Znajdź chorobę

Autyzm - przyczyny, objawy, terapia i leczenie u dzieci

Autyzm jest nieuleczalną chorobą, która rozwija się od wczesnego dzieciństwa. Polega na upośledzeniu rozwoju powodującym problemy z komunikacją i interakcjami. Niezwykle ważna jest wczesna diagnoza i rozpoczęcie leczenia usprawniającego funkcjonowanie dziecka w społeczeństwie. Poznaj przyczyny, objawy i sposoby leczenia autyzmu.

Autyzm jest zespołem objawów polegającym na upośledzeniu rozwoju, pojawiającym się we wczesnym dzieciństwie, zazwyczaj przed trzecim rokiem życia. W obrębie spektrum autyzmu różne zaburzenia mają różne objawy. Wszystkie powodują upośledzenie komunikacji i prawidłowych interakcji z innymi.

Co to jest autyzm?

W obrębie teorii psychologicznych funkcjonują teorie mówiące, że autyzm:

  • to nieprawidłowość emocjonalności polegająca na niemożliwości tworzenia umysłowych reprezentacji stanów emocjonalnych i umysłowych innych ludzi oraz własnych;
  • to nieprawidłowość w integrowaniu bodźców sensorycznych z różnych miejsc ciała;
  • to zaburzenie polegające na niemożności wykorzystania informacji w celu planowania i realizowania planów.

Dzieci cierpiące z powodu autyzmu mają zazwyczaj problemy w trzech bardzo ważnych obszarach:

  • zachowanie i zainteresowania,
  • mowa jako jedna z form komunikacji,
  • interakcje społeczne.

Autyzm częściej występuje u chłopców (około 4 razy), a częstość występowania tego zaburzenia szacuje się na około 5 przypadków na 1000. Liczba osób z rozpoznanym autyzmem wzrasta z roku na rok, i nie wiadomo, czy jest to związane z większą zapadalnością, czy z polepszeniem diagnostyki i większą jej dostępnością. Autyzm jest chorobą nieuleczalną, jednak odpowiednio wcześnie wdrożone leczenie może przynieść wiele korzyści i w diametralny sposób zmienić funkcjonowanie osoby dotkniętej tym zaburzeniem, oraz poprawić komfort rodzinie i bliskim.

Niektórzy badacze oddzielają autyzm od zespołu Aspergera. Objawy zespołu Aspergera są z reguły mniej nasilone i mniej widoczne, szczególnie w zakresie rozwoju mowy. Większość badaczy uznaje zespół Aspergera za odmianę autyzmu - jedno z zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Autyzm - przyczyny

Istnieje wiele teorii dotyczących przyczyn autyzmu. Niektóre teorie koncentrują się na zjawiskach psychologicznych, inne na przyczynach biologicznych. Żadna z obecnie funkcjonujących teorii w pełni nie wyjaśnia złożonego zjawiska, jakim jest autyzm.

Teorie, które przyczyny autyzmu poszukują poza funkcjonowaniem psychicznym jednostki, wskazują na udział czynników, wypisano je poniżej.

  • Obowiązkowe szczepienia dzieci – w ostatnich latach głośne były dyskusje na temat możliwego wpływu podania niektórych szczepionek (zawierających rtęć) na wystąpienie autyzmu u dziecka. Do chwili obecnej liczne badania nie wykazały związku szczepień na występowanie autyzmu.
  • Genetycznych – badania wykazały, że niektóre z genów mogą mieć znaczenie w przypadku, gdy dochodzi do rozwoju autyzmu. Niektóre z czynników mogą być dziedziczne z pokolenia na pokolenie, inne mogą pojawiać się w wyniku samodzielnych spontanicznych mutacji genowych. Przy odpowiedniej konstelacji nieprawidłowych genów mogą pojawić się objawy autyzmu, jako wynik nieprawidłowego rozwoju komórek nerwowych bądź nieprawidłowej funkcji połączeń między tymi komórkami.
  • Czynniki środowiskowe – nie ma dokładnie zbadanych czynników, odpowiedzialnych za powstawanie autyzmu, jednak pewną rolę przypisuje się zakażeniom wirusowym, zanieczyszczeniu środowiska naturalnego.
  • Inne czynniki: pewną rolę przypisuje się przebiegowi ciąży, porodu, opiece poporodowej, znaczenie mają też czynniki związane z anatomią układu nerwowego.

