Xarelto

Działanie

Lek przeciwzakrzepowy, wysoce wybiórczy, bezpośredni inhibitor czynnika Xa, biodostępny po podaniu doustnym. Hamowanie aktywności czynnika Xa przerywa wewnątrz- oraz zewnątrzpochodną drogę kaskady krzepnięcia krwi, hamując zarówno wytwarzanie trombiny, jak i powstawanie zakrzepu. Rywaroksaban nie hamuje trombiny (aktywowany czynnik II) oraz nie wykazano, żeby wpływał na płytki krwi. Lek wpływa na czas protrombinowy (PT) w sposób zależny od dawki. Rywaroksaban wchłania się szybko z przewodu pokarmowego, osiągając Cmax w ciągu 2-4 h. Całkowita biodostępność wynosi 80-100%, pokarm nie wpływa na wchłanianie. W znacznym stopniu wiąże się z białkami osocza (ok. 92%-95%). Około 2/3 podanej dawki rywaroksabanu podlega przemianom metabolicznym i jest wydalana w równym stopniu przez nerki i z kałem. Pozostała 1/3 dawki jest wydalana przez nerki w postaci niezmienionego związku. Rywaroksaban jest metabolizowany przez CYP3A4, CYP2J2 oraz w niezależnych od CYP przemianach. Według badań in vitro jest substratem dla glikoproteiny P (P-gp) oraz białka Bcrp. Po podaniu doustnym eliminacja jest ograniczana szybkością wchłaniania, z końcowym T0,5 wynoszącym 5-9 h u młodych osób; 11-13 h u osób w podeszłym wieku.


Wskazania

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dorosłych pacjentów po przebytej planowej aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego.

Przeciwskazania

Nadwrażliwość na rywaroksaban lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Czynne krwawienie o znaczeniu klinicznym. Nieprawidłowości i stany stanowiące znaczące ryzyko wystąpienia poważnych krwawień, takie jak: czynne lub ostatnio przebyte owrzodzenia w obrębie przewodu pokarmowego, nowotwór złośliwy z wysokim ryzykiem krwawienia, przebyty ostatnio uraz mózgu lub kręgosłupa, przebyty ostatnio zabieg chirurgiczny mózgu, kręgosłupa lub okulistyczny, ostatnio przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy, stwierdzona lub podejrzewana obecność żylaków przełyku, żylno-tętnicze wady rozwojowe, tętniak naczyniowy lub poważne nieprawidłowości w obrębie naczyń wewnątrzrdzeniowych lub śródmózgowych. Jednoczesne leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi takimi jak: heparyna niefrakcjonowana, heparyna drobnocząsteczkowa (enoksaparyna, dalteparyna itp.), pochodne heparyny (fondaparynuks itp.), doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, eteksylan dabigatranu, apiksaban, itp.), z wyjątkiem zmiany leczenia z lub na rywaroksaban lub jeżeli heparyna niefrakcjonowana podawana jest w dawkach koniecznych do utrzymania drożności cewnika żył głównych lub tętnic. Choroba wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym marskość wątroby stopnia B i C wg Child Pugh. Ciąża i okres karmienia piersią.

