Wiadomości

Przedwczesne dojrzewanie płciowe

2011-10-06

Dojrzewanie płciowe (pokwitanie) to okres w życiu człowieka, w którym zachodzą znaczące zmiany, prowadzące do osiągnięcia dojrzałości. Wyróżniamy kilka sfer rozwoju, w obrębie których człowiek osiąga dojrzałość. Zaliczamy do nich:

  • Dojrzałość fizyczną - w jej skład wchodzi osiągnięcie „dorosłych”, czyli ostatecznych, rozmiarów i proporcji ciała oraz nabycie zdolności do płodzenia potomstwa (tzw. dojrzałość płciowa).
  • Dojrzałość psychiczną - wiąże się między innymi z ukształtowaniem charakteru danej osoby, nabyciem umiejętności kontrolowania własnych zachowań i emocji, wzięciem odpowiedzialności za swoje czyny.
  • Dojrzałość społeczną - określa zdolność do pełnienia odpowiednich ról w społeczeństwie (rodzica, pracownika etc).

Proces dojrzewania płciowego jest rozciągnięty w czasie (u dziewczynek trwa przeciętnie 4 lata, u chłopców 6-7 lat). Tempo jego przebiegu oraz wiek, w którym występują kolejne zmiany, jest bardzo zróżnicowany u poszczególnych osób i zależy od wielu czynników. Ważną rolę odgrywają czynniki genetyczne – przebieg dojrzewania rodziców i dzieci (zwłaszcza wiek wystąpienia pierwszej miesiączki u dziewczynek) jest często podobny. Pewien wpływ odgrywają również miejsce zamieszkania (pierwsza miesiączka u dziewcząt mieszkających w dużych miastach występuje wcześniej niż u tych mieszkających na wsi) oraz status socjoekonomiczny.

Poniżej przedstawiono w tabelach orientacyjny przebieg zmian, zachodzących w okresie pokwitania u dziewczynek i chłopców. Podano w nich tzw. wiek typowy, czyli taki, w obrębie którego obserwowane objawy pokwitania występują statystycznie najczęściej. Należy dodać, że odchylenia od podanych wartości mogą być w przypadku danej osoby czymś normalnym i nie zawsze wiążą się z zaburzenia przebiegu dojrzewania!

Przebieg dojrzewania - dziewczęta
Typowy wiek [lata] Obserwowane zmiany
9-12 Rozpoczyna się rozwój piersi: powstaje tzw. pączek, brodawki piersiowe zaczynają się uwypuklać. W okolicy warg sromowych pojawiają się pojedyncze, proste włosy. W tym okresie występuje również skok wzrostowy (tempo wzrastania ulega przyśpieszeniu) ze szczytem około 12. roku życia. Szczyt wzrastania zwykle o rok poprzedza wystąpienie pierwszej miesiączki.
12-14 Następuje dalszy rozwój piersi, narządów płciowych zewnętrznych (warg sromowych większych i mniejszych, łechtaczki) i owłosienia łonowego. Pojawia się również owłosienie pod pachami. Przeciętnie 2 lata od początku rozwoju piersi pojawia się pierwsza miesiączka (tzw. menarche). Cykle mogą być (ale nie muszą!) nieregularne i bezowulacyjne. Po 2-3 latach cykl menstruacyjny powinien się ustabilizować. W tym okresie tempo wzrastania zmniejsza się – średni przyrost wysokości ciała po wystąpieniu pierwszej miesiączki wynosi 6 cm. Sylwetka ciała staje się bardziej kobieca, zwiększa się szerokość bioder.
12-16 Piersi, narządy płciowe zewnętrzne oraz owłosienie łonowe i pachowe powoli przybierają typowy dla dorosłej kobiety wygląd. Tkanka tłuszczowa odkłada się na biodrach, pośladkach i udach, nadając sylwetce kobiece kształty. Rysy twarzy łagodnieją. Znika dysproporcja pomiędzy długością kończyn a tułowia.
Przebieg dojrzewania – chłopcy
Typowy wiek [lata] Obserwowane zmiany
10-13 Jądra powiększają swoją objętość, worek mosznowy wydłuża się. Skóra pokrywająca mosznę jest cienka, różowa. Prącie nieznacznie powiększa się. U nasady prącia pojawiają się pojedyncze, proste włosy. W tym okresie występuje również skok wzrostowy -tempo wzrastania ulega przyspieszeniu.
13-15 Prącie i jądra nadal się powiększają, skóra moszny ma wyraźnie zaznaczoną pigmentację. Przybywa włosów łonowych, które stają się grubsze, ciemniejsze i mocno skręcone. Jądra produkują plemniki – świadczą o tym występujące w nocy polucje (zmazy nocne), czyli wytryski nasienia w czasie snu. W wieku około 14 lat następuje szczyt wzrastania (występują największe roczne przyrosty wysokości ciała). Sylwetka ciała zmienia się, zwiększa się szerokość barków i klatki piersiowej. W tym okresie rozpoczyna się również zmiana głosu, czyli mutacja. Dochodzi do rozwoju części chrzęstnych krtani. Mogą towarzyszyć temu zaburzenia w wydawaniu głosu, często występuje chrypka. Mutacja trwa około 1 roku.
15-17 Dochodzi do zakończenia rozwoju prącia, jąder, moszny oraz owłosienia łonowego i pachowego. Przybierają one wygląd typowy dla dorosłego mężczyzny Ostateczna objętość jąder u Europejczyków wynosi od 12 do 30 ml. Zmniejsza się tempo wzrastania. Pojawia się owłosienie na twarzy, kończynach i klatce piersiowej.

