Reklama
Botox - skład
1 fiolka zawiera 100 j. Allergan kompleksu neurotoksyny Clostridium botulinum typu A. Jednostki są specyficzne dla preparatu Botox i nie są porównywalne z jednostkami innych preparatów toksyny botulinowej.
Reklama
Botox - działanie
Toksyna botulinowa typu A hamuje uwalnianie acetylocholiny w presynaptycznych zakończeniach cholinergicznych nerwów poprzez rozszczepianie struktury SNAP-25, białka koniecznego dla skutecznego łączenia i uwalniania form acetylocholiny z pęcherzyków znajdujących się w zakończeniach nerwów. Efekt działania występuje w ciągu 2-3 dni, pełen efekt terapeutyczny uzyskuje się 5-6 tyg. po zastosowaniu preparatu. Działanie ustępuje zwykle w ciągu 12 tyg. po wstrzyknięciu.
Reklama
Botox - wskazania
Zaburzenia neurologiczne. Objawowe leczenie: ogniskowej spastyczności stawu skokowego i stopy u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, w wieku ≥2 lat jako uzupełnienie terapii rehabilitacyjnej; ogniskowej spastyczności nadgarstka i dłoni u pacjentów dorosłych po udarze; ogniskowej spastyczności stawu skokowego i stopy u pacjentów dorosłych po udarze; kurczu powiek (blefarospazm), połowicznego kurczu twarzy i związanych z nim ogniskowych dystonii; idiopatycznego kręczu karku (dystonia szyjna). Profilaktyka bólów głowy u pacjentów dorosłych cierpiących na przewlekłą migrenę (bóle głowy występujące 15 dni w miesiącu lub częściej). Zaburzenia czynności pęcherza moczowego. Idiopatyczna nadreaktywność pęcherza moczowego z objawami nietrzymania moczu, parciem naglącym lub częstomoczem, u pacjentów dorosłych, z niewystarczającą odpowiedzią lub z nadwrażliwością na leki antycholinergiczne. Nietrzymanie moczu u pacjentów dorosłych z nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego o podłożu neurogennym po stabilnych urazach rdzenia kręgowego poniżej odcinka szyjnego oraz u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Zaburzenia skóry i jej przydatków. Uporczywa, ciężka, pierwotna nadpotliwość pach, przeszkadzająca w codziennych czynnościach i oporna na leczenie miejscowe. Przejściowa poprawa wyglądu następujących zmarszczek: zmarszczki pionowe między brwiami o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim widoczne przy maksymalnym zmarszczeniu brwi (tzw. zmarszczki gładzizny czoła) i (lub) zmarszczki w okolicy bocznego kąta oka o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim widoczne przy pełnym uśmiechu (zmarszczki typu „kurze łapki”) i (lub) zmarszczki poziome czoła o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim widoczne przy maksymalnym uniesieniu brwi, u dorosłych osób, gdy ich nasilenie ma psychologiczny wpływ na pacjenta.
Reklama
Botox - przeciwwskazania
Nadwrażliwości na kompleks neurotoksyny Clostridium botulinum typu A lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Zakażenie w miejscu, w którym preparat ma być podany. W przypadku leczenia zaburzeń czynności pęcherza moczowego preparat jest przeciwwskazany także: u pacjentów z zakażeniem dróg moczowych w momencie leczenia; u pacjentów z ostrym zatrzymaniem moczu w momencie terapii, którzy nie są rutynowo poddani cewnikowaniu; u pacjentów, którzy nie chcą i (lub) nie mogą rozpocząć cewnikowania po terapii, jeśli byłoby to konieczne.
Reklama
Botox - ostrzeżenia
Nie należy przekraczać zalecanych dawek ani częstości podawania preparatu z uwagi na ryzyko przedawkowania, nadmiernego osłabienia mięśni, rozprzestrzeniania się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania oraz powstania przeciwciał neutralizujących. Dawkowanie początkowe u pacjentów dotychczas nieleczonych należy rozpocząć od najmniejszej dawki zalecanej w poszczególnych wskazaniach. Zarówno lekarze przepisujący preparat, jak i pacjenci powinni być świadomi, że działania niepożądane mogą wystąpić mimo dobrej tolerancji wcześniejszych wstrzyknięć. Należy zatem zachować ostrożność za każdym razem kiedy preparat jest podawany. Donoszono o występowaniu działań niepożądanych związanych z rozprzestrzenianiem się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania. Niekiedy powodowały one śmierć pacjenta, w niektórych przypadkach związaną z utrudnieniem połykania (dysfagią), zapaleniem płuc i (lub) znacznym osłabieniem. Objawy te są zgodne z mechanizmem działania toksyny botulinowej, a ich występowanie stwierdzano w kilka godzin do kilku tygodni po podaniu. Ryzyko wystąpienia w/w objawów jest prawdopodobnie większe w przypadku pacjentów z chorobami współistniejącymi oraz zaburzeniami, które mogą predysponować do ich wystąpienia, w tym również u dzieci i dorosłych leczonych z powodu spastyczności oraz w przypadku pacjentów otrzymujących duże dawki. U pacjentów leczonych dawkami terapeutycznymi także może wystąpić nadmierne osłabienie mięśni. Należy zachować ostrożność, stosując preparat u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów znacznie osłabionych. Badania kliniczne nie wykazały różnic w odpowiedzi pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku w porównaniu z pacjentami młodszymi. Należy ostrożnie ustalać dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku, zaczynając od dolnej granicy zakresu dawkowania. Lekarz powinien decydować o podjęciu leczenia, w oparciu o stosunek korzyści do ryzyka, indywidualnie dla każdego pacjenta. Donoszono o występowaniu zaburzeń połykania również wówczas, gdy preparat podawany był w inne miejsca, niż mięśnie szyi. U pacjentów z subklinicznymi lub klinicznymi objawami nieprawidłowości przewodzenia nerwowomięśniowego, jak myasthenia gravis czy zespół Lamberta-Eatona u pacjentów z obwodowymi neuropatiami ruchowymi (np. stwardnienie zanikowe boczne albo neuropatia ruchowa) preparat powinien być stosowany z dużą ostrożnością i pod ścisłą kontrolą. Może u nich występować nadmierna wrażliwość na takie czynniki, jak toksyna botulinowa, co może prowadzić do nadmiernego osłabienia mięśni, zaś ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych układowych działań niepożądanych (w tym ciężkiej dysfagii i zaburzeń układu oddechowego) może być zwiększone nawet w wyniku zastosowania typowych dawek tego preparatu. U takich pacjentów preparat powinien być stosowany pod ścisłą kontrolą lekarza specjalisty i tylko wówczas, gdy uważa się, że korzyści z leczenia przeważają nad ryzykiem. Pacjenci z