Nowy sklep

już ON-LINE

Gorączka reumatyczna - przyczyny, objawy, badania, diagnostyka, leczenie

Gorączka reumatyczna pojawia się w wyniku nieprawidłowej reakcji immunologicznej po przebyciu paciorkowcowego zakażenia gardła. Objawia się dolegliwościami ze strony serca, stawów, skóry oraz mózgu. Jej leczenie jest niezwykle ważne, gdyż gorączka reumatyczna wywołuje poważne powikłania uszkadzające serce.

Spis treści

Gorączka reumatyczna to choroba zapalna o podłożu immunologicznym, rozwijająca się po przebyciu paciorkowcowego zakażenia gardła. Ma charakter wielonarządowy - zmiany patologiczne mogą dotyczyć serca, stawów, skóry i ośrodkowego układu nerwowego. Choroba występuje głównie wśród dzieci, najczęściej między 5. a 15. rokiem życia. Częściej występuje wiosną i jesienią ze względu na większe rozpowszechnienie infekcji bakteryjnych w tym okresie.

W Polsce w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zapadalność znacznie się zmniejszyła, obecnie choroba występuje z częstością 0,5/100 000, w dalszym ciągu pozostaje jednak znaczącym problemem w krajach rozwijających się. Ataki gorączki reumatycznej mają tendencję do nawracania, większość nawrotów występuje w ciągu pierwszych dwóch lat. Każdy kolejny atak zwiększa ryzyko powikłań sercowych, od których zależy rokowanie co do przebiegu choroby. Gorączka reumatyczna jest główną przyczyną nabytych wad serca u dzieci i młodych ludzi.

Gorączka reumatyczna - przyczyny

Choroba rozwija się w wyniku nieprawidłowej reakcji immunologicznej na zakażenie gardła paciorkowcem grupy A (np. Streptococcus pyogenes wywołującym anginę oraz płonicę). Bakterie te wywołują również zakażenia skóry, jednak w tym przypadku nie zaobserwowano występowania gorączki reumatycznej. Paciorkowce produkują różne toksyny, przeciwko którym wytwarzane są odpowiednie przeciwciała. U niektórych osób przeciwciała te mogą reagować również z elementami tkanek serca, skóry, stawów lub mózgu, prowadząc do ich uszkodzenia. Prawdopodobnie istnieje pewna genetyczna predyspozycja, która powoduje, że w organizmie występują białka podobne do elementów toksyn paciorkowcowych, w związku z czym stają się one celem ataków przeciwciał. Dzieje się tak w około 3% przypadków nieleczonych antybiotykiem zakażeń paciorkowcowych.

 

Gorączka reumatyczna - objawy

Do typowego obrazu klinicznego choroby należą objawy infekcji paciorkowcowej, czyli gorączka, ból gardła oraz powiększenie i bolesność węzłów chłonnych. Po około 3 tygodniach objawy ogólne w postaci gorączki z dreszczami, osłabienia i przyspieszenia akcji serca nawracają, a wraz z nimi pojawiają się symptomy uszkodzenia narządów przez krzyżowo reagujące przeciwciała.

