Reklama
Jak wygląda port naczyniowy i komu się go zakłada?
Port naczyniowy jest stosunkowo prostym urządzeniem wszczepianym pod skórę i umożliwiającym stały dostęp do żyły centralnej. Stanowi wygodną opcję dla pacjentów potrzebujących leczenia dożylnego w perspektywie wielu tygodni, a nawet miesięcy.
Gdzie się go umieszcza? Najczęściej na klatce piersiowej, przez wkłucie do żyły podobojczykowej, po prawej lub lewej stronie.
W szczególności rozwiązanie to stosuje się u osób cierpiących na zaawansowane schorzenia onkologiczne i wymagających długotrwałej chemioterapii.
Oprócz chemioterapeutyków, przez port można też podawać inne leki (na przykład preparaty krwiopochodne), a także płyny oraz pokarmy w żywieniu pozajelitowym. Z tego względu jest on często wykorzystywany w leczeniu paliatywnym, w ostatniej fazie życia chorego.
Stosowanie tego typu wkłuć rozważa się u pacjentów zmagających się z takimi schorzeniami, jak mukowiscydoza, astma oskrzelowa, przewlekła choroba obturacyjna płuc oraz hemofilia. Wszystkie one charakteryzują się występowaniem nagłych i zagrażających życiu stanów, w których kluczowe jest szybkie dożylne podanie leków poprzez pewny i efektywny dostęp.
Ponieważ port zapewnia możliwość nie tylko infuzji, ale też aspiracji, tą samą drogą (tyle że w odwrotną stronę) można wykonywać pobieranie krwi - ma to duże praktyczne znaczenie dla osób, które w przebiegu choroby muszą nieustannie oddawać materiał do badań laboratoryjnych.
Z technicznego punktu widzenia, port naczyniowy składa się z dwóch elementów, jakimi są:
- komora, czyli zbiornik ze silikonową, samouszczelniającą membraną, umieszczany pod skórą w okolicy podobojczykowej po prawej lub lewej stronie;
- cewnik, który instaluje się w żyle głównej górnej w pobliżu jej ujścia do prawego przedsionka serca.
Port dożylny jest jednym z trzech podstawowych wkłuć centralnych stosowanych obecnie w medycynie. Pozostałe to kaniula centralna z dostępu obwodowego (PICC), która jest wprowadzana zwykle z poprzez żyłę szyjną, podobojczykową albo udową, a także tunelowany cewnik centralny zakładany na udzie.
Wszystkie one stanowią alternatywę dla tradycyjnych wenflonów, które umieszcza się w żyłach obwodowych przebiegających przez ramiona, i które wymagają wymiany co kilka dni.
Reklama
Założenie portu naczyniowego i jego obsługa
Wszczepienie portu naczyniowego jest wykonywane na sali operacyjnej. Procedura jest inwazyjna, ale odbywa się w znieczuleniu, dlatego nie powinna być bolesna. Zazwyczaj stosuje się znieczulenie miejscowe, dzięki czemu całość trwa nie więcej niż kilkadziesiąt minut, a po zakończeniu zabiegu można opuścić szpital tego samego dnia.
Nie jest też potrzebna wcześniejsza hospitalizacja, chory musi jedynie pamiętać o zakazie spożywania posiłków na kilka godzin przed rozpoczęciem implantacji. Wyjątek stanowią operacje wykonywane za zgodą pacjenta w znieczuleniu ogólnym, które siłą rzeczy są bardziej obciążające i czasochłonne i wiążą się z krótką hospitalizacją.
Rekonwalescencja po zabiegu jest krótka. Rana goi się w ciągu kilkunastu dni. Zazwyczaj po upływie 2 tygodni pacjent może wrócić do względnie normalnej aktywności, oczywiście w tym zakresie, w jakim jest to możliwe w przebiegu choroby. Teoretycznie można nawet uprawiać sport, poza tymi dyscyplinami, które silnie nadwyrężają partie ciała położone w pobliżu zbiornika i cewnika (jak choćby podnoszenie ciężarów).
Po implantacji portu naczyniowego jego eksploatację można rozpocząć praktycznie natychmiast. Oczywiście należy pamiętać, że wszelkie infuzje oraz aspiracje powinien wykonywać wyłącznie wyspecjalizowany personel medyczny. Dostępne kursy obsługi portu naczyniowego nie są przeznaczone dla pacjentów ani członków ich rodzin, a przede wszystkim dla pielęgniarek.
Dostęp do zbiornika uzyskuje się poprzez nakłucie znajdującej się w nim membrany. Używa się do tego celu niewielkich strzykawek, należy bowiem dbać o to, by wytwarzane ciśnienie nie było zbyt duże i nie rozerwało delikatnej powłoki.
