Refluks żołądkowo-przełykowy to wsteczne zarzucanie pokarmu z żołądka do przełyku. Należy odróżnić od niego ulewanie, które jest mimowolnym (biernym) cofaniem się połkniętego pokarmu do jamy ustnej i na zewnątrz.
- Refluks żołądkowo-przełykowy - to wsteczne zarzucanie pokarmu z żołądka do przełyku.
- Ulewania – to mimowolne (bierne) cofanie się połkniętego pokarmu do jamy ustnej i na zewnątrz. W odróżnieniu od wymiotów, które są czynnością odruchową, aktywną, ulewania są zjawiskiem biernym. Występują u 50% niemowląt między 2 a 8 miesiącem życia, ze szczytem występowania w wieku 3-4 miesięcy. Są zjawiskiem fizjologicznym, przemijającym, charakterystycznym dla tej grupy wiekowej ze względu na istnienie u niemowląt predyspozycji anatomicznych i czynnościowych.
- Regurgitacje – mimowolne cofanie się połkniętego pokarmu do jamy ustnej. Są zewnętrznym objawem refluksu żołądkowo-przełykowego.
Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci - przyczyny
- krótki przełyk o małej pojemności,
- spożywanie dużych objętości płynnego pokarmu (mniejsza niż w późniejszym wieku podatność żołądka na rozciąganie),
- nierozwinięte w pełni mechanizmy antyrefluksowe – zapobiegające cofaniu się pokarmu do przełyku (krótszy odcinek śródbrzuszny przełyku).
Reklama
Refluks żołądkowo-przełykowy - objawy
Jeśli u dziecka nie stwierdza się niepokojących objawów, takich jak:
- brak przyrostu masy ciała,
- zmniejszenie masy ciała
- anemia
to jest to powszechny, przemijający refluks żołądkowo-przełykowy. Nie powinien budzić niepokoju rodziców. Jeśli jednak rodzice zaobserwują, że dziecko słabo przybiera na wadze (niechęć do jedzenia) lub zaobserwują objawy z układu oddechowego:
- nawracające zapalenia oskrzeli,
- przewlekły kaszel,
- epizody bezdechów,
wtedy konieczna jest pilna konsultacja i leczenie farmakologiczne dziecka.
Objawy niepokojące (alarmujące) u dzieci wymiotujących/ ulewających:
- nagły początek wymiotów,
- wymioty chlustające,
- wymioty pojawiające się po raz pierwszy po 6 miesiącu życia,
- żółć w treści wymiotnej,
- krew w treści wymiotnej,
- zaburzenia połykania,
- ALTE (objawy zagrażające życiu),
- zahamowanie rozwoju somatycznego,
- niedobory masy ciała i wzrostu,
- osłabienie,
- nadmierna drażliwość,
- gorączka,
- biegunka,
- zaparcia, zatrzymanie oddawania stolca,
- drgawki,
- ból głowy,
- zaburzenia oddechu, bezdechy,
- obecność objawów oponowych.
U dzieci starszych mechanizmy antyrefluksowe są wystarczająco dojrzałe, dziecko zjada mniejsze objętościowo posiłki w przeliczeniu na masę ciała niż niemowlę, a pionizacja postawy sprzyja lepszemu oczyszczaniu przełyku. U tych dzieci nie ma już przemijającego refluksu.
Mogą pojawić się jawne objawy:
- wymioty,
- ulewania,
- ból lub pieczenie w klatce piersiowej.
Reklama
Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci - diagnoza
Podczas wizyty u lekarza należy przedstawić dokładnie sposób karmienia dziecka (jak często, jakie objętości) i postępowanie z nim po jedzeniu. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu oraz badań dodatkowych:
- 24-godzinnej pH-metrii (wykrywa refluks „kwaśny”) – obecnie jest podstawowym badaniem stosowanym w wykrywaniu patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego,
- Gastroskopię połączona z biopsją stosuje się u pacjentów z podejrzeniem powikłań miejscowych refluksu – umożliwia obejrzenie zmian w przełyku oraz pobranie wycinków błony śluzowej do badania histologicznego w celu oceny stopnia nasilenia stanu zapalnego,
- Impedancja przełykowa jest nową metodą pomocną w ocenie refluksu żołądkowo-przełykowego - umożliwia pomiar refluksu „kwaśnego” i ”nie-kwaśnego” - z pH > 4.
Gdy choroba refluksowa przebiega skrycie, a objawy są nietypowe (nawracające zapalenia oskrzeli, płuc, astma oskrzelowa), wtedy dziecko wymaga przebadania w specjalistycznym ośrodku, który dysponuje właściwą aparaturą i doświadczeniem koniecznym dla przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki.
W zależności od potrzeb lekarz zaleci badania:
- radiologiczne,
- pHmetrię,
- endoskopię,
- scyntygrafię,
- manometrię.
