Neuroborelioza jest najczęściej rozpoznawaną odkleszczową infekcją układu nerwowego w Europie i Stanach Zjednoczonych. Neuroborelioza została opisana po raz pierwszy w roku 1922 przez dwóch niezależnych badaczy Ch. Garina i A. Bujadoux, a w roku 1944 Alfred Bannwarth skojarzył obserwowany przez siebie zespół objawów neurologicznych (ból korzonkowy, przewlekłe limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zapalenie nerwów czaszkowych lub obwodowych) z ukąszeniem przez kleszcze.
Neuroboreliozę cechuje wielopostaciowość symptomów, co wynika z możliwości rozwoju infekcji w każdym miejscu układu nerwowego. Do rozwoju choroby może dojść zarówno tuż po zakażeniu, jak i po kilku, a nawet kilkunastu latach od zakażenia.
Zdiagnozowanie neuroboreliozy nastręcza wiele trudności, gdyż większość symptomów tej choroby jest wspólna dla innych schorzeń układu nerwowego. W Europie najczęstszym objawem neuroboreliozy jest syndrom Bannawartha z porażeniem nerwu twarzowego. Szacuje się, że postać neurologiczna występuje u 15-40% osób chorych na boreliozę.
Reklama
Przyczyny neuroboreliozy - ukąszenie kleszcza
Boreliozę wywołuje Borrelia burgdorferi. Bakteria ta ze względu na kształt nazywana jest krętkiem. Bakterie te przenoszone są w Polsce głównie przez kleszcza pospolitego (łac. Ixiodes ricinus). Kleszcze spotyka się w lasach liściastych i mieszanych, ale też w zaroślach, na roślinności łąkowej, w miejscach gdzie względna wilgotność powietrza wynosi 80-100%.
Chorobę może przenosić nie tylko postać dorosła kleszcza, ale również larwa zwana nimfą, która jest szczególnie żarłoczna i stanowi małą i trudną do zauważenia formę rozwojową kleszcza.
Głodna samica (przed napełnieniem się krwią) ma długość około 3,5 mm i jest jasnobrązowo-czerwona. Samiec nieco mniejszy, osiąga około 2,5 mm długości i jest barwy ciemnobrązowej, prawie czarnej. Kleszcze najczęściej atakują wiosną i latem (kwiecień-maj, oraz sierpień-wrzesień), aż do jesieni (październik).
Larwa lub postać dorosła kleszcza zaraża się boreliozą w czasie żerowania na skórze chorego zwierzęcia. Do infekcji może dojść też na drodze transstadialnej (krętki wraz z rozwojem kleszcza zarażają kolejne stadium rozwojowe), lub transowarialnie (zarażenie jaj przez samicę). Dojrzała samica (by móc złożyć jaja), czy też nimfa (by przejść przeobrażenie) musi napełnić się krwią ssaka. Kleszcze mogą atakować nie tylko ludzi, ale tez zwierzęta domowe (psy, koty) i dzikie (jelenie, gryzonie).
Ponieważ ślina kleszcza zawiera substancje podrażniające skórę, po ugryzieniu kleszcza w miejscu przytwierdzenia powstaje zmiana, utrzymująca się już po jego odpadnięciu. U kleszcza bakterie Borellia burgdorferi bytują głównie w jelicie, ale w czasie żerowania masowo mnożą się i przedostają do ślinianek, a wraz ze śliną wnikają pod skórę człowieka. Po inkubacji przez 3 do 32 dni, krętki namnażają się i rozsiewają, tworząc w obrębie skóry tzw. rumień wędrujący.
Następnie bakterie wraz z układem limfatycznym lub krwionośnym przedostają się do innych tkanek i narządów. Wykazano szczególne powinowactwo krętków Borellia burgdorferi do komórek układu nerwowego i wielu autorów uważa, że do rozwoju neurologicznej postaci choroby może dochodzić także w przebiegu innych form boreliozoy np. stawowej.
Krętek boreliozy może przenikać do centralnego układu nerwowego, gdzie atakuje komórki glejowe i neurony, przy czym objawy zakażenia mogą pojawiać się tuż po ukąszeniu przez kleszcza - w czasie rozwoju lokalnej zmiany skórnej lub po miesiącach i kilku, czy nawet kilkunastu latach od zakażenia. Wiąże się to ze specyficznym statusem immunologicznym centralnego układu nerwowego – dzięki barierze krew-mózg odpowiedź immunologiczna w tym obszarze jest ograniczona.
Poza tym krętki charakteryzuje duża zmienność antygenowa i zdolność do bardzo wolnego namnażania się. Efektem tego może być powolny, „cichy” rozwój choroby i późne pojawianie się objawów, a także nawroty choroby i chroniczne infekcje.
