Znajdź chorobę

Achondroplazja - przyczyny, objawy, badania i leczenie

Achondroplazja to choroba genetyczna, która powoduje karłowatość. Może być odziedziczona po jednym lub obojgu rodziców. Na niski wzrost wpływa zaburzenie budowy i rozwoju kośćca, przede wszystkim kości ramieniowych i udowych. Dowiedz się jakie są przyczyny, objawy i objawy leczenia achondroplazji .

Achondroplazja (zwana inaczej chondrodystrofią lub karłowatością chondrodystroficzną) jest jedną z najczęstszych przyczyn karłowatości (niskiego wzrostu) u ludzi. Wbrew swojej nazwie achondroplazja nie dotyczy zaburzeń rozwoju i funkcji chrząstki, ale bezpośrednio budowy i rozwoju kośćca – zwłaszcza proksymalnych kości długich kończyn (tj. kości ramieniowych i udowych).

Achondroplazja - dziedziczenie choroby

Częstość achondroplazji - w zależności od źródeł - ocenia się na 1 do 25 000 (chociaż można spotkać wartości od 1 na 15 000 do 1 na 77 000). Ponieważ wystąpienie objawów klinicznych związane jest z mutacją genu zlokalizowanego na autosomie (a więc nie dotyczy chromosomów płci X i Y), rozkład w grupie noworodków płci męskiej i żeńskiej (a także w późniejszym życiu) jest zbliżony. Ze względu na podłoże genetyczne choroby oraz jej fenotyp, nie istnieje rozdział na typy jednostki. Wystąpienie mutacji, a w konsekwencji choroby, może prowadzić do wcześniejszego skrócenia życia (wyróżnia się dwa punkty krytyczne do chorych – okres do 4. roku życia i po 40. roku życia).

Achondroplazja - przyczyny

W przypadku achondroplazji istnieją dwa główne czynniki ryzyka. Pierwszym z nich jest choroba jednego z partnerów lub obojga. Mutacja genu FGF3 jest mutacją dziedziczoną w sposób dominujący o pełnej penetracji i niewielkiej zmienności ekspresji. Osoby cierpiące na achondroplazję są heterozygotami pod względem mutacji (oznacza to, iż jedna wersja genu jest prawidłowa, a druga zmutowana).

Homozygoty posiadające mutację w obu kopiach genu umierają we wczesnym okresie prenatalnym lub w ciągu pierwszych 12 miesięcy życia postnatalnego (po urodzeniu). W przypadku choroby jednego z rodziców (niezależnie od płci, gdyż jak było wspominane wcześniej gen FGFR3 zlokalizowany jest na autosomie), ryzyko urodzenia chorego dziecka wynosi 25%. W przypadku, kiedy oboje z rodziców cierpią na achondroplazję, szansa na urodzenie zdrowego dziecka wynosi tylko 25%. Według teorii genetyki mendlowskiej 50% dzieci tej pary będzie heterozygotyczne (a więc będą chore), natomiast pozostałe 25% będzie homozygotami pod względem zmutowanego genu. Osoby dotknięte achondroplazją bardzo rzadko decydują się na posiadanie potomstwa, dlatego też częstość dziedzicznej formy achondroplazji nie przekracza 20% wszystkich przypadków.

Drugim czynnikiem wpływającym na wzrost szans urodzenia dziecka z achondroplazją jest wiek ojca – mechanizmy i przyczyny tej sytuacji są stale badane, jednakże nie zostały one dokładnie opisane.
80% przypadków achondroplazji jest spowodowanych zmianami typu de novo, dlatego też trudnym jest dokładne ocenienie i rozpoznanie czynników ryzyka w poszczególnych przypadkach. Diagnostyka achondroplazji opiera się na badaniach molekularnych DNA pacjenta, jednakże istnieją również inne metody umożliwiające dodatkowe potwierdzenie rozpoznania.

