Hipotrofia - asymetryczna i symetryczna. Jak wpływa na rozwój dziecka?

Reklama

Co to jest hipotrofia i czy jest groźna?

Hipotrofia to sytuacja, w której masa płodu jest bardzo niska, a mówiąc dokładniej - znajduje się poniżej 10 centyla względem wieku ciąży.

W tak szerokiej definicji mieszczą się:

• dzieci bardzo małe, ale zdrowe, których budowa ciała jest warunkowana genetycznie – w fachowej terminologii nazywa się je płodami zbyt małymi w stosunku do wieku ciążowego (SGA - small to gestational age);
• dzieci, które z powodu różnych patologii nie wykorzystały swojego potencjału rozwojowego, w odniesieniu do których mówi się o wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrostu płodu (IUGR - Intrauterine Growth Restriction) lub o płodowym ograniczeniu wzrastania (FGR - fetal growth restriction). Co ważne, hipotrofię przeważnie utożsamia się właśnie z IUGR, dlatego często pojęcia te są używane zamiennie.

Maluchy, które przyszły na świat z hipotrofią maciczną często są nazywane noworodkami z niską masą urodzeniową (LBW - low birth weight).

Hipotrofia występuje u mniej więcej co dziesiątej ciąży. Czy jest groźna? Tak.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu jest przyczyną około 10 procent zgonów okołoporodowych.

Ryzyko śmierci dziecka o masie urodzeniowej poniżej 10 centyla jest 2-krotnie wyższe niż w przypadku dzieci o masie prawidłowej. Poniżej 5 centyla zagrożenie to natomiast jest 3-krotnie większe (dane: H. Huras, M. Radoń-Pokracka).

W okresie okołoporodowym u dziecka wystąpić mogą:

• niedotlenienie wraz ze wszystkimi jego konsekwencjami,
• zaburzenia elektrolitowe,
• kwasica,
• zespół aspiracji smółki,
• nadciśnienie płucne,
• martwicze zapalenie jelit,
• udar mózgu.

Czy dziecko z hipotrofią mogą być zdrowe? Tak, przy czym warto rozróżnić dwie sytuacje.

Maluchy z rozpoznanym SGA generalnie są uważane za zdrowe, chyba że dojdzie w związku z niską masą urodzeniową do komplikacji.

IUGR natomiast jest zaburzeniem, które co do zasady występuje wyłącznie w ciąży.

Po narodzinach, w ciągu kilku lat większość dzieci urodzonych z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu osiąga prawidłową wagę. Część natomiast wyraźnie różni się od rówieśników pod względem budowy ciała.

Dodatkowo podkreślić trzeba, że IUGR zwiększa ryzyko wystąpienia wielu problemów zdrowotnych w późniejszym życiu, także dorosłym, takich jak zawał serca, udar mózgu, nadciśnienie tętnicze, insulinooporność, cukrzyca, niedorozwój fizyczny i umysłowy (szczegóły poniżej).

W międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD-10 hipotrofia oznaczana jest kodem P05.0 – (niska urodzeniowa masa ciała noworodka w stosunku do wieku płodowego)

Reklama

Hipotrofia asymetryczna i symetryczna. Czym się różnią?

Wyróżnia się dwa zasadnicze typy hipotrofii wewnątrzmacicznej, różniące się między sobą czasem wystąpienia upośledzenia oraz jego charakterem.

Są to:

• hipotrofia symetryczna (hipoplastyczna) – diagnozowana przed 20. tygodniem, zwykle rozwija się już w I trymestrze ciąży. Charakteryzuje się stosunkowo równomiernym deficytem masy i wielkości wszystkich części ciała oraz ogólnym niedoborem wzrostu. Do głównych przyczyn zaburzenia na tym etapie zalicza się aberracje chromosomowe i różne zespoły uwarunkowane genetycznie, dysfunkcje łożyska oraz infekcje takie jak: toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, zakażenie wirusem opryszczki (więcej szczegółów w dalszej części artykułu);
• hipotrofia asymetryczna (hipotroficzna) – rozpoznawana po 20. tygodniu, najczęściej w III trymestrze. Następuje nierównomierny rozwój ciała, a niedostatki masy są niezależne od niedoborów wzrostu. Spowolnienie wzrostu obejmuje większość narządów, ale nie serce, mózg i nadnercza. Do najczęstszych przyczyn należy nadciśnienie tętnicze matki oraz niewydolność łożyska, a także cukrzyca ciężarnych i niedożywienie.

Zaznaczyć przy tym trzeba, że od obowiązującego przez lata podziału coraz częściej się odchodzi, wprowadzając w to miejsce nową nomenklaturę i wyróżniając hipotrofię o wczesnym i późnym początku. W takim przypadku za punkt graniczny uznaje się 32. tydzień ciąży.

Reklama

Przyczyny hipotrofii płodu i rozpoznanie objawów

Przyczyny hipotrofii płodu są bardzo liczne i złożone. IUGR wynika bowiem z patologii stojących zarówno po stronie matki jak też dziecka, a także łożyskowych.

Czynniki ryzyka zaś mogą mieć charakter genetyczny, infekcyjny, związany z różnego typu schorzeniami i zaburzeniami nieinfekcyjnymi, środowiskowy et

Wśród najczęściej wymienianych powodów wymienia się:

• matczyne:
  • nadciśnienie tętnicze oraz inne choroby układu krążenia,
  • schorzenia i uszkodzenia nerek,
  • przewlekłe choroby płuc,
  • cukrzyca ciążowa,
  • ciężka anemia (niedokrwistość),
  • celiakia (skrajna nietolerancja glutenu),
  • niedożywienie, zaburzenia wchłaniania,
  • stan przedrzucawkowy,
  • choroby autoimmunologiczne: toczeń trzewny, zespół antyfosfolipidowy,
  • wady anatomiczne narządów rodnych,
  • nikotynizm, uzależnienie od leków, narkotyków i alkoholu,
  • bardzo niski wzrost,
  • ekstremalnie niska lub wysoka masa ciała,
  • niski status socjoekonomiczny,
  • przebywanie na dużych wysokościach;
     
• płodowe:
  • anomalie chromosomowe i będące ich następstwem zaburzenia genetyczne, takie jak zespół Turnera,
  • inne zespoły wad genetycznych związane z nieprawidłowym wzrastaniem,
  • niegenetyczne wady wrodzone serca i układu nerwowego,
  • infekcje z grupy TORCH - toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, opryszczka typu 2,
  • inne infekcje, w tym zakażenia wirusami Coxsackie, ospy wietrznej, HIV, Zika, a także chlamydiami, zarodźcem malarii oraz prątkami gruźlicy,
  • ekspozycja na duże ilości promieniowania rentgenowskiego;
     
• łożyskowe:
  • niewydolność łożyska,
  • łożysko przodujące,
  • przedwczesne oddzielenie łożyska,
  • brzeżny lub błoniasty przyczep pępowiny,
  • pępowina dwunaczyniowa (z pojedynczą tętnicą),
  • mozaicyzm łożyska,
  • stan przedrzucawkowy,
  • ciąża wielopłodowa,
  • nieprawidłowości w budowie macicy;

Jakie badania wykrywają IUGR i SGA? Podejrzenie hipotrofii płodu lekarz może powziąć w czasie trwania ciąży na podstawie obrazu USG, aczkolwiek często problem ten jest stwierdzany bezpośrednio po narodzinach.

Do typowych objawów należą: niewielkie rozmiary płodu, niedorozwój narządów wewnętrznych, możliwa asymetria budowy ciała. Oprócz tego w diagnostyce bierze się też pod uwagę ocenę wielkości łożyska.

Można również zmierzyć wskaźniki przepływu w matczynych tętnicach – w przypadku IUGR często są one zaburzone.

Reklama

Hipotrofia płodu a wady genetyczne

Hipotrofia może (choć nie musi) się wiązać z różnego typu wadami genetycznymi.

Najczęściej w tym kontekście wymienia się aberracje chromosomalne, a zwłaszcza zespół Turnera, który jest jednym z klasycznych czynników ryzyka wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu.

Pod pojęciem tym kryje się warunkowany genetycznie zestaw patologii wynikających z braku jednego chromosomu X w całym organizmie lub tylko w części jego komórek. Zespół ten dotyka wyłącznie dziewczynki, a do głównych jego konsekwencji należą niski wzrost, zaburzenia hormonalne oraz nieprawidłowości w rozwoju płciowym.

Oprócz tego hipotrofię mogą generować także trisomie, czyli defekty polegające na obecności dodatkowego (trzeciego) chromosomu w określonej ich parze.

