Jałowa martwica kości: piszczelowej, udowej, piętowej

Martwice jałowe kości są procesem chorobowym charakteryzującym się obumarciem tkanki kostnej i także częściowo chrzęstnej w wyniku niedokrwienia w ograniczonym obszarze kości. Co charakterystyczne, proces zapalny nie ma związku z infekcją drobnoustrojami chorobotwórczymi, dlatego nazywany jest martwicą aseptyczną bądź jałową. Przyczyną zmian martwiczych jest pozbawienie kości dopływu krwi. Do zaburzeń ukrwienia łatwo może dojść u rosnących dzieci i młodzieży, co jest związane z brakiem połączeń między krążeniem w nasadzie kości i jej pozostałą częścią, a to predysponuje do zmian martwiczych.

Reklama

Martwice jałowe kości - przyczyny

Przyczyn zaburzeń w krążeniu krwi jest wiele, a najważniejsze to:

• zaburzenie wrodzone lub rozwojowe,
• przeciążenia chrząstki,
• urazy,
• mikrourazy,
• mechaniczne zaciśnięcie naczyń,
• zatory,
• zaburzenia kostnienia 
• zmiany hormonalne.

Niewątpliwe najczęstszą przyczyną są urazy, w wyniku:

• noszenia ciężkich przedmiotów,
• przeciążenia wysiłkiem fizycznym,
• upadków,
• wypadków komunikacyjnych.

Do mikrourazów dochodzi najczęściej w wyniku powtarzających się przeciążeń stawów podczas intensywnych ćwiczeń fizycznych. Zwykle nie powodują one objawów i pierwszą manifestacją jest martwica kości.

Do zatorów dochodzi najczęściej u osób długo leżących w łóżku oraz chorujących na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową. Czasem spotyka się także zatory z tkanki tłuszczowej powstające podczas złamań kości.

Do zaburzeń kostnienia może dojść u rosnących dzieci oraz podczas gojenia złamań. Natomiast zaburzenia hormonalne dotyczą najczęściej kobiet w wieku pomenopauzalnym i związane są ze spadkiem hormonów kobiecych – estrogenów.

U dorosłych najczęstszą przyczyną choroby są:

• choroba alkoholowa,
• długotrwała terapia steroidami
• choroba kesonowa (zaburzenie występujące u nurków powracających zbyt szybko na powierzchnie - azot rozpuszczony fizycznie we krwi uwalnia się w postaci pęcherzyków, które blokują drobne naczynia tętnicze).

Reklama

Objawy martwicy jałowej kości

Objawy choroby są niecharakterystyczne i rozpoczynają się skrycie. Początkowo są to głównie dyskretne bóle i oszczędzanie uszkodzonej okolicy. Miejscowo możemy zaobserwować:

• pogrubienie zarysów,
• obrzęk,
• ocieplenie,
• bolesność podczas ruchu,
• wzmożone napięcie mięśni.

Wyraźne dolegliwości oraz wystąpienie przykurczów stawowych są już sygnałem zaawansowanej fazy choroby.

Obumarła tkanka kostna początkowo ulega osteolizie (resorpcji tkanki kostnej, czyli jej ubytkowi, wchłanianiu przez specjalny rodzaj komórek), a następnie po wniknięciu nowych naczyń odbudowie. Nowo powstała tkanka kostna jest bardzo wrażliwa na ucisk i odkształcenia, dlatego też bardzo ważne jest odpowiednie leczenie, które ma zapobiec trwałemu zniekształceniu i kalectwu.

Poniżej wymieniono najważniejsze i najczęściej występujące rodzaje martwic jałowych. Oprócz opisanych niżej jednostek w zależności od umiejscowienia wyróżnia się jeszcze ponad czterdzieści różnych rodzajów martwic aseptycznych.

Reklama

Martwica jałowa głowy kosci udowej

Martwica jałowa głowy kosci udowej (inaczej choroba Perthesa) jest najczęściej występującą chorobą wśród martwic dzieci i młodzieży. Dotyczy ona głównie chłopców w wieku 5-10 lat. Z reguły schorzenie dotyka jednego stawu, ale zdarzają się przypadki obustronnego występowania.

Objawy

Pierwszymi objawami choroby jest zazwyczaj utykanie oraz ból stawu kolanowego, rzadziej biodrowego (pomimo, iż lokalizacja zmian dotyczy stawu biodrowego). Utykanie nasila się w trakcie dnia oraz podczas chodzenia i wysiłku, a ustępuje w nocy i po odpoczynku. Choroba powoduje postępujące ograniczenie sprawności chodu i ruchomości stawu.

Diagnostyka

Jeżeli u dziecka wystąpią wyżej wymienione objawy, należy niezwłocznie udać się do lekarza ortopedy. Lekarz zacznie badanie od sprawdzenia ruchomości w stawie biodrowym. Dla martwicy Perthesa charakterystyczne jest ograniczenie odwodzenia, wyprostu i rotacji wewnętrznej.

