Białaczka limfoblastyczna - przyczyny, objawy, badania, leczenie,

Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) jest najczęstszą białaczką wieku dziecięcego – stanowi 80% wszystkich białaczek występujących w tym przedziale wiekowym. Może ujawnić się również u dorosłych, przeważnie przed 30. rokiem życia, częściej u płci męskiej. Jest złośliwym nowotworem wywodzącym się z wczesnych stadiów komórek linii limfocytów B lub T (blastów). Dochodzi w nich do mutacji, która prowadzi do ich transformacji nowotworowej.

Reklama

Białaczka limfoblastyczna - przyczyny

Przyczyyny nadal nie są do końca poznane. Naukowcy rozważają różne hipotezy powstawania, geneza jest wynikiem współdziałania kilku czynników. Rolę w rozwoju choroby mogą odgrywać zarówno czynniki:

• genetyczne,
• środowiskowe
• immunologiczne.

Rola genów nie została do końca wyjaśniona. Białaczka często towarzyszy wrodzonym zaburzeniom chromosomalnym, między innymi zespołowi Downa oraz innym zaburzeniom genetycznym. Postuluje się także udział zakażenia wirusowego lub jego odległych skutków. Rolę mogą również odgrywać zaburzenia sprawności układu odpornościowego, co może być przyczyną braku kontroli nad powstaniem i rozprzestrzenianiem się nowotworu, jak również inne choroby krwi. Jedną z przyczyn powstawania może być narażenie na duże dawki promieniowania jonizującego oraz dym tytoniowy.

Jak już wcześniej wspomniano patogeneza ALL jest wieloczynnikowa. Pod ich wpływem następuje transformacja nowotworowa komórek prekursorowych, szpik kostny zaczyna produkować nieprawidłowe krwinki białe tzw. „białaczkowe komórki blastyczne”, zwiększając ich ilość w bardzo szybkim tempie. Są one pozbawione swojej prawidłowej funkcji, tak więc w takiej sytuacji, mamy ich zwiększoną ilość, jednak nie idzie ona w parze ze spotęgowaniem ich funkcji ochronnych przed infekcjami.

Ich szybki rozrost i akumulacja w szpiku prowadzi do wyparcia i upośledzenia produkcji prawidłowych linii komórkowych, a gdy ich liczba jest tak ogromna, że powierzchnia szpiku staje się zbyt mała, wtedy uwalniane są do krwi i zaczynają się gromadzić w węzłach chłonnych, śledzionie, wątrobie powodując ich powiększenie.

Postuluje się kilka czynników:

• wiek (najczęściej dotyka dzieci poniżej 10 roku życia, młodych dorosłych poniżej 30 roku życia);
• czynniki genetyczne (współwystępowanie zespołu Downa, lub innych zaburzeń genetycznych);
• czynniki środowiskowe (zakażenie wirusem lub jego odległe skutki, ekspozycja na duże dawki promieniowania jonizującego, narażenie na dym tytoniowy);
• zaburzenie sprawności działania układu immunologicznego;
• występowanie innej patologii upośledzającej funkcję krwi.

Reklama

Białaczka limfoblastyczna - wizyta u lekarza

W przypadku nasilonych objawów ogólnoustrojowych pacjent najpierw powinien udać się do swojego lekarza rodzinnego. W trakcie wizyty dokładnie opisać swoje objawy, to kiedy i w jakich okolicznościach pojawiły się. Lekarz rodzinny powinien według swoich umiejętności dokładnie zbadać fizykalnie chorego:

• obejrzeć gardło,
• osłuchać serce oraz płuca,
• zbadać dokładnie brzuch (aby sprawdzić, czy narządy takie jak śledziona i wątroba nie są powiększone)
• dokładnie sprawdzić węzły chłonne (czy również nie są powiększone).

