Znajdź chorobę

Zespół cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka to choroba najczęściej spotykana u kobiet powyżej 55 roku życia. Jest też jedną z chorób zawodowych pracowników biurowych. Do głównych objawów należą: mrowienie, drętwienie i osłabienie siły mięśni dłoni. Przed leczeniem najważniejsze jest rozpoznanie przyczyn, aby zastosować odpowiednie leczenie.

Zespół cieśni nadgarstka (ang. carpal tunnel syndrome – CTS) jest stanem spowodowanym występowaniem ucisku na nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka. Objawia się bólem, mrowieniem, drętwieniem, „niezdarnością ruchów” ręki. Jest najczęściej występującą neuropatią uciskową kończyny górnej.

Około 15% populacji ogólnej ma objawy sugerujące CTS, jednak tylko u 3% kobiet i 2% mężczyzn zespół cieśni nadgarstka jest potwierdzony odpowiednimi badaniami. CTS występuje najczęściej wśród kobiet powyżej 55 roku życia. CTS nie ma związku z faktem dominacji którejkolwiek z rąk. U 60% pacjentów objawy występują w obu rękach.

Zespół cieśni nadgarstka – opis choroby

Objawy zespołu cieśni nadgarstka wynikają z ucisku na nerw pośrodkowy. Ucisk jest wynikiem zwiększonego ciśnienia wewnątrz kanału nadgarstka (wszystkie stany, które zmniejszają ilość miejsca w kanale np. obrzęk, odłamy kostne powstałe w wyniku złamania kości nadgarstka, gojąca się kość). Patologiczny (zarówno nadmierny jak i przedłużony) wzrost ciśnienia prowadzi do niedokrwienia i upośledzenia przewodnictwa w nerwie pośrodkowym. Skutkiem tego jest odcinkowe uszkodzenie nerwu.

W pierwszej kolejności pojawiają się objawy czuciowe (mrowienia, drętwienia), gdyż włókna czuciowe są bardziej wrażliwe na niedobór substancji odżywczych. Przedłużony ucisk prowadzi do uszkodzenia włókien motorycznych (ruchowych), co skutkuje osłabieniem mięśni i utratą precyzji ruchów ręki.

Kanał nadgarstka

Kanał nadgarstka jest przestrzenią, której ściany utworzone są przez kości nadgarstka połączone stawami i więzadłami. Przez kanał przebiega od przedramienia do ręki dziewięć ścięgien mięśni zginaczy oraz nerw pośrodkowy. Nerw pośrodkowy odpowiada za czucie i kontrolę ruchu w ręce. Po stronie dłoniowej zakres ten obejmuje kłąb kciuka oraz palce I, II, III i boczną połowę palca IV (poprzez palec pierwszy rozumiemy kciuk). Po grzbietowej stronie ręki obszar unerwiony przez nerw pośrodkowy to okolice paznokci (paliczki dystalne) palców I – III oraz boczna połowa paznokcia palca IV.

Zespół cieśni nadgarstka - choroby towarzyszące

Zespół cieśni nadgarstka występuje zazwyczaj w postaci izolowanej (przyczyna powstania CTS pozostaje nieznana), jednak może również towarzyszyć wielu innym chorobom:

  • choroby zawodowe – przeciążenia kończyny górnej u rzeźników, fryzjerów, muzyków grających na instrumentach klawiszowych, programistów oraz maszynistek korzystających dużo z klawiatury komputerowej;
  • choroby reumatyczne – reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa, choroba zwyrodnieniowa stawów, dna moczanowa;
  • choroby endokrynologiczne – cukrzyca, niedoczynność tarczycy, akromegalia;
  • choroby zakaźne – gruźlica;
  • inne choroby i stany – umiejscowione w kanale nadgarstka gangliony, krwiaki, tłuszczaki, kostniaki, amyloidoza, złamania kości, zapalenia kości i szpiku, ciąża i związane z nią obrzęki (szczególnie w III trymestrze).

Zespół cieśni nadgarstka - przyczyny

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zespołu cieśni nadgarstka są:

  • choroby i stany wymienione w punkcie Przyczyny choroby,
  • płeć żeńska i wiek między 40. a 60. rokiem życia,
  • czynności wymuszające utrzymywanie nadgarstków w nienaturalnej pozycji (praca, sport, częste i długie prowadzenie samochodu),
  • palenie tytoniu.

