Zgorzelą (gangreną) nazywamy gnilny rozkład tkanek przez bakterie beztlenowe w żywym organizmie. Jest to poważny stan zagrażający życiu. Tkanka, aby żyć, musi być stale zaopatrywana w krew. Odcięcie dopływu krwi skutkuje pozbawieniem tkanki źródła tlenu i substancji odżywczych i powoduje jej martwicę. Zgorzel gazowa jest odmianą zgorzeli, martwicą mięśni i/lub tkanki łącznej, spowodowaną zakażeniem bakteriami z rodzaju Clostridium, w 80% przypadków jest to laseczka zgorzeli gazowej (Clostridium perfringens).
Reklama
Zgorzel gazowa - bakteria
Laseczka zgorzeli gazowej jest bakterią względnie tlenową (oznacza to, iż nie może żyć w środowisku bogatym w tlen). Bakteria ta występuje w środowisku powszechnie:
- w glebie,
- wodzie,
- ściekach,
- a także w przewodzie pokarmowym człowieka i zwierząt.
Reklama
Zgorzel gazowa - jak dochodzi do zakażenia?
Zgorzel gazowa rozwija się w przypadku zanieczyszczenia rany laseczkami Clostridium perfringens. Poza zakażeniem ran, zgorzel gazowa może być też skutkiem zakażenia wewnątrz jamy brzusznej, będącej powikłaniem operacji, podczas której doszło do zakażenia pola operacyjnego (np. perforacji jelita wskutek niedokrwienia jego ściany).
Reklama
Zgorzel gazowa - przyczyny
Aby laseczki zgorzeli mogły zacząć się rozwijać, musi wystąpić środowisko beztlenowe lub przynajmniej ubogie w tlen.
Warunki te spełniają rozległe rany:
- tłuczone,
- miażdżone,
- z dużą ilością martwej tkanki,
- stare (w przypadku których upłynęło dużo czasu od urazu do kontaktu z lekarzem).
Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest zanieczyszczenie rany:
- ziemią,
- brudną wodą,
nieoczyszczenie i nieopatrzenie rany w krótkim czasie po urazie. Rozwinięciu się zgorzeli gazowej sprzyja także ostre niedokrwienie (spowodowane urazem naczyń lub zakrzepem lub zatorem).
Reklama
Zgorzel gazowa - czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka wiążą się najczęściej z urazem. Głęboka, zabrudzona rana sprzyja rozwojowi laseczek z rodzaju Clostridium, podobnie otwarte złamania i oparzenia (zwłaszcza rozległe). Osoby szczególnie narażone na wystąpienie zgorzeli gazowej po urazie to chorzy cierpiący na przewlekłe choroby powodujące spadek ukrwienia i/lub zaburzenia czucia, jak:
Dokładne opracowanie chirurgiczne ran jest podstawą prewencji powikłań, jakim może być zgorzel gazowa. Nie należy popadać w skrajność - skaleczenie czystym nożem kuchennym podczas krojenia chleba nie niesie z sobą ryzyka rozwoju zgorzeli. Natomiast każda rana, która powstała:
- w brudnych warunkach,
- zadana brudnym narzędziem,
- pourazowa,
- ze zmiażdżoną, martwą tkanką,
- rozległa,
- zanieczyszczona ziemią
powinna być zrewidowana i opatrzona przez lekarza. Dodatkowo powinno się rozważyć profilaktyczne zastosowanie antybiotyku.
Reklama
Zgorzel gazowa - objawy
Od zakażenia rany laseczkami zgorzeli gazowej do wystąpienia objawów mija zwykle od kilku do kilkudziesięciu godzin. Objaw rozwijającej się zgorzeli to silny ból w zainfekowanej okolicy.
Kolor skóry:
- początkowo jest normalny lub blady,
- staje się zaczerwieniony, brązowa,
- w zaawansowanym stadium ciemnoczerwony lub purpurowy, z błyszczącymi, dużymi pęcherzami.
Z zakażonej rany zaczyna sączyć się brunatnego koloru wydzielina, której zapach, jak i całego zainfekowanego miejsca można określić jako słodko-mdły fetor. Przy dotyku, pod skórą daje się wyczuć powietrze (odma podskórna), dotykając skórę w tym miejscu słychać charakterystyczny odgłos trzeszczenia.
Objawy ogólne pojawiają się po kilku godzinach od wystąpienia objawów miejscowych. Są to:
- podniesiona temperatura ciała (choć nie we wszystkich przypadkach),
- zwiększona akcja serca,
- wymioty i bóle brzucha.
Objawy ogólne dominują w przypadku zakażenia wewnątrzbrzusznego. Objawy zgorzeli gazowej zwykle szybko postępują.
