Zwężenie zastawki mitralnej - objawy, leczenie

Zwężenie zastawki mitralnej (dwudzielnej) to wada serca polegająca na zmniejszeniu powierzchni ujścia żylnego, którym krew przepływa z lewego przedsionka do lewej komory serca. U zdrowego dorosłego człowieka powierzchnia lewego ujścia żylnego, utworzonego przez zastawkę mitralną, wynosi  4-6 cm². Procesy chorobowe uszkadzające strukturę zastawki mogą doprowadzić nawet do pięciokrotnego zmniejszenia powierzchni ujścia żylnego.

W konsekwencji dochodzi do nagromadzenia krwi w lewym przedsionku oraz w naczyniach transportujących krew z płuc do lewego przedsionka serca. Nasilenie objawów, będących skutkiem opisanych zaburzeń, zależy od stopnia zwężenia ujścia żylnego. Choroba przez wiele lat może pozostawać bezobjawowa. Pojawienie się dolegliwości wiąże się ze znacznym pogorszeniem rokowania, stąd tak ważna jest znajomość przebiegu choroby oraz jej pierwszych symptomów, zwłaszcza w przypadku osób predysponowanych. Zaobserwowano, że wężenie zastawki mitralnej występuje częściej u kobiet, a także u osób w młodym i średnim wieku.

Reklama

Zwężenie zastawki mitralnej - przyczyny

Najczęstszą przyczyną zwężenia zastawki mitralnej jest gorączka reumatyczna. Ponad połowa chorych z tą wadą serca chorowała w przeszłości na gorączkę reumatyczną. Wada serca rozwija się w okresie 2-30 lat od przebycia choroby. Do zwężenia zastawki mitralnej może dojść również w przebiegu innych chorób, jak:

• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• toczeń rumieniowaty,
• reumatoidalne zapalenie stawów.

Wszystkie wymienione wyżej choroby prowadzą do zmian zapalnych wsierdzia pokrywającego powierzchnię zastawki, w wyniku czego dochodzi do pogrubienia, zrośnięcia i zwapnienia jej płatków. Uszkodzona zastawka nie otwiera się prawidłowo, zaburzając przepływ krwi z lewego przedsionka do lewej komory.

Do zwężenia lewego ujścia żylnego może dojść również przy niezmienionej zastawce mitralnej; taka sytuacja ma miejsce w przypadku obecności przeszkody upośledzającej przepływ krwi (skrzeplina, guz lewego przedsionka – śluzak, pogrubiały mięsień sercowy w kardiomiopatii przerostowej).

Ostatnią grupę stanowią zaburzenia, w których ujście żylne jest niezmienione i ma prawidłową powierzchnię, ale na skutek innych nieprawidłowości w obrębie serca lub naczyń przepływ krwi przez zastawkę mitralną jest zwiększony; jest to tzw. zwężenie względne (np. w przypadku przetrwałego przewodu tętniczego).

Reklama

Zwężenie zastawki mitralnej - czynniki ryzyka

Podstawowym czynnikiem ryzyka zwężenia zastawki mitralnej jest gorączka reumatyczna. Stanowi ona powikłanie około 3% przypadków paciorkowcowego zapalenia gardła, które nie było prawidłowo leczone antybiotykami. Szansa wystąpienia wady zastawki mitralnej u osoby, która w przeszłości przebyła gorączkę reumatyczną wynosi około 40%. Najlepszym sposobem zapobiegania zwężeniu zastawki dwudzielnej jest więc profilaktyka gorączki reumatycznej, a w razie jej wystąpienia – zapobieganie nawrotom choroby.

Reklama

Zwężenie zastawki mitralnej - objawy

Niezależnie od przyczyny, zaburzenia przepływu krwi występujące w zwężeniu zastawki mitralnej wywołują takie same objawy kliniczne.

1. Pierwszą zgłaszaną dolegliwością jest zwykle zmniejszona tolerancja wysiłku; jest ona skutkiem upośledzonego napełniania krwią lewej komory serca, która pompuje krew do aorty i odchodzących od niej tętnic, odżywiających wszystkie narządy.
2. Kolejnym objawem jest duszność, pojawiająca się najpierw podczas wysiłku, a później również w spoczynku. Wynika ona z zastoju krwi w krążeniu płucnym. Wysokie ciśnienie w lewym przedsionku uniemożliwia prawidłowy spływ krwi pochodzącej z płuc; przekrwienie płuc upośledza wymianę gazową, co prowadzi do niedotlenienia.
3. Innymi skutkami zastoju w naczyniach płucnych mogą być:

• kaszel,
• krwioplucie,
• częste infekcje dróg oddechowych.

