Znajdź chorobę

Zaćma (choroba oka) - przyczyny, objawy, leczenie, operacja

Zaćma dzieli się na dwa rodzaje: wrodzona oraz nabyta. Jakie są jej przyczyny? Głównymi objawami zaćmy wrodzonej są: leukokoria oraz odruch palcowo-oczny, natomiat zaćmy nabytej: zamglone widzenie, częste zmiany okularów oraz oślepienie światłem słonecznym i sztucznym. Jak wygląda leczenie zaćmy?

Zaćma wywołana jest przez rozwojowe lub degeneracyjne zaburzenie przezierności soczewki, która ulega zmętnieniu, tracąc swą przezroczystość i właściwości optyczne.

Dla lepszego zrozumienia jednostki chorobowej, jaką jest zaćma, a także innych chorób z zakresu okulistyki, warto najpierw zapoznać się z budową samej gałki ocznej.

Gałka oczna - budowa

W budowie gałki ocznej można wyróżnić ścianę oraz zawartość gałki ocznej. Ścianę gałki ocznej tworzą:

  • Błona zewnętrzna, której mniejsza (przednia) część to rogówka, a większa (tylna) to twardówka, stanowiąca miejsce przyczepu mięśni poruszających gałką oczną. Błona zewnętrzna pełni też funkcję ochronną dla pozostałych elementów gałki ocznej.
  • Błona środkowa, zwana też błoną naczyniową, składa się z naczyniówki (położonej najbardziej w tyle), ciała rzęskowego umiejscowionego w części środkowej  i położonej w części przedniej – tęczówki. Otwór znajdujący się pośrodku tęczówki to źrenica.
  • Błona wewnętrzna, czyli siatkówka. Tworzą ją włókna nerwu wzrokowego oraz pręciki i czopki – fotoreceptory zamieniające dochodzący do siatkówki impuls świetlny na impuls nerwowy, który jest przekazywany dalej do mózgu.

Zawartość gałki ocznej natomiast stanowią:

  • Soczewka, czyli dwuwypukła i przezroczysta, otoczona włóknistą torebką struktura, która silnie załamuje światło dochodzące do gałki ocznej. Położona jest między tęczówką a ciałem szklistym. Jej część obwodowa to tzw. kora, część środkową natomiast stanowi jądro. Soczewka jest utrzymywana we właściwym położeniu dzięki tzw. więzadłu rzęskowemu. Prawidłowa soczewka ma przezroczystość kryształu.
  • Ciało szkliste przypomina bezbarwną galaretowatą masę, stanowiącą 80% zawartości gałki ocznej. Główną jego funkcją jest utrzymanie prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego, które warunkuje prawidłowe widzenie.
  • Ciecz wodnista wypełniająca naturalne przestrzenie w oku zwane komorą przednią i komorą tylną. Pełni ona funkcję odżywczą dla soczewki i rogówki, a także stanowi element układu optycznego oka.

Promień świetlny przed dotarciem do siatkówki przechodzi przez: rogówkę -> komorę przednią gałki ocznej -> źrenicę -> soczewkę -> ciało szkliste. Nieprawidłowości w budowie i funkcjonowania każdego z wyżej wymienionych elementów gałki ocznej mogą być przyczyną choroby upośledzającej widzenie bądź prowadzącej do całkowitej utraty wzroku. W przypadku zaćmy patologia dotyczy soczewki, która ulega zmętnieniu, tracąc swą przezroczystość i właściwości optyczne.

Zaćma - rodzaje

W praktyce wyróżniamy 2 rodzaje zaćmy. Pierwszy z nich to zaćma wrodzona, w której objawy choroby widoczne są już w momencie urodzenia dziecka bądź pojawiają się w pierwszych latach jego życia. Drugim i  znacznie częstszym typem choroby jest tzw. zaćma nabyta.

Zaćma wrodzona - przyczyny

1. Czynniki genetyczne

Występowanie zaćmy w rodzinie zwiększa szansę rozwoju choroby u potomstwa. Zaćma wrodzona może być także skutkiem nieprawidłowości chromosomalnych, które stanowią podłoże takich chorób jak: zespół Downa (trisomia 21), zespół Pataua (trisomia 13) czy zespół Turnera.