Autyzm - objawy

Chociaż większość dzieci cierpiących z powodu autyzmu przejawia zaburzenia w tych sferach rozwojowych, rozpoznanie autyzmu nie oznacza, że będą one mieć takie same objawy. Każde dziecko z autyzmem, może wypracować swój własny sposób zachowywania się. Najcięższe przypadki autyzmu polegają na całkowitej niemożliwości komunikowania się i interakcji z innymi ludźmi. Różnice widać także, jeżeli chodzi o czas wystąpienia objawów. Wiele dzieci wykazuje cechy autystyczne już we wczesnym dzieciństwie, inne rozwijają się normalnie przez pierwsze miesiące lub lata, po czym tracą nabyte umiejętności komunikowania się i interakcji z innymi.

Większość dzieci cierpiących z powodu autyzmu wolno przyswaja nowe umiejętności i informacje, oraz ma obniżoną inteligencję. Niektóre dzieci mogą mieć normalną lub wysoką inteligencję - te dzieci uczą się o wiele szybciej, jednak ich problemy z komunikowaniem się z innymi, radzenie sobie w sytuacjach społecznych może nadal być bardzo upośledzone. Istnieją opisane przypadki autystycznych „geniuszy” – osób niezwykle utalentowanych i biegłych w jakiejś dziedzinie wiedzy lub umiejętności jak np. matematyka czy muzyka, jednak osoby takie to mniejszość cierpiących z powodu autyzmu.

Chociaż różnice między dziećmi cierpiącymi z powodu autyzmu mogą być znaczne, można wyróżnić obszary, w których najczęściej dochodzi do zmian.

1. Zachowanie i zainteresowania:

  • może ciągle się poruszać, być niespokojne, wiercić się;
  • przejawia zachowania rutynowe, swoiste „rytuały”;
  • denerwuje się, jeżeli jego czynności wykonywane rutynowo lub rutynowe ustawienia przestrzeni zostaną zmienione;
  • pojawiają się powtarzalne ruchy jak kołysanie, kręcenie się, cmokanie, klaskanie;
  • skupia swoją uwagę i interesuje się oraz bawi częściami różnych przedmiotów np. guzikiem od pluszowego misia lub samymi kołami od samochodu, może bawić się zabawkami niezgodnie z przeznaczeniem;
  • może pojawić się nadwrażliwość lub niewrażliwość na niektóre bodźce, specyficzne dźwięki, kolory, dotyk.

2. Umiejętności społeczne:

  • sprawia wrażenie, że nie słyszy tego, co się do niego mówi;
  • nie reaguje na wywoływanie swojego imienia;
  • może nie zwracać uwagi na uczucia innych;
  • generalnie nie utrzymuje lub utrzymuje niewielki kontakt wzrokowy;
  • nie odpowiada, gdy jest przytulane bądź głaskane, jednak może to sprawiać przyjemność, jeżeli zostało zainicjowane samemu;
  • wycofuje się do „swojego świata”;
  • zdarza im się wpatrywać w kogoś uporczywie;
  • mogą tracić kontrolę nad swoim zachowaniem w różnych sytuacjach społecznych.

3. Język:

  • zaczyna mówić później, niż inne dzieci;
  • traci wcześniej nabyte umiejętności mówienia;
  • mówi zbyt wysokim lub zbyt niskim tonem;
  • rytmika mowy może być dziwaczna np. może przypominać śpiew, marsz, etc.;
  • nie potrafi rozpocząć i utrzymać normalnej konwersacji;
  • może uporczywie powtarzać jakieś wyrazy lub zdania, nie znając dokładnego ich znaczenia.