Środki ostrożności

Nie zaleca się stosowania u pacjentów: leczonych w tym samym czasie systemowymi silnymi inhibitorami CYP3A4 i glikoproteiny P (np. przeciwgrzybicznymi pochodnymi azolowymi lub inhibitorami proteazy HIV); z klirensem kreatyniny <15 ml/min; po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej; w wieku <18 lat. Ostrożnie stosować w przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia, tzn. u pacjentów z: wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi; niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym; czynnym owrzodzeniem lub niedawno przebytymi owrzodzeniami w obrębie przewodu pokarmowego; retinopatią naczyniową; rozstrzeniami oskrzelowymi lub krwawieniem płucnym w wywiadzie; ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 ml/min) lub z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek otrzymujących jednocześnie inne leki, które zwiększają stężenia rywaroksabanu we krwi; przyjmujących jednocześnie leki, które wpływają na proces hemostazy (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy, inhibitory agregacji płytek krwi lub inne leki o działaniu przeciwzakrzepowym). Wszyscy ww. pacjenci są narażeni na zwiększone ryzyko krwawienia po podaniu rywaroksabanu i należy ich dokładnie obserwować w celu wykrycia objawów powikłań krwotocznych - może to polegać na regularnym badaniu fizykalnym, dokładnej obserwacji drenażu rany pooperacyjnej i okresowym oznaczaniu stężenia hemoglobiny; w każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub zmniejszenie ciśnienia tętniczego o niewyjaśnionej przyczynie należy szukać źródła krwawienia. Ryzyko wystąpienia krwotoku może także wzrastać wraz z wiekiem. Należy zachować ostrożność u pacjentów poddawanych znieczuleniu lub nakłuciu podpajęczynówkowemu/zewnątrzoponowemu, ze względu na ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, co z kolei może spowodować długotrwałe lub trwałe porażenie. Ryzyko wystąpienia takich zdarzeń może być większe, jeśli cewnik zewnątrzoponowy pozostaje założony w okresie pooperacyjnym lub jeśli jednocześnie stosuje się inne preparaty, które wpływają na hemostazę. Ryzyko może być również zwiększone w sytuacji, gdy nakłucie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe było wykonane w sposób urazowy lub było powtarzane. Należy często kontrolować stan pacjentów w celu wykrycia objawów zaburzeń czynności układu nerwowego (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych, zaburzenia czynności pęcherza moczowego lub funkcji oddawania stolca). W przypadku stwierdzenia zaburzeń czynności układu nerwowego, należy natychmiast przeprowadzić diagnostykę i rozpocząć leczenie. U pacjentów, którzy otrzymują lub mają otrzymywać leczenie przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym należy przed rozpoczęciem leczenia zabiegowego w obrębie o.u.n. starannie rozważyć potencjalne korzyści w stosunku do ryzyka. Co najmniej 18 h musi upłynąć od ostatniego podania rywaroksabanu do usunięcia cewnika zewnątrzoponowego. Po usunięciu cewnika, co najmniej 6 h powinno upłynąć przed podaniem kolejnej dawki rywaroksabanu. Jeśli nakłucie lędźwiowe zostało wykonane w sposób urazowy, należy opóźnić przyjęcie rywaroksabanu o 24 h. Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, inne niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej przerwać stosowanie rywaroksabanu co najmniej 24 h przed interwencją. Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji. Stosowanie rywaroksabanu należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i osiągnięta jest właściwa hemostaza. U pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego. Nie ma potrzeby monitorowania parametrów układu krzepnięcia w czasie leczenia rywaroksabanem w codziennej praktyce klinicznej. Jednak w przypadku wskazania klinicznego stężenie rywaroksabanu może być zmierzone skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa. Ze względu na zawartość laktozy, leku nie należy stosować u pacjentów z dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ciąża i laktacja

Lek jest przeciwwskazany w ciąży i podczas karmienia piersią. Kobiety w okresie rozrodczym powinny unikać zajścia w ciążę podczas leczenia rywaroksabanem.

Działania niepożądane

Często: niedokrwistość (w tym wynik odpowiedniego parametru laboratoryjnego), zawroty głowy, ból głowy, omdlenie, krwotok oczny (w tym krwotok podspojówkowy), tachykardia, niedociśnienie tętnicze, krwiak, krwawienie z nosa, krwotok z przewodu pokarmowego (w tym krwawienie z dziąseł i krwotok z odbytnicy), ból brzucha oraz żołądka i jelit, niestrawność, nudności, zaparcie, biegunka, wymioty, świąd (w tym niezbyt częste przypadki świądu uogólnionego), wysypka, siniaczenie, ból kończyny, krwotok z układu moczowo-płciowego (w tym krwiomocz i nadmierne krwawienie miesiączkowe), gorączka, obrzęk obwodowy, ogólne obniżenie siły i energii (w tym zmęczenie i astenia), zwiększenie aktywności aminotransferaz, krwotok po zabiegu medycznym (w tym niedokrwistość pooperacyjna i krwotok z rany), stłuczenie, wydzielina z rany. Niezbyt często: nadpłytkowość (w tym zwiększenie liczby płytek krwi), reakcja alergiczna, alergiczne zapalenie skóry, krwotok mózgowy i śródczaszkowy, krwioplucie, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenie czynności wątroby, pokrzywka, krwotok skórny i podskórny, wylew krwi do stawu, zaburzenie czynności nerek (w tym zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika we krwi), złe samopoczucie (w tym niemoc), obrzęk zlokalizowany, zwiększenie stężenia bilirubiny, zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej, LDH, lipazy, amylazy, GGT. Rzadko: żółtaczka, krwawienie domięśniowe, zwiększenie stężenia sprzężonej bilirubiny (z lub bez towarzyszącego zwiększenia aktywności AlAT). Częstość nieznana: wytworzenie tętniaka rzekomego po zabiegu przezskórnym, zespół ciasnoty przedziałów powięziowych - wtórny do krwawienia, niewydolność nerek/ostra niewydolność nerek - wtórna do krwawienia, wystarczającego do spowodowania hipoperfuzji.

