Cukrzyca LADA - jakie są objawy i rokowania dla tego typu?

Reklama

Przyczyny cukrzycy typu LADA

Cukrzyca LADA jest szczególną postacią cukrzycy typu 1, często błędnie diagnozowaną jako typ 2. Rozwija się na skutek autoagresji układu odpornościowego, co jest typowe dla „jedynki”, jednak zarówno późniejszy czas wystąpienia pierwszych objawów, jak też wolniejszy przebieg nie są charakterystyczne dla tej odmiany choroby.

LADA to akronim wywodzący się od angielskiego sformułowania latent autoimmune diabetes in adults, co języku polskim oznacza „utajoną cukrzycę autoimmunologiczną dorosłych”. Nazwa ta bardzo trafnie oddaje istotę schorzenia, aczkolwiek może brzmieć nieco enigmatycznie.

Tym bardziej, że stosowane są też inne określenia, takie jak: „wolno rozwijająca się cukrzyca typu 1”, „cukrzyca młodych występująca u osób dorosłych”, „fenotypowa cukrzyca typu 2 z obecnością przeciwciał”. Ponieważ może to być mylące, a dla wielu osób jest zbyt zawiłe, niezbędne jest wyjaśnienie kilku podstawowych pojęć i typologii.

Cukrzyca definiowana jest jako choroba, w przebiegu której występuje przewlekła hiperglikemia (podwyższone ponad normę stężenie glukozy we krwi) wynikająca z zaburzenia wydzielania insuliny w trzustce lub też nieprawidłowego działania tego hormonu.

Cukrzyca typu 1 (zwana też insulinozależną) jest chorobą autoimmunologiczną. Jej przyczynę stanowi nieprawidłowe działanie układu odpornościowego, który atakuje i niszczy prawidłowe tkanki własnego organizmu.

W tym przypadku są to komórki beta trzustki (zwane też wyspami Langerhansa) odpowiedzialne za wydzielanie insuliny. Hormon ten warunkuje transport glukozy do wnętrza komórek. W sytuacji, gdy jego produkcja zanika, cukier pozostaje w nadmiernych ilościach we krwi. Tak właśnie dochodzi do hiperglikemii, zwanej też przecukrzeniem.

Ponieważ w tym przypadku typu 1 funkcja wydzielnicza trzustki zostaje całkowicie zahamowana, jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje podawanie insuliny z zewnątrz w postaci leku aplikowanego podskórnie. Brak terapii prowadzi do szybkiego zgonu. Co bardzo ważne, typ 1 ujawnia się zwykle w młodości, szczyt zachorowań jest notowany około 11-14 roku życia.

Początek choroby jest bardzo gwałtowny, objawy pojawiają się na przestrzeni kilku tygodni, często na wstępie występuje groźna kwasica ketonowa.

Cukrzyca typu 2 (zwana insulinozależną) rozwija się na gruncie rosnącej insulinooporności, a więc niewrażliwości tkanek na działanie insuliny.

Choć hormon ten jest wydzielany przez trzustkę, jego działanie jest zaburzone, w efekcie więc również dochodzi do hiperglikemii. O ile rozwój „jedynki” jest niezależny od pacjenta (skłonność do autoagresji jest silnie uwarunkowana genetycznie, a środowiskowe czynniki ryzyka są jedynie domniemane), o tyle „dwójka” często jest konsekwencją nieprawidłowego stylu życia. Silnie bowiem wiąże się z otyłością, ta zaś z niewłaściwą dietą oraz brakiem aktywności fizycznej.

Typ II zwykle ujawnia się po czterdziestym roku życia. Rozwój choroby jest powolny. Zanim ujawnią się pierwsze objawy i powikłania narastającej hiperglikemii, mijają długie lata.

Schorzenie w wielu przypadkach można leczyć za pomocą odpowiedniego żywienia oraz doustnych leków przeciwcukrzycowych, stosowanie insuliny jest niezbędne tylko w bardzo zaawansowanych stanach.

Kilkadziesiąt lat temu czas wystąpienia objawów (w młodości lub w późniejszym wieku) praktycznie przesądzał o diagnozie.

Jednak w latach osiemdziesiątych minionego stulecia zauważono, że u niektórych osób z rozpoznaną cukrzycą typu 2 występują specyficzne przeciwciała skierowane przeciw komórkom beta wysp trzustki. Analizując te przypadki naukowcy odkryli też, że pacjenci ci zwykle mają niższą masę ciała i niewielkie stężenie tzw. peptydu C. W dodatku stosunkowo szybko występowała u nich konieczność leczenia insuliną.