W przypadku dużego zastoju może dojść do odruchowego skurczu naczyń płucnych i rozwoju nadciśnienia płucnego. Stanowi to dodatkowe obciążenie dla prawej komory serca, która pompuje krew do krążenia płucnego. W zaawansowanych przypadkach zwężenia zastawki mitralnej dochodzi więc również do niewydolności prawej komory, która manifestuje się:

• nadmiernym wypełnieniem żył szyjnych,
• bólami w podżebrzu spowodowanymi przekrwieniem wątroby,
• obrzękami kończyn dolnych;

Niektórzy pacjenci zgłaszają również gniotący ból w okolicy serca. Dla dużego zwężenia zastawki mitralnej charakterystyczne jest również sinoczerwone zabarwienie policzków, warg i nosa (twarz mitralna), wynikające z przewlekłego niedotlenienia. Ważnym zjawiskiem obserwowanym w tej wadzie jest także powiększenie lewego przedsionka, wywołane przez nagromadzenie krwi.

Rozciągnięcie włókien mięśniowych sprzyja wystąpieniu migotania przedsionków, czyli szybkich, nieregularnych skurczów, uniemożliwiających prawidłowe pompowanie krwi; jest ono odczuwane przez pacjenta jako kołatanie serca. Migotanie przedsionków w połączeniu z zastojem krwi prowadzi często do powstania skrzepliny w lewym przedsionku, która może stać się źródłem zatoru w krążeniu mózgowym lub w tętnicach kończyn dolnych. Powiększony lewy przedsionek może również uciskać na przebiegający w pobliżu nerw krtaniowy wsteczny, wywołując chrypkę.

Reklama

Zwężenie zastawki mitralnej - wizyta u lekarza

Zaobserwowanie któregoś z opisanych objawów wymaga konsultacji lekarskiej, zwłaszcza jeśli pojawił się on bez konkretnej, znanej przyczyny. Wczesna diagnostyka i odpowiednia terapia istotnie poprawia rokowanie. W przebiegu zwężenia zastawki mitralnej dużego stopnia może dojść również do powikłania, jakim jest obrzęk płuc. Charakteryzuje się on silną dusznością, zwłaszcza w pozycji leżącej, trudnościami w oddychaniu i kaszlem z odksztuszaniem pienistej czerwonej plwociny. Może być sprowokowany wysiłkiem, emocjami, infekcją, częściej występują również u pacjentek ciężarnych. Obrzęk płuc jest stanem zagrożenia życia, dlatego zaobserwowanie objawów sugerujących jego wystąpienie wymaga natychmiastowego wezwania pogotowia ratunkowego.

Reklama

Zwężenie zastawki mitralnej - badania

Pacjent z podejrzeniem zwężenia zastawki mitralnej powinien pozostawać pod opieką kardiologa. Rozpoznanie wstępne postawione na podstawie danych z wywiadu i badania fizykalnego należy potwierdzić za pomocą poniższych badań dodatkowych:

1. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) – pozwala zaobserwować cechy powiększenia lewego przedsionka oraz przeciążenia prawej komory (w zaawansowanym stadium); służy również do diagnostyki towarzyszących zaburzeń rytmu serca (migotanie przedsionków).
2. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (rtg) – w zależności od stopnia zwężenia ujścia żylnego można zaobserwować powiększenie lewego przedsionka, cechy zastoju w krążeniu płucnym oraz powiększenie prawej komory. Na zdjęciu mogą też być widoczne zwapnienia w zastawce mitralnej.
3. Badanie echokardiograficzne (echo serca) – najważniejsze badanie diagnostyczne; pozwala ocenić ruchomość płatków zastawek oraz ich strukturę, obecność zwapnień, powiększenie lewego przedsionka, a także umożliwia zobrazowanie ewentualnej skrzepliny w lewym przedsionku serca. Metoda dopplerowska służy do oceny powierzchni ujścia żylnego oraz różnicy ciśnień między lewym przedsionkiem a lewą komorą, co pozwala oszacować stopień ciężkości wady.
4. Cewnikowanie serca i koronarografia – badanie inwazyjne, stąd wykonywane tylko u części chorych. Pozwala na pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej, a przez to ocenę zastoju w krążeniu płucnym i stopnia ciężkości wady. Zalecane pacjentom po 35. roku życia lub wcześniej, w przypadku podejrzenia choroby wieńcowej lub niewydolności serca.
5. Próba wysiłkowa – służy do oceny tolerancji wysiłku. Jej wynik wpływa na dalsze postępowanie z chorym.