dysfagią i zachłyśnięciem w wywiadzie powinni być leczeni z zachowaniem największej ostrożności. Pacjenci lub udzielający pomocy powinni wezwać natychmiast pomoc medyczną, jeżeli nastąpią trudności w połykaniu, mowie lub oddychaniu. Tak jak w przypadku każdego leczenia, które umożliwia pacjentowi o siedzącym trybie życia powrót do aktywności, należy zwrócić uwagę aby aktywność zwiększać stopniowo. Należy zapoznać się z anatomią i ewentualnymi zmianami wynikającymi z przebytych zabiegów chirurgicznych miejsca planowanego wstrzyknięcia przed podaniem preparatu. Obserwowano przypadki odmy związane ze wstrzyknięciem preparatu w pobliżu klatki piersiowej. Należy zachować ostrożność podczas wstrzykiwania w bezpośredniej bliskości płuc, zwłaszcza w okolice wierzchołków płuc lub innych wrażliwych struktur anatomicznych. Ciężkie przypadki działań niepożądanych, w tym przypadki zgonów obserwowano u pacjentów, którym preparat wstrzyknięto poza zarejestrowanymi wskazaniami, bezpośrednio w gruczoły ślinowe, okolice ustno-językowo-gardłową, w przełyk lub żołądek. Niektórzy z opisywanych pacjentów mieli wcześniej zaburzenia połykania lub znacznego stopnia osłabienie. W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu ciężkich i (lub) natychmiastowych reakcji nadwrażliwości, w tym anafilaksji, choroby posurowiczej, pokrzywki, obrzęku tkanek miękkich i duszności. Niektóre z nich występowały po zastosowaniu preparatu w monoterapii bądź w leczeniu skojarzonym z innymi lekami, których stosowanie związane jest z występowaniem podobnych reakcji. W przypadku wystąpienia takiej reakcji należy przerwać stosowanie preparatu i bezzwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie farmakologiczne, np. podawanie epinefryny. Odnotowano jeden przypadek reakcji anafilaktycznej u pacjenta, który zmarł w skutek podania nieprawidłowo rozcieńczonego produktu razem z 5 ml 1% roztworu lidokainy. Podobnie jak w przypadku innych wstrzyknięć, może dojść do wystąpienia zaburzeń w miejscu wstrzyknięcia związanego z podaniem. Wstrzyknięcie może spowodować miejscowe zakażenie, ból, stan zapalny, parestezje, niedoczulicę, tkliwość uciskową, obrzęk, rumień i (lub) krwawienie/siniak. Ból i (lub) lęk związany z podaniem może spowodować wystąpienie reakcji wazowagalnych, np. omdleń, niedociśnienia itp. Należy zachować ostrożność podczas podawania preparatu, gdy w miejscu proponowanego wstrzyknięcia występuje stan zapalny, a także w tych przypadkach, w których występuje znaczne osłabienie lub zanik mięśni wybranych do iniekcji. Należy zachować ostrożność, stosując preparat u pacjentów z obwodowymi neuropatiami ruchowymi (np. stwardnieniem zanikowym bocznym lub neuropatią ruchową). Odnotowano przypadki działań niepożądanych dotyczących układu sercowo-naczyniowego, łącznie z arytmią i zawałem mięśnia sercowego, niektóre ze skutkiem śmiertelnym. U niektórych pacjentów stwierdzono istniejące wcześniej czynniki ryzyka, w tym istniejącą chorobę układu sercowo-naczyniowego. Donoszono o wystąpieniu nowych lub nawrocie drgawek, zazwyczaj u pacjentów, u których występuje predyspozycja do ich występowania. Nie ustalono dokładnego związku między nimi a podawaniem preparatu. Wśród dzieci dominowały zgłoszenia u pacjentów ze spastycznością w mózgowym porażeniu dziecięcym. Wytworzone przeciwciała przeciwko toksynie botulinowej typu A mogą zmniejszać skuteczność leczenia poprzez inaktywację tej toksyny. Wyniki niektórych badań sugerują, że do powstawania przeciwciał dochodzi częściej wówczas, gdy czas pomiędzy kolejnymi dawkami preparatu jest krótki oraz gdy stosowane są duże dawki. W stosownych przypadkach, możliwość powstawania przeciwciał może być zminimalizowana poprzez podawanie najmniejszej skutecznej dawki, zachowując w oparciu o ocenę kliniczną możliwie najdłuższe odstępy między kolejnymi wstrzyknięciami. Kliniczne nieprawidłowości powstałe podczas powtórnego stosowania preparatu (dotyczy to wszystkich toksyn botulinowych) mogą być wynikiem różnych procedur rozpuszczania zawartości fiolki, przerw między wstrzyknięciami, różnych mięśni do których preparat jest wstrzykiwany i nieznacznej różnicy mocy podanej dawki, która została określana metodą biologiczną. Preparat zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na fiolkę, to znaczy uznaje się go za „wolny od sodu”. Stosowanie u dzieci i młodzieży. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności preparatu we wskazaniach innych, niż te, które wymieniono w punkcie, dotyczących dzieci i młodzieży. W okresie po wprowadzeniu preparatu do obrotu rzadko zgłaszano przypadki rozprzestrzeniania się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania u dzieci i młodzieży, u których występowały choroby współistniejące, zazwyczaj dziecięce porażenie mózgowe. W zgłaszanych przypadkach zastosowana dawka zazwyczaj przekraczała dawkę zalecaną. Odnotowano rzadkie przypadki zgonów związane z zachłystowym zapaleniem płuc u dzieci z ciężkim dziecięcym porażeniem mózgowym, po zastosowaniu toksyny botulinowej, poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label) (np. podanie w obszarze szyi). Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia dzieci i młodzieży ze znacznym osłabieniem neurologicznym, utrudnieniem połykania (dysfagia) lub niedawno przebytym zachłystowym zapaleniem płuc lub inną chorobą płuc. Leczenie pacjentów w złym stanie ogólnym możliwe jest tylko wówczas, jeżeli oceniono, że w przypadku danego pacjenta, potencjalne korzyści przeważają nad ryzykiem. Zaburzenia neurologiczne. Ogniskowa spastyczność stawu skokowego i stopy związana z dynamiczną deformacją stopy końsko-szpotawej u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz ogniskowa spastyczność stawu skokowego i stopy, nadgarstka i dłoni u pacjentów dorosłych po udarze. Podawanie preparatu w leczeniu ogniskowej spastyczności zostało zbadane jedynie w połączeniu ze standardowymi schematami leczenia i nie jest przeznaczone do zastąpienia tych procedur. Preparat prawdopodobnie nie jest skuteczny w poprawie zakresu ruchu stawów zmienionych w wyniku stałego przykurczu. Preparat nie powinien być stosowany w leczeniu ogniskowej spastyczności stawu skokowego i stopy u dorosłych pacjentów po udarze, jeżeli nie oczekuje się, aby zmniejszenie napięcia mięśni mogło spowodować