Wytrzeszcz (exophthalmus z gr.: ex – na zewnątrz, ophthalmus – oko) jest dość często spotykanym objawem w okulistyce. Charakteryzuje się przemieszczeniem gałki ocznej ku przodowi. Choć w większości przypadków jest rozpoznawany gołym okiem, do precyzyjnego określenia wielkości wytrzeszczu jest konieczna egzoftalmometria. Badanie wykonywane za pomocą egzoftalmometru Hertla i mierzy różnice między poziomem szczytu rogówki a poziomem zewnętrznej ściany oczodołu. Dla kobiet norma wynosi do 20 mm, a dla mężczyzn do 21,5 mm.
Reklama
Wytrzeszcz - przczyny
Wytrzeszcz jest zwykle wyrazem patologii toczącej się w obrębie oczodołu. Jego przyczyną mogą być:
- Choroba Gravesa-Basedowa – jest schorzeniem endokrynnym, u podłoża którego leży nadczynność tarczycy (prawdopodobnie tło autoimmunologiczne) manifestująca się wieloma objawami ogólnoustrojowymi, w tym wytrzeszczem. Choroba przebiega w postaci remisji i zaostrzeń. Zmiany w przebiegu choroby obejmujące gałkę oczną określamy terminem orbitopatii tarczycowej, która występuję częściej u kobiet zwykle między 25-50 rokiem życia. Wytrzesz w chorobie Gravesa-Basedowa jest skutkiem przerostu mięśni gałkoruchowych połączonego z ich naciekaniem przez komórki stanu zapalnego. Często towarzyszą mu inne objawy jak np.: dwojenie na skutek zaburzonej ruchomości gałki ocznej, rzadkie mruganie, retrakcja powieki górnej, która nadaje człowiekowi ‘przestraszony’ wyraz twarzy, drżenie zamkniętych powiek i ich nadmierna pigmentacja. W 5% przypadków orbitopatia może występować u osób z prawidłową czynnością tarczycy. Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną wytrzeszczu u ludzi dorosłych.
- Naczyniaki krwionośne i limfatyczne – należą do guzów naczyniowych. Często współistnieją z naczyniakami w obrębie spojówek czy jamy ustnej. Charakterystyczna cechą jest to, że przy delikatnym ucisku gałki ocznej dochodzi do zmniejszenia wytrzeszczu wskutek chwilowego opróżniania się naczyniaka.
- Guzy lite – w tej grupie można wyróżnić nerwiaka (wolno rosnący niezłośliwy guz) oponiaki powstające z pochewki nerwu wzrokowego lub mające źródło w czaszce, glejaki nerwu wzrokowego – występują głównie w wieku dziecięcym, guz gruczołu łzowego, mięsaki oczodołu oraz mieśniakomięsaki prążkowanokomórkowe - jedne z najbardziej złośliwych nowotworów wieku dziecięcego. Także nowotwory wewnątrzgałkowe (retinoblastoma, czerniak naczyniówki) w stanie zaawansowanym mogą na skutek przebicia powodować wytrzeszcz. Wyjątkowo rzadko spotyka się guzy takie jak tłuszczaki, włókniaki i chrzęstniaki.
- Guz rzekomy oczodołu – przypomina nowotworowy (stąd nazwa).W rzeczywistości jest formą przewlekłego zapalenia o nieznanej przyczynie. Jako przykład można wymienić obecność ciała obcego w oczodole (np. kawałek drewna), który wywołuje reakcje granulocytów dając objawy guza.
- Ziarniniak Wegnera – jest zapaleniem naczyń włosowatych i nieznanej przyczynie (idiopatycznej). Zwykle do oczodołu przechodzi z zatok obocznych nosa.
- Przerzuty nowotworowe – mogą to być przerzuty czerniaka ze skóry lub naczyniówki drugiego oka, a wieku dziecięcym przerzuty guza jakim jest neuroblastoma. U dorosłych stwierdza się przerzuty raka sutka, szyjki macicy, prostaty, rzadziej przerzuty raka żołądka lub trzustki.
- Chłoniaki, białaczki – białaczki należą do najzłośliwszych nowotworów oczodołu w wieku dziecięcego. Nawet podjęte leczenie chirurgiczne pozwala na około dwuletnie przeżycie.