  1. Stawy. Zajęcie stawów jest najbardziej stałym objawem gorączki reumatycznej. Dotyczy dużych stawów (kolanowy, skokowy, łokciowy, barkowy), jest asymetryczne. Objawia się bólem, zaczerwienieniem oraz obrzękiem okolicy stawu. Choć objawy mogą być bardzo nasilone, nigdy nie dochodzi do trwałego uszkodzenia i dolegliwości ustępują samoistnie po 2-3 tygodniach nawet bez leczenia.
  2. Serce. Przeciwciała uszkadzają wszystkie warstwy serca, czyli wsierdzie, mięsień sercowy oraz osierdzie. Objawia się to dusznością, bólem w okolicy serca oraz uczuciem kołatania serca. Najważniejsze z punktu widzenia odległych powikłań jest zajęcie wsierdzia, czyli warstwy serca wyścielającej wnętrze przedsionków i komór oraz tworzącej zastawki serca. W przebiegu ostrego zapalenia dochodzi do martwicy i tworzenia się brodawkowatych struktur na powierzchni styku płatków zastawek. W wyniku gojenia tych zmian dochodzi do procesów włóknienia i wapnienia, co ostatecznie powoduje zniekształcenia elementów zastawek serca, prowadząc do ich niedomykalności lub zwężeń. Najczęściej powstaje w ten sposób wada zastawki mitralnej, na drugim miejscu zastawki aortalnej. Odległymi konsekwencjami uszkodzenia zastawek może być upośledzenie pracy serca i jego niewydolność. Mięsień sercowy rzadziej ulega uszkodzeniu, co może przejawiać się zaburzeniami rytmu serca; w ciężkich zapaleniach może rozwinąć się ostra niewydolność krążenia. Zapaleniu osierdzia może towarzyszyć gromadzenie się płynu w otaczającym serce worku osierdziowym, co manifestuje się silną dusznością.
  3. Skóra. Dla gorączki reumatycznej charakterystyczne są guzki podskórne w okolicach stawów łokciowych i kolanowych. Są twarde, niebolesne, przesuwalne, wielkości 0,5-2 cm. Inną zmianą skórną może być rumień brzeżny, czyli czerwone plamiste wykwity na tułowiu, zwłaszcza wokół pępka.
  4. Mózg. Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego następuje około 3 miesięcy od zakażenia paciorkowcowego. Przeciwciała atakują struktury mózgu odpowiedzialne za płynność i koordynację ruchów (tzw. układ pozapiramidowy). Objawia się to występowaniem gwałtownych, mimowolnych ruchów mięśni twarzy i kończyn górnych, niezgrabnością zachowania (np. dziecko tłucze naczynia, rozlewa zupę) oraz chwiejnością emocjonalną. Taka postać choroby nosi nazwę pląsawicy Syndenhama lub tańca świętego Wita. Objawy ustępują po dwóch tygodniach.

Jeśli w okresie 2-3 tygodni po infekcji górnych dróg oddechowych pojawi się którykolwiek z opisanych wyżej objawów, należy szybko skontaktować się z lekarzem.

Aby rozpoznać pierwszy atak gorączki reumatycznej, potrzebne jest potwierdzenia przebycia infekcji paciorkowcowej w badaniach laboratoryjnych oraz stwierdzenie co najmniej dwóch spośród wyżej wymienionych objawów (zapalenie wielostawowe, zapalenie serca, pląsawica, rumień brzeżny oraz guzki podskórne – tzw. objawy duże) lub jednego objawu dużego i dwóch małych (gorączka, ból stawów, wzrost OB lub CRP, wydłużony odstęp PQ w EKG oraz przebyta gorączka reumatyczna).

Reklama

Gorączka reumatyczna - czynniki ryzyka

Wśród czynników ryzyka wymienić można:

  1. Czynniki genetyczne. Prawdopodobnie istnieje pewna predyspozycja do rozwoju reakcji krzyżowej przeciwciał przeciwpaciorkowcowych z elementami tkanek organizmu gospodarza.
  2. Złe warunki socjoekonomiczne. Brak higieny, niedobory żywieniowe, złe warunki mieszkaniowe, ciężka praca fizyczna oraz ograniczony dostęp do antybiotyków sprawia, że choroba wciąż jest rozpowszechniona w krajach rozwijających się.

Gorączka reumatyczna - profilaktyka

Podstawą profilaktyki gorączki reumatycznej jest stosowanie antybiotykoterapii w przypadku paciorkowcowego zapalenia gardła. Paciorkowce eliminuje penicylina; osobom uczulonym na ten lek można podawać erytromycynę. Profilaktyką należy objąć również członków rodziny chorego na gorączkę reumatyczną. Polega ona na pobraniu wymazu z gardła i wykonaniu posiewu w kierunku paciorkowców. Dodatni wynik hodowli bakteryjnej jest wskazaniem do włączenia penicyliny.