poprawę czynności (np. poprawę chodu), lub poprawę objawów podmiotowych (np. zmniejszenie bólu) lub ułatwienie opieki nad pacjentem. Ponadto, poprawa w zakresie zaburzeń czynności stawu skokowego może być ograniczona jeżeli leczenie preparatem rozpoczęto po okresie dłuższym niż 2 latach od udaru, lub u pacjentów ze spastycznością stawu skokowego o mniejszej ciężkości (Zmodyfikowana Skala Ashwortha (MAS) <3). Należy zachować ostrożność podczas leczenia dorosłych pacjentów ze spastycznością poudarową, z uwagi na większe ryzyko przewrócenia się pacjenta. Preparat należy stosować ostrożnie w leczeniu ogniskowej spastyczności stawu skokowego i stopy po udarze u pacjentów w podeszłym wieku, z istotnymi chorobami współistniejącymi, a leczenie należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy uważa się, że korzyści z niego wynikające przewyższają potencjalne ryzyko. Preparat należy stosować wyłącznie w leczeniu poudarowej spastyczności kończyn dolnych po ocenie przeprowadzonej przez lekarza specjalistę, mającego doświadczenie w rehabilitacji pacjentów po udarze. Po wprowadzeniu preparatu do obrotu donoszono o przypadkach śmierci po podaniu toksyny botulinowej (w niektórych przypadkach związanych z zachłystowym zapaleniem płuc) związanych z rozprzestrzenianiem się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania u dzieci z chorobami współistniejącymi, głównie porażeniem mózgowym. Kurcz powiek (blefarospazm). Zmniejszenie częstości mrugania występujące po wstrzyknięciu toksyny botulinowej do mięśnia okrężnego oka, może prowadzić do patologicznych zmian rogówki. Należy dokładnie sprawdzać wrażliwość rogówki oka po podaniu preparatu oraz unikać wstrzyknięć w dolną powiekę, aby nie doprowadzić do wywinięcia powieki, a w przypadku pojawienia się uszkodzeń nabłonka rogówki, należy je intensywnie leczyć. Leczenie może wymagać podania kropli ochronnych, maści, miękkich soczewek terapeutycznych, przymknięcia oka opaską lub innych zabiegów. W miękkich tkankach powieki łatwo występują wybroczyny. Można temu zapobiegać przez łagodny ucisk w miejscu wstrzyknięcia. Ze względu na antycholinergiczne działanie toksyny botulinowej, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ryzykiem jaskry z zamkniętym kątem przesączania. Dystonia szyjna. Pacjentów z dystonią szyjną należy poinformować o możliwości wystąpienia zaburzenia połykania (dysfagii), które może być łagodne lub bardzo silne. Trudności w połykaniu mogą utrzymywać się przez 2-3 tyg. po wstrzyknięciu toksyny, ale były zgłaszane przypadki dysfagii utrzymujące się do 5 mies. po wstrzyknięciu. W konsekwencji zaburzenia połykania może wystąpić duszność, aspiracja i czasami potrzeba karmienia przez zgłębnik. W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu zapalenia płuc a nawet przypadków śmiertelnych po aspiracji w przebiegu dysfagii. Ograniczenie dawki toksyny botulinowej wstrzykiwanej do mięśnia sternocleidomastoideus do wartości poniżej 100 j. może zmniejszyć występowanie dysfagii. Większe ryzyko wystąpienia dysfagii obserwowano u pacjentów o mniejszej masie mięśni szyjnych lub u pacjentów, którym obustronnie wstrzyknięto toksynę w mięsień sternocleidomastoideus. Wystąpienie dysfagii jest przypisywane rozprzestrzenianiu toksyny w mięśniach przełyku. Podanie preparatu do mięśnia dźwigacza łopatki może być związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakażenia górnych dróg oddechowych i zaburzeń połykania. Zaburzenia połykania mogą przyczyniać się do zmniejszenia ilości przyjmowanych płynów i pokarmów, co może prowadzić do odwodnienia i zmniejszenia masy ciała. U pacjentów z subkliniczną dysfagią ryzyko wystąpienia cięższych zaburzeń połykania po zastosowaniu preparatu może być zwiększone. Przewlekła migrena. Nie ustalono skuteczności w profilaktyce bólu głowy u pacjentów z migreną epizodyczną (bóle głowy <15 dni w miesiącu). Zaburzenia czynności pęcherza moczowego. Podczas wykonywania cystoskopii należy stosować odpowiednie medyczne środki ostrożności. U pacjentów niecewnikowanych należy oceniać objętość moczu zalegającego po mikcji w ciągu 2 tyg. po leczeniu oraz okresowo zgodnie z oceną lekarza przez okres do 12 tyg. Należy poinstruować pacjentów, by skontaktowali się z lekarzem, jeśli odczują trudności w oddawaniu moczu, ponieważ może być konieczne cewnikowanie. Idiopatyczna nadreaktywność pęcherza moczowego. Mężczyźni z idiopatyczną nadreaktywnością pęcherza moczowego i przedmiotowymi lub podmiotowymi objawami niedrożności dróg moczowych nie powinni być leczeni preparatem. Nietrzymanie moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza. Może wystąpić autonomiczna dysrefleksja związana z procedurą. Konieczne może być bezzwłoczne zapewnienie opieki medycznej. Zaburzenia skóry i jej przydatków. Pierwotna nadpotliwość pach. Zaleca się przeprowadzenie wywiadu i badania pacjenta, jak również dodatkowych testów swoistych, w celu wykluczenia potencjalnych przyczyn wtórnej nadpotliwości (np. nadczynność tarczycy, guz chromochłonny). Pomoże to uniknąć leczenia objawowego nadpotliwości bez rozpoznania i (lub) leczenia choroby zasadniczej. Zmarszczki gładzizny czoła widoczne przy maksymalnym zmarszczeniu brwi oraz zmarszczki typu „kurze łapki” widoczne przy pełnym uśmiechu i (lub) zmarszczki poziome czoła widoczne przy maksymalnym uniesieniu brwi. Nie zaleca się stosowania preparatu u osób <18 lat. Dane z badań klinicznych 3 fazy dotyczących pacjentów >65. rż. są ograniczone. Należy zachować ostrożność i upewnić się, że preparat nie zostanie podany do naczynia krwionośnego podczas iniekcji w obrębie zmarszczek gładzizny czoła widocznych podczas maksymalnego zmarszczenia brwi, zmarszczek w okolicy bocznego kąta oka widocznych przy pełnym uśmiechu oraz zmarszczek poziomych czoła widocznych przy maksymalnym uniesieniu brwi. W następstwie leczenia istnieje ryzyko wystąpienia opadania powieki.
Reklama
Botox - ciąża
Preparat nie powinien być stosowany u kobiet w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym, niestosujących skutecznych metod antykoncepcji, chyba że jest to zdecydowanie konieczne. Badania na zwierzętach wykazały ryzyko uszkodzenia płodu. Nie zaleca się stosowania preparatu u kobiet karmiących piersią. Badania na samcach i samicach szczurów wykazały zmniejszenie płodności.
Reklama
Botox - efekty uboczne
Zaburzenia neurologiczne. Ogniskowa spastyczność kończyny dolnej u dzieci. Często: wyspka, skrócenie więzadła, otarcie skóry, zaburzenia chodu, ból w miejscu wstrzyknięcia. Niezbyt często: osłabienie mięśni. Ogniskowa spastyczność kończyn górnych u pacjentów dorosłych po udarze. Często: wzmożone napięcie, wybroczyny, plamica, ból kończyny, osłabienie mięśni, krwawienie i podrażnienie w miejscu podania, ból w miejscu wstrzyknięcia, gorączka, objawy grypopodobne. Niezbyt często: depresja, bezsenność, przeczulica, ból głowy, parestezje, brak koordynacji i utrata pamięci, zawroty głowy, niedociśnienie ortostatyczne, nudności, parestezje okołoustne, zapalenie skóry, świąd i wysypka, ból stawów, zapalenie kaletki, astenia, ból, nadwrażliwość w miejscu podania, złe samopoczucie, obrzęki obwodowe. Ogniskowa spastyczność kończyn dolnych u pacjentów dorosłych po udarze. Często: wysypka, ból stawów, sztywność mięśniowo-szkieletowa, osłabienie mięśni, obrzęki obwodowe, przewracanie się. Kurcz powiek (blefarospazm), połowiczy kurcz twarzy i związane z nim ogniskowe dystonie. Bardzo często: opadanie powieki. Często: punkcikowate zapalenie rogówki, niedomykalność powieki, suchość oka, światłowstręt, nasilenie łzawienia, podrażnienie oka, wybroczyny, podrażnienie i obrzęk twarzy. Niezbyt często: zawroty głowy, niedowład nerwu twarzowego, porażenie nerwu twarzowego, zapalenie rogówki, wywinięcie powieki, podwójne widzenie, podwinięcie powieki, zaburzenia widzenia i niewyraźne widzenie, wysypka/zapalenie skóry, zmęczenie. Rzadko: obrzęk powiek. Bardzo rzadko: wrzodziejące zapalenie rogówki, ubytek nabłonka i perforacja rogówki. Dystonia szyjna. Bardzo często: dysfagia, osłabienie mięśni, ból. Często: zapalenie śluzówki nosa, zakażenie górnych dróg oddechowych, zawroty głowy, wzmożone napięcie mięśniowe, niedoczulica, senność, ból głowy, suchość w jamie ustnej, nudności, sztywność i bolesność układu mięśniowo-szkieletowego, astenia, choroba grypopodobna, złe samopoczucie. Niezbyt często: podwójne widzenie, opadanie powieki, duszność, dysfonia, gorączka. Przewlekła migrena. Często: ból głowy, migrena (w tym nasilenie migreny), niedowład twarzy, opadanie powieki, świąd, wysypka, ból szyi, ból mięśni, ból mięśniowo-szkieletowy, sztywność mięśniowo-szkieletowa, skurcze mięśni, napięcie mięśni, osłabienie mięśni, ból w miejscu podania. Niezbyt często: ból skóry, ból szczęki, trudności z połykaniem. Idiopatyczna nadreaktywność pęcherza moczowego. Bardzo często: zakażenie dróg moczowych, dysuria. Często: bakteriomocz, zatrzymanie moczu, częstomocz, obecność leukocytów w moczu, zaleganie moczu. Działania niepożądane związane z procedurą wstrzyknięcia występowały często i obejmowały dysurię i krwiomocz. Nietrzymanie moczu wskutek neurogennej nadczynności mięśnia wypieracza. Bardzo często: zakażenie dróg moczowych, bakteriomocz, zaleganie moczu, zatrzymanie moczu. Często: bezsenność, zaparcie, osłabienie mięśni, skurcz mięśni, krwiomocz, dysuria, uchyłek pęcherza, zmęczenie, zaburzenia chodu, dysrefleksja autonomiczna, przewracanie się. Zaburzenia skóry i jej przydatków. Pierwotna nadpotliwość pach. Często: ból głowy, parestezje, rozszerzenie naczyń krwionośnych (nagłe zaczerwienienie twarzy), pocenie się poza okolicą pach, nieprawidłowy zapach skóry, świąd, guzki podskórne, łysienie, ból kończyn, reakcje i ból w miejscu wstrzyknięcia. Niezbyt często: nudności, świąd, osłabienie mięśni, ból mięśni, dysfunkcje stawów, ból i osłabienie ramion, astenia, reakcje w miejscu wstrzyknięcia (obrzęk, ból, krwiak, nadwrażliwość, podrażnienie, astenia). W przypadku osłabienia mięśni można rozważyć przeprowadzenie badania neurologicznego. Ponadto zaleca się przeprowadzenie oceny techniki podawania preparatu przed ponownym jego wstrzyknięciem w celu upewnienia się, że jest on podawany śródskórnie. W badaniu w grupie dzieci i młodzieży od 12 do 17 lat (podanie 50 j. na każdą pachę), działaniami niepożądanymi występującymi u więcej niż 1 pacjenta (po 2 pacjentów) były ból w miejscu wstrzyknięcia oraz pocenie się poza okolicą pach. Zmarszczki gładzizny czoła. Często: ból głowy, opadanie powiek, rumień, miejscowe osłabienie mięśni, ból twarzy. Niezbyt często: zakażenie, lęk, parestezje, zawroty głowy, zapalenie powiek, ból oka, zaburzenia widzenia, nudności, suchość w jamie ustnej, napięcie skóry, obrzęk (twarzy, powiek, wokół oczodołu), reakcja nadwrażliwości na światło, świąd, suchość skóry, drżenie mięśni, zespół grypowy, astenii, gorączka. Zmarszczki typu „kurze łapki” wraz z zmarszczkami gładzizny czoła lub bez nich. Często: krwiak w miejscu wstrzyknięcia. Rzadko: obrzęk powiek, reakcje w miejscu wstrzyknięcia (krwawienie, ból, parestezje). Zmarszczki poziome czoła i zmarszczki gładzizny czoła ze zmarszczkami typu „kurze łapki” lub bez nich. Często: ból głowy, opadanie powiek (średni czas do wystąpienia opadania powiek wynosił 9 dni od daty zabiegu), napięcie skóry, opadanie brwi (średni czas do wystąpienia opadania brwi wynosił 5 dni od daty zabiegu), reakcje w miejscu wstrzyknięcia (zasinienie, krwiak). Rzadko: ból w miejscu wstrzyknięcia. Działania niepożądane, które zostały zgłoszone, po wprowadzeniu produktu do obrotu, niezależnie od wskazania terapeutycznego a nie zostały wymienione powyżej: wstrząs anafilaktyczny, obrzęk naczynioruchowy, choroba posurowicza, pokrzywka, anoreksja, neuropatia splotu ramiennego, dysfonia, zaburzenia mowy, niedowład twarzy, zaburzenia czucia, osłabienie mięśni, miastenia, neuropatia obwodowa, parestezje, neuropatia korzeni rdzeniowych, drgawki, omdlenie oraz porażenie nerwu twarzowego, jaskra z zamkniętym kątem (w przypadku leczenia kurczu powiek), opadanie powiek, niedomykalność powieki, zez, niewyraźne widzenie i zaburzenia widzenia, suchość oka, obrzęk powiek, niedosłuch, szum w uszach, zawroty głowy, zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego, zachłystowe zapaleni płuc (niektóre śmiertelne), duszność, depresja oddechowa, niewydolność oddechowa, ból brzucha, biegunka, zaparcia, suchość w ustach, zaburzenia połykania, nudności i wymioty, łysienie, opadanie brwi, łuszczycowe zapalenie skóry, rumień wielopostaciowy, nadmierne pocenie się, wypadanie rzęs, świąd i wysypka, zanik mięśni, bóle mięśni, miejscowe drżenia mięśni/mimowolne skurcze mięśni, atrofia wskutek odnerwienia, złe samopoczucie i gorączka. W rzadkich przypadkach działania niepożądane mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy lub dłużej. Ból i (lub) lęk związany z igłą mogą doprowadzić do wystąpienia reakcji wazowagalnej, obejmującej przemijające objawowe niedociśnienie i omdlenia. Po podaniu toksyny botulinowej zgłaszano także przypadki gorączki i objawów grypopodobnych.
Botox - interakcje
Teoretycznie, działanie toksyny botulinowej może być nasilone przez antybiotyki z grupy aminoglikozydów lub spektynomycyny oraz inne leki wpływające na przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe (np. leki blokujące przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe). Skutek podawania różnych serotypów toksyny botulinowej w tym samym czasie oraz w odstępie kilku miesięcy jest nieznany. Nadmierne osłabienie mięśni może ulec nasileniu w wyniku podania innej toksyny botulinowej przed ustąpieniem działania wcześniej wstrzykniętej toksyny.
Botox - dawkowanie
Preparat może być podawany jedynie przez lekarzy posiadających odpowiednie kwalifikacje i udokumentowane doświadczenie w prowadzeniu terapii i stosowaniu wymaganego sprzętu. Zalecane jednostki Allergan odnoszą się do preparatu i nie są porównywalne z jednostkami innych produktów toksyny botulinowej. Pacjenci w podeszłym wieku. Dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku jest takie samo, jak u młodszych, dorosłych pacjentów. Należy stosować najmniejszą zalecaną dawkę w danym wskazaniu. W przypadku wstrzykiwania kolejnych dawek zaleca się stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, zachowując w oparciu o wskazania kliniczne możliwie najdłuższe odstępy między kolejnymi wstrzyknięciami. Ostrożność należy zachować w przypadku pacjentów o nietypowej historii w wywiadzie oraz przyjmujących jednocześnie inne leki. Istnieją ograniczone dane kliniczne dotyczące pacjentów >65 lat po udarze przyjmujących preparat z powodu leczenia spastyczności stawu skokowego i stopy. Dzieci i młodzież. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności preparatu w innych wskazaniach niż opisane dla populacji pediatrycznej w polu: „Wskazania”. Nie można podać zaleceń dotyczących dawkowania w przypadku wskazań innych niż spastyczność ogniskowa związana z dziecięcym porażeniem mózgowym. Preparat powinien być podawany wyłącznie przez lekarzy z doświadczeniem w ocenie i leczeniu ogniskowej spastyczności u dzieci oraz w ramach zorganizowanego programu rehabilitacji. Dane odnośnie wskazań: blefarospazm, połowiczy kurcz twarzy - 12 lat, dystonia szyjna - 12 lat, ogniskowa spastyczność u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym - 2 lata, nadpotliwość pach - 12 lat (ograniczone dane u młodzieży w wieku 12-17 lat). Sposób podawania. Jeśli podczas jednego zabiegu używane są różne wielkości fiolek preparatu należy zwrócić uwagę, aby użyć właściwej ilości rozcieńczalnika, w celu uzyskania odpowiedniej liczby jednostek w 0,1 ml. Ilość rozcieńczalnika niezbędna do rekonstytucji preparatu jest różna dla poszczególnych mocy. Każda strzykawka powinna być odpowiednio oznakowana. Preparat należy poddać rekonstytucji, stosując jałowy roztwór soli fizjologicznej niezawierający środków konserwujących (0,9% NaCl do wstrzykiwań). Zaburzenia neurologiczne. Ogniskowa spastyczność kończyny dolnej u dzieci. Zalecana dawka w leczeniu spastyczności kończyny dolnej u dzieci wynosi 4 jednostki/kg do 8 jednostek/kg mc. i jest dzielona na mięśnie zajęte procesem chorobowym. Dawkowanie preparatu w zależności od mięśnia w leczeniu spastyczności kończyny dolnej u dzieci. Obowiązkowe mięśnie stawu skokowego: głowa przyśrodkowa m. brzuchatego łydki, głowa boczna m. brzuchatego łydki, mięsień płaszczkowaty, mięsień piszczelowy tylny: Botox 4 j./kg (nie przekraczać całkowitej dawki 150 j.)(max. ilość jednostek na miesień - 1 j./kg (37,5 j.) (2 miejsca); Botox 8 j./kg (nie przekraczać całkowitej dawki 300 j.)(max. ilość jednostek na miesień - 2 j./kg (75 j.) (2 miejsca); : Botox 4 j./kg (max. ilość jednostek na miesień - 1 j./kg (37,5 j.) (2 miejsca); Botox 8 j./kg (max. ilość jednostek na miesień - 2 j./kg (75 j.) (2 miejsca). Całkowita dawka preparatu, podawana podczas jednej sesji terapeutycznej dla kończyny dolnej nie powinna przekraczać 8 j./kg mc. lub 300 j. – w zależności, która dawka jest niższa. Jeżeli lekarz prowadzący uważa to za właściwe, u pacjenta należy rozważyć ponowne wstrzyknięcie, gdy efekt kliniczny poprzedniego wstrzyknięcia zmniejszył się, ale nie wcześniej niż 12 tyg. po poprzedniej iniekcji. W przypadku leczenia obu kończyn dolnych, dawka całkowita nie powinna przekraczać niższej z następujących wartości: 10 j./kg mc. lub 340 j., w odstępie 12 tyg. Leczenie preparatem nie ma na celu zastąpienia standardowych schematów leczenia rehabilitacyjnego. Kliniczna poprawa następuje zazwyczaj w ciągu pierwszych 2 tygodni po wstrzyknięciu produktu. Kolejne dawki powinny być podane po ustąpieniu poprawy klinicznej od ostatniej dawki, jednak nie wcześniej niż po 3 miesiącach. Zaleca się zlokalizowanie chorych mięśni za pomocą technik, takich jak elektromiograficzne prowadzenie igły, stymulacja nerwów lub USG. Przed wstrzyknięciem można zastosować znieczulenie miejscowe lub znieczulenie miejscowe w połączeniu z minimalną lub umiarkowaną sedacją, zgodnie z lokalną praktyką. Nie oceniano bezpieczeństwa i skuteczności preparatu w leczeniu spastyczności u dzieci, w znieczuleniu ogólnym lub głębokiej sedacji/analgezji. Ogniskowa spastyczność kończyn górnych u pacjentów dorosłych po udarze. Dawka i liczba miejsc wstrzyknięć powinna być ustalona indywidualnie w zależności od wielkości, liczby i lokalizacji zajętych mięśni, nasilenia spastyczności, miejscowego osłabienia siły mięśniowej oraz odpowiedzi pacjenta na wcześniejsze leczenie: flexor digitorum profundus całkowita dawka wynosi 15-50 j., flexor digitorum sublimis 15-50 j., flexor carpi radialis 15-60 j., flexor carpi ulnaris 10-50 j., adductor pollicis 20 j., flexor pollicis longus 20 j.; wstrzykiwać w 1-2 miejsca. Stosowano dawki 200-240 j., które były dzielone pomiędzy wybrane mięśnie i podawane podczas jednego zabiegu. Poprawa kliniczna w zakresie napięcia mięśniowego występowała w ciągu 2 tyg. a maksymalny skutek w ciągu 4-6 tyg. Większości pacjentom ponownie