- Torbiele – mogą być wynikiem wad rozwojowych jak np. torbiel siatkówkowa, czy torbiel skórzasta lub skutkiem zarażenia pasożytem – tzw. torbiele pasożytnicze np. w przypadku zarażenia bąblowcem lub pierwotniakiem jakim jest Toxoplasma gondii wywołujący toksoplazmozę.
- Krwotoki – mogą mieć charakter urazowy bądź samoistny. Krwawienie w tylnej części oczodołu wywołuje poza wytrzeszczem zwolnienie akcji serca i wymioty. W przeciwieństwie do naczyniaków wytrzeszcz nie cofa się po uciśnięciu gałki ocznej. Krwotoki nieurazowe mogą być skutkiem tętniaka, żylaków, miażdżycy, hemofilii.
- Żylaki oczodołu – wytrzeszcz ma krótkotrwały przejściowy charakter. Pojawia się w czasie utrudnionego odpływu krwi żylnej z głowy np. przy opuszczeniu głowy, przy schylaniu się. Żylaki oczodołu sprzyjają wystąpieniu zakrzepicy.
- Przetoki tętniczo-żylne – pourazowe lub z powodu innych patologii naczyniowych zwykle występują między tętnicą szyjną a zatoką jamistą. Krew z tętnicy pod wysokim ciśnieniem trafia do zatoki jamistej i blokuje, a nawet odwraca kierunek przepływu krwi. Pacjent odczuwa tętnienie i szmer w głowie zgodny z akcją serca.
- Zapalenie pochewki gałki ocznej – może być powikłaniem po operacjach okulistycznych.
- Ropień, ropowica oczodołu – stany zapalne wywołane przerzutem infekcji np. z zatok przynosowych, zębów. Niekiedy powstają na skutek urazu.
- Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej – bywa powikłaniem ropowicy oczodołu. W razie rozprzestrzenienia powoduje ropień mózgu i zgon. Wytrzeszczowi towarzyszy wysoka gorączka i ciężki stan ogólny.
- Odma oczodołu – dochodzi do niej przy pęknięciu przyśrodkowej ściany oczodołu i przechodzenia powietrza z zatok przynosowych.
- Zaburzenia naczynioruchowe – w obrzęku Quinckego (obrzęk skóry, błon śluzowych będący nierzadko stanem zagrożenia życia, może mieć różne przyczyny, zwykle jest przejawem reakcji nadwrażliwości np. na ukąszenia owada) alergii.
- Urazy – niektóre złamania kości oczodołu np. w okolicy szczeliny oczodołowej górnej.
Reklama
Wytrzeszcz - objawy
Pacjenci mogą odczuwać tętnienie zgodne z akcją serca np. w przypadku przetok tętniczo-żylnych lub naczyniaków. W tych przypadkach nierzadko pojawia się także:
- zwolnienie akcji serca,
- wymioty,
- ból,
- pogorszenie widzenia.
W chorobach zapalnych dodatkowo występują objawy tj.: wysoka gorączka, a w badaniach laboratoryjnych podwyższony poziom wskaźników stanu zapalnego (leukocytoza, OB, CRP).
Reklama
Wytrzeszcz - objawy guza
W przypadku wolno rosnących guzów pacjenci mają uczucie napięcia i rozsadzania oczodołu. W większości przypadków wytrzeszczowi towarzyszy:
- obrzęk spojówek,
- ograniczenie ruchomości gałki ocznej (na skutek ucisku mięśni gałkoruchowych, z powodu porażenia nerwów zaopatrujących te mięśnie),
- diplopia, czyli podwójne widzenie.
Reklama
Złamanie w obrębie szczeliny oczodołowej - objawy
Opadnięcie powieki górnej z rozbieżnym ustawieniem gałki ocznej, zniesionym czuciem skóry czoła i powieki jest charakterystyczne dla złamania w obrębie szczeliny oczodołowej górnej. Niekiedy zanim dojdzie do wytrzeszczu pojawia się wada refrakcji; krótkowzroczność przy bocznym ucisku na gałkę oczną, nadwzroczność przy guzie wpuklającym tylny biegun gałki ocznej.
Reklama
Wytrzeszcz - naczyniak
W przypadku naczyniaka często stwierdza się naczyniaki w innych częściach ciała:
- powieki,
- jama ustna,
- powłoki skórne,
- język.