Wystąpienie objawów zgorzeli wymaga absolutnie pilnego kontaktu z lekarzem na ostrym dyżurze chirurgicznym lub w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym!
Reklama
Egzotoksyny - czym są?
Zjadliwość bakterii z rodzaju Clostridium wiąże się z wydzielaniem przez nie egzotoksyn. Są to toksyczne związki, produkowane przez postać wegetatywną Clostridium, podczas gdy jej komórki rosną i dzielą się. Egzotoksyny te odpowiadają za niszczenie tkanek, powodują martwicę tkanki mięśniowej. Związki te są także toksyczne wobec komórek układu krwiotwórczego – mogą spowodować hemolizę (niszczenie czerwonych krwinek) i niszczenie innych elementów krwi oraz ściany naczyń krwionośnych. Nieleczona zgorzel gazowa prowadzi do wstrząsu septycznego i śmierci.
Reklama
Zgorzel gazowa - badania
Rozpoznanie stawia się na podstawie danych z wywiadu i badania fizykalnego. W przypadku zgorzeli niemożliwe jest oczekiwanie z podjęciem leczenia na wynik badania mikrobiologicznego ze względu na bardzo szybki rozwój choroby. Jednakże lekarz przed rozpoczęciem leczenia może pobrać materiał do badania mikrobiologicznego dla późniejszego potwierdzenia diagnozy. Po rozpoznaniu zgorzeli gazowej, ze względu na jej bardzo szybki przebieg i poważne rokowanie, leczenie rozpoczyna się natychmiast.
Zgorzel gazowa jest poważną chorobą zagrażającą życiu, wobec czego leczenie rozpoczyna się już po zebraniu wywiadu i zbadaniu chorego. Niemniej jednak badania mikrobiologiczne i obrazowe mogą potwierdzić rozpoznanie i pomóc w ocenie zajętego obszaru. Mikrobiolog z pobranego materiału na specjalnych pożywkach prawdopodobnie wyhoduje duże, Gram-dodatnie laseczki. Badania obrazowe (zdjęcie rentgenowskie, USG) mogą uwidocznić obecność gazu oraz pomogą ocenić głębokość martwicy.
Zgorzel gazowa - wyniki badań
Wyniki badań laboratoryjnych to zwykle:
- anemia,
- obniżona liczba płytek krwi (w badaniu morfologicznym krwi),
- podwyższone stężenie potasu w surowicy,
- zaburzenia krzepnięcia krwi,
- kwasica metaboliczna.
Stopień zaburzeń zależy od zaawansowania choroby.
Zgorzel gazowa - leczenie
Chorych na zgorzel gazową leczy się zwykle w warunkach oddziału intensywnej terapii. W stosuje się kilka metod, począwszy od leczenia ogólnego, poprzez zabieg chirurgiczny, a kończąc na antybiotykoterapii i terapii tlenem hiperbarycznym (o ile jest dostępna).
Leczenie chirurgiczne polega na rewizji i opatrzeniu rany. Chirurg usuwa martwą tkankę, zabieg ten może być powtarzany kilkukrotnie w ciągu najbliższych dni. Lekarz zleci także profilaktykę przeciwtężcową w formie odpowiedniej do ryzyka zakażenia tężcem i historii wcześniejszych szczepień. Niekiedy płucze się także pole operacyjne roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl) z antybiotykiem. W przypadku zaawansowanej zgorzeli kończyn, zabiegiem ratującym życie może być amputacja kończyny.
Leczenie ogólne na oddziale intensywnej terapii sprowadza się do wyrównania zaburzeń płynowych, leczenia niewydolności krążenia, oddychania i pracy nerek spowodowanych szerzącym się zakażeniem, zwalczania bólu oraz antybiotykoterapii. Antybiotykiem z wyboru jest penicylina, choć w różnych ośrodkach stosuje się różne schematy leczenia uwzględniając oporność bakterii na dane antybiotyki.
W leczeniu zgorzeli gazowej stosuje się także terapię tlenem hiperbarycznym. Wykorzystuje ona działanie wolnych rodników tlenowych (są toksyczne dla bakterii beztlenowych). Jako że podwyższone ciśniecie tlenu może być niebezpieczne również dla tkanek organizmu, w leczeniu tym należy przestrzegać dokładnie ustalonego dawkowania i czasu sesji w komorze hiperbarycznej. W Polsce, komora hiperbaryczna do leczenia zgorzeli gazowej znajduje się w Instytucie Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni.
Zgorzel gazowa - rokowanie
Śmiertelność w przypadku zgorzeli gazowej wynosi 30-50%. Na rokowanie wpływa rodzaj rany, stopień niedokrwienia, stan ogólny chorego przed zakażeniem i czas jaki upłynął od zakażenia do rozpoczęcia leczenia.
