Znajdź chorobę

Zez rozbieżny i zbieżny - objawy, ćwiczenia, leczenie

Zez charakteryzuje się niewłaściwym ustawieniem gałek ocznych. Przyczynami wystąpienia choroby są m.in: zaćma, urazy, wada wrodzona lub porażenie nerwu ocznych. Poznaj przyczyny, objawy oraz metody leczenia zeza.

Zezem nazywamy nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych. Nierównoległe ustawienie gałek ocznych, z jakim mamy do czynienia w zezie jest przyczyną tego, iż na korespondujące punkty siatkówki pada inny obraz.

Podstawy widzenia obuocznego

Aby lepiej zrozumieć chorobę warto poznać podstawy widzenia obuocznego, które daje możliwość trójwymiarowego postrzegania otoczenia. W warunkach fizjologicznych widziany obraz (a dokładnie jego punkt centralny) pada na dołek środkowy siatkówki (miejsce najlepszego, najostrzejszego widzenia), a pozostałe punkty lokalizują się na obwodowej części siatkówki.

Każdemu punktowi siatkówki oka prawego odpowiada punkt siatkówki oka lewego, co nazywamy korespondencją siatkówkową. Z siatkówki impulsy wzrokowe przesyłane są nerwem wzrokowym do kory mózgowej, która posiada zdolność fuzji i stereopsji. Mechanizmy te umożliwiają zlewanie w jedną całość obrazów docierających z obu gałek ocznych. Warunkiem prawidłowej korespondencji siatkówkowej jest równoległe ustawienie gałek oczu – wtedy też obraz widziany jest pojedynczo. Za ruch gałek ocznych odpowiada 6 mięśni gałkoruchowych unerwionych przez 3 nerwy czaszkowe. Patologia w obrębie ww. struktur lub w obrębie samego oczodołu może prowadzić do zaburzenia ruchomości gałek ocznych i rozwoju zeza.

Zez - rodzaje

Wyróżniamy kilka rodzajów zeza:

  • zez ukryty,
  • zez jawny towarzyszący (zbieżny, rozbieżny),
  • zez nietowarzyszący (porażenny).

Z kolei za względu na kierunek odchylenia gałki ocznej najczęściej wyróżniamy:

  • zez zbieżny (gałka oczna kieruje się donosowo)
  • rozbieżny (oko ustawione doskorniowo), ku dołowi, ku górze.

Zez - przyczyny

Przyczyną zeza ukrytego jest nierównowaga między mięśniami poruszającymi gałką oczną. Polega na tym, że jedna grupa mięśni (np. odwodzących) jest mocniejsza od drugiej grupy (przywodzących gałkę oczną). Praktycznie zez jest niezauważany dzięki widzeniu obuocznemu. Jego wyłączenie np. przez zasłonięcie oka z zezem ukrytym albo dekompensacja na skutek różnowzroczności, czy nadwzroczności ze stałym napięciem akomodacji przyczynia się do ujawnienia nierównowagi między ww. grupami mięśni.

Do innych przyczyn zeza zaliczamy:

  • Wady refrakcji, szczególnie w zezach u dzieci oraz u osób z nadmierną nadwzrocznością (nadmierny wysiłek akomodacyjny). Jednostronne osłabienie wzroku ogranicza powstanie prawidłowej fuzji obrazów docierających do mózgu z obu gałek.
  • Osłabienie widzenia w oku zezującym z powodu zaćmy (zaćma wrodzona może być przyczyną zeza wrodzonego), zaniku nerwu wzrokowego, uszkodzenia dołka środkowego.
  • Zaburzenia rozwojowe oczodołu, urazy.
  • Uszkodzenie nerwów unerwiających mięśnie poruszające gałką oczną np. porażenie nerwu odwodzącego unerwiającego mięsień prosty boczny (obraca gałkę oczną w kierunku skroniowym), spowoduje jego dysfunkcję, a gałka oczna będzie skierowana w stronę przeciwną (donosowo). Uszkodzenie pozostałych 2 nerwów także spowoduje wystąpienie zeza i podwójne widzenie.
  • Uszkodzenia centralnego systemu nerwowego (udary, guzy), stwardnienie rozsiane, choroby zakaźne, cukrzyca (szczególnie w zezie porażennym).
  • Okresowy skurcz mięśni wewnętrznych oka – np. w czasie ataku histerii.
  • Przyczyny jatrogenne – zez rozbieżny powstający po nadmiernej korekcji chirurgicznej zeza zbieżnego.