Po przeprowadzeniu badania, lekarzowi powinny nasunąć się już pewne przypuszczenia. Zapewne następnym krokiem będzie zlecenie badania laboratoryjnego oceniającego wydolność szpiku kostnego – morfologii krwi obwodowej wraz z rozmazem.

Posiadając wyniki oraz szczegółowy opis badania fizykalnego lekarz będzie mógł skierować do lekarza specjalisty – hematologa. Po otrzymaniu takiego skierowania należy niezwłocznie zgłosić się na konsultację hematologiczną. Szybkie podjęcie odpowiednich kroków pozwoli na postawienie właściwej diagnozy oraz wdrożenie adekwatnego leczenia.

Proszę pamiętać, iż na pierwszym spotkaniu z lekarzem specjalistą należy jeszcze raz przestawić swoje objawy oraz przekazać wszystkie wyniki badań zleconych przez lekarza rodzinnego. Mają one istotny udział w ustalenia rozpoznania. Po rozmowie z pacjentem, zebraniu szczegółowej historii choroby, badaniu oraz przejrzeniu otrzymanych wyników badań lekarzowi na pewno nasuną się właściwe spostrzeżenia. Należy jednak pamiętać, że w życiu często bywa tak, że choroba nie zawsze posiada wszystkie tzw. „książkowe” objawy, więc bardzo prawdopodobne jest, że lekarz zleci dodatkowe badania. Należy uzbroić się w cierpliwość, wykonać je i w momencie postawienia diagnozy ponowić nurtujące pytania. Pamiętajmy, że dobra współpraca z lekarzem specjalistą i obustronne zaufanie są podstawą udanego leczenia.

Gdy rozpoznanie zostanie już postawione należy zadać lekarzowi odpowiednie pytania:

• Jak długo trwa leczenie?
• Jakie są możliwe sposoby leczenia i szanse na całkowite wyleczenie?
• Jak często należy robić badania kontrolne?
• Jak wygląda codzienne funkcjonowanie osoby chorej?
• Gdzie uzyskać pomoc i opiekę psychologa?

Przede wszystkim nie wolno bać się ich zadawać, gdyż dobre zrozumienie choroby, która nas dotknęła pomoże nam lepiej stawić jej czoła.

Reklama

Białaczka limfoblastyczna - badania

Diagnostyka ALL składa się z wielu różnych badań:

• badanie palpacyjne węzłów chłonnych (ich wielkości, konsystencji, bolesności) oraz brzucha;
• badania laboratoryjne krwi - morfologia krwi wraz z rozmazem. Pozwala na określenie ilości wszystkich krwinek, z podziałem na erytrocyty, trombocyty, leukocyty wraz z wyodrębnieniem poszczególnych typów leukocytów, w tym wykazanie „komórek blastycznych” (czyli właśnie tych krwinek, których namnażanie prowadzi do powstawania białaczki). Ponadto badanie to także wykaże nam zarówno współistniejącą anemię jak i niedobór płytek biorących udział w procesie krzepnięcia;
• biopsja aspiracyjna lub trepanobiopsja szpiku - w obydwu przypadkach pobiera się go z talerza kości biodrowej lub u małych dzieci z kości piszczelowej. Cały zabieg odbywa się w znieczuleniu miejscowym. Po nakłuciu kości, specjalną igłą pobiera się w przypadku biopsji aspiracyjnej tylko próbkę szpiku, czyli komórki, a w przypadku trepanobiopsji próbkę szpiku wraz z fragmentem kości. Pobrana próbka zostaje przesłana do pracowni diagnostycznej, w której odpowiednio barwi się obecne w niej komórki, a następnie ocenia je pod mikroskopem. Podczas obserwacji mikroskopowej sprawdza się ilość oraz rodzaj komórek (gdyż tak jak wcześniej wspomniano ALL może powstawać z prekursorów komórek limfocytów B lub T). Próbkę taką bada się także genetycznie pod kątem występowania mutacji. Różnorodność podtypów wymaga od lekarza wdrożenia innych, zgodnych z nimi rodzajów leczenia;
• punkcja lędźwiowa - w przypadku ALL zdarza się, iż zmienione komórki przechodzą do płynu znajdującego się w sąsiedztwie mózgu oraz rdzenia kręgowego (płyn mózgowo-rdzeniowy), dlatego w takim przypadku lekarz może zdecydować się na zlecenie tego badania;
• badania cytogenetyczne i molekularne - materiałem do tego typu badań jest pobrana podczas biopsji próbka szpiku. Mają one na celu wykrycie zaburzenia kariotypu pod postacią zmian w ilości chromosomów i ich zmian strukturalnych (mutacji);
• badania obrazowe - wyróżniamy tutaj RTG (klatki piersiowej, kości długich), USG, tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny. W zależności od zgłaszanych dolegliwości lekarz podejmie właściwą decyzję dotyczącą wyboru metody obrazowej.