Igła do portu naczyniowego powinna mieć specjalny kształt - zalecany jest tak zwany szlif Hubera, który umożliwia precyzyjne rozcinanie membrany, a jednocześnie zapobiega wyszarpywaniu cząstek silikonu przy wyciąganiu ostrza.
Co ważne, dzięki swoim unikalnym właściwościom membrana zasklepia się po uwolnieniu od igły, zachowuje się więc w sposób zbliżony do ludzkiej skóry. Dzięki temu można wykonać nawet kilka tysięcy wkłuć, a port nadaje się do użytku przez wiele lat.
Jeśli istnieje taka potrzeba, igła może pozostać w porcie po wykonaniu infuzji, nie dłużej jednak niż przez 7 dni i tylko pod warunkiem rygorystycznego stosowania się do zasad pielęgnacji.
Reklama
Zalety i wady portu naczyniowego
Urządzenia tego typu są stosowane od lat osiemdziesiątych XX wieku i cieszą się dobrą opinią wśród lekarzy, pielęgniarek, a także samych pacjentów. Pionierem w tej dziedzinie jest John Niederhuber ze szpitala w amerykańskim Houston, który w 1982 roku podał w taki właśnie sposób chemioterapeutyki do tętnicy wątrobowej. Od tego czasu rozwiązanie to upowszechniło się na całym świecie i jest często wykorzystywane na oddziałach onkologicznych.
Podstawowe zalety portu naczyniowego to:
- Długotrwały i stosunkowo mało inwazyjny dostęp do żyły głównej - wprawdzie infuzje i aspiracje wymagają przebijania skóry, zwykle jednak jest to postrzegane jako mniej obciążające, niż regularne wymiany wenflonu i ból kończyn związany z podawaniem chemii przez żyły ramienne. Ma to niebagatelne znaczenie wobec ogromu innych uciążliwości występujących w czasie codziennej walki z ciężką chorobą. Z tego względu uważa się, że zastosowanie portu może pozytywnie wpływać na jakość życia pacjenta;
- Zmniejszenie ryzyka miejscowych powikłań związanych z używaniem wenflonów - podawanie chemioterapeutyków przez żyły obwodowe jest niezwykle obciążające dla tych naczyń. Oddziałując drażniąco na ich śródnabłonek leki te wywołują stany zapalne, a w dalszej konsekwencji zakrzepicę i martwicę. Zastosowanie portu dożylnego jeszcze przed rozpoczęciem chemioterapii pozwala oszczędzić żyły. Ale też można port wszczepić później, gdy zniszczenie naczyń obwodowych na rękach ogranicza dostęp do krwiobiegu i może się przyczyniać do nieskuteczności leczenia;
- Stosunkowo niska ilość zakażeń w porównaniu z innymi cewnikami centralnymi (aczkolwiek ryzyko to nie jest w pełni wyeliminowane);
- Brak istotnych ograniczeń w aktywności fizycznej pacjenta.
Czy port naczyniowy jest bezpieczny? Tak, pod warunkiem, że został założony w fachowy sposób i z zachowaniem zasad chirurgicznej jałowości, a następnie jest odpowiednio używany oraz pielęgnowany.
Wszystko to nie oznacza jednak, że urządzenie to jest rozwiązaniem idealnym i pozbawionym mankamentów. Główną wadą portów naczyniowych jest możliwość wystąpienia powikłań, takich jak zakażenia czy zakrzepica, a także trudności techniczne związane z ich implantacją oraz eksploatacją.
Należy też pamiętać, że nie każdy pacjent może być poddany leczeniu w ten właśnie sposób (szczegóły odnośnie skutków ubocznych, przeciwwskazań oraz pielęgnacji w dalszej części artykułu).
Z punktu widzenia całościowych systemów opieki zdrowotnych podnosi się również argumenty natury ekonomicznej - procedura ta jest mało opłacalna w przypadku terapii krótszych niż kilka tygodni.
Reklama
Pielęgnacja portu naczyniowego
Odpowiednia pielęgnacja wkłucia centralnego i portu naczyniowego ma znaczenie fundamentalne dla jego prawidłowego działania. Podstawowym wyzwaniem jest zapobieganie skrzeplinom blokującym drożność cewnika.
Jak często płukać port naczyniowy? Zalecenia w tej materii różnią się nieco. Część specjalistów podaje, że przy częstym użytkowaniu nie ma potrzeby wykonywania jakichkolwiek czynności - port powinien się czyścić samoistnie w czasie infuzji. Inne źródła zalecają jednak każdorazowe płukanie urządzenia roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem heparyny, która ma działanie rozpuszczające skrzepy.