W zależności od tego, jakie umiejętności społeczno-językowe dziecko cierpiące z powodu autyzmu osiągnęło w swoim najlepszym poziomie funkcjonowania w życiu, taki może mieć potencjał do rozwoju mowy i poprawy relacji społecznych. Podczas dorastania niektóre dzieci z autyzmem mogą okazywać się coraz bardziej zaangażowane w relacje z innymi oraz prezentować mniej nasilone zaburzenia zachowania. Dotyczy to szczególnie osób, które wcześniej miały mniej nasilone objawy. U innych wszakże okres dojrzewania powoduje dalsze pogorszenie funkcjonowania.

Jak rozpoznać autyzm?

Rozpoznanie autyzmu nie jest proste. Postawienie diagnozy może wymagać wiele wysiłku od rodziców, lekarzy, psychologów, pedagogów, może wymagać wielu wizyt w przychodni specjalistycznej. Dziecko z podejrzeniem autyzmu bada i diagnozuje zespół specjalistów złożony z:

  • psychologa,
  • pedagoga,
  • pediatry
  • psychiatry dzieci i młodzieży,

którzy na podstawie wnikliwych obserwacji i danych z wywiadu rozpoznają autyzm. Istnieją specjalistyczne placówki zajmujące się diagnostyką autyzmu, a im wcześniej dziecko trafi do takiej placówki, tym lepiej, gdyż proces diagnostyczny jest długotrwały.

Podejrzewając u swojego dziecka autyzm, warto zgłosić ten fakt lekarzowi pediatrze, bądź lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej lub udać się do lekarza psychiatry dzieci i młodzieży bądź skorzystać z porady którejś z poradni psychologiczno-pedagogicznych. Z racji tego, że w diagnostykę autyzmu zaangażowanych jest wielu specjalistów, początek „ścieżki diagnostycznej” może być różny u różnych osób.

Należy pamiętać, że każde dziecko rozwija się w swoim tempie, nie koniecznie spełniając „podręcznikowe” wytyczne tego, jakie umiejętności i kompetencje, o jakim czasie powinno osiągnąć. Jednak dzieci autystyczne, mając około 1,5 roku mogą wykazywać różne oznaki zahamowań rozwojowych. Istnieje mnogość informacji mówiących, jakie zachowanie w danym wieku jest prawidłowe, a jakie wymaga dalszej diagnostyki. Niepokojące może być:

  • jeżeli, w wieku roku dziecko jeszcze nie gaworzy oraz gestykuluje, a w wieku dwóch lat powinno wypowiadać 2-wyrazowe zdania.
  • utrata dotychczasowych umiejętności językowych
  • pogorszenie jakości relacji z innymi w każdym wieku dziecka.

W Polsce istnieją różne ośrodki zajmujące się leczeniem autyzmu, np. placówki fundacji Synapsis.

Pomimo bardzo wielu badań, niepoznane są specyficzne mechanizmy patologiczne, prowadzące do tego zaburzenia. Osoby z autyzmem częściej niż inne cierpią z powodu różnych chorób. Mogą mieć przetrwałe pewne prymitywne neurologiczne odruchy, wykazywać różnego rodzaju nieprawidłowości w EEG. Mają większe ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych.

Występowanie autyzmu jest powiązane z pewnymi stanami chorobowymi:

  • stwardnienie guzowate,
  • fenyloketonuria,
  • zespół Angelmana,
  • zespół łamliwego chromosomu X,
  • rzadziej zespół Downa.

Przy użyciu technik neuroobrazowania, takich jak np. MRI, wykazano, że pewne regiony mózgu osób autystycznych funkcjonują inaczej.

Autyzm występuje na całej kuli ziemskiej, u wszystkich ras, w każdej z warstw społecznych. Znane są niektóre z czynników ryzyka wystąpienia autyzmu, są to m. in.:

  • płeć – badania wykazują, że chłopcy cierpią z powodu autyzmu około 4 razy częściej niż dziewczęta;
  • wiek rodziców – badania wykazują, że jeżeli ojciec dziecka ma więcej niż 40 lat ryzyko wystąpienia autyzmu jest nawet 6 razy większe niż w przypadku, gdy ojcem dziecka jest 30-latek lub osoba młodsza; wiek matki zdaje się nie mieć wielkiego wpływu na częstość występowania zaburzeń spektrum autyzmu;
  • wystąpienie autyzmu w rodzinie – rodzice dzieci autystycznych mają większą szansę na to, że ich następne potomstwo będzie cierpiało z powodu autyzmu, sami rodzice często wykazują pewne cechy autyzmu, jak trudności w komunikacji z innymi, „życie we własnym świecie”, problemy językowe i inne;
  • współwystępowanie innych chorób – zespół łamliwego chromosomu X, zespół Tourette, zespół Retta, zespół Moebiusa, padaczka, stwardnienie guzowate; w przypadku wystąpienia którejś z tych chorób ryzyko wystąpienia zaburzeń o typie autyzmu jest większe.

W chwili obecnej nie ma znanych sposobów na zapobiegnięcie wystąpienia autyzmu. Warto pamiętać o czynnikach ryzyka oraz korzyściach płynących z wczesnej diagnozy i odpowiedniego postępowania.

Autyzm - diagnostyka

Diagnostyka autyzmu jest bardzo kompleksowa, jest to najczęściej obserwacja dziecka w różnych sytuacjach:

  • w trakcie samotnej spontanicznej aktywności,
  • podczas różnych czynności wykonywanych z rodzicami lub innymi osobami zaangażowanymi w proces diagnostyczny.
  • Dużą rolę odgrywa obserwacja w sytuacjach społecznych - z innymi dziećmi oraz w zabawie.

Autyzm można pomylić z wieloma innymi zaburzeniami, które występują w wieku dziecięcym:

  • ADHD,
  • poalkoholowy zespół płodowy,
  • niektóre psychozy dziecięce.

Osoba zaangażowana w diagnostykę będzie poszukiwać różnych nieprawidłowości rozwojowych, czasami może być konieczne wiele spotkań diagnostycznych. Dziecko może zostać poproszone o wykonywanie różnego rodzaju czynności, zabaw, interakcji z innymi ludźmi, z przedmiotami. Rodzice mogą być proszeni o różnego rodzaju „zadania domowe” polegające na wnikliwej obserwacji i notowaniu różnego rodzaju zachowań dziecka. Chociaż objawy autyzmu często pojawiają się bardzo wcześnie, diagnoza najczęściej jest stawiana między 2 a 3 rokiem życia, kiedy to deficyty w rozwoju mowy i w interakcjach społecznych są najlepiej widoczne.

 

Szczegółowe kryteria diagnostyczne, którymi posługują się specjaliści. W zależności od doświadczeń placówki używa się standardów amerykańskich bądź europejskich. Kryteria diagnostyczne autyzmu dziecięcego wg. ICD-10 (europejskie) to:

1. Nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3. rokiem życia, w co najmniej jednym z następujących obszarów:

  • rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się,
  • rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych interakcji społecznych,
  • zabawa funkcjonalna lub symboliczna.

2. Łącznie musi wystąpić, co najmniej sześć objawów spośród wymienionych w poniższych punktach, przy czym co najmniej dwa z punktu pierwszego oraz co najmniej po jednym z drugiego i trzeciego:

Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych, manifestujące się, w co najmniej dwóch z następujących obszarów:

  • niedostateczne wykorzystywanie kontaktu wzrokowego, wyrazu twarzy, postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania interakcji społecznych,
  • niedostateczny (adekwatnie do wieku umysłowego i pomimo licznych okazji) rozwój związków rówieśniczych, obejmujących wzajemne współdzielenie zainteresowań, aktywności i emocji,
  • brak odwzajemniania społeczno-emocjonalnego, przejawiający się upośledzeniem lub odmiennością reagowania na emocje innych osób; lub brak modulowania zachowania odpowiednio do społecznego kontekstu; lub słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych,
  • brak spontanicznej potrzeby dzielenia z innymi osobami radości, zainteresowań lub osiągnięć (np. brak pokazywania, przynoszenia lub wskazywania innym ludziom przedmiotów osobistego zainteresowania).

Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się, manifestujące się w co najmniej jednym z następujących obszarów:

  • opóźnienie lub całkowity brak rozwoju języka mówionego, które nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się (często poprzedzane przez brak komunikatywnego gaworzenia),
  • względny niedostatek inicjatyw i wytrwałości w podejmowaniu konwersacji (na jakimkolwiek występującym poziomie umiejętności językowych),
  • stereotypowe i powtarzające się wykorzystywanie słów i wyrażeń,
  • brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie (,,na niby") lub zabawy naśladującej role społeczne.

Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiane, w co najmniej jednym z następujących obszarów:

  • pochłonięcie jednym lub liczniejszymi stereotypowymi zainteresowaniami o nieprawidłowej treści i zogniskowaniu, lub jednym lub więcej zainteresowaniami nieprawidłowymi z powodu swej intensywności i ograniczenia, a nie z powodu treści i zogniskowania,
  • wyraziście kompulsywne przywiązanie do specyficznych, niefunkcjonalnych czynności rutynowych i zrytualizowanych,
  • stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe, obejmujące stukanie bądź kręcenie palcami; lub złożone ruchy całego ciała,
  • koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach przedmiotów służących do zabawy (jak np. ich zapach, odczuwanie powierzchni, powodowanego hałasu lub wibracji).

3. Obrazu klinicznego nie można wyjaśnić innymi objawami całościowych zaburzeń rozwojowych, specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami rozumienia języka z wtórnymi trudnościami społeczno-emocjonalnymi, reaktywnymi zaburzeniami przywiązania ani zaburzeniem selektywności przywiązania, upośledzeniem umysłowym z pewnymi cechami zaburzeń emocji i zachowania, schizofrenią o niezwykle wczesnym początku, ani zespołem Retta.

Należy pamiętać, że diagnostyka polega na czymś więcej niż tylko spełnieniu powyższych kryteriów. Autyzm jest zaburzeniem o bardzo złożonym obrazie, powyższe kryteria odnoszą się tylko do jednej, często występującej jego formy. Istnieją inne, które nie spełniają powyższych kryteriów.

Autyzm - leczenie

Autyzm jest chorobą nieuleczalną. Istnieje wiele sposobów na poprawę funkcjonowania dziecka, cierpiącego z powodu autyzmu i różnią się one w zależności od ośrodka, który proponuje rodzicom terapie. W zależności od objawów autyzmu u danego dziecka, zespół zajmujący się leczeniem może opracować dla rodzica indywidualny plan pracy z dzieckiem, który potencjalnie przyniesie najwięcej korzyści.

Leczenie może obejmować:

  • Terapię behawioralną i poprawę komunikacji - wiele programów terapeutycznych ma na celu rozwinięcie i poprawienie interakcji społecznych i języka, oraz wpływanie na zmianę zachowań charakterystycznych dla autyzmu. W zależności od potrzeb terapeutycznych program może kłaść nacisk na poprawę różnych sfer funkcjonowania: jedne nauczają nowych umiejętności, inne mają na celu zmniejszenie występowania zachowań niepożądanych.
  • Odpowiednia edukacja, intensywnie prowadzona, często przynosi dobre rezultaty i dużą poprawę. Cechą edukacji dzieci autystycznych jest konieczność wysokiej strukturalizacji oraz zaangażowanie specjalistów różnych dziedzin.
  • Farmakoterapia – nie ma wpływu na podstawowy przebieg zaburzenia, jednak w niektórych sytuacjach jest konieczna, do kontrolowania objawów. Używane są leki przeciwlękowe, przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwpadaczkowe i inne – w zależności od aktualnego stanu i potrzeb dziecka.
  • Arteterapia – może być przydatna jako środek do integracji sensorycznej dziecka autystycznego.
  • Odpowiednia dieta - warto skonsultować się z dietetykiem mającym doświadczenie w pracy z dziećmi autystycznymi, gdyż dieta o odpowiednim składzie makro- i mikroelementarnym może mieć wpływ na przebieg choroby (np. dieta bezglutenowa, dieta bogata w niektóre witaminy, kwasy tłuszczowe).

Diagnoza autyzmu często jest dla rodziców wielkim szokiem, czymś, co wpływa na całe życie. Jeżeli wystąpią trudności w przystosowaniu się do tej sytuacji, przedłużający się lęk, zaburzenia depresyjne u rodzica, warto zwrócić się o pomoc do innych, np. do psychologa.

