Niepłodność: diagnostyka i leczenie


 

Ocena użytkowników

(liczba ocen 3)

Niepłodność nie jest chorobą - jest objawem. Zanim zacznie się ją leczyć, należy znaleźć przyczynę.

Pierwszym etapem postępowania przy podejrzeniu niepłodności jest przeprowadzenie szczegółowych badań obojga partnerów. Nie należy zniechęcać się po jednym niekorzystnym wyniku prób diagnostycznych, nie przesądza ono zazwyczaj o całkowitym niepowodzeniu.

Należy pamiętać, że leczenie niepłodności jest procesem trudnym, wymagającym wiele cierpliwości, zarówno ze strony pacjentów, jak i lekarza. Ważna jest więź emocjonalna pomiędzy partnerami, ponieważ proces diagnozowania i leczenia niepłodności jest znacznym obciążeniem zarówno fizycznym jak i psychicznym.

Po rozpoznaniu niepłodności (gdy po roku współżycia seksualnego bez stosowania środków antykoncepcyjnych nie dochodzi do poczęcia dziecka) konieczne jest wykonanie wielu badań diagnostycznych u obojga partnerów. Umożliwią one ustalenie przyczyny, a zatem pozwolą wybrać odpowiednią metodę leczenia.

Czytaj: Czym jest niepłodność?

Jak bada się niepłodność

  • Badania ogólne

Konieczne jest dokładne badanie ogólne obojga partnerów. Należy wykonać pełne badanie internistyczne, czyli m.in. pomiary: ciśnienia krwi, masy ciała, wzrostu; oznaczenie indeksu masy ciała (BMI).Ważne są wyniki podstawowych badań laboratoryjnych (szczególnie stężenia glukozy we krwi) oraz badań hormonalnych. Jeżeli w testach tych stwierdzane są jakiekolwiek odchylenia od normy, proces terapeutyczny rozpoczyna się od wizyty u lekarzy odpowiednich specjalności. Szczególnie istotne są zaburzenia w funkcjonowaniu układu hormonalnego (np. nadczynność lub niedoczynność tarczycy, cukrzyca, hyperprolaktynemia).
W uzasadnionych przypadkach kieruje się pacjentów na badania genetyczne.

  • Badanie ginekologiczne

Badanie ginekologiczne pozwala na wykrycie wad wrodzonych narządu rodnego i przewlekłych stanów zapalnych. Oprócz typowego badania pobierany jest materiał do oceny cytologicznej i bakteriologicznej.

  • Badanie andrologiczne

Składa się ono z kilku etapów. Najważniejsze to ocena jąder (ich objętości, położenia) i stwierdzenie stanów zapalnych. Istotne jest również rozpoznanie żylaków powrózka nasiennego, uważanych przez wielu specjalistów za jedną z głównych przyczyn niepłodności męskiej.

  • Badania hormonalne

Rutynowo badane są stężenia podstawowych hormonów (FSH, LH, prolaktyna, estradiol, testosteron i progesteron). Wyniki prawidłowe upoważniają przejście do kolejnych etapów postępowania, stwierdzenie nieprawidłowości wymagaj oznaczenia stężenia hormonów po uprzednim podaniu substancji wpływających pobudzająco lub hamująco na gruczoły wydzielania wewnętrznego.

  • Badania oceniające występowanie owulacji

Pomimo rozwoju najnowszych technik laboratoryjnych, nadal jednymi z najistotniejszych badań w diagnostyce niepłodności są: pomiar podstawowej temperatury ciała, ocena śluzu szyjkowego i konsystencji szyjki macicy. Ich podstawowymi zaletami jest łatwość wykonania, wiarygodność, powtarzalność i niskie koszty.

  • Badanie męskiego nasienia

Prawidłowo przeprowadzone badanie nasienia powinno być wykonane po 2-5 dniowej abstynencji seksualnej. Materiał do badania należy pobrać bezpośrednio w pracowni. W badaniu standardowym ocenia się objętość ejakulatu, liczbę i budowę plemników oraz odsetek plemników o szybkim i wolnym ruchu. W wielu laboratoriach za pomocą systemów komputerowych ocenia się także charakterystykę ruchu kilkunastu plemników. Wykonuje się również testy czynnościowe oceniające ruch plemników w śluzie szyjkowym.