Natomiast w sytuacji, gdy urządzenie nie jest wykorzystywane przez dłuższy czas, ale pozostaje pod skórą, zalecane jest okresowe płukanie portu naczyniowego w odstępie 4-6 tygodni.
W przypadku powstania skrzepliny nie należy podejmować „działań siłowych” polegających na płukaniu pod dużym ciśnieniem, gdyż mogłoby to doprowadzić do uszkodzenia portu. W takiej sytuacji zalecana jest wymiana urządzenia.
Reklama
Kiedy i jak usunąć port naczyniowy?
Usunięcie portu naczyniowego jest zabiegiem wykonywanym w znieczuleniu miejscowym, pod względem obciążeń przypominającym jego wszczepienie. Krótką i prostą operację wykonuje się w kilku sytuacjach, a więc:
- po zakończeniu leczenia - zwykle dzieje się to po upływie kilku miesięcy od stwierdzenia, że terapia przyniosła zakładany efekt lub też okazała się nieefektywna i jako taka nie powinna być kontynuowana. W praktyce u części pacjentów port nie jest wyjmowany w ogóle, lekarze liczą się bowiem z ewentualnością nawrotu choroby. To, jak długo można mieć port naczyniowy, zależy od wielu czynników, generalnie jednak może się on znajdować pod skórą przez wiele lat;
- Gdy dojdzie do powstania skrzepliny - zatkany port naczyniowy należy usunąć i zastąpić nowym;
- W przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych, w tym zwłaszcza zakażenia ogólnoustrojowego (szczegóły poniżej).
Reklama
Powikłania po porcie naczyniowym
Choć urządzenie to jest względnie bezpieczne, zarówno w czasie jego implantacji, jak też użytkowania mogą wystąpić różnorodne powikłania. Do tych wczesnych, związanych z samym zabiegiem, należą między innymi:
- Przypadkowe nakłucie tętnicy, które zwykle jest niegroźne, ale w niektórych przypadkach może prowadzić do powstania tętniaka rzekomego, a nawet udaru mózgu (przy czym ten prawdopodobnie jest konsekwencją działań ratunkowych, a konkretnie mówiąc - nadmiernego uciśnięcia naczynia w celu zahamowania krwawienia);
- Odma opłucnowa - obecność powietrza w jamie opłucnej związana z jej przypadkowym nakłuciem. W tym przypadku objawem jest: ból klatki piersiowej, duszność i kaszel. Rozwiązaniem może być założenie na kilka dni drenu;
- Zator gazowy, będący konsekwencją przedostania się pęcherzyków powietrza do krwiobiegu. W bardzo szybkim tempie może on doprowadzić do zatrzymania krążenia i śmierci pacjenta. Szczęśliwie jest to powikłanie skrajnie rzadkie;
- Krwiak w okolicy kieszeni portu - może stanowić wskazanie do ponownego zabiegu polegającego na chirurgicznym usunięciu powikłania, a czasem też wyjęciu świeżo wszczepionego urządzenia;
- Zaburzenia gojenia związane z miejscowym stanem zapalnym lub reakcją na wprowadzone do organizmu ciała obce i materiały, z których są one wykonane (wystarczającym antidotum jest wówczas maść z antybiotykiem lub lekiem przeciwzapalnym).
Większość tego typu powikłań stanowi konsekwencję błędów w sztuce lekarskiej (na przykład z braku doświadczenia) bądź też specyficznych uwarunkowań (na przykład znaczna otyłość lub wychudzenie czy też odwodnienie u pacjenta). Oczywiście należy mieć świadomość, że po zabiegu implantacji, jak też po ewentualnym usunięciu portu, zostaje blizna.
Oprócz powyższych, wymienia się też szeroką gamę powikłań późnych, które dzieli się na:
- Infekcyjne, w tym:
- Miejscowe zakażenie portu naczyniowego, a właściwie skóry i tkanki podskórnej znajdującej się ponad urządzeniem. Szacuje się, że problem ten występuje u 0,8-2,5 procent pacjentów (dane: M. Misiak). Główną przyczyną jest przeniesienie bakterii oraz grzybów bytujących na skórze (takich, jak między innymi gronkowiec złocisty czy drożdżaki Candia) na skutek nieumiejętnej obsługi, a zwłaszcza lekceważenia zasad aseptyki;
- Zakażenie krwi, a więc ogólnoustrojowa infekcja przybierająca różne postaci, od całkowicie niewinnych po śmiertelnie niebezpieczne (bakteriemia bezobjawowa, posocznica, wstrząs septyczny). Wedle różnych źródeł powikłanie występuje w 0,8-7,5 proc. przypadków (dane: j.w.). W praktyce jest to najczęstsze wskazanie do usunięcia portu;
- Zakrzepowe, związane z zaburzeniem przepływu krwi za sprawą wszczepionego cewnika, takie jak:
- Częściowa niedrożność portu - sytuacja, w której wciąż możliwe jest podawanie leków, ale utracona zostaje możliwość pobierania krwi oraz przetaczanie płynów;
- Całkowita niedrożność portu - urządzenie traci swoją funkcjonalność, nie jest możliwe wykonywanie jakichkolwiek zabiegów z jego użyciem
- Jawna zakrzepica żylna, do której objawów należą między innymi obrzęki i zaczerwienienia kończyn, i którą można potwierdzić w czasie typowego badania dopplerowskiego.