Inne objawy towarzyszące chorobie Gravesa-Basedowa opisano przy omawianiu orbitopatii tarczycowej. Z bezbolesnym wytrzeszczem możemy mieć do czynienia w przypadku glejaka nerwu wzrokowego.
Reklama
Wytrzeszcz rzekomy - co to jest?
W przypadku krótkowzroczności wysokiego stopnia, retrakcji powieki lub wrodzonej wielkiej gałki ocznej mamy do czynienia z tzw. wytrzeszczem rzekomym. W większości wymienionych stanów chorobowych wytrzeszcz występuję jednostronnie. Wytrzeszcz obustronny występuje głównie w orbitopatii tarczycowej (choć i tu może być niesymetryczny).
Reklama
Wytrzeszcz - leczenie
Jak wspominano wytrzeszcz jest objawem różnych chorób i stanów patologicznych. Leczenie jest ściśle uzależnione od jego przyczyny i polega na zwalczaniu choroby podstawowej. W przypadku guzów nowotworowych stosuje się leczenie chirurgiczne uzupełniane radio- lub chemioterapią. Niektóre nowotwory np. chłoniaki lub białaczki poddają się radio- i chemioterapii.
W przypadku naczyniaków usuwa się zmiany za pomocą lasera lub stosuje się ostrzykiwanie, co ma prowadzić do zarośnięcia jamy naczyniaka i zmniejszenia jego rozmiaru.
Ropowicę oczodołu lub zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej leczy się intensywną antybiotykoterapią. W przypadku ropowicy stosuje się dodatkowo drenaż. Leczenie orbitopatii tarczycowej poza leczeniem endokrynologicznym nadczynności tarczycy polega na stosowaniu kortykosteroidów. W przypadku ich nieskuteczności ostatecznym wyjściem jest chirurgiczne odbarczenie oczodołu.
Krwotoki zwykle wchłaniają się samoistnie. Istotne jest natomiast leczenie choroby podstawowej, która doprowadziła do krwotoku, aby uniknąć ponownego krwawienia. Żylaki leczy się operacyjnie zwłaszcza się w przypadku nawracającej zakrzepicy i dolegliwości bólowych. Pacjentom z żylakami oraz naczyniakami (zwykle małych rozmiarów), u których funkcja gałki ocznej jest zachowana, leczenie nie jest konieczne.
Zaleca się jedynie:
- unikanie wzmożonego wysiłku fizycznego,
- dźwigania,
- noszenia ciasnych kołnierzyków.
W przetokach tętniczo-żylnych stosuje się (jeżeli nie zamkną się samoistnie) leczenie neurochirurgiczne.
Wytrzeszcz - powikłania
Wytrzesz jest objawem różnych stanów chorobowych. Niektóre z nich są szczególnie groźne dla zdrowia i życia chorego. Chodzi tu szczególnie o nowotwory złośliwe, choroby zapalne oczodołu, w których szerzenie się zakażenia prowadzi do groźnych powikłań ze strony centralnego systemu nerwowego ze zgonem włącznie. W przypadku nowotworów takich jak np. glejak nerwu wzrokowego czy oponiak, mimo jednostronnego wytrzeszczu na skutek ekspansji guza i zajęcia skrzyżowania wzrokowego może dojść do obuocznej ślepoty lub znacznego pogorszenia wzroku.
Wytrzeszcz także niezależnie od przyczyny stanowi ryzyko utraty lub znacznego uszkodzenia wzroku. Jeżeli wytrzeszcz jest wynikiem ucisku na tylny biegun gałki ocznej może dochodzi do degeneracji siatkówki i zaniku nerwu wzrokowego, wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego z powodu utrudnionego odpływu krwi przez uciśnięte naczynia krwionośne. W orbitopatii tarczycowej wytrzeszcz niereagujący na leczenie może przejść w wytrzeszcz trwały. Jest to spowodowane włóknieniem, rozplemem tkanki łącznej. W tym stadium możliwe jest jedynie chirurgiczne odbarczenie gałki ocznej.
Długotrwale utrudniony odpływ krwi prowadzi także do niedotlenienia struktur przedniej części gałki ocznej, co może prowadzić do:
