Znajdź chorobę

Sepsa - co to jest? Poznaj objawy i leczenie

Sepsa (dawniej posocznica) to choroba, która zagraża życiu, a przyczyną jej wystąpienia jest zakażenie. Sepsą najłatwiej zarazić się mogą osoby z niskim poziomem odporności, czyli małe dzieci oraz osoby w podeszłym wieku. Jakie objawy daje sepsa oraz jak wygląda jej leczenie?

Sepsa, dawniej zwana posocznicą, jest bardzo ciężkim, zagrażającym życiu, ogólnoustrojowym (dotyczy całego organizmu) schorzeniem. Definicja mówi o sepsie jako o zespole ogólnoustrojowej reakcji zapalnej powstałej w wyniku zakażenia. Pewne jamy ciała, tkanki lub płyny w prawidłowych, fizjologicznych warunkach są jałowe, tzn. nie ma tam drobnoustrojów. Takim płynem jest np. krew. Gdy do tych miejsc w wyniku choroby dostają się bakterie i wywołują stan zapalny, mówimy o zakażeniu.

Co to jest sepsa?

Zakażenie może być spowodowane najczęściej bakteriami, a także wirusami, grzybami lub pasożytami. Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (ang. systemic inflammatory response syndrome, SIRS) jest to stan, w którym na skutek zakażenia rozwijają się objawy, takie jak:

  • wzrost temperatury ciała,
  • częstotliwości oddechu i tętna,
  • zmiany w badaniach laboratoryjnych.

Źródłem zakażenia w znakomitej większości przypadków jest:

  • układ oddechowy,
  • jama brzuszna,
  • układ moczowo-płciowy.

O wstrząsie septycznym mówimy, gdy w przebiegu sepsy ma miejsce uporczywy spadek ciśnienia tętniczego.

Sepsa - zachorowalność

Sepsa jest bardziej heterogennym zespołem objawów, niż chorobą samą w sobie. Najbardziej podatne na rozwój sepsy są:

  • osoby w podeszłym wieku,
  • małe dzieci,
  • chorzy z obniżonym poziomem odporności.

Zespół ten stanowi poważny problem, który występuje głównie na oddziałach intensywnej terapii (OIT). Chorzy leczeni na tych oddziałach są szczególnie podatni na rozwój sepsy, gdyż występuje u nich wiele czynników warunkujących podatność na zakażenie, takich jak:

  • ciężki stan ogólny,
  • poważne urazy i/lub znacznie obniżona odporność.

Dodatkowo, w warunkach OIT wykonuje się często procedury będące czynnikiem ryzyka rozwoju sepsy, jak mechaniczna wentylacja płuc lub cewnikowanie dużych naczyń krwionośnych.

Liczba zachorowań na sepsę w ostatnich latach wzrosła. Spowodowane jest to m.in. większym niż kiedyś obciążeniem społeczeństwa czynnikami ryzyka wystąpienia sepsy. Medycyna staje się coraz bardziej inwazyjna, co daje oczywiście coraz lepsze możliwości diagnostyczne i lecznicze, jednakże nie są to procedury wolne od powikłań, odsetek zakażeń spowodowanych np. cewnikowaniem wzrósł. Dodatkowo starzenie się społeczeństwa wpływa na osłabienie odporności. Stosowanie szerokiego spektrum antybiotyków powoduje powstawanie szczepów drobnoustrojów odpornych na nie, co czyni leczenie sepsy coraz trudniejszym. Zwiększa się liczba osób poddawanych immunosupresji, czy to celowo (osoby po przeszczepieniu narządów), czy też jako wynik niepożądany leczenia, np. przeciwnowotworowego.

Sepsa - przyczyny

Przyczyną rozwoju sepsy jest zakażenie. Ze źródła zakażenia do krwi wnikają drobnoustroje. W zależności od drobnoustroju krążącego we krwi mówimy o:

  • bakteriemii,
  • fungemii,
  • wiremii (odpowiednio: obecność żywych bakterii, grzybów we krwi lub zdolnych do replikacji wirusów).

Zaznaczyć należy, iż kliniczna manifestacja sepsy i jej nasilenie nie zależy od rodzaju drobnoustroju. W obecnej chwili ciężką sepsę stwierdza się u chorych, u których doszło do zakażenia bakteriami, które nie wytwarzają groźnych toksyn. Obecność drobnoustrojów we krwi nie jest koniecznym warunkiem wystąpienia sepsy. Objawy sepsy mogą występować także wtedy, kiedy drobnoustroje zostały już wyeliminowanie z łożyska naczyń krwionośnych.

