Reklama
Ile jest wód płodowych w ciąży? Normy AFI
Płyn owodniowy, zwany dawniej wodami płodowymi, wypełnia tak zwana owodnię i tworzy środowisko bytowania dla rozwijającego się wewnątrz macicy płodu.
Jest to przejrzysta ciecz, składająca się przede wszystkim z wody, ale też składników odżywczych, przeciwciał i innych substancji. Wytwarzany jest wspólnie przez organizmy matki i dziecka, między innymi z moczu malucha.
Płyn owodniowy podlega ciągłej wymianie - jest nieustannie produkowany, uzupełniany, wydalany.
Jego ilość jest zmienna - o ile pod koniec trzeciego miesiąca wynosi około 100 ml, o tyle w połowie trzeciego trymestru może dochodzić do 1-1,5 litra. Dodatkowo wartości te są różne u poszczególnych kobiet.
Metodami pozwalającymi obiektywnie i rzetelnie ocenić poziom płynu owodniowego są:
- AFI (amniotic fluid index) - indeks płynu owodniowego, czyli wskaźnik będący sumą pomiarów głębokości czterech kieszonek znajdujących się w poszczególnych kwadrantach macicy;
- MVP (maximal vertical pocket) - podłużna wielkość największej pojedynczej kieszonki;
Normy AFI ustalone dla pomiarów wykonanych w 32-36 tygodniu stanowią, że prawidłowym wynikiem jest łączna wartość w granicach 8-18 centymetrów, a wyniki w przedziałach 5-8 i 18-25 (lub 24 w zależności od przyjętych kryteriów) cm są uznawane za „graniczne”.
Stanami patologicznymi są rezultaty powyżej 25 (24) cm i poniżej 25 cm. W pierwszym przypadku mówi się o tak zwanym wielowodziu, w drugim rozpoznawane jest małowodzie.
Przy zastosowaniu wskaźnika MVP małowodzie diagnozuje się w sytuacji, gdy pomiar wskazuje wartość mniejszą niż 3 centymetry. Oprócz tego można też posłużyć się szacunkami dotyczącymi łącznej objętości płynu - dolna granica normy we wskazanym okresie ciąży to 500 mililitrów.
Dlaczego u niektórych kobiet stwierdza się za mało wód płodowych? Jakie objawy o tym świadczą?
Reklama
Przyczyny małowodzia. Od czego zależy ilość wód?
Wiele pacjentek pyta, od czego zależy ilość wód płodowych? Przede wszystkim od wieku ciąży, ale też jej przebiegu, a także od stanu zdrowia matki oraz jej dziecka.
Dlatego małowodzie w praktyce ginekologiczno-położniczej występuje, zarówno jako stan fizjologiczny, jak też odrębny problem medyczny oraz objaw różnych schorzeń i zaburzeń.
U nawet 50 procent ciężarnych małowodzie ma charakter naturalny (dane: L. Biesiada i inni).
Zjawisko to notuje się przede wszystkim u kobiet, które donosiły ciążę do pełnych 9 miesięcy, a także w sytuacjach, gdy planowany termin porodu został już przekroczony. Ilość wód w tej fazie co do zasady maleje, nie powinno to zatem stanowić powodu do zaniepokojenia. Ale są też przypadki inne, zdecydowanie groźniejsze.
Do najczęściej opisywanych w literaturze naukowej patologicznych przyczyn małowodzia należą:
- wrodzone wady układu moczowego płodu skutkujące obniżonym wydalaniem, takie jak agenezja nerek (jedno- lub dwustronny brak tego organu), atrezja moczowodu (zarośnięcie), dysplazja pęcherz moczowego (występowanie nietypowych komórek);
- zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS. - Twin To Twin Transfusion Syndrome) - zaburzenie występujące w ciążach bliźniaczych, polegające na tym, że jedno z dzieci jest „dawcą” dla drugiego (w jego worku owodniowym znajduje się zwykle mało wód płodowych, natomiast u rodzeństwa, które jest biorcą, występuje wielowodzie);
- upośledzony przepływ maciczno-łożyskowy u matki, który może być następstwem między innymi odwodnienia, nadciśnienia tętniczego oraz zmian naczyniowych
- przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPROM - Preterm Premature Rupture of Membranes) - patologia występująca w około 2-3 proc. ciąż (dane: D. Knapik i inni), będąca jedną z najczęstszych przyczyn porodów przedwczesnych.
Wedle szacunków, małowodzie jest powikłaniem 1,5 - 11 procent ciąż (dane. L. Biesiada i inni), jest to zatem problem stosunkowo częsty.
W międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD 10 małowodzie ma kod O41.0, natomiast w nowszej wersji tego zestawienia, czyli ICD 11, oznaczono je symbolem JA88.0.
Reklama
Objawy małowodzia
Jak rozpoznać małowodzie? Objawy tego stanu są dostrzegalne gołym okiem oraz w czasie badań USG, część z nich jest też fizycznie odczuwana przez ciężarną.
Do najbardziej typowych symptomów należą:
- niewielkie wysklepienie brzucha - obwód mniejszy, niż mógłby na to wskazywać wiek ciąży;
- nieadekwatnie mały przyrost masy ciała;
- mała objętość macicy względem wieku ciążowego;
- wyciek płynu przez drogi rodne;
- bóle w podbrzuszu;
- skurcze macicy;
- silniej wyczuwalne ruchy dziecka, mimo iż obiektywnie staje się ono mniej ruchliwe.
Występowanie tego typu objawów powinno skłonić pacjentkę do pilnej wizyty u lekarza, mogą one bowiem świadczyć o nieprawidłowym przebiegu ciąży bądź też stanowić manifestację wspomnianych wyżej schorzeń i zaburzeń.
Jeśli zbliża się termin rozwiązania, symptomy te często są natomiast świadectwem rozpoczynającej się akcji porodowej.
Reklama
Bezwodzie w ciąży. Czy płód może być bez wód płodowych?
Skrajna postacią małowodzia jest bezwodzie. Termin ten, jak łatwo się domyślić, oznacza całkowity brak wód płodowych lub bardzo znikomą ich ilość. Jaka może być tego przyczyna?
Stan taki występuje w zasadzie tylko w dwóch sytuacjach, jakim są:
- niewykształcenie się nerek w czasie życia płodowego (agenezja) ,
- przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego na skutek pęknięcia błon (PPROM),
Bezwodzie jest bardzo niebezpieczne i to z wielu powodów. Sama agenezja jest uznawana za wadę letalną, a więc prowadzącą do śmierci dziecka jeszcze w czasie życia płodowego lub w niedługim czasie po przyjściu na świat.
PPROM natomiast może doprowadzić do sepsy, czyli uogólnionej reakcji na stan zapalny w organizmie, a następnie wstrząsu septycznego objawiającego się między innymi bardzo silnym spadkiem ciśnienia tętniczego, co jest potencjalnie śmiertelne dla kobiety
Oprócz tego bezwodzie generuje takie problemy, jak dyskomfort dla dziecka, niedożywienie, niedotlenienie, niewłaściwy rozwój płuc, deformacje twarzoczaszki. W niektórych przypadkach dochodzi do obumarcia płodu.
Jakie są szanse na donoszenie ciąży w takiej sytuacji? Ile czasu może być dziecko bez wód płodowych?
Każdy przypadek jest indywidualny, a im ciąża bardziej zaawansowana, tym rokowania lepsze.
W jednym z wrocławskich szpitali udało się utrzymać ciążę przez 15 tygodni od czasu odpłynięcia wód płodowych.
Dzieci urodzone z bezwodzia mają szansę na zdrowe i normalne życie przede wszystkim w sytuacji, gdy problem wystąpił w ostatniej fazie ciąży. Jeśli brak płynu stwierdzono na wiele tygodni przed wyznaczonym terminem, należy się liczyć z możliwością wystąpienia poważnych komplikacji.
Reklama
Jak zwiększyć ilość wód płodowych w ciąży?
Jak zapobiec małowodziu, jak zwiększyć ilość wód płodowych i czy w ogóle jest to możliwe? W niektórych przypadkach medycyna pozostaje bezradna - tak dzieje się między innymi w przypadku wad wrodzonych układu moczowego u dziecka.
W przypadku stwierdzenia zespołu przetoczenia krwi między płodami, niezbędne jest wykonanie skomplikowanego zabiegu zamykającego naczynia łączące oba płody.
Trudna jest też profilaktyka PPROM, czyli przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.
Za główną jego przyczynę uważa się zakażenia wewnątrzmaciczne, a czynnikami zwiększającymi ryzyko są między innymi przebyte infekcje dróg rodnych, wiek poniżej 20 i powyżej 35 roku życia, przewlekły stres, ciężka praca fizyczna, palenie tytoniu, nadmierne powiększenie macicy w ciąży mnogiej oraz na skutek występującego wcześniej wielowodzia.
Na niektóre z tych zmiennych ciężarna ma wpływ (warto w ciąży prowadzić oszczędzający tryb życia, zarówno w wymiarze fizycznym, jak tez psychicznym), inne pozostają poza jej kontrolą.
Podstawowym postępowaniem terapeutycznym pozwalającym „uzupełnić” wody płodowe jest tak zwana amnioinfuzja.