wstrzyknięto preparat po przerwie 12-16 tyg. Pacjenci w badaniach otrzymali do 4 wstrzyknięć o maksymalnej skumulowanej dawce 960 j. w ciągu 54 tyg. Leczenie można powtórzyć po ustąpieniu efektu terapeutycznego, jednak nie wcześniej niż po 12 tyg. Stopień i rodzaj spastyczności mięśni może wymagać dopasowania dawek preparatu w czasie ponownych wstrzykiwań. Należy stosować najmniejsze skuteczne dawki. W lokalizacji zajętych mięśni może być przydatna kontrola EMG lub techniki stymulacji nerwów. Dzięki licznym miejscom wstrzyknięcia, uzyskuje się równomierny kontakt preparatu z unerwionymi obszarami mięśnia, co jest szczególnie ważne w przypadku większych mięśni. Ogniskowa spastyczność kończyn dolnych u pacjentów dorosłych po udarze. Mięsień brzuchaty łydki, głowa przyśrodkowa: całkowita dawka wynosi 75 j. (3 miejsca); brzuchaty łydki, głowa boczna: 75 j. (3 miejsca); płaszczkowaty: 75 j. (3 miejsca); piszczelowy tylny 75 j. (3 miejsca); zginacz długi palucha 50 j. (2 miejsca); zginacz długi palców: 50 j. (2 miejsca); zginacz krótki placów: 25 j. (1 miejsce). Zalecana dawka w leczeniu spastyczności kończyny dolnej u dorosłych, obejmującej staw skokowy i stopę, wynosi 300-400 j. podzielonych na maksymalnie 6 mięśni, jw. Maksymalna zalecana dawka podczas jednego zabiegu wynosi 400 j. Leczenie może być powtórzone po zaniknięciu skutku działania toksyny, jeżeli w opinii lekarza prowadzącego jest to zasadne. Nie należy wstrzykiwać kolejnych dawek przed upływem 12 tyg. W lokalizacji zajętych mięśni może być przydatna kontrola EMG lub techniki stymulacji nerwów. Kurcz powiek (blefarospazm)/połowiczy kurcz twarzy. Początkowo 1,25-2,5 j. do przyśrodkowej i bocznej części mięśnia okrężnego oka powieki górnej i bocznej części mięśnia okrężnego oka powieki dolnej. Niekiedy dodatkowo preparat podaje się w okolice brwi i mięśni górnej części twarzy, jeśli ich skurcze utrudniają patrzenie. Dawka początkowa nie powinna być większa niż 25 j. na jedno oko. W leczeniu kurczu powiek (blefarospazm) całkowita dawka podana w ciągu 12 tyg. nie powinna przekraczać 100 j. W celu zmniejszenia ryzyka opadania powieki należy unikać wstrzyknięć w pobliżu mięśnia dźwigacza powieki górnej; aby zredukować występowanie komplikacji podwójnego widzenia należy unikać wstrzyknięć w przyśrodkową część dolnej powieki, w skutek czego zmniejsza się zewnętrzne skośne rozprowadzenie toksyny. Zazwyczaj pierwszy wynik działania toksyny jest zauważalny w ciągu 3 dni, zaś maksymalny skutek działania uzyskuje się w ciągu 1-2 tyg. po wstrzyknięciu. Uzyskany skutek utrzymuje się przez około 3 mies., po których można powtarzać leczenie. Przy kolejnych wstrzyknięciach dawkę można zwiększyć nawet dwukrotnie, jeżeli skuteczność pierwszego wstrzyknięcia została uznana za niewystarczającą. Wydaje się jednak, że nie uzyskuje się większego skutku po podaniu dawek większych niż 5 j. w jedno miejsce. Zazwyczaj nie uzyskuje się większej skuteczności przez podawanie preparatu częściej, niż co 3 mies. Pacjenci z połowiczym kurczem twarzy lub zaburzeniami nerwu VII powinni być leczeni tak jak z jednostronnym kurczem powiek (blefarospazm), z dodatkowymi wstrzyknięciami w inne zaatakowane mięśnie twarzy zgodnie z wymaganiami. Nie jest konieczne podawanie toksyny pod kontrolą elektromiograficzną. Dystonia szyjna. W badaniach klinicznych leczenie dystonii szyjnej zazwyczaj obejmowało wstrzykiwanie preparatu w mięśnie: sternocleidomastoideus, levator scapulae, scalenus, splenius capitis, semispinalis, longissimus i (lub) trapezius. W razie konieczności leczeniu mogą być poddane również inne mięśnie odpowiedzialne za kontrolę pozycji głowy. Masa mięśnia i stopień hipertrofii lub atrofii są czynnikami, jakie należy wziąć pod uwagę przy wyborze odpowiedniej dawki. W dystonii szyjnej rodzaj aktywności mięśnia może ulec spontanicznej zmianie bez zmian w obrazie klinicznym dystonii. W przypadku trudności identyfikacji poszczególnych mięśni, należy dokonywać wstrzyknięć pod kontrolą EMG. Nie można podawać więcej niż 200 j. na początku leczenia. Ewentualne zmiany dawki są możliwe w kolejnych wstrzyknięciach w zależności od reakcji na leczenie. We wstępnych kontrolowanych badaniach klinicznych dotyczących ustalenia bezpieczeństwa i skuteczności dawki po rekonstytucji wahały się od 140 do 280 j. W najnowszych badaniach dawki wahały się od 95 do 360 j. (ze średnią 240 j.). Dawki początkowe u pacjenta pierwszy raz przyjmującego preparat powinny stanowić najmniejsze skuteczne dawki. Nie należy podawać więcej niż 50 j. w jedno miejsce. Nie można podawać więcej niż 100 j. do mięśnia sternocleidomastoideus. W celu ograniczenia przypadków zaburzeń połykania nie należy podawać toksyny do obydwu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych jednocześnie. Nie należy przekraczać całkowitej dawki 300 j. podanej podczas jednego zabiegu. Optymalna liczba miejsc wstrzyknięć zależy od wielkości mięśnia. Nie zaleca się krótszych odstępów pomiędzy wstrzyknięciami niż 10 tyg. Efekt działania preparatu występuje w ciągu 2 tyg., pełen efekt terapeutyczny uzyskuje się po ok. 6 tyg. i utrzymuje się zwykle przez 12 tyg. (2-23 tyg.), leczenie można powtórzyć po co najmniej 10 tyg. Przewlekła migrena. 5 j. (0,1 ml) w mięśnie 7 okolic głowy/szyi: mięsień czołowy - dawka całkowita 20 j. ( 4 miejsca); marszczący brwi 10 j. (2 miejsca); podłużny 5 j. (1 miejsce); potyliczny 30 j. (6 miejsc) do 40 j. (do 8 miejsc); skroniowy 40 j. (8 miejsc) do 50 j. (do 10 miejsc); czworoboczny 30 j. (6 miejsc) do 50 j. (do 10 miejsc); grupa mięśni przykręgosłupowych 20 j. (4 miejsca). Dawka całkowita wynosi 155-195 j. (31-39 miejsc). Z wyjątkiem mięśnia podłużnego, do którego preparat należy wstrzyknąć w jedno miejsce (w linii środkowej mięśnia), wszystkie mięśnie należy ostrzyknąć obustronnie. Połowę zastrzyków należy podać w mięśnie po lewej, a drugą połowę w mięśnie po prawej stronie głowy i szyi. Jeśli ból dominuje w określonej okolicy, można wykonać dodatkowe wstrzyknięcia po jednej lub obu stronach do 3 określonych grup mięśni (potylicznego, skroniowego i czworobocznego); do każdego mięśnia można wstrzyknąć dawkę maksymalną, podaną powyżej. Powtarzać leczenie co 12 tyg. Rozpoznanie chronicznej migreny, a także podanie preparat powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem lekarza neurologa, specjalisty z zakresu leczenia migreny. Zaburzenia czynności pęcherza moczowego. Pacjenci nie mogą być leczeni, jeśli mają zakażenie dróg moczowych. 