W Polsce sepsę wywołują najczęściej bakterie Gram-ujemne. Są to:

  • Acinetobacter baumani,
  • pałeczka okrężnicy (Escherichia coli),
  • pałeczka ropy błekitnej (Pseudomonas aeruginosa),
  • pałeczka zapalenia płuc (Klebsiella pneumoniae).

Do rzadszych czynników etiologicznych nalezą bakterie:

  • Gram-dodatnie (gronkowce, paciorkowce),
  • grzyby (najczęściej z gatunku Candida albicans).

W warunkach pozaszpitalnych sepsę mogą wywołać bakterie:

  • dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (Neisseria meningitidis),
  • pałeczka Haemophilus influenzae,
  • dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae),

będące czynnikiem etiologicznym zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Sepsa może rozwinąć się u każdego chorego z infekcją, jednakże pewne czynniki ryzyka szczególnie predysponują do zachorowania. Są to:

  • wiek - na rozwinięcie sepsy szczególnie podatne są osoby starsze (po 65. roku życia) oraz małe dzieci;
  • upośledzona czynność układu immunologicznego (odpornościowego); taka sytuacja ma miejsce u chorych na nowotwory złośliwe, a także jako skutek uboczny terapii antynowotworowej, u nosicieli HIV i chorych na AIDS, u chorych zażywających leki immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu, cierpiących na wrodzone zespoły niedoboru odporności, u pacjentów po usunięciu śledziony;
  • chorzy hospitalizowani, szczególnie w ciężkim stanie ogólnym na oddziale intensywnej terapii;
  • inwazyjne procedury medyczne takie jak cewnikowanie dużych naczyń krwionośnych, cewnikowanie pęcherza moczowego, mechaniczna wentylacja płuc, żywienie pozajelitowe, zakładanie drenów;
  • wszczepione protezy i urządzenia;
  • poważne obrażenia, rozległe rany, odleżyny, oparzenia dużej powierzchni ciała;
  • chorzy na cukrzycę, alkoholicy, ludzie chronicznie niedożywieni, wyczerpani fizycznie;
  • przebywanie przez długi okres w zamkniętych skupiskach ludzi, jak np. koszary, więzienia, żłobki, przedszkola.

Sepsa - objawy

Objawy sepsy zależą od:

  • stadium zaawansowania choroby,
  • od czynnika etiologicznego (sprawczego),
  • stanu ogólnego chorego,
  • czasu jaki upłynął od infekcji do rozpoznania i podjęcia prawidłowego leczenia.

Są one pochodną stopnia uszkodzenia narządów, sprawności układu krzepnięcia i fibrynolizy (rozpuszczania skrzepu) oraz ciężkości samej reakcji zapalnej.

Aby mówić o zespole ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, muszą wystąpić przynajmniej dwa z następujących objawów:

  • temperatura ciała wyższa niż 38oC lub niższa niż 36oC,
  • częstotliwość oddechu większa niż 20 razy na minutę,
  • liczba leukocytów w badaniu morfologicznym krwi większa niż 12 000/ ul lub niższa niż 4000/ul,
  • częstotliwość tętna wyższa niż 90 razy w ciągu minuty.

Tzw. rozszerzone kryteria SIRS podają dodatkowo:

  • zaburzenia świadomości,
  • hiperglikemia (podniesiony ponad normę poziom glukozy w surowicy krwi) mimo niewystępowania cukrzycy,
  • znaczne obrzęki.

W badaniach laboratoryjnych białko C-reaktywne oraz prokalcytonina przekraczają normę o 2 odchylenia standardowe. Wysycenie hemoglobiny tlenem krwi żylnej spada poniżej 70%, a wskaźnik sercowy poniżej 3,5 l/min/m2.

Gdy pojawiają się objawy upośledzenia czynności narządów mówimy o ciężkiej sepsie. Mogą to być:

  • zaburzenia czynności układu krążenia pod postacią spadku ciśnienia tętniczego (skurczowe poniżej 90 mmHg), które utrzymują się przynajmniej przez jedną godzinę pomimo prawidłowego nawodnienia chorego;
  • upośledzenie czynności nerek objawiające się spadkiem wydalania moczu poniżej poziomu 0,5 ml/kg masy ciała/h w ciągu dwóch godzin przy prawidłowym nawodnieniu lub też stężeniem w surowicy krwi kreatyniny wyższym niż dwukrotna granica normy;
  • zaburzenie funkcji układu oddechowego;
  • objawy neurologiczne, zwiastujące dysfunkcję centralnego systemu nerwowego, takie jak majaczenie i śpiączka;
  • zaburzenie czynności wątroby skutkujące podniesieniem stężenia bilirubiny w surowicy powyżej trzykrotnej wartości górnej granicy normy, INR większy niż 3, żółtaczka;
  • kwasica będąca skutkiem zaburzeń metabolicznych;
  • zaburzenia hemostazy pod postacią spadku liczby płytek krwi poniżej 100 000/ul.