W okresie dojrzewania u chłopców może wystąpić ginekomastia, czyli powiększenie piersi (jednej bądź obu). Zjawisko to występuje u 30% chłopców, obok powiększenia może także występować tkliwość piersi. Ginekomastia zwykle ustępuje samoistnie w ciągu od kilku do kilkunastu miesięcy i jest zjawiskiem fizjologicznym w tym okresie życia chłopca.

Dojrzewanie płciowe jest związane z oddziaływaniem hormonów płciowych produkowanych w gonadach – jajnikach i jądrach. Jajniki produkują estrogeny i progesteron, a jądra głownie testosteron. Pewna ilość hormonów płciowych (głównie tzw. męskich – androgenów) produkowana jest w nadnerczach. Odgrywają one rolę w rozwoju owłosienia pachowego i łonowego. Wydzielanie hormonów płciowych w gonadach kontrolowane jest przez dwa narządy zlokalizowane w mózgu: podwzgórze i przysadkę. Podwzgórze (począwszy od okresu pokwitania) w sposób pulsacyjny wydziela gonadoliberynę (tzw. GnRH). GnRH pobudza przysadkę do produkcji folikulotropiny (FSH) i luteinotropiny (LH). FSH i LH oddziałują na jądra oraz jajniki i w ten sposób wpływają na wydzielanie przez nie hormonów płciowych.

Do oceny stopnia dojrzewania płciowego stosujemy pewne skale. Stopień rozwoju cech płciowych (jąder, prącia i moszny chłopców, piersi u dziewcząt oraz owłosienia łonowego u obu płci) określany jest przy użyciu skali Tanera. Ważną rolę odgrywa również tzw. wiek kostny. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego lewego nadgarstka (najczęściej!) określa się obecność tzw. jąder kostnienia. Otrzymany obraz porównuje się do wzorców zawartych w specjalnych atlasach. Jądra kostnienia pojawiają w ściśle określonym porządku, dzięki temu są dobrym narzędziem do oceny zaawansowania dojrzewania szkieletu dzieci i młodzieży.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe występuje wtedy, gdy jakiekolwiek objawy dojrzewania pojawiają się przed rozpoczęciem 8. roku życia u dziewcząt i 9. roku życia u chłopców.