2. Wewnątrzmaciczne zakażenia płodu

W przypadku zachorowania matki na choroby wirusowe, jak np.:

  • ospa,
  • opryszczka,
  • świnka,
  • a w szczególności różyczka.

W okresie wiremii, czyli obecności wirusa we krwi ciężarnej, może dojść do zakażenia dziecka poprzez łożysko. Najbardziej niebezpieczne jest zakażenie w pierwszym trymestrze ciąży. Wystąpienie u ciężarnej toksoplazmozy – choroby wywołanej przez pierwotniaka Toxoplasma gondii  – stanowi również podwyższone ryzyko powstania zaćmy wrodzonej u dziecka. Przeniesienie pierwotniaka na dziecko dokonuje się też poprzez łożysko. Choroba u osób dorosłych z prawidłową odpornością objawia się tylko niewielkim powiększeniem węzłów chłonnych. Konsekwencji zakażenia płodu może być wiele, jedną z nich jest nich zaćma.

3. Leki

Najczęściej przewlekła terapia kortykosteroidami. Ta grupa leków jest stosowana m.in. w takich chorobach jak:

4. Promieniowanie jonizujące

Jednym z jego rodzajów jest promieniowanie rentgenowskie. Szczególnie niebezpieczna jest ekspozycja rozwijającego się płodu przed 20. tygodniem ciąży. Prowadzi do powstawania wolnych rodników, które uszkadzają materiał genetyczny w komórkach.

5. Zaburzenia metaboliczne

Galaktozemia – choroba polegająca na genetycznie uwarunkowanym niedoborze enzymu biorącego udział w metabolizmie galaktozy, czyli cukru prostego, będącego produktem rozkładu cukru występującego w mleku, czyli laktozy. Brak tego enzymu przyczynia się do odkładania galaktozy i jej metabolitów w różnych narządach, w tym: w soczewce oka. Kolejny przykład to choroba Wilsona, której podłożem jest genetycznie uwarunkowany defekt białka transportującego miedź w organizmie. Prawidłowo miedź wydalana jest wraz z żółcią, jednak w wyniku choroby dochodzi do odkładania się tego pierwiastka, szczególnie w wątrobie i soczewce.

Zaćma nabyta - przyczyny

Jeśli zmiany w siatkówce następują na skutek naturalnego procesu starzenia, mówimy o zaćmie pierwotnej (zwanej powszechnie zaćmą starczą), która ujawnia się w wieku ok. 50-60 lat, chociaż  jej początki mogą pojawić się nawet po 40. roku życia. Jeżeli przyczyną choroby są inne czynniki, wtedy mamy do czynienia z zaćmą wtórną. Wśród najczęstszych przyczyn podaje się:

1. Cukrzycę

Szczególnie przy wysokim poziomie glukozy. U młodych pacjentów zmiany w soczewce niekiedy cofają się samoistnie po wyregulowaniu poziomu cukru we krwi. Cukrzyca przyspiesza również wystąpienie zaćmy starczej. Podwyższony poziom cukru we krwi uruchamia szlak przemian, w którym glukoza zostaje przekształcona do sorbitolu odkładającego się m.in. w soczewce oka.

2. Hipokalcemia

To obniżony poziom wapnia we krwi, przejawiający się drętwieniem kończyn, bolesnymi kurczami mięśniowymi, a także zwapnieniem soczewki. Hipokalcemia jest często rezultatem przypadkowego usunięcia przytarczyc (gruczołów odpowiadających za gospodarkę wapniową w organizmie człowieka) podczas operacji usunięcia tarczycy. Przytarczyce ze względu na niewielkie rozmiary mogą być potraktowane jako węzły chłonne.

3. Inne choroby oczu

Nawracające zapalenia naczyniówki, długotrwałe odwarstwienie siatkówki, nowotwory wewnątrzgałkowe.

4. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe UV

Głównym źródłem tego promieniowania jest słońce, a także lampy kwarcowe, fluorescencyjne, halogenowe czy elektryczne łuki spawalnicze. Promieniowanie UV uszkadza DNA w komórce, przyczyniając się do powstawania mutacji w różnych genach. Wyróżniamy 3 rodzaje tego promieniowania: UVA, UVB, UVC. Soczewka pochłania szczególnie UVA sprzyjające powstawaniu zaćmy. Warto tu zaznaczyć, że nawet okulary przeciwsłoneczne nie absorbują UVA, lecz tylko UVB.