Achondroplazja - objawy

Ponieważ achondroplazja związana jest głównie z zaburzeniami rozwoju kośćca, objawy kliniczne dotyczą tego układu. Do objawów achondroplazji zaliczamy:

  • bardzo niski wzrost końcowy ciała – w przypadku mężczyzn średnia oscyluje w granicach 132 cm, a u kobiet 123 cm;
  • skrócenie kończyn, najczęściej wywołane nieprawidłowym rozwojem proksymalnych kości kończyn;
  • mikromelia (małe dłonie);
  • dłonie kształtu trójzębnego;
  • szpotawe kolana;
  • ograniczenie prostowania stawu łokciowego;
  • nadmierna lordoza lędźwiowa (lordoza najczęściej pojawia się w momencie, kiedy dziecko zaczyna chodzić i wraz z wiekiem pogłębia się);
  • kifoza piersiowo-lędźwiowa;
  • duża głowa;
  • charakterystyczna twarz z wypukłym czołem i zapadniętą nasadą nosa;
  • zwężenie otworu wielkiego czaszki;
  • małe sześcienne trzony kręgów;
  • wąskie kanały kręgowy (zwężenie kanałów kręgowych następuje z czasem i dotyka najczęściej osób dorosłych);
  • małe talerze biodrowe;
  • opóźniony rozwój motoryczny;
  • w bardzo rzadkich przypadkach mogą wystąpić dodatkowe objawy, takie jak skrócenie połączenia czaszkowo-szyjnego oraz wodogłowie.

U pacjentów z achondroplazją obserwuje się również dodatkowe objawy (ale nie zawsze), będące pośrednim następstwem wcześniej wymienionych zaburzeń:

  • zaburzenia napięcia mięśniowego (hipo lub hipertonia mięśniowa),
  • częstsze zapalenia ucha środkowego,
  • niedrożność górnych dróg oddechowych,
  • wzrost częstości nowotworów układu rozrodczego u kobiet,
  • przykurcze stawowe,
  • otyłość.

Jak wspomniano w Opisie choroby, achondroplazja jest chorobą o podłożu genetycznym – wywołana mutacją punktową w jednym tylko genie. Gen FGFR3 – kodujący receptor dla czynnika wzrostu fibroblastów 3, zlokalizowany jest w rejonie 4p16.3. Zmiana sekwencji kodującej powoduje powstanie niefunkcjonalnego białka. Zaburzenia struktury i funkcji receptorów manifestują się w układzie szkieletowym, powodując liczne komplikacje – niedorozwój części długich kości.

U pacjentów z achondroplazją nie stwierdza się zaburzeń intelektualnych, jednakże niedorozwój struktur kostnych czaszki (otworu wielkiego czaszki) oraz zwężenie kanału kręgowego mogą prowadzić do wystąpienia objawów neurologicznych, takich jak hipotonia mięśniowa lub przykurcze stawów. Zaburzenie proporcji ciała, a co za tym idzie obniżona aktywność fizyczna pacjentów, prowadzi do wystąpienia dodatkowych objawów (skutków pośrednich), takich jak otyłość.

Achondroplazja- kontrola lekarska w czasie ciąży

Konsultacja lekarska jest konieczna w przypadku par, w których jeden z partnerów (bądź oboje) chorują już na achondroplazję. Prowadzenie ciąży wymaga współpracy pomiędzy lekarzami: ginekologiem, genetykiem oraz rehabilitantem. W sytuacji kiedy rodzice chorują, konieczne jest przeprowadzenie badań prenatalnych płodu (zarówno metodami nieinwazyjnymi tj. USG, oraz inwazyjnymi umożliwiającymi analizę genetyczną DNA dziecka).

Zaburzenie struktur kośćca u kobiet z achondroplazją wymusza również dokładne zaplanowanie przebiegu porodu – w tym przypadku cesarskiego cięcia. Przed samym porodem istotna jest ocena kardiologiczna przyszłej matki, ponieważ w większości przypadków zabiegu cesarskiego cięcia dokonuje się w pełnej narkozie (ze względu na patologię kanału rdzeniowego znieczulenie odcinka lędźwiowego jest niemożliwe i bardzo ryzykowne). W ostatnim trymestrze ciąży mogą pojawić się zaburzenia oddychania, dlatego też u ciężarnych należy monitorować (w trakcie wizyt kontrolnych u położnika) wydolność oddechową.