Wyróżniamy dwa główne typy przedwczesnego dojrzewania płciowego:

  1. Prawdziwe przedwczesne dojrzewanie płciowe tzw. gonadoliberynozależne.

Przedwczesna produkcja hormonów płciowych w gonadach związana jest z wydzielaniem GnRH przez podwzgórze. Pierwszym objawem tego typu przedwczesnego dojrzewania jest zwykle powiększenie jader u chłopców i wzrost piersi u dziewczynek. Dochodzi również do znacznego przyspieszenia wzrastania. Zmiany zawsze przybierają postać dojrzewania izoseksualnego, czyli zgodnego z płcią dziecka.

Prawdziwe przedwczesne dojrzewanie występuję 4-7 razy częściej u dziewczynek niż u chłopców, w 80% przypadków nie da się określić jego przyczyny. U chłopców z kolei 90% przypadków prawdziwego przedwczesnego dojrzewania ma przyczyny organiczne. Zaliczamy do nich m.in.: wady rozwojowe centralnego systemu nerwowego (np. hamartoma, czyli guz nienowotworowy podwzgórza, torbiele pajęczynówki, wodogłowie), nowotwory centralnego systemu nerwowego (np. gwiaździaki, wyściółczaki), zmiany wywołane zapaleniem mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, zmiany pourazowe. Tzw. idiopatyczne (o nie ustalonej przyczynie) przedwczesne dojrzewanie płciowe rozpoznaje się po wykluczeniu innych przyczyn mogących prowadzić do przedwczesnego dojrzewania.

  1. Rzekome przedwczesne dojrzewanie płciowe tzw. gonadoliberynoniezależne.

Zwiększona produkcja hormonów płciowych nie jest spowodowana uaktywnieniem osi podwzgórze-przysadka. Hormony płciowe mogą być produkowane w gonadach lub nadnerczach. Dojrzewanie może mieć charakter izoseksualny (zgodny z płcią dziecka) lub heteroseksualny (niezgodny z płcią dziecka).

U dziewczynek rzekome przedwczesne dojrzewanie płciowe może być spowodowane m. in.:

  • Nowotworami jajników, produkującymi estrogeny.
  • Torbielami jajników.
  • Pierwotną niedoczynnością tarczycy (brak hormonów tarczycy prowadzi do zwiększonego wydzielania TRH przez podwzgórze, które pobudza przysadkę do wydzielania FSH i LH).
  • Wrodzonym przerostem nadnerczy. Choroba ta spowodowana jest uszkodzeniem enzymów, odpowiedzialnych za produkcję hormonów sterydowych w korze nadnerczy. W konsekwencji prowadzi do wzmożonej produkcji androgenów w nadnerczach. U dziewczynek dochodzi do przedwczesnego dojrzewania heteroseksualnego. Łechtaczka znacznie powiększa się (może przypominać prącie), głos obniża się, dochodzi do nadmiernego rozwoju owłosienia na całym ciele.
  • Nowotworami nadnercza, produkującymi androgeny (dojrzewanie będzie miało charakter heteroseksualny).

U chłopców rzekome przedwczesne dojrzewanie płciowe może być spowodowane m.in.:

  • Guzami nowotworowymi jądra, produkującymi androgeny.
  • Guzami tzw. zarodkowymi (które produkują gonadotropiny, pobudzające produkcję hormonów płciowych w gonadach).
  • Pierwotną niedoczynnością tarczycy (mechanizm jest taki sam jak u dziewczynek).
  • Wrodzonym przerostem nadnerczy (u chłopców przedwczesne dojrzewanie będzie mieć charakter izoseksualny).
  • Nowotworami nadnercza, produkującymi androgeny (dojrzewanie będzie miało charakter izoseksualny).

U obu płci rzekome przedwczesne dojrzewanie może być również spowodowane dostarczaniem z zewnątrz hormonów płciowych. Estrogeny i androgeny mogą być zawarte w maściach, kremach lub tabletkach.