Wszystkie te cechy wskazywały zatem na typ 1.

Rzecz w tym, że inne cechy do „jedynki” nie pasowały. Przede wszystkim późniejszy był wiek wystąpienia choroby. Po drugie jej rozwój był powolny i mało gwałtowny. Nie występowała tak silna skłonność do kwasicy ketonowej, zaś upośledzenie funkcji trzustki było daleko posunięte, ale zwykle nie całkowite. Te właśnie obserwacje doprowadziły do wyróżnienia nowego podtypu choroby.

Reasumując, LADA to choroba autoimmunologiczna, w związku z czym jest zaliczana do cukrzycy typu pierwszego. Jednocześnie jednak wykazuje pewne cechy typu drugiego.

Podstawowe kryteria rozpoznania to:

• wystąpienie pierwszych objawów po 35 roku życia;
• obecność przynajmniej jednego z czterech antyprzeciwciał wymierzonych w komórki beta trzustki, przy czym najczęściej są to anty-GAD lub ICA;
• niskie stężenie peptydu C, czyli cząsteczki powstającej w trzustce w czasie przekształcania się proinsuliny w insulinę;
• konieczność leczenia insuliną, ale nie zawsze na pierwszym etapie choroby;
• występowanie cech klinicznych cukrzycy typu 2, ale rzadko ze współtowarzyszącą otyłością;

Choć jest mało znana, cukrzyca LADA występuje prawdopodobnie ze znaczną częstotliwością, przy czym naukowcy nie są w stanie dokładnie jej określić. Wciąż jest bowiem mało badań w tej materii, a duża część pacjentów nadal jest błędnie diagnozowanych.

M. Szelachowska podaje, że wedle niektórych autorów LADA może stanowić aż 5-10 procent cukrzyc rozpoznawanych jako typ 2. A. Foltyn pisze z kolei, iż w jednym z brytyjskich badań u 10 procent osób ze świeżo rozpoznaną „dwójką” wykryto przeciwciała anty-GAD, u 6 procent ICA, a u 4 procent – oba typy. Jeszcze wyższe wartości zanotowano w Finlandii: anty-GAD - 32,3 procent, ICA – 18,4 procent.

W międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD 10 LADA nie jest wyróżniana jak odrębne schorzenie, w praktyce zalicza się ją do cukrzyc insulinozależnych (kod E10). W nowszej wersji zestawienia, a więc ICD 11 włącza się ją do kategorii 5A10 (Type 1 diabetes mellitus, czyli cukrzyca typu 1).

Dziedziczenie cukrzycy typu LADA

Cukrzyca LADA jest chorobą, w rozwoju której czynniki genetyczne odgrywają bardzo ważną rolę, ale nie jest schorzeniem dziedzicznym, bezpośrednio przekazywanym z pokolenia na pokolenie. Dziedziczona natomiast może być sama skłonność do autoagresji, która stanowi podłoże występujących nieprawidłowości.

U osób obarczonych taką predyspozycją istnieje większe ryzyko zapadnięcia na jedną z chorób autoimmunologicznych, a wiedzieć należy, że jest ich w sumie około 80. Cukrzyca typu 1, w tym LADA, jest tylko jedną z nich. Inne to między innymi reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, łuszczyca, Hashimoto.

Początek treści sponsorowanej

Każdy z nas nosi w swoim DNA sekrety zdrowia i kondycji, które czekają na odkrycie. Testy DNA mogą ujawnić genetyczne predyspozycje do określonych stanów zdrowotnych, dając Ci cenne wskazówki, jak najlepiej dbać o swoje zdrowie. Wiedza ta pozwala na wczesne działania profilaktyczne, które mogą znacząco poprawić jakość życia, dzięki temu zyskasz nie tylko informacje, ale i spokój ducha, wiedząc, że robisz wszystko, aby żyć pełnią życia. Kliknij tutaj i sprawdź możliwości, jakie daje test DNA. 

Genetyczne podłoże LADA nie jest dobrze poznane, badania w tej materii nie były szczególnie zaawansowane i rozległe. Ze szczątkowych opracowań wiadomo, że największe znacznie mają zlokalizowane na 6 chromosomie geny układu zgodności tkankowej MHC klasy II.

Jak pisze M. Szelachowska, jedno z badań wykazało, że u pacjentów z cukrzycą z tego typu oraz pozytywnym mianem przeciwciał anty-GAD, genotyp HLA-DQB1*0201/0302 występuje częściej, niż inne związane z wysokim ryzykiem cukrzycy. Nie stwierdzono natomiast, w porównaniu z grupą kontrolną (osobami zdrowymi), różnic w występowaniu allei (wersji genu) chroniących przed cukrzycą, takich jak DQB1*0602 lub *0603).