Należą do nich w szczególności:

• trisomia 21, czyli zespół Downa,
• trisomia 18, czyli zespół Edwardsa,
• trisomia 13, czyli zespół Pataua.

Hipotrofię powodują też potencjalnie inne wady genetyczne przebiegające z pierwotnym wyhamowaniem wzrastania oraz zaburzające procesy tworzenia się kości i tkanki łącznej.

Reklama

W którym tygodniu ciąży ujawnia się hipotrofia?

Hipotrofia płodu może się ujawnić na każdym etapie ciąży, przy czym – tak jak zaznaczono wcześniej - zwykle dzieje się to albo na samym początku, albo pod koniec, gdy termin rozwiązania jest już bliski (nawet w 37, 38 tygodniu).

Dzieci dotknięte wczesną i symetryczną postacią hipotrofii mają mniejsze szanse na prawidłowy rozwój po narodzinach. Cechuje je także wyższa śmiertelność przed osiągnięciem dojrzałości.

W przypadku hipotrofii późnej i asymetrycznej szanse właściwego rozwoju w przyszłości są większe.

Ale uwaga: choć ogólne rokowania są lepsze, istnieje stosunkowo wysokie ryzyko zgonu okołoporodowego, a także wystąpienia w tym czasie zaburzeń rytmu serca oraz kwasicy

Reklama

Rozwój dziecka urodzonego z hipotrofią

Rozwój dziecka urodzonego z hipotrofią zwykle jest trudniejszy, nawet jeśli w większości przypadków w ciągu około 2 lat udaje się „dogonić” rówieśników pod względem wzrostu i wagi, poprawiając tym samym pozycję na siatkach centylowych. Problematyczny może być już start w życie.

Tuż po przyjściu na świat, u noworodka dotkniętego hipotrofią w okresie prenatalnym mogą występować:

• drżenia mięśniowe;
• drgawki związane z niedoborem glukozy i wapnia;
• apatia lub pobudzenie i nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne;
• zaburzenia działania układu oddechowego z objawami niedotlenienia;
• problemy z termoregulacją związane z niedostatkiem tkanki tłuszczowej;
• obrzęki związane z tzw. hipoalbuminemią, czyli obniżeniem stężenia białek zwanych albuminami;

Oprócz tego badaniach krwi u dziecka manifestują się takie problemy, jak: zbyt niskie stężenie glukozy, wzrost aktywności lipazy lipoproteinowej, kwasów tłuszczowych i trójglicerydów, zwiększone stężenie azotu pozabiałkowego, kwasu moczowego oraz mocznika. Dodatkowo zmniejszona może być liczba płytek krwi.

Jeśli chodzi o konsekwencje ujawniające się w późniejszych fazach życia, zarówno w dzieciństwie, jak też dorosłości, lista możliwych problemów rozwojowych i zdrowotnych jest bardzo długa.

Do długoterminowych powikłań zaliczane są:

• niedobór masy ciała i niski wzrost ostateczny – szacuje się, że około 13 procent dzieci nie dogania rówieśników pod względem wzrostu na przestrzeni 2 lat, natomiast wśród niskich dorosłych aż 22 procent stanowią osoby urodzone z IUGR (dane: A. Korpysz i inni);
• zaburzenia odporności, których skutkiem są częstsze zachorowania infekcyjne;
• nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia lipidowe (nadmierny poziom „złego” cholesterolu frakcji LDL);
• otyłość, insulinooporność i związana z nimi cukrzyca typu 2;
• zaburzona tolerancja glukozy;
• zaburzenia neuropsychiatryczne;
• dna moczanowa;
• zawały i udary;

Reklama

Co robić przy hipotrofii? Leczenie a pobyt w szpitalu

W pełni skuteczna metoda leczenia hipotrofii płodu nie została dotąd opracowana. Prowadzone są wprawdzie rozliczne badania, a nawet wdrażane różne metody postępowania, nie przynoszą one jednak w pełni satysfakcjonujących efektów.

Początkowo stosowano na przykład zastrzyki z glukozy, później jednak okazało się, że powodują one kwasicę metaboliczną u płodu.

Niewłaściwe okazało się również podawanie białek zwierzęcych w dużych ilościach, prowadziło to bowiem do znacznych wzrostów stężeń purun i mocznika.  Inne próbowane na przestrzeni lat terapie zakładały wykorzystanie między innymi roztworów albumin, insulinopodobnego czynnika wzrostu IGF-1, witamin E i C. Jak pisze A. Karowicz-Bilińska, przełomem okazało się zastosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) przed 16 tygodniem ciąży.