Zespół cieśni nadgarstka - objawy

Najczęstszymi objawami zespołu cieśni nadgarstka są:

  • uczucie mrowienia,
  • drętwienia,
  • pieczenia,
  • osłabienie mięśni ręki.

Występują one w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego. Objawy u 60% pacjentów są obustronne. U 75% chorych objawy nasilają się w nocy i mogą wybudzać pacjentów ze snu.

Objawy nasilają się w trakcie wykonywania takich czynności jak:

  • chwytanie,
  • prowadzenie samochodu,
  • trzymanie wibrujących przedmiotów,
  • trzymanie w ręce otwartej książki,
  • wykonywania i przytrzymywania ruchu „uszczypnięcia”.

Wielu pacjentów opisuje, że objawy zmniejszają swoje nasilenie po potrząśnięciu ręką. W miarę postępu choroby widoczne stają się zaniki mięśniowe w okolicy kłębu, a chorzy odczuwają osłabienie siły mięśni ręki. Może manifestować się to problemami w utrzymaniu przedmiotów w ręce, spadkiem siły uścisku (np. problemy z odkręcaniem słoika ze względu na niedostatecznie mocny uchwyt), spadkiem siły przy wykonywania ruchu szczypania palcami.

Zespół cieśni nadgarstka – konsultacja z lekarzem

Należy pamiętać, że nie każdy ból czy mrowienie w ręce musi od razu świadczyć o rozwijającym się zespole cieśni nadgarstka. Dlatego należy wystrzegać się samodiagnozowania i w razie potrzeby konsultować się z lekarzem.

Skonsultuj się z lekarzem, jeśli pojawią się u Ciebie któreś z następujących objawów:

  • uczucie mrowienia, drętwienia, słabości w palcach lub ręce, które nawraca lub nie ustępuję pomimo leczenia domowego (leczenie domowe, przed zgłoszeniem się do lekarza, nie powinno trwać dłużej niż 7-10 dni);
  • zaburzenia czucia lub brak czucia w palcach lub ręce;
  • problemy z wykonywaniem precyzyjnych ruchów ręką;
  • częste wypuszczanie przedmiotów z ręki (jakby „przypadkiem”);
  • niemożność wykonania ruchu „uszczypnięcia” (zwarcia razem opuszek kciuka i palca wskazującego) lub jego słabość;
  • problemy z ruchami kciukiem;
  • problemy w pracy związane z wykonywaniem czynności rękami.

Zespół cieśni nadgarstka - jaki lekarz?

W pierwszej kolejności chory powinien zgłosić się do swojego lekarza rodzinnego. Ten po wstępnej ocenie powinien skierować chorego na szczegółowe badania do lekarza jednej z następujących specjalności:

  • reumatologii,
  • ortopedii,
  • neurologii,
  • chirurgii ręki.

Podczas wizyty u specjalisty warto przedyskutować, jak będzie wyglądała diagnostyka oraz leczenie, co lekarz planuje w razie niepowodzenia leczenia farmakologicznego, czy wymagane będą wizyty kontrolne, czy możliwe jest odzyskanie pełnej sprawności w ręce.

Zespół cieśni nadgarstka - badania

Zespół cieśni nadgarstka diagnozuje się przede wszystkim w oparciu o wywiad lekarski i badanie fizykalne. U około 50% chorych stwierdza się dodatni test Tinela - parestezje (mrowienie, drętwienie) przy delikatnym opukiwaniu nadgarstka po stronie słoniowej oraz dodatni test Phalena – nasilenie parestezji przy swobodnym zgięciu nadgarstka.

Inne badania, które może zlecić lekarz, obejmują:

  • zdjęcie RTG – nie służy diagnostyce CTS, ale może pomóc wykluczyć złamanie w obrębie kości nadgarstka, zmiany zwyrodnieniowe, guzy;
  • USG – służy ocenie wielkości nerwu pośrodkowego;
  • MRI – służy ocenie ewentualnego obrzęku nerwu pośrodkowego oraz wielkości kanału nadgarstka;
  • ocena przewodnictwa nerwowego i elektromiogram (EMG) – służy ocenie ewentualnej utraty przewodnictwa w nerwie pośrodkowym, badanie to jest wykonywane w przypadku niejasnego obrazu klinicznego lub przed leczeniem operacyjnym CTS.