Reklama

Objawy cukrzycy LADA

Objawy cukrzycy LADA nie są szczególnie specyficzne, łatwo jest je pomylić z symptomami choroby typu 2.

Do najczęściej spotykanych należą:

• wzmożone pragnienie i uczucie suchości w ustach,
• częste oddawanie moczu,
• pogorszenie ostrości widzenia,
• uczucie zmęczenia i senności po posiłkach.

Cukrzyca typu LADA rozwija się przez wiele lat, a jej objawy manifestują się początkowo dyskretnie, by z czasem nabierać na sile, wraz ze wzrostem hiperglikemii. To również upodabnia ją do „dwójki”. Jak zatem je od siebie odróżnić?

Najważniejszym kryterium w praktyce może być istnienie bądź brak wspomnianych przeciwciał, ale nie tylko. W porównaniu z cukrzycą typu 2, u osób cierpiących na odmianę LADA zazwyczaj notuje się takie cechy, jak:

• niższa masa ciała (prawidłowa lub lekka tylko nadwaga);
• niższe stężenie peptydu C zarówno na czczo, jak też po stymulacji glukagonem;
• niższe stężenie insuliny w 2 godzinie badania zwanego doustnym testem obciążenia glukozą;
• wyższe stężenie „dobrego” cholesterolu HDL;
• niższe ciśnienie tętnicze;

Tym, na co doświadczony lekarz może zwrócić uwagę we wstępnej diagnostyce różnicowej, są inne choroby autoimmunologiczne. Cechą charakterystyczną tych schorzeń jest występowanie w większych zestawach. Jeśli pacjent ma przykładowo Hashimoto, RZS, czy łuszczycę, może to ukierunkowywać podejrzenia w stronę LADA.

Reklama

Jakie badania wykrywają cukrzycę LADA?

Jak wykryć cukrzycę LADA? Pierwszym krokiem, tak jak w przypadku wszystkich odmian schorzenia, jest wykonanie testów z krwi określających poziom glukozy.

Standardowo pacjent poddany jest badaniu glikemii na czczo. Jeżeli zaś jego wynik nie przynosi jednoznacznej odpowiedzi, niezbędny staje się doustny test obciążenia glukozą (Oral Glucose Tolerance Test - OGTT) polegający na podwójnym pomiarze (glikemia na czczo oraz po 2 godzinach od spożycia glukozy).

W uproszczeniu cukrzycę jako taką (bez różnicowania na typy) stwierdza się bezwzględnie po przekroczeniu następujących norm:

• 125 mg/dl (7,0 mmol/l) w badaniu glikemii na czczo, pod warunkiem, że równie niekorzystny wynik zostanie uzyskany także innego dnia
• 200 mg/dl (11.1 mmol/l) w drugimi pomiarze testu OGTT
• 200 mg/dl (11.1 mmol/l) w badaniu „przygodnym”, a więc wykonanym o dowolnej porze dnia, pod warunkiem, że pacjent ma typowe objawy hiperglikemii.

Kolejne niezbędne kroki, to diagnostyka różnicowa, a więc badania pozwalające potwierdzić konkretny typ choroby.

Kluczowe znaczenie mają:

• oznaczenie poziomu peptydu C. Norma wynosi 1,2–1,8 ng/ml (400–600 pmol/l lub 0,36–0,7 nmol/l) na czczo natomiast po posiłku jest nieco wyższa. Należy jednak pamiętać, że wartości referencyjne mogą się różnić w poszczególnych laboratoriach, dlatego zawsze należy przy interpretacji korzystać z załączonego opisu. Przyjmuje się, że u pacjentów z LADA stężenie peptydu C na początku choroby mieści się w dolnych granicach normy, później natomiast stopniowo obniża się. Zasadniczo jest ono wyższe niż w klasycznej cukrzycy typu 1 i niższe, niż w typie 2. Nie ma przy tym jasnych wytycznych odnośnie konkretnych wartości, kwestia ta jest relatywna i zależy m.in. od czasu trwania choroby;
• badania immunologiczne pozwalające wykryć przeciwciała skierowane przeciw trzustce, w tym:
  • GADA (anty-GAD) - przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego,
  • ICA - przeciwwyspowe,
  • IAA – przeciwinsulinowe,
  • IA-2 - przeciwko białkowej fosfatazie tyrozynowej.