Wykazano, że w ten sposób można stosunkowo skutecznie zapobiegać ograniczeniu wzrostu płodu w dalszych fazach ciąży.  Zastosowanie znalazła też L-arginina, aminokwas kluczowy dla procesu syntezy tlenku azotu. Pewne nadzieje są także wiązane z podawaniem hormonu melatoniny oraz kwasów omega-3.

Niemniej, należy mieć świadomość, że odpowiedź na pytanie, czy hipotrofia może się cofnąć, jest negatywna.

W związku z powyższym, podstawową metodą postępowania do dziś pozostaje monitorowanie stanu płodu i zakończenie ciąży w sytuacji, gdy wystąpi zagrożenie życia dziecka.

Monitoring polega na takich działaniach, jak:

• regularna ocena ultrasonograficzna;
• badania biometryczne oceniające wymiary płodu w kolejnych tygodniach;
• analiza przepływów naczyniowych;
• ocena AFI, czyli wskaźnika ilości wód płodowych;
• test Manninga – ocena kondycji biofizycznej płodu;
• KTG – kardiotokografia pozwalająca monitorować serce dziecka i skurcze macicy matki;

Dodatkowo w sytuacji, gdy poród może wystąpić przed końcem 34 tygodnia, zaleca się podawanie sterydów stymulujących szybszy rozwój układu oddechowego dziecka, a także siarczanu magnezu wpływającego ochronnie na układ nerwowy maleństwa.

Co bardzo ważne, po rozpoznaniu hipotrofii ciężarna powinna trafić do szpitala – rekomendowane jest objęcie opieką w ośrodku o III stopniu referencyjności.

Na jak długo? W wielu przypadkach do porodu, który tak jak wspomniano wyżej, może się odbyć wcześniej, niż przed upływem 40 tygodnia (więcej na ten temat w dalszej części artykułu).

Co więcej, hospitalizacji wymaga zwykle także dziecko po narodzinach, zwłaszcza jeśli przyszło na świat długo przed czasem. Czas pobytu w szpitalu warunkowany jest jego stanem.

Dieta przy hipotrofii płodu. Co jeść?

Przyszłe mamy często pytają, co jeść przy hipotrofii. W świetle wiedzy medycznej odpowiednia dieta ma w tym kontekście pewne znaczenie, aczkolwiek nie jest ona zaliczana w poczet metod stricte terapeutycznych. Jej znaczenie jest głównie profilaktyczne.

Generalnie żywienie powinno być zdrowe, dobrze zbilansowane, zapewniające odpowiednia podaż kalorii, składników odżywczych, witamin i minerałów.

W największym stopniu lekarze i dietetycy zwracają uwagę na konieczność dostarczania do organizmu takich substancji, jak:

• witamina B9 w postaci naturalnych folianów oraz syntetycznego kwasu foliowego;
• witamina C;
• magnez;

Na co dzień dobrze jest konsumować produkty maksymalnie naturalne, w tym zwłaszcza warzywa i owoce. Unikać powinno się tłuszczów nasyconych i węglowodanów prostych, stanowiących istotny czynnik ryzyka otyłości i cukrzycy, a także problemów w obrębie układu sercowo-naczyniowego.

Jaki poród przy hipotrofii i kiedy?

Czy hipotrofia jest wskazaniem do cesarki? Może być, w szczególności, jeśli pojawią się objawy świadczące o rozwoju kwasicy u dziecka oraz wystąpi zagrożenie życia malucha. Konkretny termin ustala się mając na uwadze takie czynniki, jak wiek ciąży oraz nasilenie zmian naczyniowych.

Ponieważ generalnie wcześniejsze rozwiązanie ciąży jest standardowym postępowaniem przy IUGR, należy się też liczyć z możliwością indukowania, czyli przyspieszenia porodu naturalnego.

Jeśli pozwala na to stan matki i dziecka, lekarze starają się, by stało się to nie wcześniej, niż w 37 tygodniu ciąży, dzięki czemu można ograniczyć ilość ewentualnych komplikacji okołoporodowych. 

W przypadku SGA nie ma natomiast konieczności wcześniejszego porodu, chyba występują objawy stwarzające zagrożenie dla dziecka.