Lekarz wykona także podstawowe badania krwi i moczu, aby wykluczyć przyczynę infekcyjną lub autoimmunologiczną objawów. Dla choroby Perthesa charakterystyczne jest brak odchyleń od normy w badaniu krwi i moczu przez cały okres choroby.

W każdym przypadku podejrzenia o chorobę Perthesa lekarz ma obowiązek wykonać zdjęcie radiologiczne stawów biodrowych. Obraz radiologiczny pozwala na określenie okresu choroby oraz rozległości martwicy głowy kości udowej.

Pomocnym badaniem w diagnostyce jest także rezonans jądrowy oraz scyntygrafia kostna, która pozwala wykryć obszar niedokrwienia w obrębie nasady i przynasady. Z badań nieinwazyjnych lekarz może także zlecić ultrasonografię stawów biodrowych, przydatną szczególnie w pierwszym okresie choroby.

Proces chorobowy trwa zwykle 2-3 lata i dzieli się na cztery okresy.

• Okres pierwszy – trwa 2-3 miesiące i charakteryzuje się zmianami zapalnymi w obrębie stawu biodrowego szczegółowo widocznymi na zdjęciu radiologicznym.
• Okres drugi – okres martwicy kości, trwa zwykle od 4 do 12 miesięcy.
• Okres trzeci – trwa od kilku miesięcy do kilku lat i charakteryzuje się odbudową tkanki kostnej i wrastaniem nowych naczyń.
• Okres czwarty – kończy się pełną przebudową struktury kostnej z zachowaniem prawidłowego kształtu lub różnego stopnia zniekształceniem.

Leczenie

Leczenie choroby Perthesa zależy od stopnia zaawansowania choroby i wieku dziecka. Założeniem leczenia jest uzyskanie w procesie regeneracji nasady kształtu jak najbardziej zbliżonego do prawidłowego obrazu głowy kości udowej. Podstawową zasadą leczenia jest utrzymanie głowy kości udowej w takim ustawieniu w stawie biodrowym, aby była w pełni pokryta przez panewkę. Ogranicza to ryzyko powstania w procesie odbudowy rozległych deformacji o charakterze przerostowym.

W praktyce lekarze stosują:

• wyciągi pośrednie,
• ćwiczenia ruchowe w odciążeniu,
• fizykoterapię,
• opatrunki gipsowe.

Odciążenie osiąga się aparatem odciążającym, unieruchomieniem lub opatrunkiem gipsowym w zależności od sytuacji domowej dziecka. W bardziej zaawansowanych zmianach i u dzieci starszych stosuje się leczenie operacyjne. Osiągnięcie dobrego pokrycia głowy możemy uzyskać przez osteotomię (przecięcie) kości biodrowej lub udowej. W późniejszym okresie wykonuje się zabiegi wydłużające panewkę stawu – tzw. plastykę dachu.

Reklama

Martwica jałowa guzowatości kości piszczelowej

Martwica jałowa guzowatości kości piszczelowej występuje w późniejszym wieku dziecięcym i wczesnym młodzieńczym, wtedy gdy niedojrzały jeszcze szkielet zaczyna być poddawany zbyt intensywnym obciążeniom. Powstaje wskutek przewlekłych mikrourazów, spowodowanych pociąganiem guzowatości przez więzadło rzepki. Guzowatość piszczeli jest to struktura zlokalizowana w górnej, przedniej części kości piszczelowej.Schorzenie pojawia się częściej u chłopców, szczególnie aktywnych fizycznie.

Objawy

Choroba objawia się głównie dolegliwościami bólowymi w okolicy guzowatości piszczeli, nasilającymi się po wysiłku fizycznym. Okolica guzowatości jest:

• tkliwa na dotyk,
• może pojawić się obrzęk,
• ocieplenie skóry 
• wygórowanie tej okolicy.

W późniejszym okresie może dojść do oddzielenia guzowatości piszczeli wyraźnie widocznego na zdjęciu radiologicznym.

Leczenie

Osiągnięcie dojrzałości kostnej zwykle kończy chorobę. Leczenie choroby polega na:

• oszczędzaniu kończyny,
• wyeliminowaniu wysiłku fizycznego.

W znacznym nasileniu dolegliwości na unieruchomieniu kończyny w ortezie tutorowej przez 2 tygodnie. Tutor jest to aparat ortopedyczny zakładany na kolano w celu ograniczenia ruchu w stawie kolanowym.

Stosuję się także zabiegi fizykoterapeutyczne, głównie jonoforezę oraz lampę sollux. Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko stosowane i tylko po zakończeniu wzrostu. Polega na operacyjnym przymocowaniu oderwanego fragmentu piszczeli do kości piszczelowej.