Pod pojęciem tym kryje się zabieg polegający na podaniu płynów izotonicznych wprost do worka owodniowego. Używa się do tego celu cienkiej igły punkcyjnej, a cała procedura odbywa się pod kontrolą USG, aby nie doszło do uszkodzenia płodu.
Ponieważ ciecz podaje się wielokrotnie, w brzuchu umieszczany jest cewnik.
Z oczywistych względów pacjentka nie otrzymuje płynu owodniowego, lecz roztwór soli fizjologicznej, który ma zbliżone właściwości biochemiczne. Czy zabieg ten jest skuteczny? Wiele zależy od przyczyn i skali występującej patologii. Jeśli podłoże stanowi pęknięcie błon, ciecz i tak będzie się wylewać na zewnątrz.
Czy picie wody zwiększa ilość wód płodowych?
Wlewanie w siebie nawet gigantycznych ilości wody nie prowadzi do zwiększenia objętości płynu owodniowego.
Nie ma w związku z tym żadnych podstaw do tego, by traktować H20 w kategoriach „remedium” na małowodzie. Jest to wyłącznie mit, którego trzymanie się może przysporzyć więcej szkód, niż korzyści.
Z drugiej jednak strony picie wody w zalecanych ilościach (2-2,5 litra na dobę) może mieć znaczenie w profilaktyce tej patologii.
Jak wspomniano wyżej, jedną z przyczyn są zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego, te zaś mogą być spowodowane odwodnieniem. Nie należy zatem do takiego stanu doprowadzać, regularnie przyjmując płyny.
Reklama
Mało wód płodowych przed porodem
Stan, w którym występuje mało wód płodowych przed porodem niepokoi wiele przyszłych mam. Należy jednak pamiętać, że przytoczone wyżej normy odnoszą się do stanu w 32-36 tygodniu ciąży.
Później - jak zostało już wyżej wspomniane - ilość płynu owodniowego systematycznie maleje, osiągając w terminie rozwiązania około 800 ml (wartość przeciętna, u poszczególnych kobiet może się różnić). Ma to związek ze zmianą sposobu funkcjonowania dziecka, które zaczyna połykać większe ilości płynu, przy jednoczesnym zmniejszeniu wydalania moczu.
W związku z tym wielu specjalistów wątpi w sens rozpoznawania małowodzia pod koniec ciąży, a więc w 38, 39, czy 40 tygodniu. Czasem nawet taką diagnozę uznaje się za błąd w sztuce medycznej, jeśli problem nie występował wcześniej, a u pacjentki i dziecka nie stwierdza się żadnych niepokojących objawów.
Pamiętać też należy o tym, że opisane wyżej metody pomiaru, choć skuteczne, mogą przy niewłaściwej interpretacji generować fałszywe wnioski i niepotrzebne tego następstwa.
Jak piszą Alessandro Ghidini i wsp. nieumiejętne stosowanie wskaźnika AFI często prowadzi do niepotrzebnego rozpoznawania małowodzia i wykonywania niepotrzebnych interwencji, takich jak indukcja (wywołanie) porodu. To zaś przekłada się na zwiększoną chorobowość bez poprawy „wyników okołoporodowych”.
Autorzy ci zauważają, że bardziej wiarygodny w tej materii może być wskaźnik SDP odnoszący się do rozmiarów tylko jednej kieszonki.
Małowodzie a poród naturalny
Małowodzie w większości przypadków nie wyklucza porodu naturalnego, spór natomiast dotyczy potrzeby ewentualnego jego indukowania, czyli sztucznego przyspieszania za pomocą oksytocyny lub prostaglandyn.
Ewentualne decyzje w tej sprawie podejmuje lekarz mając na uwadze stan kobiety i dziecka, podłoże małowodzia, ewentualne zagrożenia, wiek ciąży i wiele innych czynników.
Przykładowo, z zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczących pacjentek z PPROM wynika, że:
- do 34 tygodnia indukcji nie powinno się wykonywać, jeśli brak jest objawów infekcji wewnątrzowodniowej. Ma to związek wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań wcześniactwa. Zamiast tego zalecane jest postępowanie wyczekujące, z podaniem sterydów i antybiotyków;
- pomiędzy 34 a 37 tygodniem indukcja również nie jest rekomendowana w sytuacji, gdy nie występuje infekcja. Nie zmniejsza to bowiem zagrożenia sepsą, a zwiększa ryzyko powikłań oddechowych u noworodka;
- po 37 tygodniu rekomenduje się wywołanie porodu, dzięki czemu można efektywnie obniżyć ryzyko powikłań u matki i dziecka;
- w sytuacji, gdy PPROM towarzyszy infekcja wewnątrzowodniowa, ciąża powinna zostać zakończona „w sposób adekwatny do sytuacji klinicznej, niezależnie od wieku ciążowego”.