Zez - czynniki ryzyka

Znanym czynnikiem ryzyka jest występowanie zeza u członków rodziny. Wysoka dalekowzroczność w młodym wieku lub cukrzyca także nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zeza. Należy pamiętać, że tak naprawdę zez może być skutkiem wielu innych chorób i stanów patologicznych o których mowa w punkcie Przyczyny choroby.

W przypadku podejrzenia zeza postępowanie lekarskie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne powinno być rozpoczęte jak najwcześniej. Podstawowym i pierwszym elementem badania jest staranny wywiad dostarczający cennych informacji tj. wiek w którym powstał zez, jego cechy (stały/okresowy), ogólny stan zdrowia, występowanie zeza w rodzinie.

Zez - objawy

Do objawów zeza zaliczamy:

  • Nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych. Przy fiksacji wzroku na danym punkcie osie widzenia nie krzyżują się w punkcie fiksacji wzroku. Innymi słowy można powiedzieć, że „oczy nie patrzą w jedną stronę”.
  • Ruchy gałek ocznych nie są skoordynowane. W zezie towarzyszącym oko z zezem towarzyszy w ruchach oku zdrowemu (prowadzącemu), a w zezie porażennym oko dotknięte zezem nie towarzyszy w ruchach oku zdrowemu, co wynika z dysfunkcji mięśnia zaopatrywanego przez uszkodzony nerw.
  • Kompensacyjne ustawienie głowy, aby oko zdrowe ustawiło się równolegle do zezującego.
  • Podwójne widzenie (diplopia). Diplopia nie jest wyłącznie objawem zeza i nie można uważać tych dwóch stanów za synonimowe, gdyż podwójne widzenie może mieć podłoże nie tylko okulistyczne, ale także neurologiczne, infekcyjne, autoimmunologiczne lub nowotworowe.

Zez a choroby towarzyszące

Należy wspomnieć, że zez może być elementem zespołów chorobowych np.:

  • Zespół Browna wrodzony lub nabyty (uszkodzenie, zapalenie ścięgna mięśnia skośnego górnego). Przy patrzeniu prosto ustawienie gałek ocznych jest prawidłowe. Zaburzone jest unoszenie w przywiedzeniu – tzn. jeśli choroba dotyczy prawego oka, to przy spojrzeniu do góry i w lewo zauważalna będzie niedomoga w unoszeniu prawej gałki ocznej. Patrzenie do góry i w lewo nie jest upośledzone.
  • Zespół Moebiusa, w którym główny problem wynika z uszkodzenia nerwu VI (zaburzone odwodzenie gałki ocznej) i VII (pozostałe także mogą być uszkodzone).
  • Zespoły zwłóknienia mięśni – gałki oczne są unieruchomione zbieżnie (zwłóknienia mięśni przyśrodkowych) lub rozbieżnie (zwłóknienie mięśni bocznych oka).

Zez - jaki lekarz?

Leczeniem zeza zajmują się okuliści, ale bardzo często także neurolodzy (np. leczenie przyczynowe zeza porażennego). Należy podkreślić, że nie ma zeza fizjologicznego. Każdy przypadek zeza, nabytego czy też wrodzonego wymaga pilnej wizyty u lekarza.

Zez - o co pytać lekarza?

Oto pytania jakie można zadać lekarzowi:

Czy chirurgia jest jedynym sposobem leczenia?

Oczywiście nie. Istnieje wiele metod, ale ich wybór zależy od rodzaju zeza. Poza chirurgią w terapii stosuje się szkła okularowe, pryzmatowe.

Czy leczenie chirurgiczne jest w pełni skuteczne?

Trzeba sobie uświadomić, że operacja mięsni poruszających gałką oczną to nie operacja mózgu. Taki zabieg nie wpływa na sygnały, impulsy wysyłane z mózgu do mięśni, dlatego niestety niekiedy zdarza się powrót do nieprawidłowego ustawienia gałek ocznych.

Kiedy najlepiej rozpocząć leczenie zeza u dziecka?

Leczenie zeza u dziecka powinno być rozpoczęte jak najszybciej. W przypadku zeza wrodzonego operacja powinna być przeprowadzona do 1. roku życia dziecka. U dzieci starszych korekcja chirurgiczna jest poprzedzona leczeniem wady refrakcji oraz niedowidzenia. Najlepsze rezultaty uzyskuje się do 6-8. roku życia – czyli do czasu osiągnięcia ostatecznej dojrzałości układu wzrokowego.