Osoba z podejrzeniem gorączki reumatycznej powinna być hospitalizowana w oddziale kardiologicznym lub internistycznym, aby umożliwić monitorowanie przebiegu choroby i wczesne rozpoznanie ewentualnych groźnych zaburzeń, zwłaszcza ze strony serca.

Gorączka reumatyczna - badania

Podstawą diagnostyki jest potwierdzenie przebycia zakażenia paciorkowcowego. W tym celu oznacza się miano przeciwciał przeciw streptolizynie we krwi (ASO). Streptolizyna to główna toksyna paciorkowców, przeciw której produkowane są przeciwciała. Przeciwciała te wytwarzane są również w czasie paciorkowcowej infekcji dróg oddechowych, ale w gorączce reumatycznej ich stężenie nie obniża się po ustąpieniu zakażenia, utrzymując się na poziomie powyżej 200 jednostek.

Istotne jest również oznaczenie markerów stanu zapalnego, tj. OB i CRP. W gorączce reumatycznej ich wartości są podwyższone, a prawidłowy poziom pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć chorobę.

Przydatnych informacji dostarcza również morfologia krwi, w której zwykle stwierdza się zwiększoną liczbę białych krwinek jako wykładnik stanu zapalnego. W ciężkim stanie chorego może pojawić się niedokrwistość.

Gorączka reumatyczna - leczenie

Leczenie gorączki reumatycznej wymaga hospitalizacji ze względu na możliwe groźne powikłania ze strony serca.

Leczenie niefarmakologiczne polega na leżeniu w łóżku przez cały okres ostrych objawów choroby, co łagodzi ból stawów. Ustąpienie objawów zapalenia oraz normalizacja biochemicznych cech procesu zapalnego pozwala na stopniowe uruchamianie chorego. Istotną rolę odgrywa dieta, która powinna być lekkostrawna, ale zapewniająca odpowiednią podaż białka oraz witamin.

Leczenie farmakologiczne sprowadza się do opanowania stanu zapalnego oraz wyjałowienia jamy ustno-gardłowej. Do stosowanych w gorączce reumatycznej leków przeciwzapalnych należą:

  • Salicylany (Aspiryna) – działają przeciwgorączkowo, przeciwzapalnie i przeciwbólowo, zmniejszając nasilenie objawów. Zwykle podawane są jeszcze przez kilka tygodni po normalizacji wskaźników zapalenia. Osoby z chorobą wrzodową nie mogą przyjmować salicylanów, gdyż mogłyby one doprowadzić do krwawienia z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach salicylany można zastąpić aminofenazonem.
  • Glikokortykosterydy – są bardzo skuteczne w zwalczaniu stanu zapalnego, jednak ze względu na liczne działania niepożądane ich stosowanie ogranicza się jedynie do przypadków nasilonych zmian w sercu, mózgu lub w razie braku reakcji na leczenie salicylanami.

Eradykację paciorkowca z jamy ustno-gardłowej przeprowadza się przy użyciu penicyliny prokainowej podawanej w zastrzykach domięśniowych przez 10 dni. Osobom uczulonym na penicylinę podaje się antybiotyk z innej grupy, np. erytromycynę.

Terapia osoby chorej na gorączkę reumatyczną wymaga dokładnego monitorowania czynności serca i wdrożenia odpowiedniego postępowania w razie pojawienia się zaburzeń rytmu lub objawów niewydolności krążenia.

Ze względu na częste nawroty ataków gorączki reumatycznej należy usunąć ogniska, które mogą stać się potencjalnym źródłem infekcji paciorkowcowej. Najczęściej sprowadza się to do usunięcia migdałków, ewentualnie ekstrakcji zębów, wykonywanych po ustąpieniu ostrych objawów choroby w osłonie antybiotykowej. Profilaktyka nawrotów obejmuje również długotrwałe stosowanie penicyliny o przedłużonym działaniu w postaci wstrzyknięć domięśniowych co 4 tygodnie lub penicyliny V przyjmowanej doustnie dwa razy dziennie. Leczenie zapobiegawcze jest długotrwałe, prowadzone do 5 lat od wystąpienia ostatniego ataku gorączki reumatycznej, a w wybranych przypadkach nawet dłużej.