  • Badania obrazowe

Badanie ultrasonograficzne
W badaniu USG u kobiety można ocenić strukturę jajników, jajowodów, macicy (w tym wady anatomiczne i obecność mięśniaków) oraz grubość błony śluzowej macicy (endometrium). U mężczyzn badanie to umożliwia diagnostykę zmian żylnych w powrózkach nasiennych i ocenę gruczołu krokowego.

Histerosalpingografia
U kobiety jako pierwszą wykonuje się histerosalpingografię (HSG). Jest to bezpieczna metoda diagnostyczna pozwalająca na ocenę budowy macicy (kształt, wielkość), wykrycie wad wrodzonych, zrostów wewnątrzmacicznych, polipów czy mięśniaków, jak również ocenę drożności jajowodów oraz istnienia zrostów okołojajowodowych i okołojajnikowych.
Badanie to polega na podaniu kontrastu przez kanał szyjki macicy do macicy i jajowodów oraz jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich w poszczególnych etapach badania. Wykonuje się je po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, przed owulacją.

Histeroskopia
W przypadku stwierdzenia zmian w macicy uzupełnieniem histerosalpingografii jest histeroskopia - badanie obrazujące wnętrze jamy macicy za pomocą optyki światłowodowej. Daje ona jednocześnie możliwość oceny endometrium i ujść macicznych jajowodów, a przy stwierdzeniu zmian patologicznych - ich chirurgiczne usunięcie. Wymaga znieczulenia ogólnego.

Laparoskopia
Jest to zabieg operacyjny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Przez niewielkie nacięcia w powłokach brzusznych wprowadza się powietrze i aparat optyczny (endoskop) wraz z oprzyrządowaniem chirurgicznym do jamy brzusznej.
Wskazaniem do laparoskopii diagnostycznej jest stwierdzenie w HSG nieprawidłowości w transporcie komórki jajowej. Za pomocą tej metody ocenia się także jajniki i miednicę mniejszą oraz rozpoznaje się endometriozę.

Niepłodność jest często wynikiem sumowania się wielu przyczyn, które same w sobie nieznacznie obniżają płodność, natomiast w połączeniu uniemożliwiają posiadanie dziecka. Stąd tak istotna w leczeniu niepłodności jest zmiana stylu życia, stabilizacja gospodarki hormonalnej (choroby tarczycy, cukrzyca), likwidacja stanów zapalnych (przyczyny stomatologiczne, laryngologiczne) i właściwy dobór leków stosowanych z powodu innych schorzeń, tak by nie miały niekorzystnego wpływu na funkcję układu rozrodczego.

Metody leczenia można podzielić na 5 głównych grup:

  1.  zmiana stylu życia
  2. farmakoterapia
  3. metody chirurgiczne
  4. sztuczna inseminacja
  5. sztuczne zapłodnienie
  • Zmiana stylu życia

Jest to sposób najprostszy i często skuteczny. Aby zwiększyć szansę na poczęcie i urodzenie dziecka zarówno kobieta, jak i mężczyzna, powinni:

  1.  zaprzestać palenia papierosów
  2. ograniczyć picie kawy i alkoholu
  3. zmodyfikować stosowanie leków, tak aby środki niezbędne w leczeniu chorób przewlekłych były optymalnie dawkowane
  4. wyeliminować stres
  5. zmniejszyć intensywność treningów sportowych
  6. stosować zasady zdrowego żywienia
  7. uzyskać prawidłową masę ciała.
  • Leczenie farmakologiczne

Farmakoterapia w terapii niepłodności obejmuje leczenie przeciwzapalne i antybiotykoterapię w stanach zapalnych, stosowanie preparatów witaminowych (głównie zawierających witaminy C i E) i mikroelementów (cynk).