Diagnoza ALL opiera się na kilku wymienionych powyżej badaniach. Należy pamiętać, że powiększenie węzłów chłonnych nie musi od razu świadczyć o białaczce (ulegają one często powiększeniu w okolicy ran – po zranieniu lub ukąszeniu, jeśli jesteśmy w trakcie lub przebyliśmy ostatnio infekcję szczególnie w obrębie migdałków i gardła). Również samo badanie krwi (i wykazanie znamiennej ilości komórek blastycznych) bez badania szpiku nie wystarcza do rozpoznania białaczki (mogą one występować również w innych chorobach np. mononukleozie zakaźnej)!

Podstawą do rozpoznania jest stwierdzenie zmian w szpiku kostnym. Uważa się, że wykazanie obecności 20% komórek blastycznych w szpiku jest kryterium do rozpoznania białaczki. Należy przy tym podkreślić obligatoryjność wykonania badań cytogenetycznych i molekularnych, gdyż mają istotny udział w postawieniu diagnozy, ponieważ na ich podstawie można podzielić białaczkę na konkretne podtypy różniące się rokowaniem, a co za tym idzie wprowadzonym rodzajem leczenia.

Reklama

Białaczka - leczenie

Na wstępie należy zaznaczyć, że leczenie białaczek jest procesem długotrwałym, gdyż wynosi 2 lata. Niestety pomimo podobnego przebiegu oraz objawów klinicznych, dzięki badaniom molekularnym możemy wyróżnić różne podtypy ALL, a ich plan leczenia różni się od siebie.

Edukację chorego, a w przypadku tej białaczki, rodziców

Ważne jest odbycie rozmowy z lekarzem, jak sami mamy sobie poradzić w zaistniałej sytuacji, gdzie znaleźć wsparcie, do kogo się zwrócić w chwilach załamania (tak aby być dla „małego pacjenta” oparciem i nie pokazywać mu jak sami bardzo o niego się boimy). Istotne jest także dokładne wypytanie lekarza przez rodziców, tak aby konkretnie przedstawił wszystkie dostępne metody leczenia, jego skutki uboczne oraz możliwe komplikacje, które mogą pojawić się po jego wdrożeniu. Ważne jest, aby rodzice zrozumieli chorobę, poznali dokładnie przeciwnika, z którym przyjdzie im się, wraz z dzieckiem, zmierzyć. W związku z długotrwałym procesem leczenia, dziecko zmuszone jest do długich oraz częstych wizyt w szpitalu. Należy mu właściwie zorganizować czas podczas pobytu na oddziale szpitalnym, tak aby nie czuło się poirytowane, tym, że nie dość, że znajduje się w szpitalu, to jeszcze nie może wykonywać czynności, które do tej pory sprawiały mu przyjemność.