Stwierdzenie hiperglikemii, obecności przynajmniej jednego z przeciwciał przy jednocześnie dość niskim poziomie peptydu C oraz indeksie BMI (stosunek masy ciała do wzrostu) poniżej 25, pozwala na rozpoznanie LADA.

Leczenie cukrzycy LADA

Leczenie cukrzycy typu LADA opiera się przede wszystkim na insulinie, która ma w tym przypadku status leku ratującego życie. Tak jak w przypadku cukrzycy typu 1, niewdrożenie lub zaniechanie tego typu terapii prowadzi do śmierci pacjenta.

Mimo to w środowisku naukowym od dawna toczony jest w sprawie insuliny spór. Nie o zasadność jej stosowania w ogóle, lecz o moment, w którym powinna zostać włączona. Część specjalistów uważa, że można to zrobić po upływie pół roku, a nawet 3 lat.

Upośledzenie funkcji wydzielniczych trzustki nie jest bowiem całkowite, a w pierwszej fazie choroby pacjenci stosunkowo dobrze reagują na doustne leki przeciwcukrzycowe, te same, których używa się w terapii cukrzycy typu 2. Są to przede wszystkim pochodne sulfonylomocznika, które stymulują trzustkę do produkcji insuliny oraz wpływają na metabolizm glukozy.

Sprawdza się też czasem metformina, która zwiększa wrażliwość tkanek na działanie wytwarzanej w trzustce insuliny, a także hamuje syntezę glukozy w wątrobie.

Drugie podejście zakłada włączenie insuliny od samego początku. Jest ona podawana przez skórę za pomocą specjalnych pomp lub penów. Kilka razy dziennie, dożywotnio.

Ponieważ LADA, tak jak wszystkie inne odmiany choroby (poza ciążową) jest nieuleczalna, natychmiastowe zastosowanie tego środka nie prowadzi do remisji. Istnieją jednak naukowe dowody świadczące o tym, że do pewnego stopnia pozwala to chronić komórki beta trzustki przed uszkodzeniami powodowanymi przez antyciała. Dzięki temu dłużej udaje się zachować funkcje wydzielnicze. Insulina zapewnia też lepszą kontrolę glikemii, co stanowi ważny element profilaktyki powikłań, które mogą mieć bardzo poważny charakter (zwłaszcza w obrębie układu sercowo-naczyniowego).

Dieta przy cukrzycy LADA

Dieta przy cukrzycy typu LADA zależy od etapu choroby, stosowanego leczenia farmakologicznego oraz schorzeń współistniejących (szczególnie ewentualnej otyłości).

We wstępnej fazie, jeżeli nie jest włączona insulina, można się stosować do reguł obowiązujących diabetyków typu 2, a więc ograniczyć spożycie węglowodanów prostych, zastępując je cukrami złożonymi, a także zrezygnować z tłuszczów nasyconych na rzecz nienasyconych.

W praktyce oznacza większe spożycie takich produktów, jak:

• ciemne pieczywo,
• chude mięsa,
• wędliny,
• ryby i wyroby mleczne,
• warzywa,
• rośliny strączkowe,
• zdrowie oleje roślinne (na przykład oliwa z oliwek).

Wyeliminowane natomiast powinny zostać między innymi:

• słodycze,
• jasne pieczywo,
• tłuste mięsa i nabiał,
• słodkie soki,
• przekąski,
• fast foody,
• dania gotowe.

Posiłki powinny być spożywane regularnie (5 razy dziennie co 2-3 godziny), niezbyt kaloryczne, zawierające produkty o niskim lub średnim indeksie glikemicznym. Co jednak ważne, zalecenia te dotyczą przede wszystkim osób, które mają nadwagę lub otyłość. W przypadku pozostałych restrykcje są mniej radykalne, ograniczające się do ogólnych zasad zdrowego żywienia.

Sytuacja ulega diametralnej zmianie w momencie rozpoczęcia leczenia insuliną. Chorzy przechodzą wówczas na tryb opracowany dla diabetyków typu 1. Rodzaj spożywanych pokarmów schodzi na drugi plan (oczywiście przy zachowaniu zdroworozsądkowej rozwagi). Kluczowe staje się idealne zestrojenie ilości konsumowanych cukrów z przyjmowanymi dawkami insuliny.

Aby umożliwić stosowne obliczenia, wprowadzone zostały tak zwane wymienniki węglowodanowe. Jest to jednostka miary odpowiadająca 10 gramom węglowodanów przyswajalnych (bez błonnika). W praktyce pacjenci korzystają ze specjalnych tabel, programów komputerowych lub wag, które upraszczają rachunki. Z biegiem lat wiele osób uczy się kluczowych wartości na pamięć.