W przypadku par zdrowych informacja o chorobie dziecka może być wstrząsem. Po uzyskaniu informacji o zaburzeniach rozwojowych płodu przyszli rodzice muszą skontaktować się z pediatrą genetykiem w celu podjęcia rozważnych działań. W trakcie pierwszej wizyty lekarz powinien skierować ciężarną na prenatalne badania molekularne w celu weryfikacji wcześniejszego rozpoznania zmian u płodu. Po uzyskaniu potwierdzenia, w trakcie kolejnej wizyty specjalista powinien dokładnie wyjaśnić czym spowodowany jest stan płodu, jakie konsekwencje pociągnie to na dalszym etapie ciąży i po urodzeniu dziecka. W trakcie późniejszych wizyt kontrolnych u ginekologa prowadzącego ciążę, rodzice wraz z pediatrą i położnikiem, powinni ustalić plan działania w pierwszych momentach życia dziecka.

Achondroplazja - kontrola lekarska po narodzinach dziecka

Dobrze ułożona ścieżka terapeutyczna oraz monitoring lekarski obejmują szereg cyklicznych wizyt. Poniżej przedstawiono, jak taki przebieg może wyglądać:

  • W okresie noworodkowym, a więc do 1. miesiąca życia należy skontaktować się z pediatrą radiologiem w celu radiologicznego potwierdzenia diagnozy. W trakcie wizyty lekarz powinien dokonać dokładnych pomiarów antropometrycznych i zapisać je na siatkach centylowych przewidzianych dla dzieci z achondroplazją.
  • W okresie do 12. miesiąca życia konieczne są wizyty u pediatry mające na celu monitorowanie rozwoju dziecka. W trakcie takich wizyt lekarz powinien dokonać dokładnych pomiarów obwodu główki (monitoring jest konieczny ze względu na możliwość wystąpienia wodogłowia, jak również zaburzeń neurologicznych będących następstwem nadmiernego rozrostu głowy). Konieczne jest również monitorowanie stanu kręgosłupa dziecka, zwłaszcza w momencie, kiedy zaczęło siadać. W przypadku wystąpienia znaczących zaburzeń konieczna może być wizyta zarówno u neurologa, jak i ortopedy chirurga dziecięcego.
  • W okresie od 1. do 5. roku życia wizyty monitorujące powinny być skupione na ocenie takich parametrów jak: wielkość głowy, obecność/brak kifozy, badania słuchu, badania neurologiczne. W trakcie wizyt ocenie powinien zostać poddany stopień rozwoju motorycznego dziecka. Lekarz i rodzice powinni skupić uwagę na nawykach żywieniowych dziecka, gdyż w tym okresie mogą pojawić się problemy z nadwagą.
  • Do 13. roku życia: wizyty również mają na celu monitorowanie parametrów antropometrycznych. Istotna jest również kontrola neurologiczna, w tym analizy stopnia symetrii motorycznej ciała (jakiekolwiek zaburzenia mogą być podstawą do przypuszczenia o zwężeniu kanału kręgowego). Może pojawić się konieczność konsultacji psychologicznej – dziecko w okresie wczesnoszkolnym może mieć problemy z adaptacją do otoczenia.
  • Do 21. roku życia: pacjent musi stale być pod obserwacją specjalisty np. pediatry i antropologa, gdyż konieczne jest ciągłe monitorowanie parametrów antropometrycznych. Raz do roku należy zgłosić się na badania neurologiczne oraz laryngologiczne. Konieczna jest również kontrola ortodontyczna. W okresie gimnazjum i szkoły średniej pacjent musi być w stałym kontakcie z rehabilitantem.

Achondroplazja - badania prenatalne

Achondroplazja najwcześniej diagnozowana jest w trakcie rutynowych badań obrazowych przeprowadzanych pod koniec pierwszego trymestru ciąży. W badaniu USG lekarz może zaobserwować skrócenie długości kończyn (jest to główny wyznacznik wskazujący na możliwość wystąpienia achondroplazji). W celu potwierdzenia diagnozy należy przeprowadzić badania genetyczne płodu. W celu pozyskania komórek dziecka należy przeprowadzić np. amniopunkcję. Polega ona na pobraniu komórek płodu bezpośrednio z płynu owodniowego. Pobranie materiału następuje poprzez powłoki brzucha matki. Całość procedury jest monitorowana. Ryzyko powikłań np. poronienia nie przekracza 1%.