Reklama
Jak usunąć kleszcza?
W przypadku ukąszenia należy usunąć kleszcza tak szybko jak to możliwe, ponieważ ryzyko przeniesienia choroby z Lyme znacznie wzrasta po 24 godzinach. Należy strącić kleszcza, który nie zdążył się związać, a do usunięcia już przytwierdzonych należy użyć pęsety (z tępymi końcami) lub przy jej braku, zrobić to końcami palców zawiniętymi w chusteczkę lub w rękawiczkach.
Aby go usunąć, należy chwycić kleszcza w okolicy gębowej, jak najbliżej skóry, i pociągnąć zdecydowanym ruchem, ale niezbyt mocno, tak by nie rozerwać ciała kleszcza. Po usunięciu, zawsze należy przemyć miejsce alkoholem, lub środkiem odkażającym, ewentualnie wodą i mydłem.
Inne popularne sposoby usuwania kleszczy, takie jak:
- smarowanie masłem,
- wazeliną czy innym tłuszczem,
- użycie benzyny,
- nafty,
- alkoholu,
- lakieru do paznokci,
- przypalanie zapałką lub papierosem,
są zwykle nieskuteczne, a nawet mogą być niebezpieczne. Posmarowanie kleszcza tłuszczem, czy innymi substancjami, zwiększa prawdopodobieństwo zakażenia się boreliozą. Stres wywołany przez zaczopowanie otworów oddechowych owada powoduje wzmożone wydzielanie śliny i cofanie treści jelitowej.
Niektóre badania sugerują, że pojedyncza dawka doksycykliny po ukąszeniem kleszczy zapobiega boreliozie. W tej chwili nie ma na rynku szczepionki przeciwko boreliozie. W USA szczepionka taka została stworzona i zatwierdzona przez FDA w grudniu 1998, ale wycofano ją na początku 2002 roku z powodu licznych skutków ubocznych.
Reklama
Neuroborelioza - objawy
Do najwcześniejszych objawów neuroboreliozy należy:
- zespół pre-meningitis z uporczywymi bólami głowy,
- limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występujące w pierwszych miesiącach zakażenia u 5-15% chorych, będące konsekwencją wnikania krętków do przestrzeni podpajęczynówkowej. Do objawów zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zalicza się tj.: ból głowy, ból szyi, czasem gorączka, sztywność karku, zmęczenie, bóle stawów i mięśni, zaburzenia koncentracji,
- porażenie nerwu twarzowego - szczególnie porażenie jedno- lub dwustronne nerwu VII twarzowego,
- neuropatie czaszkowe - w przypadku porażenia nerwów czaszkowych i rdzeniowych objawy mogą być różne w zależności od rodzaju porażonego nerwu: dwojenie, drętwienie, cierpnięcie twarzy, ból i parestezje, objaw Bella, czyli wynikające z porażenia mięśnia okrężnego oka niedomykanie powiek oraz charakterystyczny równoczesny ruch obu gałek ocznych ku górze („wywracanie oczami”), utrata słuchu i zawroty głowy, dysfagia lub chrypka, osłabienie mięśni szyi, niedowład mięśni języka, osłabienie mięśni karku, niedowład mięśni brzucha,
- radikulopatie, czyli ostre bolesne neuropatie korzeniowe, których objawami mogą być m.in.: ból i drętwienie kończyn, ból w okolicy pleców z widocznym porażeniem mięśni brzucha.
Objawy zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych wraz cechami ostrego zapalenia nerwów czaszkowych i korzeni nerwowych nazywane są zespółem Bannwartha i są najczęściej obserwowanym objawem neuroborelizoy.
W późniejszym etapie mogą pojawić się objawy tj.:
- encefalopatie - w obrazie klinicznym dominują wówczas zaburzenia osobowości oraz upośledzenie sprawności intelektualnej,
- poliradikuloneuropatie czuciowo-ruchowe,
- zapalenie mózgu i rdzenia – najcięższa postać neuroboreliozy występująca u około 0,1% pacjentów, objawy różnią się w zależności od zajętych struktur mózgowia, mogą to być: zaburzenia świadomości, wodogłowie, zaburzenia oddechowe, zaburzenia czucia, objawy ogniskowe tj.: niedowład połowiczy, niedowłady nerwów czaszkowych oraz niezborność móżdżkowa; niedowład spastyczny lub wiotki, zaburzenia oddawania moczu, napady drgawkowe.
U chorych z neuroboreliozą często obserwuje się objawy psychiczne (50-80% pacjentów), a symptomy neuropsychiatryczne mogą pojawiać się zarówno we wczesnej, jak i późnej postaci choroby.