Leczenie farmakologiczne

Pacjenci chorzy na ALL wymagają natychmiastowego leczenia szpitalnego, zaraz po postawieniu diagnozy! Głównym celem terapii jest wprowadzenie choroby w stan remisji. Jest to stan, w którym zarówno we krwi obwodowej, jak i w szpiku nie wykrywa się obecności „białaczkowych komórek blastycznych” (normalnie, u zdrowego człowieka odsetek ten wynosi około 1-2%), parametry morfologii są prawidłowe oraz nie ma klinicznych objawów choroby. Aby osiągnąć powyższy stan niezbędne jest wdrożenie chemioterapii. W przypadku chorób nowotworowych stosuje się specjalne ustalone i zatwierdzone schematy, złożone z odpowiednio dobranych i przebadanych leków, mających skuteczność w danej chorobie. Składa się z kilku etapów:

• indukcja remisji - trwa około miesiąca, składa się z 2 faz. Podstawowym celem jest osiągnięcie remisji hematologicznej tj. obniżenie liczby komórek blastycznych w szpiku poniżej 5%. Natomiast remisja kliniczna to ustąpienie objawów klinicznych. Indukcję remisji osiąga się u dzieci w 70-90% przypadków. W początkowej fazie podaje się schemat zawierający glikokortykosteroidy (prednison) wraz z lekami cytostatycznymi (m. in. winkrystyna, L-asparaginaza). Po tym okresie ocenia się, czy leki zadziałały i organizm wyindukował remisję. Zazwyczaj wtedy także poprawia się stan pacjenta oraz zostaje przywrócona poprawna praca szpiku. Jednak pomimo remisji, w ciele chorego znajdują się jeszcze nieaktywne, resztkowe komórki białaczkowe, które przy brak kontynuacji leczenia mogą ponownie zacząć się namnażać. Dlatego przechodzimy do następnej fazy - konsolidacji remisji;
• konsolidacja remisji- faza ta trwa również około miesiąca. Przebiega podobnie do fazy indukcji, jednak stosowane leki nie są już tak rygorystyczne. Dawki leków uzależnione są od indywidualnego przebiegu choroby. Na tym etapie stosuje się również naświetlania OUN oraz leki podawane do kanału kręgowego (metotrexat, cytarabina), w przypadku komórek białaczkowych obecnych w płynie mózgowo-rdzeniowym;
• podtrzymanie remisji - czas trwania tej fazy wynosi do 2 lat od rozpoczęcia leczenia. Podczas tego okresu podaje się osobie chorej okresowo leki słabsze. Po uzyskaniu remisji długotrwałej, konieczne jest kontrolowanie stanu zdrowia pacjenta, monitorowanie poziomu krwinek oraz badanie szpiku. Wraz z upływem czasu okresy pomiędzy kolejnymi kontrolami będą wydłużane, niemniej jednak nie wolno nam zaprzestać ich całkowicie.

Terapia wspomagająca

Skuteczna chemioterapia działa na szpik kostny eliminując wszystkie komórki, zarówno te zmienione nowotworowo, jak i prawidłowe krwinki, dlatego osobom chorym poddanym leczeniu przetacza się krwinki czerwone, płytki oraz podaje się czynniki stymulujące szpik do szybszego produkowania nowych elementów morfotycznych. Jednym z elementów terapii jest także ciągłe nawadnianie chorego oraz podawanie leków zabezpieczających przed napadem dny moczanowej, czyli obniżających poziom kwasu moczowego, gdyż należy pamiętać, że liczba komórek białaczkowych jest ogromna, a jednym z metabolitów uwalniającym się podczas ich rozpadu jest właśnie kwas moczowy.

W trakcie leczenia chemioterapią nie wolno także zapominać o lekach osłaniających zarówno śluzówkę żołądka, wątrobę jak i lekach zmniejszających uciążliwość skutków ubocznych obecnych praktycznie przy każdej chemioterapii niezależnie od lokalizacji nowotworu, czyli nudnościach i wymiotach. W trakcie trwania infekcji nie wolno zapominać o stosowaniu antybiotyków.