Zespół cieśni nadgarstka - leczenie

Im wcześniej rozpocznie się leczenie zespołu cieśni nadgarstka, tym większe są szanse zapobiegnięcia nieodwracalnemu uszkodzeniu nerwu pośrodkowego. Celem leczenia jest umożliwienie pacjentowi powrotu do pełnej sprawności. W tym celu należy skupić się na leczeniu wszelkich chorób i stanów mogących zaostrzać CTS, zmniejszeniu ewentualnego stanu zapalnego, który może zwiększać ciśnienie w kanale nadgarstka, zapobieganiu trwałemu uszkodzeniu nerwu.

Leczenie dobiera się do stopnia ciężkości zespołu cieśni nadgarstka. Przeważnie zaczyna się od leczenia farmakologicznego. Odstępstwo (rozpoczęcie leczenie od zabiegu operacyjnego) od takiego postępowania wskazane jest jedynie u pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarza późno, z bardzo zaawansowanymi objawami CTS (np. trwałe uszkodzenie nerwu pośrodkowego).

Leczenie farmakologiczne obejmuje:

  • leczenie chorób współistniejących;
  • stosowanie, w celu kontroli dolegliwości bólowych i zmniejszania stanu zapalnego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) - niestety ich skuteczność jest ograniczona;
  • stosowanie witaminy B6 w dawkach 100-200 mg/dzień łagodziło objawy u niektórych pacjentów, lecz skuteczność takiego leczenia nie została potwierdzona w dużych badaniach;
  • stosowanie miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów (GKS) – łagodzą one dolegliwości, lecz nie zapobiegają późnym nawrotom choroby (a nawet mogą im sprzyjać oraz zwiększać ryzyko uszkodzenia ścięgien);
  • GKS doustnie stosuje się jedynie w CTS o potwierdzonej etiologii zapalnej (przy równoczesnym wykluczeniu przyczyny infekcyjnej, gdyż GKS zmniejszają odpowiedź immunologiczną organizmu, czyli ograniczają jego zdolność do obrony przed drobnoustrojami).

Zespół cieśni nadgarstka – fizjoterapia

Fizjoterapia również ma swój udział w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka. Powinna zawsze towarzyszyć leczeniu farmakologicznemu i być prowadzona przez doświadczonego fizjoterapeutę. Zabiegi wykonywane w CTS to między innymi:

  • ćwiczenia mające na celu utrzymanie pełnego zakresu ruchów ręki i nadgarstka,
  • ultradźwięki – dźwięki o wysokiej częstotliwości (niesłyszalne dla człowieka) powodują rozgrzanie tkanek miękkich, co wywołuje efekt przeciwbólowy,
  • hydroterapia – polega na zanurzaniu nadgarstka na przemian w gorącej i zimnej wodzie (po 3 minuty w każdej), co poprawia ukrwienie.

Zespół cieśni nadgarstka – domowe sposoby leczenia

Leczenie domowe jest w dużej mierze podobne do leczenia opisanego wcześniej. Ma na celu zapobiegnięcie rozwinięciu się trwałych zmian w nerwie pośrodkowym oraz zniesienie dolegliwości. Jeśli CTS ma podłoże zapalne, możesz spróbować następujących metod, aby zmniejszyć stan zapalny oraz wynikający z niego obrzęk:

  • pozwalaj odpocząć palcom, rękom i nadgarstkom, przerywaj czynności, które powodują dolegliwości;
  • stosuj NLPZ w maści na obrzęknięty nadgarstek (pomogą zmniejszyć ewentualny stan zapalny, jednak należy pamiętać, że nie leczą one innych przyczyn CTS niż zapalna);
  • stosuj zimne okłady na nadgarstek (jednorazowo trzymaj okład około 10 minut);
  • zakładaj na noc usztywniacz na nadgarstek, aby utrzymywać go w naturalnej pozycji;
  • po ustąpieniu bólu rozpocznij pod okiem fizjoterapeuty odpowiedni program ćwiczeń mający na celu poprawię siły i ruchomości w rękach i nadgarstkach.