W innych okolicznościach rekomendacje mogą być inne. Specjaliści zwracają uwagę na konieczność różnicowania pomiędzy małowodziem patologicznym, związanym z różnymi schorzeniami i zaburzeniami oraz fizjologicznym, naturalnym w ostatniej fazie ciąży.
W tym drugim przypadku, jeśli nie występują żadne niepokojące objawy, a niższy poziom wód jest obserwowany po 36-37 tygodniu, lekarz może podjąć decyzję o kontynuowaniu ciąży bez żadnych interwencji.
Mało wód płodowych a cesarka
Czy mając małowodzie można poprosić lekarza o skierowanie na cesarkę? Można, choć nie zawsze są ku temu wskazania medyczne - warto pamiętać, że CC nie jest zabiegiem na żądanie.
L. Biesiada i wsp. przytoczyły wyniki analizy 239 pacjentek z małowodziem idiopatycznym (o nieznanej przyczynie) oraz spowodowanym pęknięciem błon płodowych (za wyłączeniem przypadków związanych z wadami płodu i ciężkimi patologiami ciąży, takimi jak niewyrównana cukrzyca czy niewydolność krążenia).
Okazało się, że u kobiet z małowodziem zdecydowanie częściej wykonywano cesarskie cięcie w porównaniu z pacjentkami o prawidłowym AFI.
Odsetek ten w obydwu grupach wynosił odpowiednio 27,2 oraz 15,4 procent. Różnica była więc niemal dwukrotna. Przynajmniej częściowo było to jednak uzasadnione medycznie. W analizowanych przypadkach, u kobiet mających niewielką ilość wód płodowych, zdecydowanie częściej obserwowano bowiem okręcenie płodu pętlą pępowiny.
Przy czym zaznaczyć należy, że związek małowodzia z ryzykiem okręcenia jest źródłem dyskusji wśród naukowców i lekarzy - nie wszystkie badania i obserwacje potwierdzają taką zależność.
Reklama
Skutki małowodzia w ciąży
Skutki małowodzia są zróżnicowane - także i w tej materii wszystko zależy od szerszej konfiguracji różnych czynników. Jeśli stan ten ma charakter wyłącznie fizjologiczny i występuje w końcowej fazie, jest bardzo duża szansa, że poród przebiegnie bez komplikacji, a dziecko urodzi się zdrowe.
Siłą rzeczy prognozy są gorsze, gdy przyczyną małowodzia są opisane wyżej patologie. Powikłaniem zagrażającym życiu matki jest sepsa, natomiast w przypadku dziecka nie można wykluczyć zaburzeń rozwoju w czasie życia płodowego, a także śmierci, jeszcze w brzuchu mamy lub niedługo po przyjściu na świat.
Do najbardziej typowych powikłań małowodzia należą:
- hipotrofia wewnątrzmaciczna - zahamowanie wzrostu płodu, skutkujące jego nieprawidłową wagą w stosunku do wieku ciąży;
- hipoplazja płuca - niepełne wykształcenie tkanki płucnej, w tym elementów naczyniowych i miąższowych;
- niedotlenienie wewnątrzmaciczne, będące zarówno bezpośrednią konsekwencją małowodzia, jak też następstwem nieprawidłowego rozwoju układu oddechowego;
- zespół taśm owodniowych - uszkodzenia występujące u dzieci na skutek pęknięcia błon płodowych;
- zespół aspiracji smółki - zaburzenie związane z przedostaniem się pierwszej, oddanej przed czasem kupki dziecka do dróg oddechowych, bezpośrednio powodowane przede wszystkim niedotlenieniem
- deformacje ciała, na przykład twarzoczaszki (spłaszczenia), a także kończyn (np. stopa końsko-szpotawa);
- wewnątrzmaciczne obumarcie płodu oraz zgon okołoporodowy.
Należy pamiętać, że wiele z tych problemów niesie za sobą dalsze, nakładające się na siebie konsekwencje.
Przykładowo, maluchy z zahamowanym wzrostem są w większym stopniu narażone między innymi na niedotlenienie okołoporodowe i związane z nim uszkodzenia mózgu, a także wrodzone wady serca, zaburzenia krzepnięcia krwi, zaburzenia elektrolitowe, kwasicę i wiele innych ciężkich zaburzeń.
Z drugiej jednak strony postępy medycyny i podniesienie standardów diagnostyki oraz opieki sprawiają, że lekarze coraz lepiej radzą sobie z tego typu przypadkami i wiele z nich ma szczęśliwy finał. Te kończące się źle należą współcześnie do rzadkości.