Achondroplazja - badania po narodzinach dziecka

Poza badaniami genetycznymi pediatra ma jeszcze możliwość wykonania badań uzupełniających np. radiologicznych kośćca dziecka. Jednakże zarówno w przypadku diagnostyki pre–, jak i postnatalnej rozstrzygające są badania genetyczne. DNA do badań pozyskiwane jest z komórek jądrzastych krwi. Wyniki badania, w przypadku diagnostyki postnatalnej, powinny trafić do pacjenta nie później niż po 14 dniach roboczych od momentu pobrania materiału do badania.

W przypadku potwierdzenia achondroplazji u dziecka, nie istnieje potrzeba diagnostyki rodziców ani rodzeństwa pod kątem nosicielstwa mutacji. Achondroplazja wywołana jest mutacją dominującą, a więc każdy jej nosiciel jest chory. Przypadki bezobjawowego nosicielstwa mutacji nie są znane.

Achondroplazja - leczenie

W leczeniu achondroplazji można wyróżnić leczenie chirurgiczne, farmakologiczne oraz najczęstsze leczenie poprzez rehabilitację.

Leczenie chirurgiczne najczęściej dotyczy takich aspektów choroby jak:

  • poszerzenie otworu wielkiego czaszki,
  • korektę kanałów kręgowych,
  • operacyjne zabiegi stawów (zwłaszcza stawów kolanowych).

Do leczenia chirurgicznego zaliczyć można eksperymentalne zabiegi mające na celu wydłużenie kości długich kończyn, głównie nóg. Leczenie chirurgiczne polega na montowaniu różnego rodzaju bioimplantów w strukturach kości. Zabiegi te pozwalają na zwiększenie wskaźnika wzrostu (a więc ostatecznej wysokości ciała) nawet o 25 cm. Pierwsze zabiegi należy wykonywać już u dziesięcioletnich dzieci. Leczenie chirurgiczne niestety jest bardzo ryzykowne, kosztowne oraz bolesne dla pacjenta.

Leczenie farmakologiczne opiera się głównie na:

  • antybiotykoterapii - w przypadku częstszych stanów zapalnych górnych dróg oddechowych oraz ucha środkowego;
  • właściwie dobranym formom antykoncepcji w przypadku kobiet – należy pamiętać, iż częstość nowotworów macicy w tej grupie zdecydowanie jest wyższa od średniej populacyjnej;
  • do leczenia farmakologicznego można również zaliczyć terapię hormonem wzrostu stosowaną u części pacjentów; niestety tego typu terapia przynosi minimalne efekty (zwłaszcza przy długotrwałym leczeniu), dlatego też nie jest ona wystarczająca do wyrównania lub niwelacji niskiego wzrostu u pacjentów.

Najistotniejszą formą leczenia jest terapia (fizykoterapia, rehabilitacja) stosowana już od 3. roku życia. W przypadku chorych największe dolegliwości (w tym bólowe) związane są ze stanami zwyrodnieniowymi kręgosłupa oraz stawów kolanowych. Ponieważ układ mięśniowy u pacjentów jest normalnie rozwinięty, mogą oni realizować szereg terapii zajęciowych mających na celu wzmocnienie struktur osi pionowej ciała. Niejednokrotnie pomocnym może okazać się dodatkowy sprzęt rehabilitacyjny np. gorsety, chodziki i inne.

Achondroplazja - wybór leczenia

Jak wspomniano wcześniej istnieją dwie metody stosowane w terapii niskiego wzrostu. Pierwszą z nich jest terapia hormonalna polegająca na podawaniu hormonu wzrostu, druga oparta jest na wielokrotnej chirurgicznej interwencji. Decyzje o sposobie leczenia dziecka podejmują opiekunowie/rodzice przy współudziale dziecka i lekarza. Poniżej przedstawiono kilka pytań stanowiących istotny problem w przypadku podjęcia decyzji:

  • W jakim wieku jest dziecko? W przypadku decyzji o leczeniu chirurgicznym interwencję należy podjąć nie później niż przed ukończeniem 10. roku życia dziecka. W przypadku późniejszych działań np. w wieku 13-14 lat efekt końcowy może znacznie odbiegać od oczekiwanego, a relatywnie efektywność zabiegu pozwala na uzyskanie max. dodatkowych 10 cm. Podjęcie decyzji o terapii hormonalnej również musi nastąpić nie później niż we wczesnym okresie pokwitania, jednakże i w tym przypadku efekt końcowy (zwłaszcza długotrwałego leczenia) może nie być satysfakcjonujący.
  • Czy dziecko decyduje się na podjęcie trudu interwencji chirurgicznej oraz długotrwałej terapii? Niestety metody inwazyjne polegające na wszczepieniu wkładki/bioimplantu w kość nie są zabiegami jednorazowymi. Jednorazowo „naciągnięcie” kości nie może być większe niż 8-12 cm (i tylko w przypadku pacjentów, u których rozwój muskulatury na to pozwala). Wykonanie zabiegu zawsze niesie ze sobą ryzyko powikłań, jednakże pacjenta po zabiegu czeka długa rehabilitacja, kończąca się przygotowaniem do kolejnej operacji.
  • Czy jesteśmy w stanie finansowo podołać kosztom leczenia? Niestety zarówno koszty zabiegu, implantów, jak i rehabilitacji muszą pokryć opiekunowie/rodzice. Decyzja o zabiegu/zabiegach musi być przemyślana – zwłaszcza w kontekście długotrwałej, kosztownej terapii.

Achondroplazja - życie z chorobą

W przypadku chorób genetycznych prewencja nie istnieje. W przypadku par wysokiego ryzyka konieczna jest konsultacja w poradni genetycznej w celu dyskusji możliwych sytuacji i zdarzeń w okresie ciąży oraz ewentualnego ryzyka urodzenia chorego dziecka.

Życie z achondroplazją wymaga stałej kontroli ze strony otoczenia chorego, jak również w późniejszym okresie życia ze strony samego chorego. W pierwszym okresie życia do 2. roku życia, głównie to opiekunowie/ rodzice muszą zwracać uwagę na rozwój i stan zdrowia dziecka. Ponieważ u chorych w bardzo wczesnym okresie życia mogą pojawić się problemy związane ze szkieletem osiowym, rodzice muszą stosować się do podanych przez pediatrę zasad np. unikać samodzielnego sadzania, jeżeli dziecko jeszcze samo nie przejawia takich zachowań, dobrać odpowiedni fotelik i wózek, który umożliwi utrzymanie właściwej postawy ciała. W przypadku chorych ważne jest również, poza monitorowaniem lordozy, również monitowanie kifozy – w przypadku niewłaściwych nosidełek i fotelików pogłębiająca się kifoza może doprowadzić do wystąpienia garba.

W późniejszym okresie życia istotnym jest dostosowanie otoczenia do fizycznych możliwości dziecka. Pacjenci z achondroplazją nie wykazują zaburzeń intelektualnych – ich rozwój intelektualny przebiega jak u zdrowych rówieśników. Dzieci z czasem uczą się samodzielności i tylko w przypadkach, kiedy ich wzrost stanowi problem, mogą wymagać pomocy osoby z zewnątrz.

Istotnym jest również ciągła kontrola podstawowych parametrów antropometrycznych chorego. Badania antropometryczne wykonywane są w trakcie rutynowych kontroli, jednakże opiekunowie (w przypadku pacjentów może być to utrudnione ze względu na skrócenie kończyn górnych) powinni sami umieć dokonać takich pomiarów jak obwód głowy, wysokość ciała oraz masa ciała. Stałe monitowanie pozwoli na szybsze wykrycie ewentualnych nieprawidłowości. Rehabilitacja jaką objęci są pacjenci, powinna również obejmować aspekt życia domowego, nie tyle poprzez aktywną terapię fizyczną, ale przez wprowadzanie zmian i udogodnień ułatwiających choremu egzystencję w domu.

 

Bibliografia

  • Drewny G., Ferenca T.,Podstawy genetyki dla studentów i lekarzy,Urban&Partner ,2003
  • Tracy L. Trotter, MD, Judith G. Hall, OC, MD and the Committee on Genetics,Health Supervision for Children With Achondroplasia,PEDIATRICS Vol. 116 No. 3 September 2005, pp. 771-783,
  • Baza informacji o achondroplazji,http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/100800,,
  • Achondroplazja - informacje,http://www.geneclinics.org/profiles/achondroplasia/details.html,,