Giardioza, zwana dawniej lambliozą jest chorobą rozpowszechnioną na całym świecie, najczęściej jednak spotykana jest w krajach tropikalnych i subtropikalnych, szczególnie gdy panują tam złe warunki sanitarno-higieniczne. Jest to choroba pasożytnicza wywoływana przez pierwotniaka Giardia intesinalis (dawniej Giardia lamblia).
Pasożyt ten zajmuje szczególne miejsce w historii parazytologii, gdyż był pierwszym pierwotniakiem zaobserwowanym w badaniu mikroskopowym. Odkrycia tego dokonał w roku 1681 Antonie van Leeuwenhoek.
Giardioza - przebieg choroby
Giardia intestinalis (inna nazwa Giardia lamblia lub Giardia duodenalis), to jednokomórkowy pasożyt żyjący w jelicie zakażonych ludzi i zwierząt (np. koty, psy, bydło, jelenie i bobry). Występuje on pod dwoma postaciami: cysty (forma przetrwana) oraz trofozoitu (forma wegetatywna). Zarażenie następuje poprzez spożycie cysty, zdarzają się także zarażenia drogą seksualną, kiedy dochodzi do kontaktu z odchodami chorego partnera.
Cysty po przedostaniu się do przewodu pokarmowego wędrują wraz z treścią pokarmową do dwunastnicy, gdzie uwalniają się z nich po dwa trofozoity z każdej. Trofozoit przyczepia się krążkiem czepnym do błony śluzowej przewodu pokarmowego żywiciela. W dalszym etapie inwazji pasożyt rozmnaża się poprzez podział podłużny. Z dwunastnicy trofozoity migrują do innych części jelit, do dróg żółciowych i przewodów wyprowadzających trzustki. W przypadku niedokwaśności lub zarzucania treści pokarmowej z dwunastnicy istnieje możliwość zajęcia żołądka.
Z dwunastnicy pierwotniaki przedostają się także do jelita krętego (wyjątkowo do jelita grubego). Tam trofozoity przekształcają się okresowo w cysty i są wydalane z kałem. Zarażony człowiek może wydalać od kilku do kilkudziesięciu milionów cyst na dobę, a jeden gram kału może zawierać nawet od kilkuset tysięcy do kilku milionów cyst. Przy czym do rozpoczęcia kolejnej inwazji wystarczy połknięcie 10-100 cyst. Ponieważ pasożyt jest chroniony przez zewnętrzną powłokę, cysta może przetrwać poza organizmem, w środowisku zewnętrznym przez dłuższy czas (nawet kilka miesięcy), zwłaszcza w miejscach wilgotnych.
Okres wylęgania giardiozy, czyli czas od zarażenia do wystąpienia pierwszych objawów choroby, wynosi od kilku do kilkunastu dni.
Zarażenie może ustąpić samoistnie po kilku tygodniach lub miesiącach lub przyjmować formę przewlekłą. W części przypadków giardioza przebiega bezobjawowo i ulega samoistnemu wyleczeniu. Stwierdza się także duży odsetek nosicieli nie wykazujących objawów, lecz wydalających cysty z kałem.
Najcięższy przebieg choroba ma u dzieci, u których występują defekty immunologiczne tj. niedobory immunoglobulin klasy G (IgG) oraz klasy A (IgA). Rozwojowi choroby sprzyja również obfite występowanie w jelitach grzybów z rodzaju Candida oraz Geotrichum, a także niska kwasowość soku żołądkowego.
Utrzymujące się zarażenie i silne namnożenie się pierwotniaka w przewodzie pokarmowym doprowadza do:
- spadku masy ciała,
- rozwoju niedokrwistości,
- ogólnego wycieńczenia organizmu,
- upośledzenia rozwoju fizycznego u dzieci.
W trakcie choroby obserwuje się zaburzenia trawienia węglowodanów i tłuszczy, upośledzenie wchłaniania witamin tj. witamina A i witamina B12, rozwija się także leukocytoza z eozynofilią.
