózgu jest odzwierzęcą chorobą zakaźną ośrodkowego układu nerwowego (OUN), której objawy najczęściej przypominają klasyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Przyczyną infekcji jest zakażenie wirusem KZM przenoszonym przez niepozorne, lecz groźne kleszcze, czyli drobne pajęczaki z podgromady roztoczy, bytujące w lasach, zaroślach i na łąkach.

Zazwyczaj zarazki przenoszą się bezpośrednio na skutek ukąszenia. Zdecydowanie rzadziej występuje transmisja pośrednia, poprzez spożycie niepasteryzowanego mleka chorej krowy czy owcy albo transfuzję krwi od dawcy będącego w fazie wiremii.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest więc przebywanie w obszarach bytowania kleszczy, w szczególności w sezonie ich podwyższonej aktywności, a więc od kwietnia do listopada.

Wirus kleszczowego zapalenia mózgu przedostaje się do krwiobiegu człowieka w ciągu zaledwie kilkunastu minut od kontaktu z pajęczakiem, po czym następuje okres inkubacji trwający od 7 do 14 dni.

Nie każdy zachoruje, ale u części zakażonych osób dochodzi do zajęcia OUN, skutkiem czego są potencjalnie:

• zapalenie rdzenia kręgowego,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD-10, KZM jest oznaczone symbolem A84. W nowszym, jeszcze nieprzetłumaczonym na język polski zestawieniu ICD-11, choroba ta ma kod 1C8A (Central European tick-borne encephalitis).

Warto pamiętać, że odkleszczowe zapalenie opon mózgowych jest jedną z dwóch poważnych chorób przenoszonych przez budzące lęk pajęczaki. Drugą jest borelioza, która jest schorzeniem nie wirusowym, lecz bakteryjnym.

Reklama

Jakie są objawy kleszczowego zapalenia mózgu?

Objawy kleszczowego zapalenia mózgu manifestują się w dwóch następujących po sobie fazach. Jeśli choroba rozwinie się na pełną skalę, na wstępnym etapie pojawiają się symptomy grypopodobne, w dalszej natomiast kolejności występują zróżnicowane objawy neurologiczne.

Należy jednak pamiętać, że natężenie dolegliwości jest trudne do przewidzenia. U niektórych osób są one niemal niezauważalne, u innych - drastycznie ciężkie.

Szacuje się, że bezobjawowo choruje co trzeci zakażony. Taki sam odsetek pacjentów przechodzi jedynie pierwszą fazę. I również co trzeci zapada na infekcję w pełnym wymiarze (dane: kleszcze.info.pl).

Do najbardziej typowych objawów odkleszczowego zapalenia opon mózgowych należą:

• Faza zwiastunowa:
  • gorączka na poziomie około 38 stopni Celsjusza;
  • bóle głowy oraz mięśniowo-stawowe;
  • osłabienie, uczucie zmęczenia;
  • nieżyt górnych dróg oddechowych;
  • nudności, wymioty.
• Faza neurologiczna:
  • nagły wzrost temperatury do nawet 40 stopni Celsjusza;
  • silny ból i zawroty głowy;
  • wahania nastroju, stany depresyjne;
  • nudności i wymioty;
  • światłowstręt, oczopląs, podwójne widzenie;
  • niedosłuch;
  • zaburzenia świadomości, a nawet jej utrata;
  • spadek ciśnienia tętniczego;
  • drżenie zamiarowe;
  • wiotkie niedowłady;
  • sztywność karku.

W fazie pierwszej wirusy namnażają się w skórze i okolicznych węzłach chłonnych, po czym przedostają do krwiobiegu i zakażają różne komórki ciała. Aktywna faza zwiastunowa trwa około 5-7 dni, po czym u większości pacjentów dochodzi do samoczynnego usunięcia wirusa z organizmu przez układ odpornościowy oraz ustąpienia objawów.

