Enarenal

Działanie

Inhibitor konwertazy angiotensyny. Maleinian enalaprylu jest prolekiem, którego aktywną postacią jest metabolit - enalaprylat. Obniża ciśnienie krwi poprzez działanie na układ renina-angiotensyna-aldosteron. U pacjentów z nadciśnieniem enalapryl powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i stojącej bez kompensacyjnego zwiększenia czynności serca. U pacjentów z niewydolnością serca powoduje zmniejszenie oporu obwodowego, wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenie pojemności minutowej przy zmniejszonej częstotliwości rytmu serca. Około 60% podanej dawki leku wchłania się z przewodu pokarmowego. Pokarm nie wpływa na wchłanianie enalaprylu. Maksymalne obniżenie ciśnienia krwi obserwuje się po upływie 4-6 h po podaniu leku. Enalaprylat wiąże się z białkami osocza w ok. 60%. Ok. 60% przyjętej dawki (maleinianu enalaprylu) wydalane jest z moczem (40% jako enalaprylat i 20% jako enalapryl). T0,5 wynosi ok. 11 h. Stężenie enalaprylu i enalaprylatu jest zwiększone u pacjentów z niewydolnością nerek. Lek może być usunięty z krwi metodą hemodializy.


Wskazania

Leczenie nadciśnienia tętniczego. Leczenie objawowej niewydolności serca. Zapobieganie objawowej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawowym zaburzeniem czynności (dysfunkcją) lewej komory serca (frakcja wyrzutowa ≤ 35%).

Przeciwskazania

Nadwrażliwość na enalapryl, inne inhibitory ACE lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z wcześniejszym leczeniem inhibitorami ACE. Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy. II i III trymestr ciąży.

Środki ostrożności

Ostrożne stosować u pacjentów z ryzykiem wystąpienia niedociśnienia: u pacjentów z niedoborem płynów (spowodowanych np. leczeniem lekami moczopędnymi, stosowaniem diety z ograniczeniem soli, dializoterapią oraz występowaniem biegunki lub wymiotów), niewydolnością serca z lub bez współistniejącej niewydolności nerek, niedokrwienną chorobą serca lub chorobami naczyń mózgowych. Ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia jest większe u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, stosujących duże dawki diuretyków pętlowych, w przypadku hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek. U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego należy rozpoczynać leczenie pod ścisłym nadzorem lekarza oraz zapewnić ścisłą kontrolę podczas każdej zmiany dawki enalaprylu i (lub) leku moczopędnego. Jeżeli to możliwe zaleca się tymczasowe przerwanie stosowania leku moczopędnego. Przemijające niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do podawania kolejnych dawek leku po uzyskaniu normalizacji ciśnienia tętniczego krwi poprzez zwiększenie objętości płynów. Jeżeli wystąpią objawy niedociśnienia tętniczego, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i (lub) enarenalu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub innym zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory. Nie należy stosować leku w przypadku wstrząsu kardiogennego oraz zwężenia istotnego pod względem hemodynamicznym. Ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, u tych pacjentów należy regularnie oznaczać stężenie potasu oraz kreatyniny w osoczu. Podczas stosowania enalaprylu zgłaszano występowanie niewydolności nerek, zwłaszcza u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub wcześniej występującą chorobą nerek, w tym zwężeniem tętnicy nerkowej. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez uprzednio rozpoznanej choroby nerek, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, jeśli enalapryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. Może być konieczne zmniejszenie dawki preparatu i (lub) przerwanie stosowania leku moczopędnego. W takim przypadku istnieje zwiększone prawdopodobieństwo występowania zwężenia tętnicy nerkowej. U pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jednej nerki leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą, od bardzo małych dawek, bardzo ostrożnie zwiększać dawki i kontrolować czynność nerek (ryzyko niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek). Brak doświadczenia w stosowaniu enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, dlatego u tych pacjentów nie zaleca się stosowania preparatu. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE. Stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kolagenozą naczyń, otrzymujących leki immunosupresyjne, allopurynol lub prokainamid bądź w przypadku współistnienia tych czynników, szczególnie, gdy wcześniej występowało zaburzenie czynności nerek - zaleca się okresową kontrolę liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia. U niektórych pacjentów z tej grupy rozwijały się ciężkie zakażenia, które w nielicznych przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Obserwowano przypadki występowania obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W razie jego wystąpienia należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu i odpowiednio monitorować pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów. Obrzęk naczynioruchowy częściej występuje u pacjentów rasy czarnej stosujących inhibitory ACE niż u przedstawicieli innych ras. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE, występuje zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE. Podczas aferezy LDL z zastosowaniem siarczanu dekstranu oraz podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne, można ich uniknąć poprzez czasowe przerwanie stosowania inhibitorów ACE przed każdą aferezą i przed każdym odczulaniem. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, poddawanych dializoterapii z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69) należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy (ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznych). U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu za pomocą preparatów powodujących niedociśnienie tętnicze, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II w odpowiedzi na kompensacyjne wydzielanie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej. Ostrożnie stosować (ryzyko hiperkaliemii) u pacjentów z niewydolnością nerek, pogorszoną czynnością nerek, >70 lat, cukrzycą, współistniejącymi zaburzeniami, zwłaszcza odwodnieniem, ostrą niewyrównaną niewydolnością serca, kwasicą metaboliczną lub u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki moczopędne oszczędzające potas, preparaty potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas, a także u pacjentów stosujących inne leki powodujące zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyny). Jeżeli zachodzi konieczność jednoczesnego stosowania tych preparatów, należy zachować ostrożność i często oznaczać stężenie potasu w surowicy. Stosowanie soli litu jednocześnie z enalaprylem nie jest zalecane. U pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, u których rozpoczyna się podawanie inhibitora ACE, należy ściśle kontrolować stężenie glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego. Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci >6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone, natomiast brak doświadczenia ze stosowaniem leku w innych wskazaniach. Są dostępne nieliczne dane dotyczące farmakokinetyki u dzieci w wieku >2 miesięcy. Nie zaleca się stosowania preparatu u dzieci w innych wskazaniach niż nadciśnienie tętnicze. Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania leku noworodkom oraz dzieciom i młodzieży ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) <30 ml/min/1,73 m2. Preparat zawiera laktozę - nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Lek ten jest mniej skuteczny w obniżeniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej.