Do objawów tych zaliczamy m.in.:
- zmęczenie (około 90% pacjentów),
- zaburzenia pamięci (około 80% pacjentów),
- światłowstręt (około 70% pacjentów), w tym nadwrażliwość na światło komputera, telewizora i inne źródła światła,
- nadwrażliwość na dźwięki połączona z oczopląsem, nudnościami, wymiotami i agresją (około 30% pacjentów)
- nadwrażliwość zmysłów dotyku, smaku i węchu (około 20% pacjentów),
- wysoka drażliwość,
- zaburzenia nastroju (około 80% pacjentów), którym często towarzyszą stany lekowe tj.: podwyższony poziomu lęku, napady paniki oraz zaburzenia obsesyjno-kompulsywne,
- zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, liczne wybudzenia w nocy, nadmierna senność w ciągu dnia),
- dezorientacja przestrzenna (około 57% pacjentów).
Objawy neurologiczne są bezpośrednim efektem wnikania krętków do komórek nerwowych i uszkadzania ich, a także reakcji zapalnej w odpowiedzi na zakażenie.
Zapalenie aktywuje mechanizmy toksyczno-metaboliczne mające na celu eliminację patogenu, ale równocześnie powoduje uszkodzenie tkanek, stymuluje autoreaktywność przeciwko endogennym strukturom nerwowym oraz wywołuje zmiany angiopatyczne w obrębie układu nerwowego. Nasilenie objawów choroby powoduje tak silne zaburzenia, że chory ma trudności z codziennym funkcjonowaniem m.in. z wychodzeniem domu, jazdą samochodem i innymi czynnościami.
Reklama
Neuroborelioza - diagnostyka
Wcześnie zdiagnozowana choroba daje możliwość zastosowania właściwego leczenia, najbardziej efektywnego i skutecznego w początkowym stadium choroby. Nie leczona borelioza jest bardzo niebezpieczna i może prowadzić do nieodwracalnych zmian w organizmie.
Dlatego należy zgłosić się do lekarza, jeśli doszło do ugryzienia przez kleszcza i wystąpił charakterystyczny rumień, oraz jeśli obserwowane są inne objawy opisane wcześniej. Wiele kleszczy jest wolnych od choroby, dlatego ukąszenie nie oznacza automatycznie zarażenia się boreliozą.
Rozpoznanie neuroboreliozy opiera się na podstawie objawów klinicznych zakażenia układu nerwowego z potwierdzeniem immunoserologicznym bakteryjnego podłoża choroby. Istotne znaczenie ma również wywiad dotyczący przebywania na terenach endemicznego występowania kleszczy oraz typowych objawów boreliozy z Lyme, a w szczególności rumienia wędrującego. Neuroborelioza wymaga szczególnie starannego różnicowania ze:
- stwardnieniem rozsianym
- kiłą
- chorobami naczyniowymi mózgu.
Diagnostyka laboratoryjna neuroboreliozy polega na potwierdzeniu lub wykluczeniu udziału B. burgdorferi w zakażeniu. Ma ona mniejsze znaczenie w monitorowaniu leczenia. Do badań wykorzystuje się krew oraz płyn mózgowo-rdzeniowy. W diagnostyce neuroboreliozy przeprowadza się głównie badania oparte na metodach serologicznych oraz molekularnych.
Klasyczne metody mikrobiologiczne polegające na hodowli krętków z płynów ustrojowych okazały się mało przydatne w diagnostyce boreliozy. W praktyce najczęściej stosuje się:
- metody serologiczne – badania te przeprowadzane są dwuetapowo. Początkowo przeprowadzane są testy ELISA pozwalające na wykrycie specyficznych przeciwciał przeciwko B. burgderferi. W celu potwierdzenia neuroborelizoy konieczne jest stwierdzenie obecności przeciwciał klasy IgM lub IgG przeciw Borrelia burgdorferi w surowicy krwi i/lub płynie mózgowo-rdzeniowym. Do badań pobiera się zarówno krew i płyn mózgowo-rdzeniowy, gdyż możliwa jest lokalna, wewnątrzoponowa produkcja przeciwciał. U niektórych chorych z neuroboreliozą w pierwszych tygodniach choroby nie stwierdza się obecności przeciwciał w surowicy ze względu na istnienie tzw. okienka serologicznego, czyli okresu jaki musi upłynąć od zakażenia do wytworzenia specyficznych przeciwciał. Badanie należy wówczas powtórzyć po 2 tygodniach. Po zyskaniu dodatnich wyników w testach ELISA wskazane jest wykonanie badań potwierdzających diagnozę, opartych na metodzie immunoblottingu (Western blot).