Reklama
Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci - karmienie
W przypadku niepowikłanych ulewań u niemowląt zaleca się postępowanie niefarmakologiczne w postaci modyfikacji karmień – zwiększenie liczby posiłków w ciągu doby ze zmniejszeniem ich objętości:
- U dzieci przekarmianych, u których ulewanie może wynikać z nadmiernej objętości karmień, powinno się zmniejszyć objętość karmień,
- U dziecka z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego oraz u każdego niemowlęcia z uporczywymi ulewaniami lekarz zaleci dietę eliminacyjną z wykluczeniem białek mleka krowiego u kobiety karmiącej piersią,
- U niemowlat karmionych sztucznie - zastosowanie hydrolizatów serwatkowych lub kazeinowych (na okres próbny: 1-2 tygodni). Poprawa po ich zastosowaniu wskazuje, że ulewania były objawem alergii na białka mleka krowiego.
- jeśli ulewania występują sporadycznie i nie wzbudzają niepokoju u rodziców, nie ma wskazań do stosowania mieszanek AR (mleko sztuczne przeciw regurgitacjom),
- jeśli ulewania są częste i obfite można włączyć mieszanki AR,
- terapię ułożeniową – rodzice powinni unikać sadzania dziecka przez około godzinę po jedzeniu:
- układać niemowlę na lewym boku zabezpieczając je przed przewróceniem się na brzuch – pozycja ta zmniejsza częstość ulewań.
Mieszanki AR – są to mieszanki mleczne zawierające substancje zagęszczające. Zmniejszają one częstość ulewań i objętość cofającego się pokarmu podczas refluksu. Ze względu na większą kaloryczność można podać dziecku mniejsze objętości pokarmu, które pokryją jego zapotrzebowanie kaloryczne.
Zarówno preparaty zawierające skrobię ryżową jak i mączkę chleba świętojańskiego można podać niemowlętom już od 1 miesiąca życia. Są dobrze tolerowane.
W przypadku nasilonych ulewań, gdy brak innych powikłań i dziecko prawidłowo przybiera na wadze nie ma wskazań do zaprzestania karmienia piersią i wcześniejszego wprowadzenia mieszanek AR. Są one korzystne u dzieci, które słabo przybierają na wadze lub zmniejszają masę ciała.
Reklama
Refluks żołądkowo-przełykowy u dzieci - leczenie
W przypadku wystąpienia powikłań refluksu stwierdza się u dziecka chorobę refluksową przełyku, która wymaga leczenia farmakologicznego.
Oprócz wyżej opisanego postępowania niefarmakologicznego lekarz zaleci lek z grupy prokinetyków – najskuteczniejszy cisapryd. W przypadku zmian zapalnych w przełyku lub zmian w układzie oddechowym – inhibitory pompy protonowej. Prokinetyki usprawnią perystaltykę, przesuwanie treści pokarmowej do dalszych odcinków przewodu pokarmowego, a inhibitory pompy protonowej zmniejszają kwaśność soku żołądkowego, a tym samym ograniczają niekorzystny wpływ kwaśnego refluksu
Postępowanie diagnostyczne i leczenie choroby refluksowej u dzieci powyżej 2 roku życia jest zbliżony do stosowanego u ludzi dorosłych. Obejmuje ono stopniowe wzmacnianie kuracji (tzw. terapia step-up), w której zaczyna się od zmiany stylu życia (odpowiednia dieta, rezygnacja z używek, z późnych posiłków, wyższe ułożenie podczas snu itp.), a następnie wprowadza się leki zobojętniające, prokinetyki, inhibitory pompy protonowej.
Stosuje się też „terapię schodzącą” (step down), w której, po wstępnym rozpoznaniu choroby refluksowej, kuracje rozpoczyna się od mocnych środków takich jak PPI(inhibitory pompy protonowej) prowadząc ją przez okres 2 do 4 tygodni. Brak poprawy jest sygnałem do przeprowadzenia dalszej diagnostyki (najczęściej wykonanie endoskopii) i modyfikacji leczenia w zależności od stwierdzonych zmian.
W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego stosuje się leczenie chirurgiczne. U dzieci starszych częściej niż u niemowląt zachodzi konieczność przeprowadzenia operacji antyrefluksowej. Zabiegi te wykonywane są również metodą laparoskopową.
Reklama
Refluks żołądkowo-przełykowy - powikłania
Wyżej wymienione objawy są powikłaniami pozaprzełykowymi refluksu i świadczą o jego patologicznym charakterze.
Powikłania pozaprzełykowe są częstsze w wieku niemowlęcym niż powikłania miejscowe, takie jak:
- stan zapalny błony śluzowej przełyku,
- owrzodzenia,
- zwężenia.