Powstawanie zaburzeń jest związane z upośledzeniem czynności wydzielniczych i motorycznych żołądka, pęcherzyka żółciowego i trzustki, a także ze zmianami w obrębie błony śluzowej jelit i zniekształceniem oraz skróceniem kosmków jelitowych odpowiedzialnych m.in. za wchłanianie składników pokarmowych.
We wszystkich przypadkach giardiozy stwierdzono nacieki komórek układu immunologicznego w obrębie błony śluzowej jelita, ponadto obecne są ogniska zwłóknienia. Uszkodzenia te są spowodowane rozwojem stanu zapalnego, mającego na celu zniszczenie pasożyta, lecz mediatory zapalenia (cytokiny, nadtlenek wodoru id.) wpływają także na komórki wyściełające światło jelit prowadząc do zmian patologicznych. Stan zapalny powoduje również zaburzenia czynności wydzielniczej (wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita) oraz motoryki jelit (biegunki na przemian z zaparciami, bóle brzucha).
Giardioza może występować wspólnie z innymi schorzeniami układu pokarmowego tj.
- owsica,
- grzybica,
- tasiemczyca,
- włosogłówczyca,
- glistnica.
Giardioza - objawy
Większość zarażeń Giardia intestinalis przebiega bezobjawowo. Objawy pojawiają się zwykle po 1 do 2 tygodniach po zarażeniu. Objawy są nagłe i ostre, lub nasilają się stopniowo.
Choroba może powodować szereg dolegliwości jelitowych, które obejmują w początkowym etapie choroby:
- biegunki o różnym nasileniu,
- gazy lub wzdęcia,
- stolce cuchnące, papkowate, jasne lub zawierające dużo tłuszczy,
- niestrawność lub nudności.
Postać przewlekłą charakteryzują:
- naprzemienne biegunki i zaparcia, nudności,
- brak łaknienia, zgaga, bóle w nadbrzuszu,
- bolesne skurcze żołądka i jelit,
- ból brzucha zwłaszcza po jedzeniu, związany ze stanem zapalnym pęcherzyka, dróg żółciowych oraz dwunastnicy,
- bóle głowy, stany podgorączkowe,
- szybkie męczenie się.
Objawy te mogą doprowadzić do utraty masy ciała i odwodnienia. Najciężej chorują dzieci z obniżoną odpornością, zwłaszcza w zakresie przeciwciał klasy IgA, u których giardioza może doprowadzić do wyniszczenia organizmu (znaczny ubytek masy ciała, niedobory składników odżywczych i witamin).
Rzadziej występujące objawy to:
- wysypki skórne, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, nacieki Löefflera,
- niechęć do jedzenia, nieprawidłowy rozwój, niepokój, pogorszenie wyników w nauce,
- niedokrwistość (niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego),
- w przypadku zajęcia pęcherzyka żółciowego – żółtaczka (okresowa, o niewielkim nasileniu).
Po wyleczeniu lambliozy może pojawić się nietolerancja laktozy imitująca nawrót choroby.
W przypadku giardiozy u małych dzieci i pojawienia się biegunki, należy zwrócić szczególną uwagę na podawanie odpowiednich ilości płynów, gdyż szybka utrata wody i elektrolitów może zagrażać życiu niemowląt.
Giardioza - kiedy iść do lekarza?
W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek objawów klinicznych, ze względu na łatwość szerzenia się choroby i dużą zakażalność, a także możliwość rozwoju poważnych konsekwencji choroby, zaleca się wdrożenie leczenia osoby chorej oraz wszystkich zarażonych z jej otoczenia.
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy należy leczyć osoby będące nosicielami pasożyta bez występowania jakichkolwiek objawów. Z jednej strony leki stosowane w leczeniu giardiozy są toksyczne i wywołują szereg objawów ubocznych, z drugiej strony choroba jest wysoce zakażalna i należy chronić osoby narażone na kontakt z chorym. Większość lekarzy nie zaleca terapii, chyba że nosiciele stanowią szczególne zagrożenie dla otoczenia, np. w związku z wykonywanym zawodem.
W razie wystąpienia jakichkolwiek objawów u siebie lub członków rodziny, powinno się jak najszybciej zgłosić do lekarza rodzinnego. Dodatkową wskazówką przy podejrzeniu lambliozy jest narażenie na któryś z wymienionych czynników ryzyka, np.