Rodzaje lecznia niepłodności

Leczenie hormonalne mężczyzn polega na podawaniu: gonadoliberyny (hormonu podwzgórza), gonadotropiny (hormonu przysadki), androgenów. Ich skuteczność, poza ściśle określonymi przypadkami jest przez wielu lekarzy poddawana w wątpliwość.
Postępowanie farmakologiczne u kobiet stosowane jest najczęściej przy leczeniu zaburzeń owulacji. Stosuje się m.in. takie leki, jak: gonadoliberyna i jej analogi, gonadotropiny, progesteron i estrogeny, antyestrogeny, leki obniżające poziom prolaktyny.

  • Leczenie chirurgiczne

W niepłodności męskiej leczenie chirurgiczne polega na operacyjnym usunięciu żylaków powrózków nasiennych, usuwaniu zaburzeń drożności dróg wyprowadzających nasienie lub korekcji wad wrodzonych. Leczenie chirurgiczne ma zastosowanie jedynie w niewielkiej części przypadków, a jego skuteczność jest oceniana bardzo różnie.

Leczenie operacyjne u kobiet stosuje się jedynie po wyczerpaniu wszelkich możliwości terapii zachowawczej lub gdy istnieje bardzo duże prawdopodobieństwo, że tylko takie postępowanie poprawi płodność. Operacyjnie można skorygować wady rozwojowe, uwolnić zrosty, usunąć ogniska endometriozy, mięśniaki, guzy przydatków, wykonać nakłucia jajnika lub usunąć część jajnika (resekcja klinowa).
Czasami stosuje się skojarzone leczenie operacyjne i hormonalne. Ma to miejsce w przypadkach ognisk endometriozy w miednicy małej oraz w zespole policystycznych jajników.

  • • Sztuczna inseminacja

Gdy powyższe formy leczenia nie przynoszą spodziewanych rezultatów, często jedynym wyjściem jest zastosowanie tzw. technik wspomaganego rozrodu. Głównymi wskazaniami do inseminacji domacicznej są: tzw. czynnik szyjkowy w niepłodności, obniżone parametry nasienia, czasami niepłodność idiopatyczna (niewiadomego pochodzenia).

Technika polega na podaniu do jamy macicy specjalnie przygotowanego nasienia męża lub dawcy.

Procedura ta ma na celu:
- oddzielenie plemników od płynu nasiennego
- selekcję plemników o prawidłowej budowie i ruchu
- usunięcie bakterii, zanieczyszczeń, przeciwciał
- pobudzenie kapacytacji (zmian chemicznych w plemniku, które umożliwiają mu przenikanie osłonek komórki jajowej)

W celu zwiększenia prawdopodobieństwa zapłodnienia zazwyczaj stymuluje się równocześnie hormonalnie owulację. Nasienie podawane jest przez cewnik do jednego z trzech miejsc: pochwy, w okolicę szyjki macicy lub do wnętrza macicy. Inseminacje przeprowadza się zazwyczaj dwukrotnie w ciągu jednej fazy owulacyjnej. Do ciąży dochodzi po 2-3 cyklach leczenia.

Jeżeli u mężczyzny nie można znaleźć żadnych plemników w ejakulacie, ani w materiale pobranym podczas punkcji jądra i najądrza, można do inseminacji wykorzystać nasienie anonimowego dawcy z banku nasienia. Nasienie jest przechowywane w niskich temperaturach przez długi okres czasu i zostaje użyte do inseminacji dopiero po wykonaniu badań wirusologicznych i mikrobiologicznych. Dane dawcy jak i biorców nasienia pozostają tajemnicą tak jak i sam fakt korzystania z banku przez daną parę.
Bank nasienia jest również szansą dla mężczyzn, którzy chcieliby posiadać potomstwo po zastosowaniu leczenia przeciwnowotworowego (radioterapii, chemioterapii). Przed rozpoczęciem terapii mężczyzna może zdeponować nasienie do banku, gdzie może ono być przechowywane do chwili kiedy zdecyduje się na posiadanie dzieci.