5. Terapia steroidami

Zarówno miejscowa, jak i ogólna. Po odstawieniu obserwuje się zahamowanie procesu chorobowego lub jego remisję.

6. Zabiegi chirurgiczne w obrębie gałki ocznej

Witrektomia, operacja pozatorebkowego usunięcia zaćmy.

7. Urazy

Zarówno mechaniczne, jak i obecność ciał obcych w oku, np.: opiłki metali, a także promieniowanie mikrofalowe i jonizujące.

Zaćma nabyta - czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zaćmy nabytej zaliczamy:

  • wiek – początki zaćmy mogą pojawić się już po 40. roku życia, natomiast pełen rozwój choroby przypada na wiek ok. 50-60 lat,
  • płeć żeńska – kobiety znajdują się w grupie większego ryzyka zachorowania na zaćmę niż mężczyźni. Nie jest jednak wiadome, czy tendencja ta dotyczy wszystkich postaci zaćmy czy tylko niektórych z nich.
  • dodatni wywiad rodzinny – zaćma występująca u innych członków rodzina zwiększa ryzyko zachorowania, Podobnie zespoły zaburzeń genetycznych zwiększają ryzyko rozwoju choroby, np: dystrofia miotoniczna, galaktozemia,
  • choroby i zaburzenia metaboliczne – źle prowadzona cukrzyca, hipokalcemia,
  • leki – poza wspomnianymi kortykoseroidami leki stosowane w leczeniu jaskry stanowią niewątpliwie czynnik ryzyka. Inne substancje przyczyniające się do powstania choroby to: amiodaron stosowany przez pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, a także chloropromazyna używana w leczeniu schizofrenii oraz związki azotowe i nafatalen,
  • palenie papierosów – u palaczy występuje podwyższona ilość tzw. wolnych rodników, które wpływają niszcząco na soczewkę,
  • zakażenia wewnątrzmaciczne – zwiększają ryzyko wystąpienia zaćmy wrodzonej u dziecka,
  • UVB – typ B promieniowania ultrafioletowego u osób poddanych w ciągu życia długotrwałej ekspozycji na słońce,
  • poziom trójglicerydów – niektóre badania dowodzą, że podwyższony poziom tej frakcji lipidów we krwi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstania zaćmy.

Zaćma wrodzona - objawy

W zaćmie wrodzonej głównym objawem jest tzw. leukokoria, nazywana inaczej „objawem kociego oka”.  Leukokoria charakteryzuje się białym odblaskiem źrenicy.  Objaw ten nie jest typowy dla zaćmy, pojawia się także w innych chorobach oczu.

Drugim charakterystycznym symptomem jest tzw. odruch palcowo-oczny. Polega to na tym, że dziecko uciska oczy kciukami bądź pięściami obu dłoni. Występuje najczęściej w zaćmie obustronnej tylko u dzieci.

Zaćma nabyta - objawy

W przypadku zaćmy nabytej uwagę pacjenta powinno zwrócić:

  • niewyraźne, zamglone widzenie,
  • znaczne oślepienie światłem słonecznym bądź światłem sztucznym (np. podczas prowadzenia samochodu nocą),
  • częste zmiany okularów,
  • trudności w wykonywaniu codziennych czynności na skutek osłabionego widzenia.

Chorzy skarżą się na:

  • ciemne plamy przed oczami,
  • trudności w czytaniu,
  • zamazywanie się oglądanych przedmiotów.

W niektórych przypadkach może pojawić się podwójne widzenie lub całkowita utrata wzroku, które wymagają natychmiastowej wizyty u specjalisty.

Zaćma - diagnostyka

W przypadku zaobserwowania u siebie wyżej opisanych objawów choroby należy udać się niezwłocznie do lekarza. Ostatecznym rozpoznaniem choroby i późniejszym leczeniem zajmuje się okulista. W czasie rozmowy z lekarzem warto zadawać nurtujące nas pytania. Pozwoli to rozwiać wszelkie wątpliwości i mity na temat zaćmy, a tym samym ułatwi współpracę miedzy pacjentem a lekarzem.