Nierównoległe ustawienie gałek ocznych, z jakim mamy do czynienia w zezie jest przyczyną tego, iż na korespondujące punkty siatkówki pada inny obraz. W wyniku tego dochodzi do następujących zjawisk:

  • konfuzji – kiedy obrazy są odbierane przez korę mózgową na przemian,
  • dwojenia (diplopii) – obraz pada na niekorespondujące punkty siatkówki oczu i jest widziany podwójnie.

Zez - zapobieganie

Istnieją mechanizmy zapobiegające ww. zjawiskom (jedynie w niedojrzałym układzie wzrokowym u dziecka, dlatego w zezie u dzieci podwójne widzenie nie zawsze występuje – w przeciwieństwie do zeza u dorosłych). Jednym z nich jest supresja – hamowanie, tłumienie obrazu z oka zezującego na poziomie kory mózgowej. W innym mechanizmie dochodzi do przejęcia kierunku widzenia oka zezującego przez dołek środkowy oka zdrowego.

Kolejnym mechanizmem jest tzw. ekscentryczna fiksacja – część siatkówki w oku zezującym, która koresponduje z dołeczkiem oka prowadzącego jest oddalona o określony kąt (kąt zeza) od swojego anatomicznego dołeczka środkowego i staje się tzw. fałszywym dołeczkiem. Ostrość wzroku w fałszywym dołeczku jest znacznie niższa. Wymienione mechanizmy adaptacyjne są przyczyną niedowidzenia związanego z zezem.

Niedowidzenie - przyczyny

Niedowidzenie czyli tzw. amblyopia może wynikać także z braku bodźców np. w przypadku zaćmy u dzieci, różnicy refrakcji obu oczu lub obustronnej wady refrakcji dużego stopnia. Obrazy docierające z oka niedowidzącego są ignorowane przez mózg, prowadząc do stopniowego pogorszenia widzenia w tym oku. Leczenie niedowidzenia jest jednym z elementów terapii zeza. U dorosłych swego rodzaju mechanizmem kompensacyjnym jest wspomniane wcześniej zwracanie głowy w kierunku osłabionego mięśnia. Zmniejsza to znacząco dwojenie się obrazu.

Zez rozbieżny - podtypy

Zez rozbieżny może być stały albo okresowy. W pierwszym przypadku wyróżniamy podtypy:

  • wrodzony – pojawia się już w momencie urodzenia, nie stwierdza się wady refrakcji, za to częste są zaburzenia neurologiczne;
  • sensoryczny (np. z powodu zaćmy) i następczy (po leczenia) – opisane wyżej.

W zezie rozbieżnym okresowych możemy mieć do czynienia z:

  • niedomogą konwergencji – przy patrzeniu na bliski przedmiot odchylenia gałek ocznych jest większe niż przy patrzeniu w dal;
  • nadmiarem dywergencji – odchylenie gałek ocznych większe przy patrzeniu w dal.

Zez zbieżny - rodzaje

Podobnie można przedstawić przyczyny zeza zbieżnego - wyróżnia się zeza:

  1. Akomodacyjnego (przyczyny: duża nadwzroczność, niedomoga akomodacji).
  2. Niemowlęcego – wykrywany w pierwszych miesiącach życia. Cechy tego zeza to duży kąt, nadczynność mięśni skośnych dolnych, możliwość wystąpienia oczopląsu.
  3. Nieakomodacyjnego - postać sensoryczna, następcza tj. w zezie rozbieżnym oraz związana z:
  • nadmiarem konwergencji - zez zbieżny przy patrzeniu na bliski przedmiot,
  • niedomogą dywergencji (najczęściej w 3. dekadzie) lub jej porażeniem - na skutek choroby układu nerwowego (zez przy patrzeniu w dal).

Szczególnie w przypadku małych dzieci można mieć do czynienia z tzw. zezem pozornym. Jest to sytuacja, kiedy gałki oczne są ustawione prawidłowo, a wrażenie zeza jest skutkiem kształtu nosa, powiek, który zmienia się wraz z rozwojem dziecka.