- podróże do krajów tropikalnych i subtropikalnych,
- picie nie przegotowanej wody z zanieczyszczonych zbiorników wodnych, j
- edzenie nie umytych, surowych owoców i warzyw,
- jedzenie brudnymi rękami.
Lekarz może zlecić badanie diagnostyczne polegające na trzykrotnym badaniu parazytologicznym kału w odstępie kilku dni, dodatkowo z próbek kału wykonywane są testy serologiczne na obecność koproantygenu G.intestinalis. W niektórych przypadkach może okazać się konieczne wykonanie endoskopii z pobraniem treści dwunastniczej.
Nasilona i nie leczona giardioza może prowadzić do:
- rozwoju niedokrwistości,
- spadku masy ciała,
- odwodnienia,
- ogólnego wycieńczenia organizmu.
U dzieci wiąże się to z zaburzeniami rozwoju fizycznego, często dochodzi do pogorszeniem wyników w nauce oraz niechęci do jedzenia. Najciężej chorują dzieci z obniżoną odpornością, zwłaszcza w zakresie produkcji przeciwciał klasy IgA, u których lamblioza może doprowadzić do poważnego wyniszczenia organizmu.
Rzadziej pojawiają się zaburzenia alergiczne prowadzące w skrajnych przypadkach do astmy oskrzelowej, a w przypadku zajęcia przewodów żółciowych i pęcherzyka żółciowego może pojawić się żółtaczka o niewielkim nasileniu.
Giardioza - diagnoza
W przypadku wątpliwości można w specjalistycznych ośrodkach przeprowadzić testy do wykrywania Giardia intestinalis w wodzie, ale są one drogie, trudne i wymagają zazwyczaj przefiltrowania kilkuset litrów wody.
Rozpoznanie giardiozy opiera się na wykryciu trofozoitów w treści dwunastnicy lub żółci, a także cyst w uformowanym kale. Podstawą rozpoznania jest 3-krotne, w odstępach kilkudniowych, badanie parazytologiczne kału na obecność cyst. W niektórych przypadkach konieczne może być badanie treści dwunastniczej (na obecność żywych trofozoitów), którą pobiera się przez zgłębnik w trakcie endoskopii lub po zastosowaniu tzw. enterotestu.
Ze względu na szybkie obumieranie trofozoitów (w przeciwieństwie do bardzo odpornych cyst) próbka treści dwunastniczej powinna być jak najszybciej przesłana do laboratorium i zbadana do godziny od pobrania.
Z materiału klinicznego wykonuje się preparaty, które po wybarwieniu obserwuje się pod mikroskopem. Do badań kału stosowane są również badania immunoenzymatyczne (ELISA) pozwalające na wykrycie obecności koproantygenu Giardia intestinalis. Wadą badań immunoenzymatycznych jest częste występowanie wyników fałszywie dodatnich.
Istnieją również testy diagnostyczne oparte o metody biologii molekularnej wykrywające DNA pasożyta oraz metody hodowli in vitro, nie są one jednak stosowane na szeroka skalę.
Próbka kału do badania powinna zostać pobrana do specjalnego pojemniczka. Podczas pobierania kału należy pamiętać o pobraniu próbki z rożnych miejsc (cysty mogą być rozmieszczone nierównomiernie) i przesłaniu jej jak najszybciej do laboratorium mikrobiologicznego.
W przypadku stwierdzenia giardiozy zawsze należy przeprowadzić badania u osób mieszkających w jednym gospodarstwie domowym i leczyć równocześnie wszystkie osoby z inwazją. W punktach gastronomicznych i ośrodkach służby zdrowia pracownicy powinni być poddawani badaniom na nosicielstwo i w przypadku wyniku dodatniego w kierunku obecności Giardia intestinalis, również przy braku objawów, należy niezwłocznie rozpocząć leczenie.