Ciąża i laktacja

Stosowanie preparatu w I trymestrze ciąży nie jest zalecane (istnieje ryzyko działania teratogennego). Stosowanie w II i III trymestrze ciąży jest przeciwwskazane. Enalapryl stosowany w II i III trymestrze ciąży działa toksycznie na rozwój płodu (pogorszenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i noworodka (niewydolność nerek, niedociśnienie tętnicze, hiperkaliemia) - w przypadku, gdy ekspozycja na lek miała miejsce od II trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania usg czaszki i nerek; noworodki, których matki przyjmowały inhibitory ACE należy ściśle obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia. Stężenie enalaprylu w mleku kobiet karmiących piersią jest bardzo małe. Chociaż stężenia te wydają się mieć małe znaczenie klinicznie, nie zaleca się stosowania preparatu podczas karmienia piersią wcześniaków oraz noworodków przez kilka pierwszych tygodni życia, ze względu na potencjalne działanie na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz niewystarczające doświadczenie kliniczne. W przypadku starszych niemowląt można rozważyć stosowanie enelaprylu podczas karmienia piersią, jeżeli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko jest obserwowane pod kątem wystąpienia działań niepożądanych.

Działania niepożądane

Bardzo często: nieostre widzenie, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, kaszel, nudności, osłabienie. Często: bóle głowy, depresja, niedociśnienie (w tym niedociśnienie ortostatyczne), omdlenie, ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dławica piersiowa, tachykardia, duszność, biegunka, ból brzucha, zaburzenia smaku, wysypka, reakcje z nadwrażliwości/obrzęk naczynioruchowy (obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i (lub) krtani), uczucie zmęczenia, hiperkaliemia, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. Niezbyt często: niedokrwistość (w tym niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna), hipoglikemia, dezorientacja, senność, bezsenność, nerwowość, parestezje, zawroty głowy pochodzenia obwodowego, kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy (prawdopodobnie wtórny do nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego u pacjentów z grupy dużego ryzyka), wydzielina z nosa, ból gardła i chrypka, skurcz oskrzeli/astma, niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zaparcie, brak łaknienia, podrażnienie żołądka, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wrzód trawienny, nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, wypadanie włosów, zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz, impotencja, kurcze mięśni, zaczerwienienie twarzy, szumy w uszach, złe samopoczucie, gorączka, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia. Rzadko: neutropenia, zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie wartości hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, zahamowanie czynności szpiku kostnego, pancytopenia, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, choroby autoimmunologiczne, niezwykłe marzenia senne, zaburzenia snu, objaw Raynauda, nacieki w płucach, zapalenie błony śluzowej nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych/eozynofilowe zapalenie płuc, zapalenie/owrzodzenie jamy ustnej, zapalenie języka, niewydolność wątroby, zapalenie wątroby (wątrobowokomórkowe lub cholestatyczne), zapalenie wątroby (w tym martwica), zastój żółci (w tym żółtaczka), rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczne martwicze oddzielanie naskórka, pęcherzyca, erytrodermia, skąpomocz, ginekomastia, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy. Bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit. Częstość nieznana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisano również zestaw, który może obejmować niektóre lub wszystkie spośród następujących objawów: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, ból/zapalenie mięśni, ból/zapalenie stawów, dodatnie miano przeciwciał przeciwjądrowych, zwiększone OB, eozynofilia i leukocytoza. Może wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło i inne objawy skórne. W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępuje do piorunującej martwicy wątroby i (niekiedy) do zgonu.