Oto przykładowe pytania:

  • Czy leczenie należy rozpocząć natychmiast, czy też można poczekać?
  • Jak często należy przeprowadzać kontrolę wzroku? (w przypadku, gdy jest to początkowy etap choroby bądź gdy diagnoza nie jest jednoznaczna).
  • Co z lekami, które przyjmuję na stałe? Czy konieczna jest wizyta u innego specjalisty celem zmiany ich dawkowania?
  • Czy mogę wrócić do pracy? (w przypadku, gdy w miejscu pracy występują czynniki mogące powodować zaćmę).
  • Czy choroba i leczenie stanowią zagrożenie dla ciąży?
  • Czy mogę nadal bezpiecznie prowadzić samochód?
  • Jak długo trwa okres rekonwalescencji po operacji zaćmy?
  • Czy operacja jest bezpieczna? Jakie są możliwe powikłania?

Zaćma - korowa, podtorebkowa i jądrowa

W zaćmie soczewka staje się (częściowo bądź całkowicie) nieprzejrzysta, co powoduje obniżenie ostrości wzroku, a nawet całkowitą ślepotę. Zmiany chorobowe mogą pojawić się w korze, pod torebką lub w jądrze soczewki – dlatego wyróżniamy odpowiednio:

  • zaćmę korową,
  • podtorebkową,
  • jądrową.

W praktyce jednak najczęściej spotyka się postaci mieszane choroby. Jeżeli zmętnienie obejmuje wszystkie warstwy soczewki, mówimy wtedy o zaćmie całkowitej, zwanej także dojrzałą. Objawy w zaćmie korowej pojawiają się wtedy, gdy zmętnienie dotrze do centralnej części soczewki. Pacjent zauważa wtedy spadek ostrości wzroku i podwójne kontury obrazu.

Natomiast zaćma podtorebkowa postępuje powoli, jednakże od początku silnie upośledza widzenie z bliska oraz widzenie przy intensywnym oświetleniu. Zaćma jądrowa, podobnie jak poprzednia, postępuje wolno, ale ostrość wzroku przez dłuższy czas utrzymuje się na stosunkowo dobrym poziomie. Na skutek powikłań zaćmy, w niektórych przypadkach może dojść do jaskry wtórnej i zapalenia błony naczyniowej.

Zaćma - badania

Diagnoza dotycząca zaćmy jest stawiana w oparciu o rozmowę z pacjentem i badanie fizykalne. Podstawą jest badanie ostrości wzroku w dal i z bliska, które polega na odczytaniu przez pacjenta liter różnej wielkości z tablicy znajdującej się w pewnej odległości.

Jeżeli ostrość wzroku jest bardzo słaba (chory widzi jedynie ruch ręki przed okiem), lekarz bada tzw. poczucie światła. Badanie to wykonuje się w ciemnym pomieszczeniu. Polega na oświetlaniu oka wiązką światła, które pada na odpowiednie części siatkówki. Dalszym elementem badania jest ocena stopnia zmętnienia soczewki i jego położenia. Przed tym badaniem pacjent otrzymuje zwykle krople, które rozszerzają źrenice. W celu wykluczenia innych chorób oczu (jaskra, AMD) lub wykrycia schorzeń współtowarzyszących zaćmie, pacjent może być poddany badaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego i ocenie stanu siatkówki.

W początkowych stadiach choroby bardzo ważne jest wykrycie przyczyn zaćmy. Pomocne będą tutaj badania krwi, w których możemy wykryć obecność przeciwciał charakterystycznych dla chorób powodujących zakażenie wewnątrzmaciczne płodu. Badanie krwi daje nam także informację na temat poziomu cukru czy wapnia, które, jak wiadomo, mają znaczący wpływ na patogenezę zaćmy. Wykrycie określonych metabolitów galaktozy w badaniu moczu wskazuje na galaktozemię.

Leczenie zaćmy

Leczenie zaćmy polega na operacyjnym usunięciu zmętniałej soczewki oraz następowym skorygowaniu oka bezsoczewkowego. Poza wskazaniami do szybkiego usunięcia zaćmy, jakimi są jej powikłania np. jaskra, decyzja o terminie operacji należy od pacjenta. Wpływ na nią ma jakość życia z chorobą, stopień ograniczenia sprawności w pracy, a także w trakcie wykonywania codziennych czynności.

Przed operacją lekarz uzyskuje od pacjenta informacje na temat współistniejących chorób przewlekłych:

  • cukrzycy,
  • nadciśnienia tętniczego,
  • astmy,
  • alergii, w tym także na leki,
  • przyjmowanych leków – szczególnie przeciwzakrzepowych.