Sepsa - zakażenie organizmu

Ogniska zakażenia to najczęściej:

  • układ oddechowy,
  • moczowo-płciowy,
  • jama brzuszna.

Zakażenia tych układów, takie jak:

  • zapalenie płuc,
  • odmiedniczkowe zapalenie nerek,
  • zapalenie otrzewnej,
  • ostre zapalenie trzustki

stają się ogniskami zakażenia.

Ogniskami zakażenia rzadziej mogą być:

  • rany,
  • odleżyny,
  • neuroinfekcje,
  • zapalenia wsierdzia,
  • stawów,
  • kości,
  • zęby,
  • zatoki,
  • migdałki.

Sepsa - diagnostyka

Sepsa jest stanem zagrażającym życiu. Rozwija się ona najczęściej u chorych, którzy są już hospitalizowani. Leczy się ją tylko w warunkach szpitalnych, na oddziale intensywnej terapii. Na tego typu oddziałach także najczęściej dochodzi do rozwoju sepsy.

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) należy udać się lub wezwać pogotowie ratunkowe, gdy wystąpią:

  • zaburzenia świadomości, przytomności,
  • zwiększona częstotliwość skurczów serca, oddechów,
  • niskie ciśnienie tętnicze,
  • dreszcze,
  • nudności i wymioty,
  • temperatura ciała powyżej 38oC,

szczególnie wtedy, gdy chora osoba obciążona jest czynnikami ryzyka predysponującymi do rozwoju sepsy.

Dla postawienia prawidłowego rozpoznania bardzo ważna jest historia choroby, dlatego też w przypadku, gdy kontakt z chorym jest utrudniony ze względu na jego stan, powinna mu towarzyszyć osoba mająca wiedzę o:

  • poprzednich chorobach,
  • hospitalizacjach,
  • przeprowadzonych procedurach medycznych (najczęściej członek rodziny lub inna bliska osoba).

Wstrząs septyczny - co to jest?

Organizm posiada umiejętność obrony przed rozprzestrzenianiem się zakażenia. Biorą w nim udział tzw. mediatory reakcji zapalnej – czynniki, które powodują inicjację owej reakcji, by później w odpowiedni sposób regulować jej przebieg przekazując informację o czynniku powodującym zapalenie innym komórkom biorącym udział w obronie organizmu (np. białym krwinkom – leukocytom). Wszystko pozostaje pod precyzyjną kontrolą, gdy czynnik zapalny działa miejscowo. Mogą nim być składniki drobnoustroju, takie jak:

  • składniki ściany komórkowej bakterii Gram-ujemnych (lipopolisacharyd) i Gram-dodatnich (kwas lipotejchojowy),
  • egzotoksyn produkowanych przez bakterie,
  • fragmentów DNA i RNA bakterii i wirusów.

W sytuacji gdy działa on bardzo długo, jest silny lub gdy dojdzie do uogólnionego zadziałania czynnika zapalnego, np. poprzez zakażenie krwi, mediatory zapalenia powodują, iż procesem zapalnym zostają objęte inne narządy i tkanki, nie dotknięte bezpośrednio zapaleniem. Podczas SIRS i sepsy, wskutek „wymknięcia się spod kontroli” mediatorów zapalnych, dochodzi do wytworzenia nadmiernie nasilonej reakcji zapalnej.

Obecność wyżej wymienionych czynników zapoczątkowuje kaskadę reakcji zapalnych. Ze zniszczonej komórki bakteryjnej uwalniany jest lipopolisacharyd. Endotoksyna ta wiąże się w krwioobiegu ze specjalnymi białkami. Na skutek dalszego przekazywania sygnału poprzez szereg receptorów, komórki produkują i uwalniają do krwioobiegu szereg substancji powodującej zaistnienie stanu zapalnego. Rozwój uogólnionej reakcji zapalnej jest kaskadowym procesem, w którym wyrzut z komórek jednych substancji (mediatorów) powoduje rozpoczęcie produkcji innych. Konsekwencją jest stan, w którym reakcja zapalna wymyka się spod kontroli. Uwolnienie mediatorów prozapalnych prowadzi również do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (ang. disseminated intravascular coagulation, DIC). Mediatory reakcji zapalnej pobudzają układ krzepnięcia.