Przeszczepienie komórek krwiotwórczych

Pod tym pojęciem kryją się 3 różne procedury, gdyż obecnie możemy przeszczepiać:

1. Sam szpik - wyróżniamy tutaj:

• przeszczepy allogeniczne - gdzie źródłem (dawcą) komórek jest osoba spokrewniona z chorym lub nie. Osoba ta musi posiadać zgodność w zakresie antygenów głównych układów zgodności tkankowej (HLA). W pierwszej kolejności poszukuje się zgodnych dawców wśród rodzeństwa, gdyż takie przeszczepy są najskuteczniejsze. HLA jest bardzo istotne podczas poszukiwań, gdyż całkowita zgodność w jego obrębie znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłania jakim jest choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD). Dlatego po transplantacji prowadzi się intensywne leczenie immunosupresyjne. Trzeba również wspomnieć o zjawisku, w którego powstawaniu biorą udział limfocyty T dawcy – posiadają one zdolność do wyszukiwania i eliminowania komórek nowotworowych, które znajdują się w organizmie biorcy. Nazywane jest ono przeszczepem przeciwko białaczce (GvL). Niestety szansa na znalezienie dawcy pośród rodzeństwa wynosi tylko 1:4. W przypadku małej dostępności dawców spokrewnionych z chorym lub przy całkowitym ich braku, uruchamia się procedurę poszukiwania dawcy niespokrewnionego. Polskie ośrodki poszukujące dawców posiadają dostęp do wszystkich rejestrów światowych;
• przeszczepy autologiczne - gdy przeszczepiamy komórki macierzyste chorego wcześniej od niego pobrane i zamrożone. W związku z tym, że zarówno dawcą, jak i biorcą jest ta sama osoba, wyklucza to wystąpienie GvHD. Niestety w tym przypadku powikłaniem może być pojawienie się wznowy białaczki, gdyż z pobranego szpiku mogły zostać niecałkowicie wyeliminowane komórki białaczkowe;
• przeszczepy syngeniczne, gdy dawcą komórek jest bliźniak jednojajowy. Taki układ jest z jednej strony doskonałym rozwiązaniem, gdyż mamy identyczne geny, a więc pełną zgodność w zakresie HLA, a co za tym idzie brak możliwości wystąpienia choroby GvHD. Jednak w związku z „całkowitą identycznością” bez odpowiedniej stymulacji różnic antygenowych, niemożliwe jest wystąpienie zjawiska GvL (gdyż limfocyty T dawcy akceptują również antygeny białaczkowe obecne na komórkach przetrwałych w organizmie biorcy), dlatego więc ryzyko wznowy u tych pacjentów jest wyższe.

2. Macierzyste komórki krwiotwórcze wyodrębnione z krwi obwodowej - procedura ta polega na wyodrębnieniu za pomocą separatora z krwi obwodowej komórek macierzystych, które przechodzą do niej ze szpiku kostnego. W związku z tym, że ich liczba we krwi jest znacznie niższa, przed tym zabiegiem i w jego trakcie podaje się dawcy G-CSF (Neupogen), czyli czynnik pobudzający szpik do uwalniania ich do krwi.
3. Komórki krwi łożyskowej (pępowinowej), pobrane podczas porodu - pobiera się ją z łożyska, zaraz po przecięciu pępowiny, a następnie zamraża. Jednak liczba obecnych w niej komórek jest zdecydowania niższa niż podczas pobrania ich ze szpiku, czy krwi obwodowej.

Reklama

Białaczka - przeszczep szpiku

Pierwszym z „punktów”, które muszą zostać spełnione przy kwalifikowaniu chorego do przeszczepienia jest uzyskanie remisji. U pacjentów z ALL transplantację należy brać pod uwagę po wystąpieniu pierwszej wznowy. Samą procedurę można podzielić na kilka etapów.

