Choroba wrzodowa jako choroba cywilizacyjna


 
Starszy niż rok
Niezdrowy styl życia, ciągły pośpiech, notoryczny brak czasu, stres - to główne przyczyny chorób cywilizacyjnych. Złe odżywianie oraz nadużywanie alkoholu niosą ze sobą problemy dotyczące układu pokarmowego. Powstające w ten sposób choroby wrzodowe żołądka i dwunastnicy są dziś poważnym problemem społecznym dotykającym coraz szerszego grona ludzi.

Schorzenie charakteryzuje się obecnością obecnością wrzodów trawiennych czyli ubytków w ścianie żołądka lub dwunastnicy . Choroba występuje u około 5-10% całej dorosłej populacji. jednak częściej chorują mężczyźni. Zachorowalność dotyka ich ponad dwukrotnie częściej niż kobiety. Dotyczy to tylko wrzodu dwunastnicy, ponieważ u osób chorych na wrzód żołądka nie ma zróżnicowania w stosunku do płci. Ponad 60% wrzodów zlokalizowanych jest w dwunastnicy.

Choroba wrzodowa powstaje w wyniku zakażenia bakteriami Helicobacter pylori i nadużywania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dominującym objawem jest ból w nadbrzuszu. Badaniem, które ostatecznie rozstrzyga o obecności wrzodów jest gastroskopia.

Leczenie wrzodów

W leczeniu główną rolę odgrywa właściwa dieta, zaprzestanie palenia papierosów, unikanie niektórych leków a także leczenie zakażenia Helicobacter pylori oraz stosowanie blokerów pompy protonowej i H2- blokerów.

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego jedynym sposobem jest leczenie operacyjne.
Choroba wrzodowa jest jednostką polietiologiczną czyli może ją wywołać wiele czynników zakaźnych. Mimo wielu badań wciąż nie udało się ustalić jej podstawowej przyczyny.
Najczęściej ujmuje się ją jako wynik zachwiania równowagi pomiędzy czynnikami agresji, a protekcji w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Utrzymanie integralności błony śluzowej żołądka i jelit jest wynikiem wzajemnej równowagi biologicznej między czynnikami agresywnymi a protekcyjnymi. Jej zaburzenie prowadzi do uszkodzeń, początkowo płytkich, czyli nadżerek, a następnie do głębokiego, przewlekłego wrzodu z tendencją do samoistnego gojenia, ale i nawrotu, gdy równowaga znów zostanie zaburzona.

Do czynników agresji należą: nadmierne wydzielanie kwasu solnego i pepsynogenów, nadmierna reakcja gastrynowa na obecność i rozciągnięcie żołądka pokarmem, upośledzenie neutralizacji kwaśnej treści w dwunastnicy, zaburzenie motoryki żołądka i dwunastnicy.

Zaburzenie motoryki żołądka i dwunastnicy polega głównie na opóźnieniu opróżniania żołądka i niewydolności odźwiernika, co prowadzi do zarzucania treści dwunastniczej z domieszką żółci do żołądka (wrzód żołądka) lub odwrotnie przyspieszenia opróżniania żołądka, co z kolei wywołuje nadmierne zakwaszenie dwunastnicy i septyczne uszkodzenie jej błony śluzowej (wrzód dwunastnicy).

Do czynników protekcji zalicza się: barierę śluzówkową składającą się ze śluzu, wodorowęglanów, glikoprotein hamujących wydzielanie żołądkowe, niektóre hormony przewodu pokarmowego jak miejscowo wydzielane prostaglandyny, a także alkaliczna treść dwunastnicy oraz być może najważniejsze – prawidłowe ukrwienie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.
Sposób żywienia obfitujący w mocną kawę, alkohol, palenie papierosów czy pełen stresów tryb życia obok sterydowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych z popularną aspiryną na czele są ważnymi czynnikami w patogenezie choroby wrzodowej.

Czynniki uszkadzające śluzówkę żołądka:
Nadmierne wydzielanie soku żołądkowego
Nadmierne wydzielanie hormonu gastryny
Upośledzenie neutralizacji kwaśnej treści żołądka w dwunastnicy
Zaburzenie motoryki żołądka i dwunastnicy
Zaburzenie treści dwunastnicy i żółci do żołądka
Używki: kawa, alkohol, palenie papierosów
Stres
Aspiryna i inne leki przeciwzapalne
Zakażenie bakterią Helicobacter pylori

Czynniki chroniące śluzówkę żołądka:
Bariera śluzówkowa żołądka
Niektóre hormony przewodu pokarmowego
Alkaliczna treść dwunastnicy
Prawidłowe ukrwienie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
Zakażenie Helicobacter pylori

Odpowiada za 92% przypadków występowania wrzodów dwunastnicy i około 70% wrzodów żołądka. W Polsce zakażonych jest większość dorosłych i około 1/3 dzieci. Najczęstszym miejscem bytowania bakterii jest część przedodźwiernikowa żołądka.