Niedostateczne wypełnienie naczyń krwionośnych i ciśnienie w nich panujące wskutek poszerzenia naczyń i/lub zwiększenia ich przepuszczalności prowadzi do rozwoju wstrząsu septycznego. Obniżone ciśnienie krwi i zmniejszony jej przepływ przez tkanki powodują niedotlenienie narządów.

Prowadzi to do katastrofalnej w skutkach niewydolności narządów:

  • niewydolności oddechowej,
  • niewydolności nerek, wątroby,
  • zaburzeń prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego i układu nerwowego.

Sepsa - badania

Sepsę rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych, wyników badań mikrobiologicznych i biochemicznych. Rozpoznanie jest trudne, gdyż kliniczna manifestacja sepsy jest nieswoista i niejednorodna. Nie ma niestety specyficznych, biochemicznych markerów sepsy.

Podstawowe znaczenie ma badanie mikrobiologiczne. Do badania pobiera się krew oraz inny materiał w zależności od prawdopodobnej przyczyny zakażenia. Może to być:

  • mocz,
  • wydzielina dróg oddechowych,
  • płyn mózgowo-rdzeniowy,
  • wymaz z rany lub odleżyny.

Zawsze pobiera się przynajmniej dwie próbki krwi, z dwóch różnych nakłuć żyły. Ponadto, jeśli pacjent ma wprowadzone cewniki donaczyniowe, pobiera się próbkę z każdego takiego cewnika. Celem prawidłowej identyfikacji patogenu, lekarz pobierze próbki zanim rozpocznie leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

Badania biochemiczne pomagają zdiagnozować stan zapalny i służą do oceny jego nasilenia. W tym celu oznacza się białko C-reaktywne, odczyn szybkości opadania krwinek (OB), prokalcytoninę i interleukinę 6 (IL-6). Inne badania (gazometria krwi, ocena wydolności układu krzepnięcia, stężenia mleczanów, AlAT, AspAT, bilirubina) zobrazują stopień niewydolności narządów: płuc, nerek i wątroby. W poszukiwaniu ogniska zakażenia pomocne mogą być badania obrazowe: RTG w przypadku płuc i tomografia komputerowa oraz USG w przypadku jamy brzusznej.

Sepsa - leczenie

Leczenie sepsy jest trudne ze względu na złożoność, wielopłaszczyznowość samego procesu i daje niepewne rokowanie. Jednocześnie prowadzi się leczenie łagodzące objawy i eliminujące przyczynę. Odbywa się ono w warunkach oddziału intensywnej terapii.

W przypadku leczenia przyczynowego, zasadniczą rolę odgrywa usunięcie ogniska zakażenia. Może to być usunięcie:

  • zakażonego pęcherzyka żółciowego,
  • fragmentu jelita objętego zgorzelą,
  • usunięcie zakażonego cewnika,
  • drenaż (opróżnienie) ropnia.

Dopóki czynnik sprawczy nie jest zidentyfikowany (np. konkretny szczep bakterii lub gatunek grzyba) prowadzi się leczenie empiryczne, tzn. stosuje się lek przeciwdrobnoustrojowy (najczęściej antybiotyk) o szerokim spektrum działania (o niespecyficznym działaniu, zwalczający wiele różnych bakterii) dobrany na podstawie przypuszczeń co do najbardziej prawdopodobnej etiologii w danym przypadku.

Leczenie empiryczne wdraża się jak najwcześniej po ustaleniu rozpoznania, w czasie nie dłuższym niż jedna godzina. Sposób leczenia modyfikuje się w zależności od stanu chorego i jego reakcji na zastosowaną terapię. Dąży się do jak najszybszego włączenia terapii celowanej, to jest skierowanej specyficznie przeciw jednemu drobnoustrojowi, który spowodował zakażenie. Jest to jednakże możliwe dopiero po otrzymaniu wyniku badania mikrobiologicznego. U osób, u których ryzyko niepowodzenia leczenia i prawdopodobieństwo zgonu jest wysokie, stosuje się obok leczenia przecidrobnoustrojowego leczenie hamujące rozwój reakcji zapalnej (podaje się rekombinowanie, ludzkie aktywowane białko C).