Interakcje

Inhibitory ACE zmniejszają utratę potasu wywołaną przez leki moczopędne. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren, amiloryd), preparaty potasu lub zamienniki soli kuchennej zawierające potas mogą prowadzić do hiperkaliemii. Jeżeli jednoczesne podawanie tych leków i enalaprylu jest konieczne z powodu występowania hipokaliemii, należy zachować szczególną ostrożność oraz często kontrolować stężenie potasu w surowicy. Wcześniejsze podawanie dużych dawek leków moczopędnych może powodować zmniejszenie objętości krwi krążącej i ryzyko wystąpienia niedociśnienia tętniczego podczas rozpoczynania leczenia enalaprylem. Działanie hipotensyjne można zmniejszyć poprzez odstawienie leków moczopędnych, zwiększenie objętości płynów lub rozpoczęcie leczenia od małej dawki enalaprylu. Stosowanie jednocześnie inhibitorów ACE z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi może zwiększać działanie hipotensyjne enalaprylu. Jednoczesne stosowanie z triazotanem glicerolu, innymi azotanami lub innymi lekami rozszerzającymi naczynia może powodować dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i litu obserwowano przemijające zwiększenie stężenia litu w surowicy oraz nasilenie jego toksycznego działania. Jednoczesne stosowanie diuretyków tiazydowych z inhibitorami ACE może dodatkowo zwiększyć stężenie litu i jego działania toksyczne. Nie zaleca się stosowania leku z litem jednak, gdy takie skojarzenie jest konieczne, należy często kontrolować stężenie litu w surowicy. Jednoczesne stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwpsychotycznych, niektórych leków znieczulających lub opioidów z inhibitorami ACE może powodować dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Długotrwałe stosowanie NLPZ może zmniejszać hipotensyjne działanie inhibitorów ACE. NLPZ (w tym inhibitory COX-2) stosowane jednocześnie z inhibitorami ACE wywierają addytywne działanie zwiększające stężenie potasu w surowicy, co może powodować pogorszenie czynności nerek (zazwyczaj przemijające). W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, szczególnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zaburzeń czynności nerek (np. pacjenci w podeszłym wieku lub odwodnieni, w tym leczeni lekami moczopędnymi). Pacjentów należy odpowiednio nawodnić i rozważyć monitorowanie czynności nerek po rozpoczęciu leczenia skojarzonego i następnie okresowo. U pacjentów otrzymujących jednocześnie sole złota we wstrzyknięciach (aurotiojabłczan sodu) oraz inhibitory ACE obserwowano rzadkie przypadki reakcji jak po podaniu azotanów (nagłe zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i niedociśnienie). Sympatykomimetyki mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE. Jednoczesne podawanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insuliny, doustnych leków przeciwcukrzycowych) może nasilać działanie hipoglikemizujące z ryzykiem wystąpienia hipoglikemii. Występowanie tego zjawiska dotyczy w szczególności pierwszych tygodni leczenia skojarzonego oraz pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Alkohol nasila hipotensyjne działanie inhibitorów ACE. Enalapryl może być bezpiecznie stosowany z kwasem acetylosalicylowym (w dawkach kardiologicznych), lekami przeciwpłytkowymi i β-adrenolitykami.