Giardioza - leczenie
Leczenie dzieci, u których mimo dodatnich wyników badań nie ma objawów, nie jest na ogół konieczne. Istnieje jednak kilka wyjątków, np. jeśli pojawiają się u dziecka objawy inne niż biegunka tj. nudności, zmęczenie, utrata masy ciała, brak apetytu. W tych przypadkach lekarz może rozważyć leczenie. Ze względu na dużą toksyczność leków, konieczne jest także szczegółowe rozpatrzenie konieczności leczenia u kobiet w ciąży.
W leczeniu giardiozy stosuje się najczęściej pochodne imidazolu i furanginu. Leki stosowane w lambliozie to:
- metronidazol w tabletkach doustnych 3 razy dziennie po posiłku, przez 7 dni;
- tinidazol w tabletkach doustnych, w zależności od dawki – jednorazowo lub 2 razy dziennie przez 7 dni, podczas posiłków, lub zaraz po ich spożyciu;
- ornidazol w tabletkach doustnych 2-3 razy dziennie przez 3-6 dni, podczas posiłków;
- nimorazol w tabletkach doustnych 2 razy dziennie przez 5-7 dni, podczas posiłków;
- seknidazol w tabletkach doustnych jednorazowo, na początku posiłku;
- furazolidon w tabletkach, oraz w postaci zawiesiny w czterech dawkach dziennie przez 7-10 dni;
- furatel – 1-2 tabletek 3 razy dziennie przez 10 dni.
W zwalczaniu giardiozy stosuje się alternatywnie:
- azytromycynę w tabletkach lub kapsułkach zażywanych na godzinę przed posiłkiem lub po 2 godzinach od posiłku, przez 5 dni;
- chlorochina w tabletkach doustnych przez 2 dni, u dzieci przez 3 dni;
- hydroksychlorochina w tabletkach i drażetkach 3 razy na dobę przez 5-10 dni.
Dla powodzenia terapii konieczne jest przestrzeganie zasad higieny osobistej i reżimu sanitarnego.
Po około 2 tygodniach od zakończenia leczenia chory powinien wykonać badanie kontrolne kału, w przypadku utrzymującej się inwazji kontynuuje się leczenie z użyciem nowego leku przeciwpasożytniczego.
Giardioza - drogi zakażenia
Do zarażenia pasożytem wystarczy spożycie 10-100 jaj. Biorąc pod uwagę, że 1 gram kału może zawierać od kilkuset tysięcy do kliku milionów cyst oraz że mogą one przetrwać w wilgotnym środowisku nawet miesiącami, zarażenie giardiozą jest wysoce prawdopodobne w przypadku przebywania z osobą zarażoną w jednym gospodarstwie domowym.
Do przypadkowego połknięcia Giardia intestinalis może dojść wyniku zanieczyszczenia powierzchni (np. uchwyty łazienkowe, stoły, wiaderka na pieluchy, lub zabawki) odchodami osoby zakażonej lub zwierząt, a także w przypadku zanieczyszczenia wody pitnej i wody używanej do mycia. Zarażeniu sprzyja współistnienie innych chorób, tj.:
- niedobry IgA,
- niska kwasowość soku żołądkowego,
- celiakia,
- zarażenie Candida albicans.
Szczególnie na ryzyko zachorowań narażone są:
- dzieci w placówkach opieki, zwłaszcza małe dzieci używające jeszcze pieluch;
- osoby mające bliskie kontakty z osobą zarażoną w tej samej rodzinie lub w tym samym gospodarstwie domowym, opiekujące się chorym dzieckiem lub osobą zakażoną wymagającą pielęgnacji;
- ludzie, którzy piją nie przegotowaną wodę, lub jedzą kostki lodu zrobione z wody zanieczyszczonej odchodami (np. z wody z jeziora, strumienia, płytkiego i słabo monitorowanego zbiornika, zbyt płytkiej i źle utrzymywanej studni). Chlorowanie wody nie niszczy cyst pasożyta;
- osoby jedzące niedogotowane lub surowe nie umyte warzywa i owoce zanieczyszczone cystami Giardia;
- turyści i wczasowicze, którzy podróżują do krajów tropikalnych lub subtropikalnych o niskim reżimie higieniczno-sanitarnym;
- osoby o niskiej higienie osobistej (np. nie prawidłowe mycie rąk);
- do zakażenia może także dojść w wyniku kąpieli w zanieczyszczonej odchodami, bądź ściekami ludzi lub zwierząt wodzie i połknięcia cyst podczas pływania, szczególnie w jeziorach, rzekach, strumieniach, lecz także w miejscach rekreacyjnych: w basenach, parkach wodnych, gorących źródłach, spa, czy fontannach;
- na zakażenie narażeni są ludzie mający styczność z odchodami poprzez kontakt seksualny.