Autyzm a wychowanie

Wychowywanie dziecka z autyzmem, może być zajęciem wyczerpującym fizycznie i emocjonalnie. W radzeniu sobie mogą pomóc pewne wskazówki:

  • Ustal i pilnuj „czasu tylko dla siebie”, kiedy nie zajmujesz się dzieckiem, a dbasz o swoje potrzeby. Czas ten staraj się wykorzystać na swój odpoczynek, relaks, przyjemność. Dobrze, gdy osobny czas jest poświęcony innym członkom rodziny, poza dzieckiem autystycznym.
  • Zorganizuj wokół dziecka jak najwięcej osób zaangażowanych w jego terapię, warto znaleźć takich nauczycieli, pedagogów, lekarzy, terapeutów, którzy dadzą wsparcie oraz pomogą przygotować oraz realizować odpowiedni plan postępowania z dzieckiem, w celu jak najlepszej terapii.
  • Nawiąż relację z innymi rodzicami, którzy zaangażowani są w wychowywanie dziecka cierpiącego z powodu autyzmu. Wzajemne spostrzeżenia, wymiana doświadczeń i informacji stanowią nieraz nieocenioną pomoc.
  • Naucz się jak najwięcej o stanie swojego dziecka. Pomocne mogą być liczne publikacje dostępne w księgarniach i bibliotekach, liczne wiadomości w Internecie. Rozmawiaj z ludźmi zaangażowanymi w terapię swojego dziecka. Z czasem pozwoli to na osiąganie jak najlepszych wyników terapii.

Pamiętaj!

  • Wczesna diagnostyka i interwencja są bardzo ważne i przynoszą dużo korzyści.
  • Terapia powinna być systematyczna i intensywna – powinna trwać cały rok, wymiar czasowy może dochodzić nawet do 30 godzin tygodniowo.
  • Każdy program powinien być opracowany indywidualnie, w oparciu o potrzeby i możliwości konkretnego dziecka.
  • Program terapii powinien cechować się ustrukturalizowaniem, nie może być chaotyczny.
  • Terapię powinno prowadzić się w miejscach, w których dziecko przebywa, nie tylko w specjalistycznym ośrodku, o ile nie ma do tego przeciwwskazań.
  • Pracować należy nie tylko z dzieckiem, ale i jego otoczeniem.
  • Większość dzieci z autyzmem bardzo źle znosi zmiany w swoim otoczeniu i środowisku.
  • Wsparcie należy się nie tylko dziecku z autyzmem, ale i jego rodzeństwu i rodzinie.
  • Najlepiej, gdy dziecko z autyzmem ma jednego terapeutę lub nauczyciela, nawet jeśli funkcjonuje w grupie rówieśniczej.
  • Dziecku z autyzmem należy zapewnić kontakt z rówieśnikami.
  • Należy stosować różne metody terapeutyczne i wychowawcze, za każdym razem dostosowując je do możliwości i potrzeb dziecka.

Bibliografia

  • Bilikiewicz A.,Psychiatria,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2006
  • Goldman H.,Review of General Psychiatry,McGraw-Hill ,2000
  • Kaplan&Sadock’s Sadock B., Sadock V.,Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/ Clinical Psychiatry,Lippincott Williams & Wilkins,2007
  • World Health Organization,International classification of diseases: Diagnostic criteria for research (10th edition),,Geneva, Switzerland 1992
  • Klykylo W.M., Kay J.L. ,Clinical Child Psychiatry,Second Edition,John Wiley & Sons Ltd,2005
  • Lewis Melvin,Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook,Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002,
  • Sample D., Smith R., Burns J., Darjee R., McIntosh A.,Oxford Handbook of Psychiatry,Oxford University Press,2005
  • Seligman M.E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L.,Psychopatologia,Wydawnictwo Zysk i S-ka,Poznań 2001
  • Taylor S., Nunn K.P.,Practical Child Psychiatry: The clinician’s guide,BMJ Publishing Group,2003

Temat miesiąca: Skuteczne sposoby na ból gardła