Zawartość węglowodanów, a także wielkość posiłków oraz częstotliwość ich spożywania, powinny być dostosowane do ilości wstrzykiwanej insuliny, a także jej rodzaju. Należy wiedzieć, że każdy człowiek ma indywidualną wrażliwość na ten hormon, a w zastosowaniu jest kilka jego odmian różniących się między innymi czasem działania. Wszelkie błędy w tej materii mogą skutkować poważnymi konsekwencjami – nieskutecznym obniżeniem hiperglikemii (jeśli insuliny będzie zbyt mało) lub powstaniem często jeszcze groźniejszej hipoglikemii (jeżeli będzie jej zbyt dużo).

Kwestie te są tak skomplikowane, że absolutnie niewskazane jest jakiekolwiek leczenie na własną rękę. Zapotrzebowanie kaloryczne, wrażliwość na insulinę i jej dawkowanie – wszystko to powinno być ustalone przez lekarza diabetologa przy wsparciu doświadczonego dietetyka.

Reklama

Zalecenia przy cukrzycy typu LADA

Zalecenia dla osób chorych na cukrzycę LADA są bardzo precyzyjne. Reasumując to, co zostało powiedziane wyżej, należy:

• przyjmować wszystkie przepisane przez lekarza środki farmakologiczne. Jeżeli jest to insulina, nie można się uchylać przed jej stosowaniem w nadziei, że pomogą inne metody. W zaawansowanych stadiach rezygnacja z tego leku jest śmiertelna w skutkach;
• stosować dietę adekwatną do metody terapii. W przypadku insulinoterapii korzystanie z systemu wymienników węglowodanowych jest nieodzowne;
• utrzymywać aktywność fizyczną pozwalającą kontrolować masę ciała i zapobiegać dalszym powikłaniom choroby;

Szczególne rekomendacje dotyczą kobiet planujących ciążę oraz ciężarnych. Cukrzyca LADA nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do starań o dziecko i jeżeli będzie należycie kontrolowana, nie powinna istotnie wpływać na stan płodu oraz zdrowie dziecka po urodzinach.

Niewątpliwie jednak ciąża taka ma status podwyższonego ryzyka, wymaga też szczególnych przygotowań. Glikemia powinna zostać wyrównana zanim dojdzie do zapłodnienia oraz utrzymywana na właściwym poziomie przez całych 9 miesięcy. Głównym narzędziem do tego służącym jest insulina. Jeżeli hiperglikemii nie uda się zmniejszyć do akceptowalnego poziomu, radykalnie rośnie ryzyko komplikacji.

Najpoważniejsze z nich, to:

• poronienie lub urodzenie martwego dziecka;
• rozwój wad wrodzonych u płodu;
• zbyt wysoka masa urodzeniowa dziecka;

Podkreślić należy, że insulina jest lekiem, który może być bezpiecznie stosowany przez ciężarne, w odróżnieniu od wielu innych środków farmakologicznych.

Reklama

Jakie są rokowania przy cukrzycy LADA?

Jak wykazało duże badanie przeprowadzone w Szkocji, którego wyniki opublikowano w Journal of the American Medical Association, cukrzyca typu 1 rozpoznana przed 20 rokiem życia może skracać życie o kilkanaście lat. Główną przyczyną są powikłania sercowo-naczyniowe oraz kwasica i śpiączka ketonowa.

Rokowania przy cukrzycy typu LADA odnośnie przewidywanej długości życia nie są jeszcze sformułowane, brak więc jednoznacznej odpowiedzi, czy jest ona równie groźna.

Z jednej strony choroba objawia się później, zatem działanie patologicznych mechanizmów jest siłą rzeczy krótsze. Poza tym choroba w wielu przypadkach przebiega względnie łagodnie, zwłaszcza jeśli jest rzetelnie leczona insuliną. Rzadziej występuje na przykład kwasica ketonowa, która może się okazać śmiertelna w skutkach.

Z drugiej jednak strony istnieje wiele odległych powikłań, które nawet jeśli nie prowadzą do zgonu, mogą istotnie obniżać jakość życia.

Przykładowo, na bardzo podobnym poziomie względem cukrzycy typu drugiego występują zaburzenia takie, jak:

• retinopatia (uszkodzenia naczyń krwionośnych prowadzące do pogorszenia wzroku)
• neuropatia (uszkodzenie różnych struktur nerwowych spowodowane zbyt wysokim stężeniem cukru)
• mikroalbuminuria (wydalenie z moczem niewielkich ilości białka, będące wskaźnikiem niewydolności nerek)