Powyższe badania dodatkowe pozwalają nie tylko zdiagnozować, ale także ocenić stopnień zwężenia zastawki mitralnej. Jest to szczególnie istotne, gdyż warunkuje dalsze postępowanie terapeutyczne. W czasie rozmowy z lekarzem należy uzyskać informacje na temat częstości wizyt kontrolnych oraz wykonywanych badań (zwłaszcza echokardiografii), omówić rodzaj wysiłku fizycznego, jaki można bezpiecznie wykonywać w swoim konkretnym przypadku, a także ustalić optymalną metodę leczenia. Warto przedyskutować zalety i wady każdej z metod, aby bardziej świadomie brać udział w procesie terapeutycznym.

Reklama

Gorączka reumatyczna - zapobieganie

Aby zapobiec wystąpieniu gorączki reumatycznej, osoba chora na zapalenie gardła wywołane paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A (angina, płonica) powinna przyjąć penicylinę benzatynową w postaci jednorazowego zastrzyku lub przyjmować penicylinę V w formie doustnej przez 10 dni. W przypadku uczulenia na penicylinę można zastosować erytromycynę lub cefalosporyny. Jeśli natomiast doszło do rozwoju gorączki reumatycznej, profilaktykę należy wydłużyć do 30. roku życia lub do 5 lat od ostatniego rzutu choroby. W przypadku stwierdzenia wady zastawkowej, która powstała na podłożu gorączki reumatycznej, antybiotyki należy przyjmować do 40. roku życia lub do 10 lat od ostatniego rzutu choroby.

Reklama

Zwężenie zastawki mitralnej - leczenie

Istnieją dwie zasadnicze strategie terapeutyczne: leczenie zachowawcze oraz inwazyjne.

Leczenie zachowawcze polega na:

• zmniejszaniu zastoju w krążeniu płucnym (podawanie diuretyków, czyli leków moczopędnych);
• leczeniu niewydolności serca (inhibitory konwertazy angiotensyny – ACEI);
• leczeniu migotania przedsionków (digoksyna, w niektórych przypadkach kardiowersja elektryczna, czyli przywrócenie prawidłowego rytmu serca za pomocą wyładowania elektrycznego);
• profilaktyce zakrzepów – zwłaszcza w przypadku migotania przedsionków lub obecności skrzepliny w lewym przedsionku. Podaje się doustnie acenokumarol w dawkach utrzymujących wskaźnik INR w granicach 2-3;
• profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz gorączki reumatycznej – odpowiednia antybiotykoterapia (zwykle oparta na penicylinie).

W leczeniu inwazyjnym stosowane są następujące metody:

• przezskórna walwuloplastyka mitralna (PMV) – polega na wprowadzeniu przez skórę do serca cewnika oraz balonu, za pomocą którego rozrywa się zrośnięte płatki zastawki dwudzielnej. Metoda bardzo skuteczna i obciążona stosunkowo małą liczbą powikłań, stąd chętnie wykonywana, jeśli tylko stan pacjenta i warunki anatomiczne na to pozwalają;
• operacyjna naprawa zastawki – obecnie rzadko wykonywana ze względu na dużą częstość nawrotów i konieczność reoperacji, a także większe ryzyko dla pacjenta
• wymiana zastawki mitralnej – wykonywana w przypadku dużego zwężenia i obecności objawów niewydolności serca III lub IV stopnia w skali NYHA, jeśli nie ma możliwości wykonania przezskórnej walwuloplastyki.

O rodzaju podejmowanego leczenia decyduje stopień ciężkości wady, obecność lub brak objawów klinicznych oraz warunki anatomiczne w obrębie samej zastawki. Jeśli zwężenie jest niewielkie, a pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości, proponuje się leczenie zachowawcze i regularne badania kontrolne. Obecność objawów skłania do rozważenia przezskórnej walwuloplastyki (PMV). W przypadku zwężenia umiarkowanego lub dużego stopnia należy przeprowadzić PMV niezależnie od obecności lub braku objawów klinicznych, jeśli tylko warunki anatomiczne na to pozwalają. Jeśli pacjent nie może zostać poddany temu zabiegowi, a nie ma objawów, można zaproponować leczenie zachowawcze. Objawy kliniczne, zwłaszcza niewydolność serca III lub IV stopnia w skali NYHA, wymagają leczenia operacyjnego jako metody alternatywnej dla PMV.