Przyczyny powstawania wrzodów

Początkowo w wyniku zakażenia dochodzi do ostrego zapalenia żołądka (nacieki ściany żołądka przez neutrofile, uwalnianie enzymów proteolitycznych i rodników tlenowych, z towarzyszącą hipochlorhydrią, która dodatkowo ułatwia dalszą kolonizację Helicobacter pylori), które po kilku tygodniach przechodzi w przewlekłe (nacieki z limfocytów, monocytów, bez hipochlorhydrii, z wytworzeniem przeciwciał przeciwko antygenom bakteryjnym).

Towarzyszy temu nadmierne wydzielanie gastryny przez komórki G na skutek pobudzenia przez cytokiny – TNF-α, INF-γ i IL 8. Jednocześnie następuje zmniejszenie liczby komórek D wytwarzających somatostatynę, hormon hamujący wydzielanie gastryny (przyczyną tego może być zwiększona aktywność metylotransferazy bakteryjnej odpowiedzialnej za przekształcenie histaminy w N-α-metylohistaminę, która silnie hamuje wydzielanie somatostatyny). Bezpośrednim skutkiem hipergastrynemii jest zwiększone wydzielanie kwasu solnego.

Czynniki genetyczne
Większa częstość występowania choroby wrzodowej jest związana z genetycznie uwarunkowaną zwiększoną ilością komórek okładzinowych wytwarzających kwas solny oraz z ich zwiększoną wrażliwością na działanie gastryny.

Obserwuje się zwiększoną częstość występowania wrzodów dwunastnicy u osób z grupą krwi 0. Ma to prawdopodobnie związek z obecnością antygenu Lewis b, który jest receptorem na komórkach nabłonka żołądka ułatwiającym przylegania do nich Helicobacter pylori.
U osób z wrzodem dwunastnicy zaobserwowano zwiększone występowanie antygenu HLA-B5.

Czytaj też: Przygotowanie do gastroskopii – ważny etap badania

Palenie papierosów
Składniki dymu tytoniowego mają bezpośredni wpływ na powstawanie wrzodów. Poza tym u palaczy tytoniu częściej dochodzi do nawrotów a także do trudniejszego gojenia wrzodu.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Dotyczy głównie żołądka. Choroba wrzodowa w wyniku spożywania tych leków jest spowodowana ich miejscowym i ogólnoustrojowym działaniem. Powodują bezpośrednie uszkodzenie komórek nabłonka żołądka. Poprzez zahamowanie aktywności cykloksygenazy typu I (COX-1) zmniejszają wytwarzanie prostaglandyn (PGE1, PGE2, PGI2) w śluzówce żołądka (mają działanie ochronne).

Najbardziej toksyczne działanie w stosunku do śluzówki żołądka wykazują piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Relatywnie najmniej szkód wywołują ibuprofen i nabumeton.

Rzadsze przyczyny:
- zespół Zollingera-Ellisona
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- glikokortykosteroidy
- nadczynność przytarczyc
- mastocytoza układowa
- zespół rakowiaka
- bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych
- przerost komórek G w części przedodźwiernikowej żołądka
- zakażenie wirusami HSV i CMV
- zakażenie Helicobacter heilmanni
- leki: chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofety lu
- zwężenie dwunastnicy
- napromienianie
- chemioterapia
- sarkoidoza,390.html">sarkoidoza
- przyczyny idiopatyczne

Umiejscowienie:
4/5 wrzodów żołądka lokalizuje się na krzywiźnie małej, głównie w odźwierniku i w okolicy kąta.
Jeśli chodzi o wrzody dwunastnicy to najczęściej dotyczą one przedniej ściany opuszki.
Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy, o nietypowej lokalizacji, oporne na leczenie budzą podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.
Charakterystycznym objawem czynnego wrzodu jest ból o charakterze ucisku, gniecenia, palenia lub przeszywania.
We wrzodzie dwunastnicy umiejscawia się on najczęściej w nadbrzuszu i na lewo od linii środkowej ciała. Promieniować może do pleców i prawego nadbrzusza. Wrzód żołądka cechuje się natomiast bólem w dołku podsercowym, całym nadbrzuszu lub tylko lewym podżebrzu.

Ważnym objawem nasuwającym podejrzenie czynnej niszy wrzodowej jest zmienność występowania bólu w zależności od przyjmowanych posiłków.