Możliwe jednak jest zakażenie wtórne i rozwój neuroinfekcji, gdzie w pierwszej kolejności atakowane są komórki śródbłonkowe naczyń mózgowych, później zaś struktury nerwowe mózgu. Faza ta może trwać wiele miesięcy i mieć tragiczne następstwa, bezpośrednie lub wskutek występujących później powikłań (szczegóły poniżej).

Uwaga: ustąpienie wstępnych symptomów nie musi oznaczać zakończenia choroby, a jedynie krótką przerwę. Pomiędzy pierwszym a drugim etapem następuje bowiem remisja trwająca około 1 tygodnia.

W zależności od podtypu wirusa oraz charakterystycznej dla każdego z nich ciężkości objawów, wyróżnia się obecnie trzy odmiany choroby:

• środkowoeuropejską,
• syberyjską,
• dalekowschodnią.

Typy azjatyckie są cięższe, natomiast europejski (występujący w Polsce) ma z reguły łagodniejszy przebieg.

Na KZM zapadają nie tylko ludzie, ale też zwierzęta - przede wszystkim psy. Natomiast wbrew potocznym opiniom, kleszczowe zapalenie mózgu u kota nie występuje. Choć czworonogi te zapadają na inne choroby powodowane przez pajęczaki, od tego akurat zagrożenia są wolne.

Objawy kleszczowego zapalenia mózgu u człowieka nieco różnią się od symptomów notowanych u psa. W przypadku zwierząt przypominają one wściekliznę. Również możliwe są dolegliwości grypopodobne oraz neurologiczne, takie jak zaburzenia świadomości czy niedowłady, ale dodatkowo często pojawia się też agresja.

Reklama

Kleszczowe zapalenie mózgu u dzieci i kobiet w ciąży

KZM uchodzi za schorzenie, które w większym stopniu zagraża osobom dorosłym. Objawy kleszczowego zapalenia mózgu u dzieci są wprawdzie zbliżone do tych, które występują u dorosłych, zwykle jednak mają mniejsze natężenie, rzadziej też dochodzi do rozwoju neuroinfekcji.

Często choroba przypomina zatem grypę lub przeziębienie i na tym się kończy. Aczkolwiek są też odnotowywane przypadki skrajnie ciężkie - maluchy nie są całkowicie wolne od ryzyka.

E. Kuchar i wsp. podają, że nasilone objawy KZM, takie jak ataksja, niedowład kończyn, drgawki, utrata świadomości występują rzadziej, niż u osób dorosłych. Są one obserwowane u najwyżej 5 procent zakażonych dzieci. Z drugiej jednak strony w tej właśnie grupie wiekowej możliwe są szczególnie dotkliwe powikłania (szczegóły poniżej).

Drugą szczególną grupą, na którą zwykle zwraca się uwagę, są kobiety w ciąży. Zakażenie KZM w tym okresie jest równie niebezpieczne, jak w każdym innym. Nie ma doniesień na temat tego, iż wirus przechodzi przez łożysko i stanowi zagrożenie dla płodu. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że do niedawna jeszcze uważano, iż nie ma ryzyka transmisji z matki na dziecko w okresie karmienia piersią.

Dziś już wiadomo, że potencjalne zagrożenie jednak istnieje. W ostatnim czasie głośnym echem odbiła się pierwsza naukowa publikacja dokumentująca tego typu przypadek. Do zakażenia przez mleko matczyne doszło w 2020 roku na Słowacji.

Reklama

Test na kleszczowe zapalenie mózgu

Jak wykryć kleszczowe zapalenie mózgu? Ze względu na nieswoistość objawów, zwłaszcza w pierwszej fazie choroby, jej potwierdzenie jest możliwe wyłącznie dzięki diagnostyce laboratoryjnej.

Jakie badania należy wykonać pod kątem KZM? Najbardziej efektywnym i zalecanym w pierwszej kolejności postępowaniem jest oznaczenie ilościowe swoistych przeciwciał klasy IgM oraz IgG, czyli wyspecjalizowanych białek układu odpornościowego skierowanych przeciwko temu konkretnemu wirusowi.

Służą do tego testy:

• immunoenzymatyczny (enzy-me-linked immunosorbent assay - ELISA),
• chemiluminescencyjny (chemiluminescent immunoas-say - CLIA).

Oznaczenia przeciwciał dokonuje się w surowicy krwi lub pobranym metodą punkcji płynie rdzeniowo-mózgowym.

Oprócz tego możliwe jest wykrycie w pobranym materiale kwasu nukleinowego wirusa, co czyni się znaną i powszechnie używaną w biotechnologii metodą PCR (polymerase chain reaction), jest to jednak możliwe tylko na bardzo wczesnym etapie infekcji.

Niekiedy wykonuje się też diagnostykę obrazową (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) ośrodkowego układu nerwowego. Wprawdzie nie potwierdza ona kleszczowego zapalenia mózgu, ale pomaga wykluczyć inne choroby neurologiczne o podobnym przebiegu.

Jest to więc narzędzie służące różnicowaniu.

Definitywne Rozpoznanie KZM jest możliwe po spełnieniu przynajmniej jednego z następujących warunków:

• obecność przeciwciał IgM oraz IgG swoistych dla tej choroby we krwi,
• stwierdzenie przeciwciał IgM w płynie rdzeniowo-mózgowym,
• przynajmniej czterokrotny wzrost swoistych przeciwciał w dwóch kolejnych próbkach surowicy,
• obecność kwasu nukleinowego wirusa KZM w płynie rdzeniowo-mózgowym,
• wyizolowanie wirusa z pobranego materiału.

Oprócz tego mówi się o rozpoznaniu prawdopodobnym, gdy w surowicy krwi wykryte zostaną jedynie przeciwciała klasy IgM.

Należy pamiętać, że badania mające na celu wykrycie kleszczowego zapalenia mózgu nie są tożsame z diagnostyką pod kątem boreliozy.

Reklama

Kleszczowe zapalenie mózgu a borelioza - różnice i podobieństwa

Kleszczowe zapalenie mózgu i boreliozę łączy przede wszystkim to, że obie choroby wywołują patogeny przenoszone przez kleszcze. Podobne mogą też być objawy, jeżeli dojdzie do rozwoju tak zwanej neuroboreliozy, a więc schorzenia, które również może przybierać postać zapalenia opon, mózgu lub rdzenia.

Generalnie jednak są to dwie zupełnie inne choroby. Podstawowe różnice między nimi to:

• etiologia - KZM jest chorobą wirusową, zaś borelioza bakteryjną, powodowaną przez krętki Borrelia, a konkretnie cztery ich gatunki: burgdorferi s.s., afzelii, garinii oraz spielmanii;
• początkowe objawy - pierwszymi symptomami boreliozy nie są gorączka i dreszcze, lecz pojawienie się charakterystycznego rumienia na skórze, czerwonej obwódki okalającej jaśniejszy fragment ciała. Skaza ta może zmieniać swoje położenie, dlatego jest nazywana rumieniem wędrującym;
• narządy, których dotykają - o ile KZM atakuje przede wszystkim układ nerwowy, o tyle borelioza jest schorzeniem wielonarządowym i bardziej zróżnicowanym. Oprócz dolegliwości neurologicznych może też w jego przebiegu występować między innymi przewlekłe zanikowe zapalenie skóry, a także stany zapalne mięśni oraz serca.

Reklama

Leczenie kleszczowego zapalenia mózgu

Leczenie kleszczowego zapalenia mózgu jest trudne i nie zawsze w pełni efektywne. Jest ono wprawdzie w pełni wyleczalne, ale nie zawsze i nie w każdym przypadku. Walka z chorobą w dużej mierze opiera się na naturalnych zdolnościach obronnych organizmu oraz doraźnych działaniach hamujących stan zapalny i łagodzących jego objawy.

Choć podłoże KZM jest doskonale znane, nie ma żadnej metody postępowania przyczynowego. Nie istnieją skuteczne lekarstwa przeciwwirusowe zwalczające ten konkretny patogen. Z racji tego, iż nie jest to zakażenie bakteryjne, bezcelowe jest również podawanie antybiotyków.

W związku z tym terapia, o ile w ogóle jest wdrażana, ma charakter głównie objawowy, a jego celem jest opanowanie między innymi nadciśnienia śródczaszkowego, napadów padaczki oraz innych symptomów neurologicznych i ogólnych.

Wedle przyjętych standardów, w zależności od potrzeb, chorzy mogą otrzymywać:

• leki przeciwgorączkowe,
• leki przeciwdrgawkowe,
• leki przeciwobrzękowe o działaniu osmotycznym,
• kortkosteroidy o działaniu przeciwzapalnym, w tym głównie deksametazon.

Ostatnia z wymienionych substancji nie powinna jednak być stosowana rutynowo. E. Kuchar i inni eksperci piszą w swoim stanowisku, iż nie ma bezsprzecznych naukowych dowodów potwierdzających zasadność rutynowego podawania także immunoglobulin.

Część badaczy wskazuje, iż mogą one zaostrzyć przebieg choroby wywołując zjawisko nazywane antibody enhancement, nie powinny zatem być używane.

Co ważne - jeśli kleszczowe zapalenie mózgu wejdzie w fazę neurologiczną, co do zasady jest leczone w warunkach szpitalnych.

Reklama

Szczepionka na kleszczowe zapalenie mózgu

KZM jest chorobą, której zdecydowanie lepiej jest unikać, niż ją leczyć. Szczęśliwie istnieje skuteczne szczepienie na kleszczowe zapalenie mózgu. W Polsce dostępnych jest kilka preparatów o zbliżonym składzie.

Wszystkie działają na środkowoeuropejską odmianę wirusa i zawierają patogen w postaci inaktywowanej, a więc martwej. W związku z tym mogą bez obaw być przyjmowane nawet przez osoby z upośledzeniem odporności.

Schemat szczepienia zakłada przyjęcie 3 dawek, przy czym drugą aplikuje się po upływie 1-3 miesięcy po pierwszej, zaś trzecią 5-12 miesięcy później.

Oprócz tego zaleca się przyjmować dawki przypominające - pierwszą po upływie 3 lat, a kolejne co 5 lat (za wyjątkiem osób po 60 roku życia, gdzie rekomendowane jest szczepienie co 3 lata).

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego podaje, że skuteczność szczepionki na kleszczowe zapalenie mózgu wynosi powyżej 95 procent po przyjęciu wszystkich trzech dawek podstawowych. U 90 procent osób przeciwciała pojawiają się już po pierwszym zastrzyku. 

Podkreślając wagę tego typu zabezpieczeń, eksperci podkreślają, że aż 98 procent stwierdzanych zachorowań na KZM dotyczy osób niezaszczepionych (dane: NIZP na podstawie raportu ECDC odnośnie sytuacji epidemiologicznej w Unii Europejskiej w 2019 roku).

W szczególności szczepienia rekomenduje się osobom należącym do grup zwiększonego ryzyka. Są to:

• uprawiający regularną aktywność rekreacyjną na otwartej przestrzeni;
• pracujący na świeżym powietrzu, zwłaszcza na terenach zielonych (lasy, parki, zarośla, łąki, trawniki miejskie;
• dzieci i osoby w podeszłym wieku.

Od jakiego wielu można się szczepić przeciwko KZM? Zabezpieczenie mogą przyjmować zarówno dorośli, jak też dzieci powyżej 1 roku życia. Dla obu grup wiekowych przygotowane są odrębne preparaty.

Kiedy się szczepić? Można to zrobić w dowolnym momencie, ale ze względów czysto praktycznych dobrze jest to uczynić poza sezonem kleszczowym, a więc późną jesienią, zimą lub wczesną wiosną. Zapewni to ochronę w czasie, gdy ryzyko jest największe. Nie zaleca się natomiast przyjmowania tzw. dawek poekspozycyjnych, czyli już po ukąszeniu kleszcza i prawdopodobnym zakażeniu.

Tak jak w przypadku wszystkich tego typu procedur, należy się liczyć z możliwością wystąpienia odczynów. Zwykle są one niegroźne. Najczęstszym z nich jest przemijający ból, a także obrzęk i zaczerwienienie w miejscu podania zastrzyku.

Rzadko pojawiają się objawy uogólnione, takie jak przejściowy stan podgorączkowy, osłabienie i inne objawy grypopodobne.

Jeśli natomiast chodzi o przeciwskazania, wymienić w tym kontekście można takie problemy, jak:

• wystąpienie ostrej reakcji anafilaktycznej po wcześniejszych iniekcjach,
• ostra choroba infekcyjna z wysoką gorączką.

Gdzie można zrealizować szczepienie? W większości POZ oraz w przychodniach prywatnych. Umawiając wizytę warto tylko potwierdzić, czy dana placówka oferuje taką usługę. Nie wszędzie są bowiem dostępne stosowne preparaty.

Wiele osób pyta, czy jest możliwe zaszczepienie się na NFZ, czyli za darmo. Jako że procedura ta nie znajduje się w kalendarzu szczepień obowiązkowych, nie jest refundowana przez Fundusz.

Za przyjęcie zabezpieczenia trzeba więc zapłacić z własnej kieszeni. Cena szczepionki wynosi około 400 złotych, przy czym jest to koszt pełnego pakietu zawierającego trzy dawki.

Na czym jeszcze polega profilaktyka kleszczowego zapalenia mózgu?

Szczepienie jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania KZM, ale nie jedyną. Oprócz tego profilaktyka kleszczowego zapalenia mózgu obejmuje takie działania, jak:

• unikanie przebywania pośród bujnej roślinności, zwłaszcza w lasach liściastych o bogatym poszyciu, a także w zaroślach i wysokich trawach;
• noszenie ubrań z długimi rękawami i nogawkami w czasie pobytu w miejscach podwyższonego ryzyka - najlepiej w jasnym kolorze, który lepiej uwidacznia kleszcze;
• sprawdzanie ciała po każdej wizycie w lesie czy na łące;
• stosowanie preparatów odstraszających kleszcze;
• szybkie usuwanie kleszczy z ciała;
• unikanie spożycia niepasteryzowanego mleka;
• regularne koszenie traw w przydomowym ogrodzie.

Ile jest przypadków kleszczowego zapalenia mózgu?

Ile przypadków kleszczowego zapalenia mózgu stwierdza się w Polsce? Choć choroba ta budzi u wielu osób uzasadniony lęk, tytułem uspokojenia należy przywołać dane epidemiologiczne dotyczące jej występowania.

Na podstawie meldunków zbieranych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny oraz Główny Inspektorat Sanitarny wiadomo, że w latach 1996 - 2021 liczba zachorowań na KZW wynosiła od 100 do 350 w skali roku.

Są to więc liczby znaczne, ale nie masowe. Z drugiej strony specjaliści zauważają, że dane te prawdopodobnie są niedoszacowane, a rzeczywista skala zjawiska jest większa.

Dzieje się tak, gdyż pacjenci bezobjawowi oraz mający wyłącznie symptomy grypopodobne rzadko są pod tym kątem diagnozowani, jeśli zaś chodzi i neuroinfekcje, ich czynnik etiologiczny nie zawsze udaje się zidentyfikować.

Najmniej zachorowań notowano w latach 1999 i 2002, najwięcej zaś w 2003 i 2009. W roku 2021 stwierdzono blisko 250 przypadków w skali całego kraju i była to liczna zbliżona do przeciętnej.

Problem pojawia się nierównomiernie. Jeśli spojrzeć na mapę Polski, największe zagrożenie w tym kontekście występuje w północno-wschodnich rejonach kraju, które są najbardziej zielone (duży udział lasów, łąk i innych terenów nie objętych działalnością człowieka) i w niewielkim tylko stopniu zurbanizowane.