1-3 dni przed procedurą wstrzyknięcia, w dniu jej przeprowadzania oraz 1-3 dni po podaniu preparatu, należy stosować profilaktycznie antybiotykoterapię. Należy zalecić pacjentom odstawienie leków przeciwpłytkowych co najmniej 3 dni przed wstrzyknięciem preparatu. Należy odpowiednio postępować w przypadku pacjentów stosujących terapię przeciwzakrzepową, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia. W leczeniu zaburzeń czynności pęcherza moczowego, preparat powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy, którzy posiadają odpowiednie doświadczenie w zakresie diagnozowania oraz leczenia zaburzeń czynności pęcherza moczowego (np. lekarze specjaliści w zakresie urologii i uroginekologii). Idiopatyczna nadreaktywność pęcherza moczowego. 100 j. preparatu wstrzykiwanego po 0,5 ml (5 j.) w 20 miejsc w obrębie mięśnia wypieracza. Poprawa kliniczna na ogół występuje w ciągu 2 tyg. Należy rozważyć ponowne podanie preparatu, gdy skutek kliniczny wcześniejszego wstrzyknięcia uległ zmniejszeniu, ale nie wcześniej niż po upływie 3 mies. od poprzedniego podania preparatu do pęcherza. W zależności od lokalnej praktyki przed procedurą wstrzyknięcia można zastosować dopęcherzowe wkroplenie rozcieńczonych środków znieczulających (z sedacją lub bez). W przypadku miejscowego wkraplania środków znieczulających, przed kolejnymi etapami procedury pęcherz należy odsączyć i wypłukać jałowym roztworem soli fizjologicznej. Preparat po rekonstytucji (100 j. w 10 ml) wstrzykiwać do mięśnia wypieracza przez cystoskop elastyczny lub sztywny, omijając trójkąt i dno pęcherza. Do pęcherza należy wkroplić wystarczająco dużo roztworu soli fizjologicznej, by osiągnąć odpowiednią wizualizację wstrzykiwania, ale należy unikać nadmiernego rozdęcia. Igłę należy wprowadzać do mięśnia wypieracza na głębokość ok. 2 mm. Wstrzykiwać po 0,5 ml w 20 miejsc (całkowita objętość: 10 ml), zachowując odstępy ok. 1 cm. Aby pełna dawka została podana, w ostatnim wstrzyknięciu należy podać ok. 1 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej. Po wykonaniu wstrzyknięć nie należy odsączać roztworu soli użytego w celu zwizualizowania ściany pęcherza, aby pacjent mógł zademonstrować zdolność do oddawania moczu przed opuszczeniem kliniki. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 30 min po zakończeniu wstrzykiwań i do wystąpienia spontanicznego oddania moczu. Nietrzymanie moczu u pacjentów z nadreaktywnością mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. 200 j. preparatu wstrzykiwanego po 1 ml (ok. 6,7 j.) w 30 miejsc w obrębie mięśnia wypieracza. Poprawa kliniczna na ogół występuje w ciągu 2 tyg. Należy rozważyć ponowne podanie preparatu, gdy efekt kliniczny wcześniejszego wstrzyknięcia uległ zmniejszeniu, ale nie wcześniej niż po upływie 3 mies. od poprzedniego podania preparatu do pęcherza. W zależności od lokalnej praktyki przed procedurą wstrzyknięcia można zastosować dopęcherzowe wkroplenie rozcieńczonych środków znieczulających (z sedacją lub bez) lub znieczulenie ogólne. W przypadku miejscowego wkraplania środków znieczulających, przed kolejnymi etapami procedury pęcherz należy odsączyć i wypłukać jałowym roztworem soli fizjologicznej. Preparat po rekonstytucji (200 j. w 30 ml) wstrzykiwać do mięśnia wypieracza przez cystoskop elastyczny lub sztywny, omijając trójkąt i dno pęcherza. Do pęcherza należy wkroplić wystarczająco dużo roztworu soli fizjologicznej, by osiągnąć odpowiednią wizualizację wstrzykiwania, ale należy unikać nadmiernego rozdęcia. Igłę należy wprowadzać do mięśnia wypieracza na głębokość ok. 2 mm. Wstrzykiwać po 1 ml w 30 miejsc (całkowita objętość: 30 ml), zachowując odstępy ok. 1 cm. Aby pełna dawka została podana, w ostatnim wstrzyknięciu należy podać ok. 1 ml sterylnego roztworu soli fizjologicznej. Po wykonaniu wstrzyknięć należy odsączyć roztwór soli użyty w celu zwizualizowania ściany pęcherza. Pacjenta należy obserwować przez co najmniej 30 min po zakończeniu wstrzykiwań. Zaburzenia skóry i jej przydatków. Pierwotna nadpotliwość pach. 50 j. preparatu śródskórnie w równo rozmieszczone punkty (w odległości 1-2 cm) w obrębie obszaru nadpotliwości każdej pachy. Obszar nadpotliwości określa się, używając technik barwieniowych np. testu jodynowo-skrobiowego Minora. Stosowanie dawek innych niż 50 j. podawanych do jednej pachy nie jest zalecane. Wstrzyknięcia nie powinny być stosowane częściej niż co 16 tyg. Efekt terapeutyczny uzyskuje się zwykle w ciągu tygodnia od podania preparatu. Kolejne wstrzyknięcia mogą być wykonane, kiedy obserwuje się zmniejszanie skutku klinicznego po wcześniejszym wstrzyknięciu oraz gdy lekarz prowadzący uzna je za konieczne. Linie gładzizny czoła. 