Zwężenie zastawki mitralnej - zalecenia

Zwężenie zastawki mitralnej to choroba, która dotyka często ludzi młodych, prowadzących aktywny tryb życia. Poniższe wskazówki mogą być pomocne w zmodyfikowaniu swojego dotychczasowego stylu życia w taki sposób, aby jak najlepiej radzić sobie z chorobą.

1. Osoby, które przebyły gorączkę reumatyczną powinny otrzymywać wieloletnią profilaktykę antybiotykową, aby zapobiec nawrotom choroby i powstaniu wady serca.
2. W przypadku zdiagnozowanego zwężenia zastawki mitralnej należy regularnie monitorować postęp choroby. Jeśli nie ma objawów, a zwężenie jest niewielkie, wystarczające są kontrole co 3-5 lat; w przypadku znacznego zwężenia – co rok. Obecność objawów stwarza konieczność kontroli co pół roku.
3. Ważne jest, aby rozpocząć odpowiednie działanie już w okresie bezobjawowym; obecność objawów klinicznych zwiększa śmiertelność w odległym monitorowaniu aż czterokrotnie.
4. Istotne znaczenie ma regularne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych celem profilaktyki wystąpienia zatorów. Incydenty zatorowe odpowiadają za prawie połowę zgonów chorych ze zwężeniem zastawki mitralnej.
5. Pacjenci ze zwężeniem umiarkowanego lub dużego stopnia powinni unikać dużego wysiłku fizycznego; uprawianie sportu wyczynowego jest przeciwwskazane.
6. Należy unikać sytuacji stresowych, dużych wysiłków, silnych emocji oraz infekcji, gdyż mogą nasilać objawy choroby, a nawet wywołać obrzęk płuc (dotyczy to szczególnie chorych z istotnym zwężeniem).
7. Kobiety z rozpoznaniem zwężenia zastawki mitralnej powinny zostać poddane zabiegowi przezskórnej walwuloplastyki mitralnej przed zajściem w ciążę, gdyż ciąża jest stanem sprzyjającym wystąpieniu obrzęku płuc u tych chorych.

Zwężenie zastawki mitralnej - najczęściej zadawane pytania

Chorowałem na gorączkę reumatyczną. Czy to oznacza, że wystąpi u mnie zwężenie zastawki mitralnej?

Zwężenie zastawki mitralnej rozwija się u nieco mniej niż połowy osób, u których rozpoznano w przeszłości gorączkę reumatyczną. Prawdopodobieństwo wystąpienia wady serca zmniejsza przyjmowanie antybiotyków zapobiegających kolejnym rzutom choroby. Warto również regularnie monitorować pracę serca, aby zdiagnozować ewentualną chorobę na jak najwcześniejszym etapie.

Dwa miesiące po zajściu w ciążę rozpoznano u mniej znaczne zwężenie zastawki mitralnej. Jakie leczenie powinnam podjąć?

Jeśli wada serca wymaga interwencji kardiochirurgicznej, metodą z wyboru jest przezskórna walwuloplastyka mitralna. Jest to stosunkowo bezpieczny zabieg, nawet w okresie ciąży i nie należy zwlekać z jego przeprowadzeniem ze względu na zagrożenie obrzękiem płuc, jakie może wystąpić w trzecim trymestrze ciąży.

Czy z rozpoznaniem bezobjawowego zwężenia zastawki mitralnej można uprawiać sport?

Brak objawów nie zawsze oznacza łagodną postać zwężenia ujścia żylnego. Z pewnością większy wysiłek jest przeciwwskazany przy dużym, a nawet umiarkowanym zwężeniu. Zakres bezpiecznego wysiłku fizycznego powinien być ustalony indywidualnie po przeprowadzeniu badań dodatkowych i konsultacji z lekarzem.

Jak często należy kontrolować postęp choroby?

Jeśli nie ma objawów, a zwężenie jest niewielkie, wystarczające są kontrole co 3-5 lat; w przypadku znacznego zwężenia – co rok. Obecność objawów stwarza konieczność kontroli co pół roku.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie zwężenia zastawki mitralnej?

Najskuteczniejszą metodą terapeutyczną jest przezskórna walwuloplastyka mitralna; poprawa występuje u co najmniej 95% pacjentów. Nie zawsze oznacza to całkowite ustąpienie objawów, zwykle jednak komfort życia ulega znacznej poprawie. 10-letnia przeżywalność oceniana jest jako bardzo dobra.