Warto również zastanowić się nad stosowaniem alternatywnych metod leczenia, jak np. akupunktura i akupresura. Pacjenci chorzy na CTS zgłaszają subiektywną poprawę po zabiegach akupunktury. Aktualnie prowadzone są badania mające ocenić skuteczność terapii alternatywnych w leczeniu zespołu cieśni nadgarstka.

Zespół cieśni nadgarstka - operacja

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest brak skuteczności leczenia farmakologicznego lub ryzyko wystąpienia bądź dokonane uszkodzenie nerwu pośrodkowego. Operacja polega na przecięciu ścięgna, które, patrząc od strony dłoniowej, stanowi „dach” kanału nadgarstka. Zwiększa to ilość miejsca wewnątrz kanału nadgarstka i zmniejsza ciśnienie panujące wewnątrz.

Operację można wykonać na trzy sposoby – poprzez nacięcie powierzchni dłoniowej ręki oraz nadgarstka (metoda tradycyjna „otwarta” – duże nacięcie, dłużysz czas wymagany na zagojenie się rany i odzyskanie sprawności, mniejsze ryzyko, że będzie wymagany kolejny zabieg, umożliwia chirurgowi dokładne obejrzenie kanału nadgarstka), metoda endoskopowa – małe nacięcie (jedno lub dwa w zależności od metody), krótszy czas wymagany na zagojenie się rany i odzyskanie sprawności, większe ryzyko, że będzie potrzebny powtórny zabieg. Trzecia metoda jest relatywnie nowa – tzw. mini otwarta – wykonywane nacięcie jest niewielkie. Metoda łączy w sobie zalety metody otwartej, jak i endoskopowej, lecz istnieje niewiele badań porównujących jej skuteczność do pozostałych dwóch metod. Dobór metody operacyjnej powinien zależeć od doświadczenia lekarza w przeprowadzaniu danego zabiegu.

Poprawa po zabiegu zależy od stopnia uszkodzenia nerwu (jeśli nerw został poważnie uszkodzony poprawa nie będzie całkowita) oraz ewentualnych chorób współistniejących (np. cukrzycy, która też może prowadzić do uszkodzenia nerwów). Ryzyko nawrotu zależy od przyczyny CTS.

Zespół cieśni nadgarstka - zapobieganie

Jako, że zespół cieśni nadgarstka współwystępuje i jest powodowany przez wiele chorób, pierwszym krokiem w zapobieganiu CTS jest ogólne dbanie o dobre zdrowie, czyli między innymi utrzymywanie prawidłowej wagi, nie palenie bądź zaprzestanie palenia tytoniu, regularne ćwiczenia fizyczne, przestrzeganie norm zdrowego żywienia.

Inne sposoby pomagające zapobiegać rozwinięciu się CTS to:

  • dbanie o siłę i rozciągnięcie mięśni rąk i przedramion;
  • monitorowanie aktywności i natychmiastowe przerywanie czynności, które powodują u Ciebie ból, drętwienie bądź mrowienie w ręce;
  • dbanie o prawidłowe ułożenie rąk i nadgarstków w trakcie wykonywania pracy, ćwiczeń;
  • dbanie o odpowiednio długie przerwy w trakcie wykonywania powtarzalnych czynności;
  • prawidłowe rozkładanie obciążenia na obie ręce;
  • w trakcie wykonywania powtarzalnych czynności pamiętaj o tym, by pracować rękami na zmianę (o ile jest to możliwe);
  • utrzymywanie prawidłowej postawy ciała;
  • noszenie usztywniacza tak, aby nadgarstek utrzymywany był w neutralnej pozycji (naturalnej), a obciążenie palców, ręki oraz nadgarstka było stosunkowo równomierne - zakładaj usztywniacz szczególnie na noc, kiedy to nie możesz kontrolować ułożenia ręki, unikaj jednak zbyt częstego noszenia usztywniacza w dzień, aby nie doprowadzić do zaniku mięśni ręki; pamiętaj aby usztywniacz utrzymywał rękę w odgięciu nie większym niż 10 stopni.

Jeśli czynności wykonywane w pracy wywołują u Ciebie objawy CTS zapytaj się, czy istnieją alternatywne metody wykonywania danych czynności. Obserwuj i ucz się. W dużej mierze sam musisz wypracować własne sposoby na zapobieganie pojawianiu się dolegliwościom.