Zobacz: Niepłodność - problem nie tylko medyczny

Techniki sztucznego zapłodnienia:

Technika ta polega na pozaustrojowym uzyskaniu zarodka i następnie jego przeniesieniu do macicy.
Można wyróżnić 7 etapów IVF:
1. podanie leków pobudzających dojrzewanie komórki jajowej
2. kontrola rozwoju pęcherzyków jajowych (USG i badania hormonalne)
3. pobranie komórek jajowych (w znieczuleniu ogólnym lekarz pod kontrolą USG pobiera przez pochwę cienką igłą komórki jajowe)
4. badanie komórek jajowych pod mikroskopem
5. połączenie komórek jajowych z przygotowanymi odpowiednio plemnikami
6. umieszczenie zarodka w macicy (po 48-72 godzinach)

IVF jest metodą stosunkowo mało skuteczną, w ciągu dwóch pierwszych cykli do ciąży dochodzi w około 20%, a następnie odsetek ten nieznacznie obniża się podczas trzeciego cyklu i znacząco spada po czwartej próbie.
Po zapłodnieniu in-vitro notuje się znacznie wyższy niż przeciętnie odsetek poronień. Znacznie częściej występuje także ciąża pozamaciczna. Często zdarzają się ciąże mnogie. W wyniku stymulacji uzyskuje się zazwyczaj więcej niż dwa lub trzy zarodki podawane jednorazowo do macicy. Powstaje problem, co zrobić z pozostałymi zarodkami. Obecnie są one mrożone i istnieje możliwość ich wykorzystania w przyszłości. Postępowanie to budzi jednak kontrowersje natury etycznej.

  • Dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT)

W GIFT komórki jajowe są pobierane tak, jak w zapłodnieniu in-vitro. Zostają one następnie zmieszane z plemnikami i natychmiast wprowadzane do jajowodu przy pomocy długiej, cienkiej sondy. Nasienie oraz komórka jajowa są umieszczane tam, gdzie dochodzi do naturalnego zapłodnienia. Odsetek powodzeń jest nieznacznie niższy niż przy zapłodnieniu in-vitro.
Technikę tę stosuje się w niepłodności immunologicznej i o niejasnej etiologii oraz w przypadku niewielkich zrostów pozapalnych. Kobieta musi mieć przynajmniej jeden sprawny jajowód. Skuteczność tej metody sięga 30%, pod warunkiem że kobieta nie ukończyła 35 lat.

  • Dojajowodowe przeniesienie zygoty (ZIFT)

ZIFT polega na przeniesieniu zygoty (zapłodnionej komórki jajowej, która jeszcze nie zaczęła się dzielić) do jajowodu. Komórka jajowa jest zapładniana w laboratorium (tak jak w IVF), ale zarodki są wprowadzane do jajowodów (tak jak w GIFT). Zaletą tego zabiegu jest fakt, że komórka jajowa zostaje na pewno zapłodniona oraz że zarodek ocenia się pod kątem możliwych nieprawidłowości.

  • Mikroiniekcja plemnika do jaja (ICSI)

Procedura ta polega na instrumentalnym podaniu plemnika do wnętrza cytoplazmy komórki jajowej. Stosuje się go między innymi w przypadku: nieprawidłowości nasienia, niepowodzenia klasycznej metody in-vitro, ejakulacji wstecznej (zarzucanie nasienia do pęcherza).

Jest to proces trudny, wymagający odpowiednio przeszkolonego personelu i drogiego oprzyrządowania. Istnieją również znaczne kontrowersje co do oceny możliwości występowania wad wrodzonych u dzieci pacjentek tak leczonych. Z mikroiniekcją plemnika do jaja wiąże się ryzyko przeniesienia niepłodności męskiej pochodzenia genetycznego (związanej z chromosomem Y).
Pierwszym etapem leczenia z wykorzystaniem tej metody jest hormonalna stymulacja owulacji, po której pobiera się komórki jajowe. W laboratorium do uprzednio przygotowanej komórki jajowej za pomocą mikromanipulatora i cieniutkiej pipety wprowadza się najlepszy morfologicznie plemnik. Po około 48 godzinach po punkcji embriony są podawane do macicy za pomocą cienkiej elastycznej sondy.

Więcej: Niepłodność męska

Czytaj też:

Temat miesiąca: Gardłowa Sprawa, przeziębienie i grypa