Do zakażenia wody może dojść jeśli:
- zbiornik wody pitnej (studnia), lub rekreacyjnej (rzeka, jezioro) znajduje się u podnóża wzgórza, na którym prowadzony jest wypas zwierząt, uprawia się rośliny z zastosowaniem naturalnych nawozów. W czasie deszczu, przenikania wód gruntowych lub podczas powodzi może dojść do zanieczyszczenia wody;
- jeśli są nie szczelne szamba lub ścieki wylewane są do rzek;
- studnie z których czerpana jest woda są nazbyt płytkie i zasilane wodami gruntowymi.
Giardioza - zasady higieny
Do zarażenia giardiozą dochodzi poprzez połkniecie cyst pasożyta uwalnianych do środowiska wraz z kałem chorych ludzi lub zwierząt. Leczenie osób dotkniętych giardiozą nie gwarantuje ograniczenia ryzyka zarażenia się chorobą przez inne osoby, gdyż cysty mogą utrzymywać się na wilgotnych powierzchniach, czy w wodzie przez stosunkowo długi czas (nawet miesiącami). Dlatego zapobieganie chorobie opiera się przede wszystkim na zastosowaniu reżimu sanitarnego i ścisłym przestrzeganiu zasad higieny osobistej. W tym celu należy:
- chronić żywność i wodę przed zanieczyszczeniem odchodami, ściekami oraz przed kontaktem z owadami tj. mucha domowa;
- dokładnie myć warzywa i owoce, zwłaszcza spożywane w stanie surowym, a do mycia używać czystej, niezanieczyszczonej odchodami wody. W przypadku wątpliwości można użyć wodę przegotowaną (gotować około 1 minutę);
- tępić owady przenoszące cysty (w przewodzie pokarmowym muchy cysty mogą bytować od 30 godzin do kilku dni);
- nie należy pić nieprzegotowanej wody z płytkich studni, rzek, źródeł, jezior, czy strumieni;
- w czasie podróży do krajów o niskim poziomie higieny pić tylko wodę przegotowaną lub butelkowaną. Unikać spożywania lodu zrobionego z wody z nieznanego źródła. Uważa się, że komercyjnie pakowane, niegazowane napoje i soki owocowe, które nie wymagają chłodzenia do czasu ich otwarcia (pasteryzowane), mogą być bezpiecznie spożywane;
- należy unikać jedzenia niegotowanej żywności podczas podróży do krajów z niskim poziomem sanitarno-higienicznym;
- jeśli nie jest się w stanie zapobiec spożywaniu wody pitnej, która może być skażona, wodę należy gotować przez co najmniej 1 minutę (na wysokościach powyżej > 2000 m przez 3 minuty). Można też filtrować wodę z użyciem filtrów o wielkości porów równej lub mniejszej niż 1 um,
- myć ręce mydłem po skorzystaniu z toalety, przed jedzeniem i przed przygotowywaniem posiłków
- nie używać mydła w kostce i ręcznika wspólnie z innymi osobami, w miejscach publicznych najlepiej użyć mydła w płynie i jednorazowego ręcznika;
- dobrze jest także przeznaczyć oddzielny ręcznik do wycierania rąk i twarzy, a drugi do reszty ciała, szczególnie przy biegunce;
- utrzymywać w nienagannej czystości toaletę, pomieszczenia kuchenne, oraz miejsca związane z przygotowaniem posiłków. Do dezynfekcji urządzeń sanitarnych można używać środki zawierające podchloryny (środki typu Domestos), a urządzenia kuchenne przemywać gorąca wodą, cysty mogą być także usuwane na drodze mechanicznej w czasie sprzątania, szorowania;
- podczas biegunki i 1 tydzień po jej ustaniu nie wolno pływać w miejscach rekreacji wodnej (baseny, wanny z gorącą wodą, kąpieliska nad jeziorami, rzekami, morzem, itp.), gdyż może dojść do zanieczyszczenia wody i do powstania ogniska infekcji G.intestinalis;
- w czasie rekreacji wodnej należy unikać połykania wody;
- w przypadku choroby u dziecka należy myć ręce po zmianie pieluszki dziecka lub pomóc dziecku umyć ręce po skorzystaniu z toalety. Pieluszkę powinno się zmieniać w toalecie lub miejscu do tego wyznaczonym i wyrzucać w sposób uniemożliwiający zwierzętom domowym i owadom kontakt z odchodami;
- myć ręce po czyszczeniu kociej kuwety, kontakcie ze zwierzętami lub ich zabawkami, regularnie dezynfekować kuwetę;
- podczas aktywności seksualnej należy unikać kontaktu z odchodami, a w przypadku kontaktów analnych i oralnych stosować prezerwatywy.