We wrzodzie żołądka ból pojawia się krótko po jedzeniu podczas, gdy we wrzodzie dwunastnicy zwykle 1-3 godziny po posiłku i ustępują po wypiciu niewielkiej ilości mleka.

We wrzodzie żołądka bóle często ustępują po wymiotach, które nieraz prowokują sami chorzy, we wrzodzie dwunastnicy bóle występują również nocami i wczesnym rankiem jako tzw. bóle głodowe. Potrawy sokopędne, jak czarna kawa, rosół czy mocna herbata nasilają bóle niezależnie od lokalizacji.

Częstym objawem w chorobie wrzodowej, zwłaszcza dwunastnicy, jest zaparcie stolca. Stosowanie często środki alkalizujące oparte na solach wapniowych nasilają jeszcze objawy zaparcia. Choroba wrzodowa ma wieloletni przebieg z zaostrzeniami w okresie wiosenno-letnim, oraz długie remisje (często samoistne).
Objawy charakterystyczne dla choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.


Wrzód żołądka
Ból w dołku podsercowym, w całym nadbrzuszu, lewym podżebrzu
Ból po jedzeniu
Ból występuje po wymiotach
Nasilenie bólu po czarnej kawie, rosole, mocnej herbacie

Wrzód dwunastnicy
Ból w nadbrzuszu, promieniujący do pleców i na prawo
Ból przed posiłkiem i 1-3 godziny po
Bóle ustępują po wypiciu mleka
Bóle głodowe, w nocy i nad ranem
Nasilenie bólu po czarnej kawie, rosole, mocnej herbacie
Obecność Helicobacter pylori można potwierdzić za pomocą metod inwazyjnych i nieinwazyjnych.
Endoskopia (gastroskopia) jest badaniem bezpośrednio potwierdzającym obecność wrzodów. W przypadku lokalizacji żołądkowej niezbędne jest pobranie wycinków ze zmiany do badania histopatologicznego w celu wykluczenia obecności nowotworu złośliwego. Pobieranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko przy podejrzeniu innej etiologii niż Helicobacter pylori.

Przeczytaj także: Choroba wrzodowa - boli jesienią i wiosną

Metody inwazyjne:

- Test urazowy – pobrany wycinek umieszcza się na płytce zawierającej mocznik z dodatkiem barwnego wskaźnika (np. czerwieni fenolowej). Przy obecności bakterii, a konkretnie ureazy bakteryjnej, mocznik ulega rozkładowi do amoniaku, powodując alkalizację podłoża i zmianę jego barwy. Czułość i swoistość testu wynoszą 95%.
- Badani histopatologiczne wycinka pobranego z dwunastnicy.
- Hodowla bakteryjna

Metody nieinwazyjne

- Urazowy test oddechowy – polega na spożyciu przez pacjenta porcji mocznika znakowanego izotopem węgla 13C lub 14C. W wyniku działalności bakteryjnej ureazy następuje hydrolizacja do dwutlenku węgla, który jest wydalany przez płuca i oznaczamy.
- Testy serologiczne – obecność swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Helicobacter pylori
- Test na antygeny Helicobacter pylori w kale – czułość i swoistość wynoszą > 90%

Obecnie praktycznie nie wykonuje się już badań rentgenowskich żołądka i oceny wydzielania kwasu solnego (z wyjątkiem podejrzenia zespołu Zollingera-Ellisona). Mają one obecnie znaczenie historyczne.
Najczęstsze powikłania towarzyszące chorobom wrzodowym:
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
Występuje u około 15-20 % chorych na chorobę wrzodową.
W przypadku przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych ryzyko znacznie wzrasta.
Objawy: krwiste bądź fusowate wymioty, stolce smoliste, objawy wstrząsu hipowolemicznego.
Przedziurawienie wrzodu
Dotyczy 2-7% chorych.
Częściej występuje u osób zażywających niesteroidowe leki przeciwzapalne i palaczy papierosów. Najczęściej perforacji ulegają wrzody zlokalizowane na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy.
Objawy: gwałtowny ból brzucha, nudności, wymioty, deskowato napięte mięśnie jamy brzusznej, w rtg obecność wolnego gazu pod kopułą przepony, objawy rozlanego zapalenia otrzewnej.
Zwężenie odźwiernika
Występuje u 2-4% chorych.
Jest spowodowane wrzodem umiejscowionym w okolicy przedodźwiernikowej lub przewlekłymi zmianami bliznowatymi kanału odźwiernika.
Objawy: nudności, obfite wymioty, hipokaliemia, zasadowica.

Nie ma dowodów na związek choroby wrzodowej ze zwiększoną częstością występowania raka żołądka.

Przeczytaj także: Terapie alternatywne: jak leczyć chorobę wrzodową żołądka?