Pierwsze objawy rzekomego przedwczesnego dojrzewania to najczęściej przyśpieszenie wzrostu, rozwój owłosienia łonowego i pachowego, trądzik i powiększenie się prącia. W przeciwieństwie do fizjologicznego dojrzewania, dojrzewanie przedwczesne rzekome zwykle nie rozpoczyna się od powiększenia gonad.

Istnieją jeszcze tzw. łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania płciowego. Zaliczamy do nich:

  • Izolowany rozwój piersi (tzw. thelarche praecox). Występuje zwykle u dziewczynek przed 3 rokiem życia, nie towarzyszą mu inne objawy dojrzewania.
  • Rozwój owłosienia łonowego i/lub pachowego (tzw. adrenarche praecox). Występuje u obu płci zwykle przed 8 rokiem życia, również nie towarzyszą mu inne objawy dojrzewania.

Powyższe warianty dojrzewania nie wymagają leczenia, konieczna jest jedynie wnikliwa obserwacja dziecka. Zdarza się, że izolowany rozwój piersi oraz rozwój owłosienia łonowego i/lub pachowego mogą być pierwszymi objawami przedwczesnego dojrzewania.

Przedwczesne dojrzewanie płciowe stwarza szereg problemów dla małego pacjenta. Rozpoczęcie wzrastania w młodym wieku może skutkować osiągnięciem niskiego wzrostu końcowego. Wynika to z szybkiego zarastania chrząstek wzrostowych. Rozwój płciowy nie idzie w parze z rozwojem emocjonalnym i psychospołecznym. Ciało i wygląd zewnętrzny dziecka przedwcześnie dojrzewającego zmieniają się, podczas gdy jego rówieśnicy nadal pozostają tacy sami. Może to stwarzać problemy w kontaktach z nimi oraz powodować poczucie wyobcowania. Niezwykle istotne jest poszukiwanie przyczyny przedwczesnego dojrzewania płciowego, gdyż niektóre przypadki są spowodowane nowotworami. Szybkie wdrożenie leczenia może uratować dziecku życie.

Jeśli rodzice zauważą u swojego małego dziecka objawy dojrzewania, powinni udać się do lekarza – pediatry, który w razie potrzeby skieruje pacjenta na szczegółowe badania. W diagnostyce przedwczesnego dojrzewania ważną rolę odgrywa wywiad lekarski, który powinien odpowiedzieć na pytanie w jakiej dokładnie kolejności pojawiały się poszczególne objawy oraz jak przebiegało dojrzewanie u rodziców dziecka. W niektórych przypadkach obok objawów dojrzewania występują również bóle głowy, zaburzenia widzenia, nudności i wymioty. Mogą one wynikać z toczących się w mózgu procesów patologicznych. W celu wykrycia przyczyny przedwczesnego dojrzewania płciowego konieczne jest wykonanie szeregu badań hormonalnych (oznaczenie stężenia hormonów płciowych, FSH, LH i GnRH) oraz badań obrazowych (TK lub MRI centralnego systemu nerwowego, jamy brzusznej w celu oceny nadnerczy oraz USG jąder i jajników.

Leczenie przedwczesnego dojrzewania płciowego zależy od jego przyczyny. Jeśli jest ono spowodowane guzem (w mózgu, nadnerczach lub gonadach) konieczne jest jego chirurgiczne usunięcie. W przypadku wrodzonego przerostu nadnerczy i pierwotnej niedoczynności tarczycy podawanie brakujących w organizmie hormonów (sterydowych i tyroksyny) hamuje nadmierną produkcję hormonów płciowych. W celu zahamowania wydzielania gonadoliberyny (GnRH) w podwzgórzu podaje się leki blokujące jej wydzielanie.

Po wyeliminowaniu przyczyny (usunięciu nowotworu, substytucji hormonów tarczycy i nadnerczy, okresowemu zablokowaniu produkcji GnRH w podwzgórzu) możliwe jest prawidłowe pokwitanie we właściwym czasie. Dalszy rozwój dziecka może przebiegać bez zakłóceń i zakończyć się osiągnięciem dojrzałości we wszystkich opisywanych we wstępie aspektach życia.