Interakcje

Nie zaleca się stosowania preparatu z silnymi inhibitorami CYP3A4 i P-gp (ketokonazol, itrakonazol, worykonazol, pozakonazol, inhibitory proteazy HIV), ze względu na nasilenie działania rywaroksabanu i zwiększone ryzyko krwawień. Oczekuje się, że leki, które silnie hamują tylko jeden ze szlaków eliminacji rywaroksabanu, albo CYP3A4 albo P-gp, będą w mniejszym stopniu zwiększać stężenia rywaroksabanu we krwi. Klarytromycyna, erytromycyna oraz flukonazol powodują zwiększenie stężenia rywaroksabanu we krwi, ale nie ma to znaczenia klinicznego. Należy unikać jednoczesnego stosowania rywaroksabanu i dronedaronu. Ostrożnie stosować z silnymi induktorami CYP3A4 (ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, ziele dziurawca zwyczajnego), ze względu na zmniejszenie stężenia rywaroksabanu we krwi. Nie stwierdzono żadnych farmakokinetycznych ani farmakodynamicznych interakcji o znaczeniu klinicznym po jednoczesnym stosowaniu rywaroksabanu oraz midazolamu (substrat CYP3A4), digoksyny (substrat P-gp) lub atorwastatyny (substrat CYP3A4 i P-gp). Rywaroksaban ani nie hamuje, ani nie indukuje żadnej z głównych izoform CYP, takich jak CYP3A4. Ze względu na potencjalne interakcje farmakodynamiczne, należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania rywaroksabanu z innymi lekami zmieniającymi hemostazę (leki przeciwzakrzepowe, inhibitory agregacji płytek krwi, ASA i inne NLPZ). Zmiany leczenia z antagonisty witaminy K (warfaryna) na rywaroksaban lub z rywaroksabanu na warfarynę zwiększały czas protrombinowy/INR więcej niż addytywnie, podczas gdy wpływ na APTT, hamowanie aktywności czynnika Xa i endogenny potencjał trombiny był addytywny. Jeśli wymagane jest wykonanie badań działania farmakodynamicznego rywaroksabanu w czasie okresu zmiany leczenia, jako takie badania można wykorzystać aktywność czynnika anty-Xa, PiCT i HepTest, ponieważ na badania te nie miała wpływu warfaryna. Czwartego dnia po ostatniej dawce warfaryny wszystkie badania (w tym PT, APTT, hamowanie aktywności czynnika Xa i ETP) odzwierciedlały tylko działanie rywaroksabanu. Jeśli wymagane jest wykonanie badań działania farmakodynamicznego warfaryny w czasie okresu zmiany leczenia, możliwe jest wykorzystanie pomiaru INR przy Ctrough rywaroksabanu (24 h po uprzednim przyjęciu rywaroksabanu), ponieważ rywaroksaban ma minimalny wpływ na to badanie w tym punkcie czasowym.

Dawkowanie

Doustnie. Dorośli: zalecana dawka to 10 mg raz na dobę. Początkową dawkę należy przyjąć w ciągu 6 do 10 h od zakończenia zabiegu chirurgicznego, pod warunkiem utrzymanej hemostazy. U pacjentów poddawanych dużym zabiegom stawu biodrowego zaleca się leczenie przez 5 tyg.; u pacjentów poddawanych dużym zabiegom stawu kolanowego zaleca się leczenie przez 2 tyg. Zmiana leczenia z antagonistów witaminy K (VKA) na rywaroksaban: wartości INR będą nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu rywaroksabanu. INR nie jest właściwy do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu i z tego powodu nie należy go stosować. Zmiana leczenia z rywaroksabanu na antagonistów witaminy K: istnieje możliwość niewłaściwej antykoagulacji, dlatego w czasie jakiejkolwiek zmiany na alternatywny lek przeciwzakrzepowy należy zapewnić ciągłą właściwą antykoagulację. Należy zauważyć, że rywaroksaban może się przyczynić do podwyższonego INR. Pacjentom zmieniającym leczenie rywaroksabanem na VKA należy równocześnie podawać VKA, aż INR będzie ≥2,0. Przez pierwsze 2 dni okresu zmiany należy stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie VKA według testów INR. Jeśli pacjenci są leczeni zarówno rywaroksabanem, jak i VKA, nie należy badać INR wcześniej niż 24 h po poprzedniej dawce, ale przed następną dawką rywaroksabanu. Po przerwaniu stosowania rywaroksabanu wiarygodne badania INR można wykonać co najmniej 24 h po ostatniej dawce. Zmiana leczenia z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na rywaroksaban: u pacjentów aktualnie otrzymujących pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy podawanie rywaroksabanu należy rozpocząć 0 do 2 h przed czasem następnego zaplanowanego podania pozajelitowego leku, np. heparyny drobnocząsteczkowej lub w czasie przerwania ciągle podawanego pozajelitowego leku, np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej. Zmiana leczenia z rywaroksabanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe: pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego podać w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka rywaroksabanu. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów z łagodnym (klirens kreatyniny 50-80 ml/min) lub umiarkowanym (klirens kreatyniny 30-49 ml/min) zaburzeniem czynności nerek nie ma potrzeby zmiany dawki; należy zachować ostrożność u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 ml/min); nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min. Nie stosować u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child Pugh. Nie ma potrzeby zmiany dawkowania u pacjentów w podeszłym wieku. Nie ma potrzeby zmiany dawkowania w zależności od płci i masy ciała. Preparat może być przyjmowany niezależnie od posiłków.

Uwagi

Pacjenci, u których wystąpią omdlenia i zawroty głowy, nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn.

Pharmindex