Ze względu na to, że ataki choroby mają tendencję do nawracania, pacjenci po przebytym epizodzie gorączki reumatycznej powinni być szczególnie wyczuleni na objawy sugerujące nawrót. W razie pojawienia się gorączki połączonej z dusznością czy bólami w okolicy serca należy pilnie skonsultować się z lekarzem. Największa częstość nawrotów występuje w ciągu pierwszych dwóch lat.

Trwająca kilka lat profilaktyka w postaci wstrzyknięć domięśniowych penicyliny może być źle tolerowana przez chorego. Można wówczas rozważyć przyjmowanie antybiotyku w formie doustnej, choć postępowanie takie jest zwykle mniej skuteczne. Jeśli zdarza się, że pacjent zaniedbuje profilaktykę w postaci zastrzyków, przyjmując je nieregularnie lub pomijając część dawek, lepiej zastosować leczenie doustne.

Problem mogą stanowić również najpoważniejsze odległe powikłania gorączki reumatycznej, czyli wady zastawek serca. Powstają one u mniej niż 5% chorych. Osoby te powinny pozostawać pod opieką kardiologa.

Reklama

Gorączka reumatyczna - najczęściej zadawane pytania

Niedawno chorowałem na anginę. Czy jestem zagrożony gorączką reumatyczną?

Gorączka reumatyczna jest rzadkim powikłaniem anginy w krajach rozwiniętych. Pojawia się tylko w 2-3% przypadków, zwykle nieleczonych lub nieprawidłowo leczonych. Zawsze należy jednak zachować czujność w ciągu kilku tygodni po infekcji, a w razie nawrotu gorączki, zwłaszcza z towarzyszącą dusznością czy bólami stawów, skontaktować się z lekarzem.

Czy gorączka reumatyczna pozostawia trwałe następstwa zdrowotne?

Objawy pozasercowe gorączki reumatycznej, tzn. ze strony stawów, skóry lub ośrodkowego układu nerwowego zwykle ustępują po 2-3 tygodniach nawet bez leczenia. Rokowanie co do przebiegu choroby i jej trwałych następstw zależy głównie od zajęcia serca. Każdy nawrót choroby zwiększa prawdopodobieństwo powstania trwałych zmian w zastawkach. Nabyte wady serca występują jednak w mniej niż 5% przypadków gorączki reumatycznej.

Jak długo trwa leczenie?

Leczenie ostrego ataku gorączki reumatycznej trwa zwykle kilka tygodni. Po tym okresie konieczne jest jednak przyjmowanie profilaktyki penicylinowej przez okres 5 lat, a w przypadku współistniejącej wady serca nawet do 10 lat.

Czy choroba jest zaraźliwa?

Nie można zarazić się samą gorączką reumatyczną, jednak może dojść do przeniesienia infekcji paciorkowcowej na osoby z najbliższego otoczenia. Ponieważ istnieje pewna genetyczna skłonność do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na toksyny paciorkowcowe, wśród członków najbliższej rodziny z otoczenia chorego wykonuje się wymazy na obecność paciorkowców, a w razie dodatniego wyniku włącza się leczenie penicyliną. Po 24 h od rozpoczęcia leczenia pacjent przestaje być zakaźny.

Bibliografia

  • A. Szczeklik,Choroby wewnętrzne,Wydawnictwo Medycyna Praktyczna,Kraków 2005
  • G. Herold,Medycyna wewnętrzna,Wydawnictwo PZWL,Warszawa 2003
  • F. Kokot,Choroby wewnętrzne,Wydawnictwo PZWL,Warszawa 2002
  • Axford J. ,Choroby wewnętrzne,Wydawnictwo Urban & Partner ,2004
  • Stachura J., Domagała W. ,Patologia znaczy słowo o chorobie,Wydawnictwo Polskiej Akademii Umiejętności,Kraków 2005