4 j. (0,1 ml) 2 razy do każdego z mięśni marszczących brwi i 1 raz do mięśnia podłużnego nosa. Dawka całkowita wynosi 20 j. W celu zapobiegania powikłaniom w postaci opadania powieki, należy unikać wstrzyknięć w okolicę mięśnia dźwigacza powieki górnej, szczególnie u pacjentów z nasilonym zespołem opadania brwi. Wstrzyknięcia w przyśrodkowe części mięśni marszczących brwi powinny być wykonywane co najmniej 1 cm powyżej części kostnych brzegu nadoczodołowego. Podczas wstrzykiwania preparatu w pionowe zmarszczki między brwiami widoczne przy maksymalnym zmarszczeniu brwi należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięć w naczynia krwionośne. Efekt terapeutyczny uzyskuje się w ciągu tygodnia i utrzymuje się do 4 mies. Odstępy pomiędzy sesjami terapeutycznymi nie powinny być krótsze niż 3 mies. Zmarszczki typu „kurze łapki”. W każde z 3 miejsc wstrzyknięć po każdej ze stron (łącznie 6 miejsc iniekcji) należy podać 0,1 ml (4 j.) preparatu w obrębie bocznej części mięśnia okrężnego oka, podając łącznie 24 j. w całkowitej objętości 0,6 ml (12 j. po każdej ze stron). W przypadku jednoczesnego leczenia zmarszczek gładzizny czoła widocznych podczas maksymalnego zmarszczenia brwi, dawka dla zmarszczek w okolicy bocznych kątów oczu, widocznych przy pełnym uśmiechu wynosi 24 j. oraz 20 j. dla zmarszczek gładzizny czołowej, dając łączną dawkę 44 j. w całkowitej objętości 1,1 ml. Aby ograniczyć ryzyko opadania powieki, nie należy przekraczać maksymalnej, zalecanej dawki 4 j. preparatu w każde miejsce wstrzyknięcia, ani zalecanej liczby miejsc wstrzyknięć. Ponadto wstrzyknięć należy dokonywać skroniowo w stosunku do krawędzi oczodołu, zachowując tym samym bezpieczną odległość do mięśni odpowiedzialnych za unoszenie powieki. Podczas wstrzyknięcia igła powinna być ustawiona ukośnie w górę i skierowana w stronę przeciwną do oka. Pierwsza iniekcja powinna być podana ok. 1,5-2 cm skroniowo w stosunku do bocznego kąta oka i bezpośrednio skroniowo w stosunku do krawędzi oczodołu. Kolejne miejsca iniekcji zależeć będą od tego, czy zmarszczki znajdują się powyżej czy poniżej bocznego kąta oka, bądź też głównie poniżej bocznego kąta oka. Podczas wstrzykiwania preparatu w zmarszczki w okolicy bocznego kąta oka, widoczne podczas pełnego uśmiechu, należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć wstrzyknięć w naczynia krwionośne. Zmniejszenie nasilenia zmarszczek typu „kurze łapki” widocznych podczas pełnego uśmiechu następuje w ciągu pierwszego 1. tyg. Mediana czasu utrzymywania się działania terapeutycznego wynosi 4 mies. Odstępy pomiędzy sesjami terapeutycznymi nie powinny być krótsze niż 3 mies. Zmarszczki poziome czoła widoczne przy maksymalnym uniesieniu brwi. Do każdego z 5 miejsc wstrzyknięcia w mięsień czołowy podaje się po 0,1 ml (4 j.) preparatu, co łącznie daje dawkę 20 j. o całkowitej objętości 0,5 ml. Łączna dawka podawana w leczeniu zmarszczek poziomych czoła (20 j.) oraz zmarszczek gładzizny czoła (20 j.) wynosi 40 j./1 ml. W przypadku jednoczesnego leczenia zmarszczek gładzizny czoła i zmarszczek typu „kurze łapki” całkowita dawka wynosi 64 j. i obejmuje 20 j. na zmarszczki poziome czoła, 20 j. na zmarszczki gładzizny czoła oraz 24 j. na zmarszczki typu „kurze łapki”. Aby określić odpowiednie miejsca wstrzyknięcia do mięśnia czołowego, należy ocenić ogólną zależność pomiędzy rozmiarem czoła pacjenta a rozkładem aktywności mięśnia czołowego. Za pomocą delikatnego badania palpacyjnego czoła przy rozluźnionych mięśniach oraz podczas maksymalnego uniesienia brwi należy zlokalizować następujące poziome linie leczenia: górny margines aktywności mięśnia czołowego - ok. 1 cm powyżej najwyższej zmarszczki na czole; dolna linia leczenia - pośrodku pomiędzy górnym marginesem aktywności mięśnia czołowego a brwiami, co najmniej 2 cm powyżej brwi; górna linia leczenia - pośrodku pomiędzy górnym marginesem aktywności mięśnia czołowego a dolną linią leczenia. Pięć wstrzyknięć należy wykonać w punktach przecięcia poziomych linii leczenia z następującymi pionowymi liniami orientacyjnymi: na dolnej linii leczenia, w linii środkowej twarzy oraz 0,5-1,5 cm przyśrodkowo od stwierdzonego palpacyjnie grzebienia skroniowego, powtórzyć po drugiej stronie; ma górnej linii leczenia, pośrodku pomiędzy bocznym a przyśrodkowym miejscem wstrzyknięcia w dolnej linii leczenia, powtórzyć po drugiej stronie. Należy zwrócić szczególną uwagę, aby nie wstrzyknąć preparatu do naczynia krwionośnego podczas wstrzykiwania w zmarszczki poziome czoła widoczne podczas maksymalnego uniesienia brwi. Przerwy pomiędzy zabiegami nie powinny być krótsze niż 3 mies. Nie zbadano skuteczności i bezpieczeństwa wielokrotnych wstrzyknięć preparatu w leczeniu poziomych zmarszczek czoła trwającym powyżej 12 mies. Uwagi dotyczące wszystkich wskazań. Obowiązujący poziom optymalnej dawki oraz liczba miejsc wstrzyknięć do jednego mięśnia nie zostały ustalone do wszystkich wskazań. W takich przypadkach lekarz powinien opracować indywidualne schematy podawania preparatu. W przypadku niepowodzenia terapeutycznego po 1. zabiegu, definiowanego jako brak znamiennej poprawy po miesiącu od podania preparatu w porównaniu ze stanem wyjściowym, należy rozważyć następujące strategie postępowania: 1. kliniczną weryfikację, która może obejmować badanie elektromiograficzne w celu oceny działania toksyny w mięśniu/mięśniach, po wstrzyknięciu; 2. analizę przyczyn niepowodzenia, do których można zaliczyć m.in. niewłaściwy wybór mięśni do wstrzyknięcia, za małą dawkę, nieprawidłową technikę wstrzyknięć, występowanie stałego przykurczu, za słabe mięśnie antagonistyczne, powstanie przeciwciał neutralizujących toksynę; 3. ponowne rozważenie wskazania do leczenia z zastosowaniem toksyny botulinowej typu A; 4. jeśli nie wystąpiły jakiekolwiek działania niepożądane po pierwszym zabiegu, należy rozważyć powtórzenie leczenia ze zwróceniem uwagi na następujące problemy: a) właściwy dobór dawki w oparciu o analizę wcześniejszego niepowodzenia terapeutycznego, b) zastosowanie EMG, c) zachowanie trzymiesięcznego odstępu pomiędzy kolejnymi zabiegami. W przypadku braku lub niezadowalającego skutku leczniczego po 2. cyklu leczenia należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod postępowania. W leczeniu dorosłych pacjentów, w tym leczenia z powodu wielu wskazań, maksymalna łączna dawka nie powinna przekraczać 400 j., w odstępach 12-tygodniowych.
Botox - uwagi
Preparat może powodować astenię, osłabienie mięśni, zawroty głowy oraz zaburzenia widzenia, które mogą zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn.