Zez - badania

Kolejne etapy diagnostyki to:

  1. Badanie ostrości wzroku pozwalające stwierdzić niedowidzenie oraz ocenić jego stopień.
  2. Badanie wady refrakcji – badanie powinno być poprzedzone porażeniem akomodacji (gdyż szczególnie u dzieci może ona rekompensować nadwzroczność). Stwierdzenie wady refrakcji wymaga jak najszybszej jej korekcji.
  3. Ocena dna oka, która umożliwia wykluczenie jako przyczyny zeza np. nowotworu.
  4. Badanie ustawienia i ruchomości gałek ocznych jest szczególnie wartościowym badaniem jeśli chodzi o różnicowanie zeza towarzyszącego od zeza porażennego. Ruchomość gałek ocznych badana jest w 9 kierunkach.
  • Test obserwacji odblasków rogówkowych – oczy oświetlane są światłem. W oku prowadzącym odblask powstaje w środku rogówki, w oku zezującym w innym miejscu. Badanie pozwala na przybliżone ustalenie kąta odchylenia oka zezującego.
  • Test zakrycia i odkrycia - najlepszy test diagnostyczny różnicujący zeza jawnego i ukrytego:
  • Zez jawny – gdy zasłonimy oko zezujące, pozycja oka prowadzącego nie ulegnie zmianie. Zasłonięcie oka prowadzącego spowoduje ustawienie oka z zezem na wprost, a oka prowadzącego (pod osłonką) zbieżnie. Usunięcie osłonki przywraca wyjściową pozycję oczu.
  • Zez ukryty – ujawnia się w sytuacji wyłączenia mechanizmu fuzji. Załonięcie oka zezującego spowoduje jego zbieżne lub rozbieżne ustawienie pod osłonką. Usunięcie zasłony i powrót do widzenia obuocznego spowodują powrót oka do pozycji wyjściowej – tzw. ortoforii (oczy „na wprost”).
  1. Badanie polegające na rozdzieleniu obrazów docierających do siatkówek obu oczu:
  • Test pałeczki Maddoxa – pacjent zakłada próbne oprawki okularowe ze specjalnych czerwonym szkłem (pałeczką Maddoxa) i patrzy na świecący punkt, który przybiera formę czerwonej kreski. Świecący punkt znajduje się w środku krzyża Maddoxa, który dzięki umieszczonej na nim skali umożliwia odczytanie kąta odchylenia gałki ocznej.
  • Badania za pomocą synoptoforu – pacjent każdym okiem widzi inny obraz (np. lewym klatkę, prawym tygrysa). Za pomocą dźwigni jest proszony o umieszczenie tygrysa w klatce (fuzja obrazu). Ze skali lekarz odczytuje odchylenie gałki ocznej.
  1. Badanie diplopii – wykorzystuje się tu okulary z czerwonym filtrem w jednym oku i zielonym w drugim. Badania dokonuje się z użyciem tzw. ekranu Hessa, a pacjent lokalizuje wskazane mu punkty na ekranie. Odchylenia w tej lokalizacji dają możliwość weryfikacji wyniku z wynikiem badania mięśni poruszających gałką oczną.

Niedowidzenie - zapobieganie

Oto niektóre metody zapobiegające rozwojowi niedowidzenia:

  • Zasłanianie oka prowadzącego plastrem na kilka godzin dziennie – w zależności od stopnia niedowidzenia. Istotne jest przestrzeganie zaleconego czasu noszenia plastra, aby nie dopuścić do pogorszenia widzenia w oku prowadzącym.
  • Obniżanie ostrości wzroku w oku prowadzącym do wartości niższej niż w zezującym. Zwykle dokonuje się tego stosując krople z atropiną lub specjalnie dobrane okulary.

Korygowanie wady refrakcji przeciwdziała rozwojowi niedowidzenia w oku zezującym. Bezpośrednim sposobem zapobiegania niedowidzeniu jest osłabianie impulsów docierających do kory mózgowej z oka zdrowego poprzez wyłączenie tego oka z procesu widzenia. W tym przypadku ogromną rolę odgrywa czas, gdyż jedynie leczenie rozpoczęte przed 6-8. rokiem życia pacjenta przynosi pozytywne efekty. Po tym okresie terapia jest trudna i jej wynik niezadowalający.

Zez - leczenie

Leczenie zeza składa się z kilku elementów:

  • leczenie wady refrakcji (np. przez korekcję okularową),
  • zapobieganie niedowidzeniu,
  • korekcja nieprawidłowego odchylenia gałki ocznej.

Korekcja odchylenia gałki ocznej najczęściej wykonywana jest metodą chirurgiczną lub z zastosowaniem toksyny botulinowej – tzw. botoxu. Celem leczenia chirurgicznego jest wzmacnianie (np. poprzez skrócenie mieśnia) siły mięsni działających zbyt słabo oraz osłabianie (np. poprzez przesunięcie przyczepu mięśnia ku tyłowi) mięśni mocno działających. W przypadku zeza wrodzonego u dzieci, leczenie chirurgiczne powinno być przeprowadzone do 12. miesiąca życia.