Leczenie objawowe ma na celu podtrzymanie prawidłowej funkcji narządów. Jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania rozpoczyna się leczenie zapobiegające rozwojowi wstrząsu. Jeszcze przed przekazaniem chorego na oddział intensywnej terapii wprowadza się leczenie, którego celem jest doprowadzenie do prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego, diurezy i wysycenia hemoglobiny tlenem. Podstawowe leczenie wstrząsu polega na wypełnieniu łożyska naczyń krwionośnych płynem. Przetacza się krystaloidy i koloidy w odpowiednich objętościach. Podaje się leki powodujące obkurczenie naczyń krwionośnych i tym samym wzrost ciśnienia w ich świetle – noradrenalinę i dopaminę, a gdy one są nieskuteczne – wazopresynę. Podanie dobutaminy zwiększy kurczliwość serca. Normalizacja ciśnienia tętniczego ma pozytywny wpływ na czynność nerek. Gdy niewydolność nerek pogłębia się, prowadzi się leczenie nerkozastępcze. Konieczna może być mechaniczna wentylacja płuc w razie wystąpienia niewydolności oddechowej.

Wstrząs septyczny - leczenie

We wstrząsie septycznym podaje się glikokortykoidy; hydrokortyzon dożylnie w przypadku, gdy nie udaje się utrzymać prawidłowego ciśnienia tętniczego mimo prawidłowego wypełnienia naczyń krwionośnych. Kontroluje się także poziom glukozy we krwi, gdy przekracza prawidłowy poziom, podaje się insulinę w ciągłym wlewie. Może zajść konieczność stosowania preparatów krwiopochodnych – koncentratu krwinek czerwonych i świeżo mrożonego osocza.

Ciężka sepsa - leczenie przeciwzakrzepowe

U chorych z ciężką sepsą stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe. Stosuje się heparynę niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową. U chorych, u których występują przeciwwskazania do podawania heparyny, stosuje się profilaktykę mechaniczną pod postacią pończoch ze stopniowym uciskiem lub przerywanego ucisku pneumatycznego za pomocą specjalnych nogawek. U chorych z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy stosuje się kombinację wyżej wymienionych metod. Ponadto stosuje się profilaktykę owrzodzeń stresowych podając inhibitory receptora H2 lub inhibitor pompy protonowej.

Sepsa - rokowania

Rokowanie zależy od wieku chorego, chorób towarzyszących, jego stanu przed zachorowaniem oraz trafności diagnozy i szybkości wdrożenia leczenia. Na polskich OIT śmiertelność chorych z ciężką sepsą wynosi nieco ponad 50%. W przypadku chorych w podeszłym wieku lub bardzo młodych (do dwóch miesięcy życia), z osłabioną czynnością układu immunologicznego rokowanie jest złe, nawet do 80% tych pacjentów nie udaje się uratować.

Sepsa - zapobieganie

Zapobieganie zakażeniom w warunkach pozaszpitalnych polega przede wszystkim na przestrzeganiu podstawowych zasad higieny. Osoby z grupy ryzyka powinny zwracać szczególną uwagę na unikanie sytuacji, w których może dojść do zakażenia. Gdy takowa wystąpi, bardzo ważne jest szybkie zgłoszenie się do lekarza i rozpoczęcie leczenia, aby zapobiec szerzeniu się stanu zapalnego. Stosowane są szczepionki przeciwko bakteriom mogącym wywołać sepsę. Szczepieniami obowiązkowymi, finansowanymi przez Ministerstwo Zdrowia są szczepienia przeciw Haemophilus influenzae typu b (Hib). Zalecane, aczkolwiek nieobowiązkowe i przez to nie finansowane z budżetu państwa są szczepienia przeciw Streptococcus pneumoniae oraz Neisseria meningitidis.

W przypadku bliskiego kontaktu (mieszkanie w tym samym miejscu, bezpośredni kontakt z wydzielinami, kontakt intymny) z chorym, u którego stwierdzono zakażenie podaje się profilaktycznie antybiotyki.

W warunkach szpitalnych zapobieganie polega na:

  • ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki,
  • ograniczaniu do niezbędnego czasu zakładania cewników donaczynionych i pęcherzowych,
  • ograniczaniu stosowania inwazyjnych procedur,
  • stosowaniu racjonalnej antybiotykoterapii.

Bibliografia

  • Gajewski P (red.),Postępowanie w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym”,Medycyna praktyczna, ,Kraków 2004
  • Karpel E, ,„Mediatory ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej – znaczenie w praktyce klinicznej intensywnej terapii”,Anestezjologia i Intensywna Terapia ,2001,
  • Szczeklik A. (red.), „Choroby wewnętrzne”. ,Medycyna Praktyczna, ,Kraków 2005
  • Tsalik EL, Woods CW,“Sepsis redefined: the search for surrogate markers”, International Journal of Antimicrobial Agents,2009