Dawkowanie

Doustnie. Dorośli. Nadciśnienie tętnicze: dawka początkowa wynosi 5-20 mg raz na dobę, w zależności od stopnia nadciśnienia tętniczego oraz stanu pacjenta. W nadciśnieniu tętniczym łagodnym zalecana dawka wynosi 5-10 mg raz na dobę. Pacjenci, u których występuje zwiększona aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, niedoborem soli i (lub) płynów, niewyrównaną niewydolnością serca lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym) może wystąpić nasilone obniżenie ciśnienia tętniczego po podaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie dawki początkowej 5 mg lub mniejszej, a leczenie rozpoczynać pod nadzorem lekarza. U pacjentów stosujących wcześniej duże dawki leków moczopędnych, na początku leczenia enalaprylem może wystąpić niedociśnienie tętnicze. U tych pacjentów zaleca się dawkę początkową 5 mg lub mniejszą. Jeżeli to możliwe, 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia należy przerwać stosowanie leku moczopędnego. Należy kontrolować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy. Zwykle dawka podtrzymująca wynosi 20 mg na dobę. Maksymalna dawka podtrzymująca wynosi 40 mg na dobę. Niewydolność serca/bezobjawowe zaburzenia (dysfunkcja) lewej komory serca. W leczeniu objawowej niewydolności serca lek stosuje się w skojarzeniu z lekami moczopędnymi oraz w razie potrzeby z glikozydami naparstnicy lub β-adrenolitykami. Początkowa dawka wynosi 2,5 mg i powinna być podawana pod ścisłym nadzorem lekarskim w celu ustalenia wpływu na ciśnienie tętnicze krwi na początku leczenia. Jeśli po rozpoczęciu leczenia niewydolności serca nie występuje objawowe niedociśnienie lub gdy zostało ono wyrównane, dawkę należy zwiększać stopniowo do zwykle stosowanej dawki podtrzymującej 20 mg, podawanej w dawce pojedynczej lub w 2 dawkach podzielonych, w zależności od tolerancji leku przez pacjenta. Dostosowanie dawki podtrzymującej powinno odbywać się w okresie 2-4 tyg. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę w 2 dawkach. Tydzień 1.: 1.-3. dzień: 2,5 mg/dobę w dawce pojedynczej (należy zachować ostrożność u pacjentów za zaburzeniami czynności nerek lub przyjmujących leki moczopędne); 4.-7. dzień: 5 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych. Tydzień 2.: 10 mg/dobę w dawce pojedynczej lub w 2 dawkach podzielonych. Tydzień 3. i 4.: 20 mg/dobę w dawce pojedynczej lub w 2 dawkach podzielonych. Przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie leczenia, konieczna jest kontrola ciśnienia tętniczego i czynności nerek. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się, jeśli jest to możliwe, należy zmniejszyć dawkę stosowanych leków moczopędnych. Wystąpienie niedociśnienia tętniczego po pierwszej dawce nie oznacza, że wystąpi ono ponownie podczas przewlekłego stosowania i nie wyklucza dalszego stosowania tego leku. W tym przypadku również należy kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek. U pacjentów z niewydolnością nerek zwykle należy wydłużyć odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami i (lub) zmniejszyć dawkę: 30< klirens kreatyniny <80 ml/min dawka początkowa wynosi 5-10 mg/dobę; 10< klirens kreatniny ≤30 ml/min dawka początkowa wynosi 2,5 mg/dobę; klirens kreatyniny ≤10 ml/min dawka początkowa wynosi 2,5 mg/dobę w dniach dializy. Enalaprylat jest usuwany podczas dializy. Dawkę leku w dniach pomiędzy dializami należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego. U pacjentów w podeszłym wieku dawkę należy dostosować do stopnia wydolności nerek pacjenta. Dzieci i młodzież. W przypadku dzieci, które mogą połykać tabletki, dawkę należy określić indywidualnie w zależności od stanu pacjenta oraz uzyskanych wartości ciśnienia tętniczego. Zalecana dawka początkowa u dzieci o mc. od 20 kg do <50 kg wynosi 2,5 mg raz na dobę, a u pacjentów z masą ciała >50 kg - 5 mg raz na dobę. W zależności od potrzeb można zwiększyć stosowaną dawkę maksymalnie do 20 mg na dobę u pacjentów o mc. od 20 kg do <50 kg oraz 40 mg u pacjentów o mc. ≥50 kg. Nie zaleca się podawania enalaprylu noworodkom oraz dzieciom i młodzieży z współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) <30 ml/min/l,73 m2.

Uwagi

Podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn należy wziąć pod uwagę możliwość sporadycznego wystąpienia zawrotów głowy lub znużenia.

Pharmindex