W leczeniu zeza niekiedy stosuje się szkła pryzmatyczne (np. w zezie ukrytym lub porażennym). W zezie porażennym w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego oraz przy dużym kącie odchylenia gałki ocznej stosuje się leczenie chirurgiczne.

Działanie toksyny botulinowej polega na relaksacji mięśnia, dzięki czemu mięsień antagonistyczny będzie w stanie skorygować ustawienie gałki ocznej. Leczenie botoxem związane jest z wykonywaniem iniekcji, rezultat nie jest w pełni przewidywalny i bardzo często taka terapia jest jedynie opóźnieniem leczenia chirurgicznego. Często pacjentom zaleca się ćwiczenia gałek ocznych, szczególnie przed lub po korekcji chirurgicznej.

Biorąc pod uwagę wszystkie znane przyczyny choroby, możliwe wydaje się jedynie zapobieganie zezowi wywołanemu przez długotrwałą nieskorygowaną wadę refrakcji. W pozostałych przypadkach zarówno zeza wrodzonego, jak i nabytego, profilaktyka nie jest znana.

Zez - życie z chorobą

Zez poza upośledzeniem widzenia jest także problemem kosmetycznym. Jest to szczególnie ważne w przypadku zeza u dzieci, kiedy mogą one stać się obiektem żartów, kpin ze strony rówieśników, co z kolei skutkuje poczuciem niskiej wartości, brakiem pewności siebie, trudnościami w relacjach z innymi. Leczenie zeza w tej grupie wiekowej jest trudne ze względu na konieczność przestrzegania pewnych rygorów dotyczących czasu noszenia opasek zasłaniających oko lub szkieł korygujących. Najbardziej przykrym objawem jest podwójne widzenie, gdyż uniemożliwia ono praktycznie normalne funkcjonowanie. Dlatego też w razie wystąpienia diplopii konieczna jest szybka pomoc lekarska.

Należy mieć świadomość, jak ważne jest szybkie i efektywne leczenie zeza. Techniki tj. zasłanianie oka lub osłabianie ostrości widzenia lekami w oku prowadzącym mogą spotkać się z brakiem akceptacji ze strony najmłodszych pacjentów. Dlatego istotne jest wyjaśnienie celu noszenia opaski zasłaniającej oko oraz konsekwencji wynikających z niedostosowania się do zaleceń lekarskich.

Zez - zalecenia

Oto kilka sugestii rozwiązań ułatwiających współpracę z młodymi pacjentami i tym samym zwiększających efektywność terapii:

  • Porozmawiaj i wyjaśnij osobom, z którymi styka się twoje dziecko (nauczyciele, wychowawcy) powód i cel leczenia.
  • Możesz wprowadzić zasadę "tylko rodzice mogą dotykać opaski zasłaniającej oko" oraz jakiś rodzaj nagrody za jej przestrzeganie (lub kary za nieprzestrzeganie).
  • Prowadź rodzaj kalendarza, aby dziecko widziało postęp w terapii.
  • Zachęcaj do wsparcia ze strony rodziny, nauczycieli, kolegów.
  • Po założeniu opaski poświęć 10-20 min na śmieszne zabawy z dzieckiem – pozwoli mu to przystosować się do noszenia opaski.
  • Jeśli to możliwe, pozwól dziecku udekorować plaster zasłaniający oko, tak aby mu się podobał.
  • Znajdź zajęcie dla dziecka (puzzle, malowanie, rysowanie, modelowanie z plasteliny) wymagające wysiłku wzrokowego. Dobrym wyjściem jest także książka z obrazkami, nawet jeśli dziecko nie umie jeszcze czytać.
  • W przypadku pojawienia się uczulenia, podrażnienia skóry przez plaster możesz zastosować zakrycie mocowane do okularów.

Objawy zeza są bardzo charakterystyczne. Ich wystąpienie powinno być dla pacjenta wystarczającą motywacją, aby udać się do specjalisty. Z racji, iż nie jest znana skuteczna profilaktyka, trudno wskazać (szczególnie osobom z historią zeza w rodzinie) rodzaj postępowania zapobiegający wystąpieniu choroby.

Bibliografia

  • Niżankowska M.H.,Okulistyka. Podstawy kliniczne,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2007
  • Trzcińska-Dąbrowska Z.,Okulistyka praktyczna,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 1995
  • Kański J.J.,Okulistyka kliniczna – kompendium,Urban&Partner,Wrocław 2006