W 2021 roku najwięcej przypadków zanotowano zatem w województwach podlaskim, warmińsko-mazurskim oraz mazowieckim. Najmniej w kujawsko-pomorskim, lubuskim, łódzkim, śląskim oraz wielkopolskim.

Jeśli chodzi o dane z podziałem na grupy wiekowe, statystyki pokazują, iż najwięcej zachorowań notuje się u osób pomiędzy 40 a 54 rokiem życia, nieco mniej u nastolatków i seniorów w przedziale 65-69. Najmniej zagrożone są dzieci do 4 roku życia (maksymalnie kilka zachorowań rocznie w całym kraju).

Na tle świata, Polska zaliczana jest do grupy krajów wysokiego zagrożenia KZM, wraz z państwami bałtyckimi oraz leżącymi w Skandynawii i Europie Środkowo-Wschodniej.

Przy czym gdzie indziej sytuacja jest jeszcze gorsza. O ile liczby bezwzględne niewiele w tym przypadku powiedzą, o tyle warto jest spojrzeć na wskaźniki obrazujące ilość przypadków w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców w skali roku (E. Kuchar):

• Litwa: 16,6,
• Czechy: 6,4,
• Szwecja: 2,4,
• Słowacja: 1,4,
• Białoruś: 0,9,
• Niemcy: 0,6,
• Polska: 0,5.

Należy jednak pamiętać, że w obrębie samej Polski istnieje ogromne zróżnicowanie. W województwie podlaskim współczynnik ten wynosi aż 9,74, a w warmińsko-mazurskim 2,55. W pozostałych regionach jest on znacznie niższy. W Lubuskim to zaledwie 0,02, zaś na Pomorzu, w Wielkopolsce i Śląsku - 0,03.

Warto w tym miejscu przywołać jeszcze jedną statystykę potwierdzającą, iż głównym wektorem KZM są kleszcze. Zakażania, których przyczyną jest spożycie skażonego, niepasteryzowanego mleka, stanowią zaledwie 1 procent ogółu (dane: E. Kuchar).

Jak dotąd w Polsce stwierdzono 4 ogniska tego typu zakażeń. Znajdowały się one w dawnych województwach olsztyńskim (1974 rok), kieleckim (1995) i wrocławskim (1996), a ostatnio - podlaskim (2017).

Powikłania po kleszczowym zapaleniu mózgu. Czy jest śmiertelne?

Czy kleszczowe zapalenie mózgu jest śmiertelne? Stosunkowo rzadko, ale choroba może prowadzić do zgonu. Niebezpieczeństwo dotyczy w szczególności osób starszych. Państwowy Zakład Higieny podaje, iż przeciętna śmiertelność wynosi około 2 procent. L. Kuchar pisze, iż w populacji osób dorosłych jest to około 5 procent.

Rokowania ewidentnie korelują z wiekiem pacjentów. Dane są najwyższe w grupie 60+. W przypadku dzieci odnotowuje się pojedyncze przypadki w skali świata.

Z danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego wynika, że do powikłań neurologicznych dochodzi u 35 - 58 procent pacjentów przechodzących KZM z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. Mogą się one pojawić nawet 4 lata po wyleczeniu ostrej fazy choroby.

O ile dzieci chorują łagodniej, o tyle u większości z nich występują powikłania. Zazwyczaj mają one charakter poznawczo-behawioralny, co prawdopodobnie ma związek z tym, że w okresie młodości mózg znajduje się jeszcze w fazie rozwoju, a przebyte zakażenie zaburza prawidłowość tego procesu.

U dorosłych przeważają powikłania neurologiczne oraz psychiczne. Zestawienie możliwych konsekwencji oraz częstotliwość ich występowania przedstawia poniższa tabela (dane w proc: E. Kuchar):

Powikłania po kleszczowym zapaleniu mózgu bardzo często obniżają jakość życia pacjentów, często też wymuszają zmianę sposobu codziennego funkcjonowania.