Reklama
Przeciwwskazania przy pocie naczyniowym
Przeciwwskazania związane z portem naczyniowym można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej zalicza się czynniki, które uniemożliwiają trwale lub czasowo wszczepienie urządzenia, druga zaś obejmuje aktywności, których nie powinno się wykonywać po implantacji.
Jak pisze M. Misiak, przeciwwskazaniami do umieszczenia portu pod skórą są:
- czynne zakażenie ogólnoustrojowe,
- miejscowe skórne zmiany zapalne w okolicy podobojczykowej,
- niewyjaśniona skaza krwotoczna,
- nieprawidłowe wyniki badań krwi, w tym w szczególności:
- ilość płytek krwinkowych poniżej 40 tysięcy/mm3,
- liczba granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1000/mm3,
- aktywna terapia z użyciem doustnych leków o działaniu przeciwkrzepliwym,
- leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi w sytuacji, gdy ostatnia dawka profilaktyczna została przyjęta w ciągu ostatnich 12 godzin, a lecznicza - 24 h,
- leczenie pochodnymi kwasy acetylosalicylowego oraz przeciwpłytkowymi inhibitorami krzepnięcia w ciągu ostatnich 7 dni (jeżeli ryzyko krwawienia w czasie operacji przewyższa zagrożenie pojawienia się incydentu sercowo-naczyniowego).
Zakażenia bakteryjne, wirusowe lub grzybicze oraz lokalne stany zapalne mogą spowodować infekcję w obrębie portu albo całego krwiobiegu. Potwierdzone w badaniach krwi zaburzenia odporności sprzyjają zakażeniom, a nawet mogą stanowić czynnik ryzyka wstrząsu septycznego. Natomiast małopłytkowość, skaza krwotoczna oraz stosowanie wspomnianych leków zwiększają zagrożenie takimi powikłaniami, jak krwiaki i krwawienia śródoperacyjne.
Jeśli chodzi o przeciwwskazania dla osób po zabiegu, pacjenci powinni unikać przede wszystkim przeciążania okolic znajdujących się w bezpośrednim sąsiedztwie portu.
Niewskazane są zatem takie aktywności, jak:
- podnoszenie większych ciężarów,
- gra w tenisa, golfa, hokej itp.,
- skoki ze spadochronem,
- ćwiczenia wzmacniające lub rozciągające okoliczne mięśnie.
Czego nie wolno ponadto? W miarę możliwości, w szczególności w pierwszych dniach po zabiegu, należy wystrzegać się też przygniatania newralgicznego miejsca pasami bezpieczeństwa w samochodzie czy paskiem od torebki.
Port naczyniowy nie stanowi przeszkody w tomografii komputerowej i zwykle też można po jego implantacji wykonywać rezonans magnetyczny - przed drugim ze wspomnianych badań należy jednak zasięgnąć konsultacji (w sporadycznych przypadkach problemem może być zbyt duża indukcja niektórych modeli urządzenia).
Nie ma przeciwwskazań do tego, by ze wszczepionym portem wybrać się w lot samolotem, kąpać się czy opalać (aczkolwiek przed ekspozycją na słońce dobrze jest zabezpieczyć skórę kremem z silnym filtrem UV).
Cena portu naczyniowego
Wszczepienie portu naczyniowego jest procedurą stosunkowo drogą, aczkolwiek nie wyróżniającą się na pod tym względem na tle innych prostych operacji. Cena zabiegu wykonanego prywatnie wynosi od 2,5 do nawet przeszło 5 tysięcy złotych. Usunięcie portu wiąże się z kosztem mniej więcej dwukrotnie niższym, w przedziale od 1 do 2 tys. zł.
Dobra wiadomość dla pacjentów jest taka, że operacje te są świadczeniem objętym refundacją Narodowego Funduszu Zdrowia. Można ją zatem wykonać zupełnie nieodpłatnie posiadając skierowanie na oddział chirurgiczny, wypisane przez specjalistę onkologa lub innego lekarza, w tym nawet podstawowej opieki zdrowotnej.
Darmowe zabiegi wykonują szpitale publiczne, ale też niektóre placówki prywatne mające podpisane w tym zakresie umowy w NFZ.
