Znajdź chorobę

Chirurgia laparoskopowa - wady, zalety, zastosowanie, powikłania po zabiegu

Chirurgia laparoskopowa jest małoinwazyjną metodą chirurgiczną, pozwalającą na wykonanie operacji bez znacznego otwierania powłok skórnych. Zabieg ogranicza się do kilku niewielkich nacięć, przez które wprowadzany jest laparoskop. Dzięki temu możliwe jest przeprowadzenie wielu operacji bez poważnego obciążenia dla organizmu.

Zabieg operacyjny od zawsze kojarzył się rozcięciem ściany brzucha, blizną i długim pobytem w szpitalu. Okazuje się jednak, że w przypadku niektórych operacji możliwe jest zastosowanie techniki małoinwazyjnej – laparoskopowej. Ta nowoczesna technika pozwala wykonać operację bez otwierania jamy brzucha, naruszenie powłok sprowadza się jedynie do kilku małych nacięć, przez które do brzucha chirurg wprowadza laparoskop oraz inne narzędzia którymi operuje. Znane niegdyś żartobliwe powiedzenie: „jaki chirurg - takie cięcie” nie jest dziś brane na poważnie. W tej chwili ambicją wielu chirurgów jest przeprowadzanie skomplikowanych operacji z jak najmniejszego cięcia.

Co to jest laparoskop?

Laparoskop jest przyrządem służącym do wziernikowania jamy brzusznej. Początkowo stosowany jako narzędzie diagnostyczne, obecnie pozwala na wykonywanie szeregu zabiegów w zakresie jamy brzusznej, począwszy od względnie nieskomplikowanego usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii), a skończywszy na chirurgicznym leczeniu otyłości poprzez zmniejszenie objętości żołądka.

Laparoskop jest wziernikiem sztywnym. Jego konstrukcja nie zmieniła się praktycznie od 50 lat. Na jego końcu (tym, który podczas operacji znajduje się w jamie brzusznej) znajduje się system soczewek, który przekazuje powiększony obraz do okularu laparoskopu. W nowoczesnych laparoskopach do okularu dołączona jest kamera, która umożliwia przekazywanie obrazu pola operacyjnego wewnątrz brzucha na monitor stojący obok stołu operacyjnego. Poprzez światłowód biegnący wewnątrz laparoskopu dostarczane jest światło, które oświetla pole operacyjne.

Pierwszy na świecie zabieg metodą laparoskopową został wykonany w 1987 roku, było to usunięcie pęcherzyka żółciowego. W Polsce po raz pierwszy dokonano tego w roku 1991. Od tego czasu chirurgia laparoskopowa gwałtownie się rozwinęła i rozwija się nadal, wkraczając na coraz to nowsze obszary chirurgii tradycyjnej. Jesteśmy świadkami burzliwego rozwoju chirurgii małoinwazyjnej, w którym to chirurdzy raz po raz sięgają po kolejne sposoby, techniki i zabiegi, co do których nie tak dawno sądziło się, iż wykonane mogą być tylko w sposób klasyczny.

Chirurgia laparoskopowa - zalety

Operacja metodą laparoskopową przynosi szereg korzyści dla chorego. Zabieg w zakresie jamy brzusznej sposobem klasycznym, tzn. poprzez rozcięcie (otwarcie) ściany brzucha (laparotomię) jest poważnym obciążeniem dla organizmu. Tego wszystkiego daje się uniknąć dzięki operacji sposobem laparoskopowym.

  1. Eliminując ranę operacyjną, eliminuje się bardzo duży uraz, którego brak ma kapitalne znaczenie w przebiegu pooperacyjnym.
  2. Mniejszy jest ból po zabiegu, a tym samym mniejsze zużycie środków przeciwbólowych,
  3. Chory szybciej dochodzi do siebie,
  4. Szybciej wstaje z łóżka, wychodzi ze szpitala
  5. Może szybciej wrócić do swoich normalnych codziennych czynności.
  6. Bezporównywalnie lepszy jest także efekt kosmetyczny: zamiast długiej, widocznej blizny na środku brzucha, po operacji laparoskopowej pozostają trzy lub cztery niewielkie blizny po wprowadzonych trokarach.
  7. Kolejnym plusem chirurgii laparoskopowej jest mniejsza w porównaniu ze sposobem klasycznym liczba infekcji szpitalnych i zakażeń.
  8. Poza większym komfortem samego operowanego, chirurgia laparoskopowa nie jest bez znaczenia także z punktu widzenia ekonomicznego. Chory krócej przebywa w szpitalu, a później w domu na zwolnieniu lekarskim.