Giardioza - najczęściej zadawane pytania
Kiedy pojawiają się pierwsze objawy zarażenia Giardią?
Większość zarażeń Giardia intestinalis przebiega bezobjawowo. Objawy pojawiają się zwykle po 1 do 2 tygodniach po zarażeniu. Objawy są nagłe i ostre, lub nasilają się stopniowo.
Jakie objawy pojawiają się w początkowym etapie przebiegu giardiozy?
Choroba może powodować szereg dolegliwości jelitowych, które obejmują w początkowym etapie choroby: biegunki o różnym nasileniu, gazy lub wzdęcia, stolce cuchnące, papkowate, jasne lub zawierające dużo tłuszczy, niestrawność lub nudności.
Czy osoby, u których choroba przebiega bezobjawowo powinny być leczone?
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy należy leczyć osoby będące nosicielami pasożyta bez występowania jakichkolwiek objawów. Z jednej strony leki stosowane w leczeniu giardiozy są toksyczne i wywołują szereg objawów ubocznych, z drugiej strony choroba jest wysoce zakażalna i należy chronić osoby narażone na kontakt z chorym. Większość lekarzy nie zaleca terapii, chyba że nosiciele stanowią szczególne zagrożenie dla otoczenia, np. w związku z wykonywanym zawodem.
Jakie mogą być skutki nieleczonej giardiozy?
Nasilona i nie leczona giardioza może prowadzić do rozwoju niedokrwistości, spadku masy ciała, odwodnienia, ogólnego wycieńczenia organizmu. U dzieci wiąże się to z zaburzeniami rozwoju fizycznego, często dochodzi do pogorszeniem wyników w nauce oraz niechęci do jedzenia. Najciężej chorują dzieci z obniżoną odpornością, zwłaszcza w zakresie produkcji przeciwciał klasy IgA, u których lamblioza może doprowadzić do poważnego wyniszczenia organizmu.
Kto jest narażony na zakażenie Giardią?
Szczególnie na ryzyko zachorowań narażone są:
- dzieci w placówkach opieki, szczególnie małe dzieci używające jeszcze pieluch;
- osoby mające bliskie kontakty z osobą zarażoną w tej samej rodzinie lub w tym samym gospodarstwie domowym;
- ludzie, którzy piją nie przegotowaną wodę, lub jedzą kostki lodu zrobione z wody zanieczyszczonej odchodami ;
- osoby jedzące niedogotowane lub surowe nie umyte warzywa i owoce;
- turyści i wczasowicze, którzy podróżują do krajów tropikalnych lub subtropikalnych o niskim reżimie higieniczno-sanitarnym;
- osoby o niskiej higienie osobistej (np. nie prawidłowe mycie rąk);
- do zakażenia może także dojść w wyniku kąpieli w zanieczyszczonej odchodami, bądź ściekami ludzi lub zwierząt wodzie i połknięcia cyst podczas pływania;
- na zakażenie narażeni są ludzie mający styczność z odchodami poprzez kontakt seksualny.