- test transformacji limfocytów (LTT) wykonuje się przy wątpliwych wynikach badań serologicznych. Test ten polega na pomiarze odpowiedzi proliferacyjnej (namnażania się) limfocytów T pacjenta pod wpływem antygenów B. burgdorferi. Badanie to wykonywane jest jedynie w nielicznych laboratoriach.
- metody molekularne oparte są na reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR). Są to najczulsze metody diagnostyczne, pozwalające na wykrycie krętków na bardzo wczesnym etapie (już w pierwszym tygodniu po zakażeniu). Pozytywny wynik PCR wskazuje na czynną postać choroby, ale wynik negatywny nie wyklucza boreliozy. Jedynym z ograniczeń stosowania metod molekularnych jest mała dostępność tego typu testów i często stosunkowo wysoka cena oznaczenia.
Reklama
Leczenie neuroboreliozy
W przypadku neuroborelizoy, podobnie jak w leczeniu innych postaci boreliozy, stosuje się antybiotykoterapię. Czas trwania leczenia wynosi co najmniej 2-4 tygodni. Stosuje się:
- amoksycylinę,
- ceftriakson,
- cefotaksim,
- doksycydinę,
- penicylinę.
Lekiem z wyboru jest cefalosporyna III generacji, na przykład ceftriakson stosowany przez okres przynajmniej 1 miesiąca. Leki mogą być podawane parenteralnie lub doustnie.
Poza ogólnie przyjętymi w Europie i Stanach Zjednoczonych wytycznymi dotyczącymi terapii boreliozy, na uwagę zasługują zalecenia opracowane przez grupę ekspertów ILADS (ang. International Lyme and Associated Diseases Society – The ILADS Working Group). Zalecenia te uwzględniają bardziej elastyczne stosowanie antybiotyków zarówno jeśli chodzi o rodzaj antybiotyku, sposób podania i czas stosowania.
Poza antybiotykami w terapii neuroborelizoy stosuje się także leczenie objawowe i wspomagające. Podaje się leki:
- przeciwzapalne,
- przeciwbólowe
- przeciwdepresyjne,
zalecane jest także stosowanie parafarmaceutykow tj. preparaty zawierające kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6, magnez, witaminę B6, koenzym Q10, multiwitaminy. Ponadto w celu zmniejszenia kurczy i bólów mięśniowych stosuje się fizykoterapię – masaże, nagrzewanie, ćwiczenia.
Reklama
Neuroborelioza - czynniki ryzyka i zapobieganie
Największym zagrożeniem jest ekspozycja na ukąszenia kleszczy. Należy więc w przypadku planowania spaceru czy wycieczki, nie tylko w miejsca zadrzewione (lasy, parki), ale także na tereny porośnięte wysoką trawą lub krzakami, przede wszystkim zadbać o ochronę osobistą. Największe ryzyko zachorowań jest w określonych grupach zawodowych (leśnicy, rolnicy), ale także u zbieraczy runa leśnego, turystów oraz innych osób często przebywających na terenach lasów i łąk.
Największe ryzyko wystąpienia choroby powstaje w przypadku nie usunięcia kleszcza w odpowiednio krótkim czasie, najlepiej od 9 do 24 godzin. Dzieje się tak na ogół, gdy kleszcz przyssie się na owłosionej skórze głowy lub skórze pleców.
Istnieją badania sugerujące, że przewlekłe zapalenie stawów w boreliozie jest związane z występowaniem określonych genów zgodności tkankowej: HLA-DR4 i mniej z HLA-DR2.
Zapobieganie boreliozie wiąże się przede wszystkim z ochroną osobistą każdej osoby udającej się w okresie od maja do października na tereny zalesione, do parku, na tereny z zaroślami lub łąki.
Należy pamiętać, aby przed spacerem:
- spryskać ciało (z wyjątkiem twarzy) i odzież substancjami odstraszającymi kleszcze. W przypadku małych dzieci nie powinno stosować się repelentów silnie skoncentrowanych (najlepiej poniżej 10% DEET) i nie należy rozpylać ich bezpośrednio na skórę dziecka, tylko na ubranie;
- nosić odpowiednią odzież: długie spodnie, skarpety, długi rękaw, wysokie buty, nakrycie głowy. Na jasnej odzieży kleszcze są bardziej widoczne i można je stracić zanim dotrą do odsłoniętych partii ciała;
- w okresie wzmożonych ataków kleszczy, po spacerach należy przeglądać dokładnie całą powierzchnię ciała. U dzieci kleszcze na ogół znajduje się na skórze głowy, u dorosłych na nogach, pośladkach, w pachwinach i w okolicy podbrzusza. Posiadacze czworonogów powinni sprawdzać skórę zwierząt każdorazowo po przyjściu do domu.