Czynności, które szczególnie mogą wywoływać objawy CTS to praca nożyczkami, używanie wibrujących przedmiotów (kosiarki, młoty pneumatyczne, wiertarki), długie prowadzenie samochodu, szydełkowania, praca drobnymi narzędziami, długie pisanie na klawiaturze.

Zespół cieśni nadgarstka – zapobieganie w pracy

Postaraj się by miejsce, w którym pracujesz było jak najlepiej przystosowane do czynności, które codziennie wykonujesz. Zmniejszy to ryzyko wystąpienia u Ciebie bólów głowy, oczu, szyi, pleców, nadgarstków, rąk, zapalenia kaletek maziowych lub ścięgien. Mogą się one rozwinąć, kiedy długo wykonujesz pracę, będąc w nie wygodniej i nienaturalnej pozycji. Źle przygotowane miejsce pracy może przyczyniać się do upadków, utrzymywania złej postawy ciała, przeciążania stawów. Aby zapobiec tym oraz innym powikłaniom skorzystaj z poniższych rad:

  • zadbaj o prawidłowe i wygodne ułożenie ciała podczas pracy (odpowiednia wysokość biurka, krzesła, klawiatura/monitor na właściwym poziomie);
  • staraj się nie obciążać nadmiernie lędźwiowego odcinka kręgosłupa, ramion, szyi;
  • w miarę możliwości co pewien czas zmieniaj pozycję, w której pracujesz;
  • zamiast obracać głowę w stronę pracy, obracaj całe ciało (tak aby nie nadwyrężać szyjnego odcinka kręgosłupa);
  • rób krótkie przerwy w pracy co około 45 minut (wstań, przeciągnij się, pochodź chwilę).

Uwagi odnośnie zespołu cieśni nadgarstka

Gdy w trakcie wykonywania takich czynności jak pisanie na klawiaturze, szydełkowanie czy operowanie drobnymi narzędziami, nadgarstki są zgięte, kanał nadgarstka zawęża się i może pojawić się ucisk na nerw pośrodkowy. Typowe czynności, podczas wykonywania których może wystąpić ucisk na nerw pośrodkowy:

  • powtarzalne ruchy palcami lub nadgarstkiem;
  • przedłużone lub powtarzające się zginanie nadgarstka, szczególnie pod obciążeniem;
  • przedłużone wibracje działające na rękę.

Kluczem w zapobieganiu CTS jest obserwowanie i korygowanie biomechaniki swojego ciała. Nie czekaj, aż wystąpią u Ciebie objawy zespołu cieśni nadgarstka. Reaguj wcześnie – koryguj postawę ciała, ułożenie rąk i nadgarstków, zarówno w pracy jak i w domu.

Zespół cieśni nadgarstka – wskazówki w ergonomii miejsca pracy

  • Rzecz, nad którą pracujesz powinna znajdować się przed Tobą na tyle nisko by przedramiona mogły być ustawione prostopadle do ziemi. Jeśli pracujesz na stojąco zadbaj by obiekt, nad którym pracujesz znajdował się na wysokości Twojego pasa lub trochę ponad nim.
  • Ręce i nadgarstki utrzymuj w linii prostej z przedramionami. Jeśli piszesz na klawiaturze postaw ją lekko na nóżkach (pod kątem). Warto też pomyśleć nad wymianą klawiatury na bardziej ergonomiczną (V-kształtną). Wymiana taka zależy jednak od indywidualnych preferencji.
  • Jeśli pracujesz z konkretnym narzędziem, dowiedz się czy istnieją alternatywne sposoby trzymania i używania go (wygodniejsze i bardziej naturalne). Jeśli to możliwe zmieniaj rękę, w której trzymasz narzędzie.
  • Trzymaj łokcie blisko tułowia.
  • Unikaj opierania się na nadgarstkach.
  • Rób kilkunastu sekundowe przerwy co 15 minut.

Bibliografia

  • pod red. Andrzeja Szczeklika,Choroby wewnętrzne,Wydanie I,Kraków 2006
  • .,Kelley's Textbook of Rheumatology,Saunders Company,Eight Edition, 2008
  • Joel A. Delisa,Physical Medicine and Rehabilitation,4th Edition,2005