Laparoskopia - zastosowanie

  1. Jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów metodą laparoskopową jest usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia). W tej chwili laparoskopowa cholecystektomia jest złotym standardem leczenia objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.
  2. Metoda ta znajduje również swoje zastosowanie w usunięciu wyrostka robaczkowego w przypadku jego ostrego zapalenia.
  3. Z wieloma zaletami w porównaniu do sposobu klasycznego pozwala leczyć otyłość poprzez tzw. resekcję rękawową żołądka, chorobę refluksową poprzez wykonanie fundoplikacji sposobem Nissena.
  4. Chorzy cierpiący na schorzenia układu krwionośnego i/lub immunologicznego mogą poddać się małoinwazyjnemu usunięciu śledziony.
  5. Laparoskopowo można operować także przepukliny, nerki, gruczoł krokowy (prostatę), guzy jelita grubego i odbytnicy, usuwać guzy nadnerczy.
  6. Również w chorobach ginekologicznych, jak leczenie endometriozy, torbieli jajników, niewielkich rozmiarów mięśniaków zabieg laparoskopowy znajduje swoje zastosowanie.
  7. Laparoskopia znajduje swoje miejsce także w chorobach manifestujących się objawami „ostrego brzucha”, szczególnie u chorych, u których objawy nie są na tyle charakterystyczne, aby stwierdzić konkretne schorzenie. W tych wątpliwych przypadkach laparoskopia stanowi doskonałą metodę diagnostyczną, pozwala na obejrzenie jamy brzusznej bez otwierania jej. Niektóre badania donoszą, że dzięki zastosowaniu diagnostycznej laparoskopii uniknięto około połowy zbędnych, jakby się później okazało, laparotomii. Po zdiagnozowaniu choroby w sposób małoinwazyjny można usunąć jej przyczynę, np. zeszyć przedziurawiony wrzód żołądka lub dwunastnicy czy usunąć zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy.

Chirurgia laparoskopowa - przygotowanie i przebieg zabiegu

Przygotowanie do operacji sposobem laparoskopowym nie odbiega od przygotowania jakie poprzedza klasyczne otwarcie jamy brzucha. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym.

Każdy zabieg rozpoczyna się od wytworzenia tzw. odmy otrzewnowej. Pod pojęciem tym rozumie się napełnienie jamy brzucha gazem, dwutlenkiem węgla, w taki sposób, aby poprzez uniesienie powłok brzucha od wewnątrz i rozepchnięcie jelit uzyskać przestrzeń w której będzie można operować narzędziami. Dokonuje się tego poprzez wprowadzenie (wkłucie) do jamy brzucha specjalnej igły (tzw. igły Veressa), przez którą podaje się dwutlenek węgla. Po napełnieniu brzucha gazem do ciśnienia około 12 mmHg przystępuje się do wprowadzenia trokarów. Trokary są pewnego rodzaju kanałami, poprzez które, przez powłoki brzucha, zostaną wprowadzone narzędzia laparoskopowe. Pierwszy trokar wprowadza się w okolicy pępka poprzez małe nacięcie. Przez ten trokar wprowadza się następnie laparoskop. Kolejne trokary wprowadza się pod kontrolą wzroku dzięki obrazowi przekazywanemu z laparoskopu na monitor.

Zależnie od rodzaju operacji wprowadza się później następne 2-4 trokary, które będą służyć do wprowadzenia narzędzi operacyjnych. Ich liczba uzależniona jest od typu operacji. Za pomocą tych narzędzi, służących do:

  • cięcia,
  • szycia,
  • chwytania,
  • koagulowania (przyżegania),
  • ssania,

chirurg operuje wewnątrz jamy brzusznej, a obraz pola operacyjnego przekazywanego laparoskopem ogląda na monitorze stojącym obok stołu operacyjnego. Jako że obraz na monitorze jest dwuwymiarowy, nie oddaje w pełni trójwymiarowego pola operacyjnego, chirurgia laparoskopowa wymaga doświadczonego zespołu lekarzy. Ponadto chirurg pozbawiony jest także możliwości oceny narządów dotykiem, a niektóre miejsca w brzuchu są trudno dostępne lub niedostępne w chirurgii laparoskopowej.

Przeczytaj o: Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej

Chirurgia laparoskopowa - usuwanie narządów

Kwestią wymagającą omówienia jest sposób usuwania wyciętych narządów. W chirurgii klasycznej nie ma z tym problemu, gdyż rozmiar otworu w brzuchu pozwala na swobodne wydobycie usuniętego organu. Inaczej jest w chirurgii laparoskopowej, gdzie otwory sprowadzają się do 1-2 centymetrowych nacięć dla wprowadzenia trokarów.

  • Niektóre małe narządy, jak np. wyrostek robaczkowy, można usunąć poprzez kanał trokaru.
  • Można także założyć trokar o większej średnicy.
  • Kolejną opcją jest poszerzenie nacięcia lub dokonanie tzw. minilaparotomii. Ta ostatnia musi być wykonana, jeśli konieczne jest zachowanie całego, nienaruszonego preparatu do późniejszego badania histopatologicznego.
  • Inną metodą jest rozkawałkowanie usuwanego narządu w jamie brzusznej po uprzednim otoczeniu go plastikowym workiem i wydobyciu po kolei mniejszych fragmentów. W ten sposób wydobywa się np. usuniętą śledzionę.