1. Pierwszym elementem jest kondycjonowanie – w tym czasie chory otrzymuje duże dawki chemio- i radioterapii, tak aby całkowicie zniszczyć jego zmieniony szpik oraz układ odpornościowy.
2. Następnie w formie kroplówki poprzez cewnik centralny podaje się pacjentowi uzyskane komórki. Należy podkreślić, że przez cały czas chory przebywa praktycznie w totalnej izolacji, na oddziale szpitalnym, na którym panuje bardzo zaostrzony reżim sanitarny. Należy sobie uświadomić, że taki pacjent, jest całkowicie pozbawiony obrony przed bakteriami, wirusami i paradoksalnie, nawet drobna, zupełnie niegroźna dla zdrowej osoby infekcja może stać się dla niego śmiertelnym powikłaniem!

Chory wymaga przetaczania krwi, tak aby uzupełnić braki krwinek czerwonych i płytek. Po upływie pierwszych 2-4 tygodni szpik zaczyna stopniowo odbudowywać się. Jednak należy zasygnalizować, że powikłania mogą pojawić się nawet 100 dni po przeszczepieniu.

Do wczesnych powikłań, występujących u wszystkich osób należą:

• nudności,
• wymioty,
• rumień,
• utrata owłosienia,
• zakażenia patogenami (które w warunkach fizjologicznych bytują na naszej skórze, w jelitach).

Powikłania późne:

• zaburzenia działania układu rozrodczego,
• niedoczynność tarczycy,
• nowotwory wtórne,
• choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD).

Reklama

Białaczka - jak sobie radzić?

Bardzo ważne jest podejście do leczenia. Dobra motywacja, chęć przezwyciężenia choroby może zdziałać cuda. W przypadku ALL osobą, która musi sobie poradzić z chorobą jest rodzic, to on musi stać się opoką, która będzie walczyć o motywację swojego dziecka. Pamiętajmy, to ono jest chore nie my! Ono potrzebuje od nas maksymalnego wsparcia! Nie należy się poddawać, gdyż w dobie ówczesnego postępu medycyny białaczki u dzieci należą do chorób o wysokim procencie wyleczeń.

Wiadomo, że częste przebywanie w szpitalu nie należy do rzeczy pożądanych, dlatego starajmy się, jeśli to tylko możliwe, zorganizować jakoś czas „małemu pacjentowi”. Jeśli chodzi do szkoły i jego stan zdrowia i samopoczucie pozwalają mu, umożliwmy mu kontynuację nauki. Są przecież nauczyciele, którzy codziennie przychodzą do szpitala i pracują z dziećmi.

ALL jest jedną z najczęstszych chorób, które dotykają dzieci, dlatego bardzo prawdopodobne jest, że podczas naszego pobytu w szpitalu z dzieckiem, spotkamy jeszcze innych rodziców, których pociechy również cierpią na tą samą chorobę. Warto z nimi porozmawiać o naszych lękach, bo przecież nikt nie jest w stanie lepiej zrozumieć problemu drugiej osoby, jak ta osoba, która też się z nim zmaga. Kibicujmy sobie nawzajem, cieszmy się jeśli drugiemu się poprawia.

Frustracja, przygnębienie nie są kluczem do przezwyciężenia choroby wprowadzają tylko niepotrzebnie złą atmosferę. Pamiętajmy, że nie zawsze jest dobrze, jest to leczenie długotrwałe, zdarza się, że wyniki są gorsze. Nie świadczy to o braku jego skuteczności, są po prostu dni lepsze i gorsze, nie należy się wtedy poddawać, trzeba to przezwyciężyć. Jeśli mamy wątpliwości, zapytajmy lekarza prowadzącego. On naprawdę dokładnie wyjaśni nam co się w danej chwili dzieje, nie bójmy się pytać! Istnieją również grupy wsparcia zarówno dla chorych jak i rodziców, gdzie zawsze znajdzie się ktoś kto boryka się z tym samym problemem co my, z kim możemy porozmawiać.