Operacja zaćmy

Obecnie operacje są wykonywane w trybie ambulatoryjnym, dlatego nie ma konieczności hospitalizacji. Najczęściej aplikuje się znieczulenie miejscowe. Znieczulenie ogólne stosuje się u dzieci i pacjentów o trudnym kontakcie słownym.

Powszechnie korzysta się z 2 metod operacyjnych: ECCE oraz fakoemulsyfikacji, która przewyższa tę pierwszą znacznie szybszą rehabilitacją wzrokową wynikającą z wykonania bardzo niewielkiego cięcia. Najlepszą metodą korekcji oka bezsoczewkowego jest tzw. Sztuczna Soczewka Wewnątrzgałkowa – IOL (z ang: Intra-Ocular-Lens). W przypadku całkowitej obustronnej zaćmy wrodzonej operacja powinna być wykonana w pierwszych 2 miesiącach życia dziecka. Zaćma jednostronna jest wskazaniem względnym.

Zaćma - zapobieganie

Niestety nie ma skutecznego sposobu zapobiegania zaćmie. Jednakże modyfikacja stylu życia jest w stanie znacząco opóźnić wystąpienie choroby lub decyzję o operacyjnym leczeniu.

Dlatego zaleca się:

  • rzucenie palenia, zaprzestanie picia nadmiernej ilości alkoholu,
  • noszenie okularów przeciwsłonecznych, ostrożność podczas korzystania z solarium, używanie masek ochronnych przez spawaczy,
  • wzbogacenie diety w witaminy C i E,
  • unikanie stosowania leków steroidowych,
  • prawidłowa kontrola cukrzycy,
  • wyrównywanie zaburzeń metabolicznych, np. poziomu wapnia,
  • ochrona radiologiczna kobiet w ciąży.

Zaćma nie jest chorobą przewlekłą. Z praktycznego punktu widzenia istotna jest niezwłoczna wizyta u lekarza w momencie zaobserwowania u siebie niepokojących objawów. Należy także unikać czynników zwiększających ryzyko wystąpienia choroby. Jeżeli problemy ze wzrokiem utrudniają pracę i obniżają jakość codziennego życia, należy oswoić się z myślą o konieczności operacji.

Zalecenia po operacji zaćmy

Po operacji należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarskich:

  • stosować przepisane leki,
  • chronić operowane oko przed czynnikami szkodliwymi,
  • uważnie je obserwować, szczególnie pod kątem rozwijającej się infekcji.

W przypadku objawów takich jak:

  • narastający ból oka,
  • zaburzenia widzenia,
  • zaczerwienienie,
  • obrzęk,

należy skontaktować się z lekarzem.

Zaćma - domowe sposoby leczenia

W przypadku zaćmy nie są znane domowe sposoby leczenia. Można jednak poprawić sobie komfort codziennego życia z chorobą. Należy zadbać o odpowiedni dobór okularów bądź soczewek kontaktowych. Ważne jest również prawidłowe oświetlenie w mieszkaniu czy w domu, natomiast dla osób pracujących przy komputerze pomocne będzie oprogramowanie umożliwiające głosowe sterowanie urządzeniem.

Pacjent w całym procesie diagnostyczno-terapeutycznym nie jest bierny. Jeżeli nie ma naglących wskazań medycznych, sam decyduje o terminie operacji zaćmy w zależności od stopnia, w jakim choroba utrudnia jego funkcjonowanie.

Pacjent może również współdecydować, jeśli chodzi o dobór sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej. Dobrym tego przykładem są osoby, które były wcześniej krótkowidzami, i wolą dobrze widzieć z bliska bez konieczności noszenia okularów. Wtedy lekarz może zastosować odpowiednio silniejszą soczewkę. Jednak w takim przypadku pacjent będzie musiał stosować okulary w celu ostrego widzenia w dal.

Bibliografia

  • Niżankowska M.H.,Okulistyka. Podstawy kliniczne.,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa,2007
  • Stachura J., Domagała W.,Patologia znaczy słowo o chorobie,Polska Akademia Umiejętności,Kraków,2005
  • Trzcińska-Dąbrowska Z.,Okulistyka praktyczna,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa,1995
  • Kański J.J.,Okulistyka kliniczna – kompendium,Urban&Partner,Wrocław, 2006