Chirurgia laparoskopowa - kiedy jest niemożliwa?

Czasami zdarza się, że operacji rozpoczętej metodą laparoskopową nie da się przeprowadzić do końca w ten sposób. Laparoskopia ma pewne ograniczenia, których niestety „przeskoczyć” się nie da. Do takich przypadków należą:

  • trudność z:dostępem do miejsca operacji (np. wskutek obecności zrostów otrzewnowych),
  • kłopot z jego odpowiednim uwidocznieniem,
  • niedające się opanować krwawienie.

Operujący nie będzie dążył za wszelką cenę do zoperowania metodą laparoskopową jeśli będzie miał wątpliwości co do jej bezpiecznego przebiegu. Podczas operacji, gdy takie wątpliwości powstaną, operujący chirurg podejmuje decyzję o zmianie techniki operacji z laparoskopowej na klasyczną (tzw. konwersja). Nie jest to powikłanie, ani nie świadczy o nieumiejętności chirurga. Jest to raczej wyraz rozwagi operatora i chęć przeprowadzenia zabiegu w sposób bezpieczny dla pacjenta.

Chirurgia laparoskopowa - powikłania

Jak każda procedura zabiegowa, laparoskopia może być obarczona powikłaniami. Powikłania w laparoskopii mogą wiązać się z:

  • wprowadzaniem trokarów do jamy brzusznej,
  • wytworzeniem odmy otrzewnowej 
  • mogą być skutkiem techniki operacyjnej.

Podczas wprowadzania pierwszego trokaru może dojść do wytworzenia rozedmy podskórnej wskutek podania dwutlenku węgla w powłoki brzuszne. Możliwe jest także wprowadzenie gazu do dużych naczyń i w konsekwencji spowodowanie zatoru gazowego. Utrzymywanie odmy otrzewnowej za pomocą tłoczonego dwutlenku węgla może doprowadzić do hiperkapnii. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powyżej 18 mmHg może spowodować odmę opłucnową lub śródpiersiową. Należy podkreślić, iż wymienione powikłania zdarzają się niezwykle rzadko.

Chirurgia laparoskopowa - nowe techniki

Zabiegi operacyjne metodą laparoskopową, choć na szeroką skalę wprowadzone stosunkowo niedawno, na trwale wpisały się w krajobraz chirurgii. Coraz więcej ośrodków dysponuje zestawem do chirurgii laparoskopowej, co raz więcej zabiegów wykonuje się w ten sposób. Na horyzoncie pojawiają się także nowe techniki małoinwazyjne, wykorzystujące mniej lub bardziej doświadczenia chirurgii laparoskopowej.

  1. Operacja metodą SILS (single incision laparoscopic surgery – chirurgia laparoskopowa poprzez dostęp z jednego cięcia) idzie krok dalej niż tradycyjna chirurgia laparoskopowa. W metodzie SILS wszystkie narzędzia są wprowadzane przez jeden wielokanałowy port (trokar) zakładany w pępku. Dzięki temu efekt kosmetyczny jest jeszcze lepszy. Niestety jest o wiele trudniejsza do wykonania niż standardowa operacja laparoskopowa. Pierwsze doniesienia informują o operacjach usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii), śledziony (splenektomii), wyrostka robaczowego (apendektomii), operowania przepukliny pachwinowej, leczenia otyłości poprzez tzw. rękawową resekcję żołądka. Jednakże jest to metoda dopiero stawiająca swoje pierwsze kroki w chirurgii i nie wiadomo do końca jakie zajmie w niej miejsce.
  2. Ciekawostką, o której warto wspomnieć poruszając temat chirurgii małoinwazyjnej są zabiegi sposobem NOTES, czyli operacje przez naturalne otwory ciała (natural orifice transluminal endoscopic surgery). Koncepcja zabiegu sposobem NOTES opiera się na dotarciu do operowanego narządu tylko przez naturalne otwory ciała, jakimi są pochwa, odbytnica, żołądek, przełyk, pęcherz moczowy. Ma to dawać jeszcze większe zmniejszenie urazu operacyjnego i jeszcze lepszy efekt kosmetyczny. Obecnie w piśmiennictwie naukowym, opierającym się na dużej liczbie eksperymentalnych operacji na zwierzętach i niewielkiej liczby operacji wykonanych w ten sposób u ludzi, trwa dyskusja entuzjastów i sceptyków tej formy leczenia. Czas pokaże, czy operacje sposobem NOTES zajmą swoje stałe miejsce w chirurgii.

Przeczytaj także:

 

 

 

Bibliografia

  • Budzyński A.,Chirurgia małoinwazyjna - postępy 2008. Medycyna Praktyczna 2,,2009
  • Karcz D.,Chirurgia Endoskopowa w diagnostyce i leczeniu schorzeń przewodu pokarmowego,Wydawnictwo Medyczne,Kraków, 2007
  • Noszczyk W.,Chirurgia,,Warszawa, 2007

Temat miesiąca: Gardłowa Sprawa, przeziębienie i grypa