Reklama

Martwica jałowa kłykcia przyśrodkowego piszczeli

Martwica jałowa kłykcia przyśrodkowego piszczeli (inaczej choroba Blounta) należy do grupy martwic jałowych kości. Przyczyna choroby jest nieznana – najprawdopodobniej są nią powtarzające się mikrourazy i wadliwe ukrwienie z następczą martwicą. Choroba często powstaje u dzieci, które zbyt często siedzą w pozycji „po turecku”.

Proces martwiczy prowadzi do szpotawego ustawienia kolana i do rotacji wewnętrznej (jest to takie ustawienie kończyny, gdy palce stopy są bliżej środka ciała).

Choroba Blounta występuje w postaci:

• Dziecięcej – pojawia się między 2. a 4. rokiem życia, jest najczęściej obustronna, cechująca się szpotawością kolan. Występuje najczęściej u dzieci otyłych wcześnie rozpoczynających chodzenie.
• Młodzieńcza – pojawia się między 12. a 14. rokiem życia, jest najczęściej jednostronna, ma gorsze rokowanie i cięższy przebieg od postaci dziecięcej.

Leczenie

Leczenie choroby Blounta jest najczęściej operacyjne. Czasem we wczesnych postaciach u dzieci poniżej czwartego roku życia lekarze ortopedzi proponują ortezy korekcyjne zakładane przez dziecko w ciągu dnia do chodzenia. W razie braku poprawy w ciągu 4-5 miesięcy zawsze należy rozważyć leczenie operacyjne. Polega ono na osteotomii korekcyjnej kości piszczelowej, czyli specjalnym nacięciu kości piszczelowej, która pozwala na prawidłowe ustawienie kończyny.

Reklama

Jałowa martwica nasad trzonów kręgowych

Jałowa martwica nasad trzonów kręgowych zwykle dotyka dzieci między 10. a 12. rokiem życia z przewagą płci męskiej. Jej istotą jest nadmierna kifoza odcinka piersiowego kręgosłupa, dlatego też często jest nazywana kifozą młodzieńczą.

Przyczyny

Przyczyną choroby jest martwica aseptyczna nasad trzonów kręgosłupa piersiowego (tzw. blaszek granicznych). Powstaje najczęściej w wyniku przeciążenia i licznych mikrourazów powodujących miejscowe niedokrwienie.

Wzajemne równoważenie się krzywizn kręgosłupa jest podstawowym warunkiem jego właściwego zbalansowania. W wyniku choroby dochodzi do nadmiernego kifotycznego wygięcia kręgosłupa piersiowego i powstania tzw. „pleców okrągłych”.

Objawy

Pierwszymi objawami są:

• szybkie męczenie się po dłuższym przebywaniu w pozycji stojącej,
• dolegliwości bólowe,
• ograniczenie ruchomości klatki piersiowej.

Podstawowym badaniem diagnostycznym, jak w przypadku innych martwic aseptycznych, jest badanie radiologiczne. Różnicuje ono chorobę Scheuermanna od skrzywienia posturalnego, czyli wady postawy. W różnicowaniu choroby lekarz bierze także pod uwagę takie choroby jak gruźlicę kręgosłupa oraz choroby układowe z grupy chondrodysplazji.

Leczenie

Postępowanie lecznicze uzależnione jest od wieku oraz od stopnia deformacji. U młodzieży z małą progresją zmian wskazana jest:

• obserwacja,
• rehabilitacja,
• wzmacnianie mięśni grzbietu,
• leżenie płasko na plecach.

Przy skrzywieniu powyżej 50 stopni i dużym ryzyku progresji zaleca się gorsety lub opatrunki gipsowe utrzymujące maksymalny przeprost kręgosłupa. W skrzywieniach powyżej 80 stopni rozważa się leczenie operacyjne.

Reklama

Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna

Oddzielająca martwica chrzęstno - kostna potykana jest najczęściej w głowie kości udowej, kości skokowej i kości ramiennej.

Przyczynami ognisk martwiczych są:

• mikrourazy,
• przeciążenie,
• zaburzenie ukrwienia powierzchni stawowych.

Objawy

Pierwsze dolegliwości są niewielkie i zazwyczaj początek objawów wiąże się z oderwaniem fragmentu martwej chrząstki i nagłym zablokowaniem stawu. Występuje:

• ograniczenie ruchomości stawu,
• przeskakiwanie w stawie,
• ból i obrzęk.

Choroba może zainicjować zwyrodnienie stawu.

W diagnostyce oprócz zdjęć radiologicznych lekarze wykonują także rezonans magnetyczny stawu, który wykrywa chorobę już w bardzo wczesnych stadiach.

W leczeniu istotne jest ograniczenie ruchomości i obserwacja aż do przyrośnięcia fragmentu. Oddzielony fragment można zespolić operacyjnie, a wolne ciała wymagają usunięcia.