Nowy sklep

już ON-LINE

Malaria - występowanie, profilaktyka, szczepienia

Malaria występuje głównie w rejonach tropikalnych. Na zarażenie tą chorobą szczególnie narażone są osoby podróżujące do krajów Afryki i Azji. Według informacji opublikowanych przez UNICEF, 80-90% wszystkich przypadków malarii ma miejsce w Afryce Subsaharyjskiej. WHO szacuje, że rocznie chorobą tą zaraża się około 30 000 osób podróżujących w regiony malaryczne.

Spis treści

Kraje w których szerzy się malaria ponoszą gigantyczne koszty związane z zapobieganiem i leczeniem tej choroby (w niektórych krajach w Afryce nawet do 40% publicznych wydatków na ochronę zdrowia). Największe spustoszenie sieje malaria wśród ludzi biednych, którzy nie mogą sobie pozwolić na leczenie lub mają ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej.

Malaria - czym jest?

Malaria (zimnica) jest chorobą wywoływana przez jednokomórkowego pierwotniaka z rodzaju Plazmodium. W rozwoju tego pasożyta kluczowe znaczenie odgrywa zmiana żywicieli. Do zakażenia dochodzi podczas ssania krwi przez samicę komara. W organizmie człowieka, zarodźce rozwijają się w wątrobie, aby następnie zainfekować czerwone krwinki. Objawami malarii są gorączka, ból głowy i wymioty, pojawiają się zwykle pomiędzy 10 a 15 dniem po ukąszeniu komara (czasem dłużej, w zależności od gatunku zarodźca). Jeśli nie jest leczona, malaria może szybko stać się zagrożeniem dla życia, co spowodowane jest głównie niedokrwieniem najważniejszych organów.

Kluczowe dla kontrolowania rozprzestrzeniania się malarii jest szybkie i skuteczne leczenie oparte na terapii skojarzonej, stosowanie środków owadobójczych i moskitier przez osoby narażone na ryzyko zachorowania. W wielu częściach świata, pasożyty rozwinęły odporność na niektóre leki przeciwmalaryczne, pojawiły się także populacje komara odporne na najczęściej stosowane środki owadobójcze.

Samica komara z rodzaju Anopheles nazywana jest "cichą śmiercią", gdyż w odróżnieniu od innych komarów nie wydaje dźwięków (nie bzyczy). Po ukąszeniu na skórze nie pojawiają się żadne oznaki tj. zaczerwienienie, czy świąd. Osoba ugryziona może w ogóle o tym nie wiedzieć, dlatego tak istotne jest, aby przed podróżą i w jej trakcie zastosować leczenie profilaktyczne  Osoby, które mieszkają w krajach wolnych od malarii nie posiadają żadnej odporności na zakażenie tym pasożytem i są szczególnie narażone na zachorowanie. Polacy malarią na ogół zarażają się podróżując do Afryki i Azji.

 

Malaria - przyczyny

Choroba wywoływana jest przez pasożyta należącego do pierwotniaków z rodzaju Plasmodium. Istnieją cztery gatunki Plasmodium wywołujące malarię u ludzi:

  • zarodziec ruchliwy (łac. Plasmodium vivax),
  • zarodziec pasmowy (łac. Plasmodium malariae),
  • zarodziec sierpowy (łac. Plasmodium falciparum)
  • zarodziec owalny (łac. Plasmodium ovale).

Zarodziec ruchliwy i zarodziec sierpowy są najbardziej powszechne. Zarodziec sierpowy wywołuje najcięższą postać malarii. W rozwoju tych pierwotniaków występuje przemiana pokoleń - pokolenie płciowe (zdolne do rozmnażania płciowego) występuje w organizmie owadów, zaś bezpłciowe u człowieka.

Reklama

Malaria - atak zimnicy trzeciaczki

Zarodziec ruchliwy (Plasmodium vivax) wywołuje zimnicę trzydniową - trzeciaczkę. Okres wylęgania wynosi przeciętnie 11 do 14 dni (w niektórych przypadkach nawet około 300 dni), w tym czasie pasożyt rozwija się poza krwinkami. Charakterystyczny jest nagły początek choroby, a objawy przypominają grypę: bóle głowy, mięśni, stawów, zaburzenia oddychania z bólami w klatce piersiowej, ból brzucha i nudności.

Typowy atak zimnicy trzeciaczki składa się z 3 okresów:

  • dominuje uczucie zimna i dreszcze;
  • następuje gwałtowny wzrost temperatury (do około 40°C), uczucie gorąca, suchość skóry, zaburzenia świadomości, gwałtowne powiększenie śledziony i związany z tym ból w lewym podżebrzu;
  • ustąpienie objawów, spadek temperatury, zlewne poty trwające 1-2 h. Faza ta kończy się snem.

W trakcie napadu mogą pojawiać się silne bóle głowy z nudnościami i wymiotami, oraz charakterystyczna opryszczka wargowa.

Napady pojawiają się co około 2-3 dni, po kilku napadach utrzymuje się:

  • powiększenie wątroby i śledziony 
  • niedokrwistość,
  • zwiększenie liczby retikulocytów i monocytów,
  • leukopenia rzadziej eozynofilia i trombocytopenia.

W pojedynczych przypadkach występuje żółtaczka hemolityczna.

Po kilku tygodniach napady są lżejsze, bardziej nieregularne, aż ustępują i następuje faza utajona choroby, która po tygodniach, miesiącach lub latach, może ponownie przejść w postać ostrą zimnicy.

Rodzaje malarii - objawy

1. Występuje również postać wrodzona zimnicy, gdyż zarodźce przenikają przez łożysko od matki do płodu. Ponieważ dziecko otrzymuje od matki przeciwciała (odporność wrodzona, bierna) objawy choroby pojawiają się dopiero około 6 miesięcy po urodzeniu.

2. Postać napadów malarii wywołanej przez zarodźca sierpowatego (Plasmodium falciparum) zależy od formy choroby, może być to postać:

  • mózgowa (zaburzenia świadomości, śpiączka),
  • biegunkowa
  • krwotoczna.

Napady występują po 5-25 dniach od ukąszenia i powtarzają się co 36-48 godzin, powracają przy braku leczenia przez 2-3 tygodni. W czasie trwania napadu utrzymuje się przez cały czas gorączka. W wyniku rozpadu krwinek dochodzi do zaczopowania naczyń krwionośnych i niedotlenienia rożnych organów. Najbardziej niebezpieczne jest niedotlenienia w obrębie centralnego układu nerwowego, może wywoływać to śpiączkę, drgawki, zmiany degeneracyjne tkanki mózgowej.

3. Objawy napadów malarii wywołanej przez zarodźca pasmowego (Plasmodium malariae) są podobne do objawów zakażenia zarodźcem ruchliwym, lecz postać ich jest cięższa, charakteryzują się dłuższym okresem uczucia zimna i bardziej gwałtownymi objawami fazy II (gorączka, zaburzenia świadomości). Często pojawia się białkomocz.

4. Zarodziec owalny wywołuje postać malarii, której objawy przypominają trzeciaczkę.

Ostatecznie, bez względu na gatunek zarodźca, malaria może prowadzić do śmierci.

Przeczytaj, co to są: Pasożyty ludzkie

Malaria - zakażenie i przebieg choroby

1. Zarodziec ruchliwy (Plasmodium vivax) pasożytuje w komórkach wątroby, komórkach siateczki, śródbłonka i krwinkach czerwonych krwi obwodowej. Wywołuje postać malarii tzw. trzeciaczkę, malarię trzydniową. Występuje w:

  • Afryce, Azji,
  • Ameryce Środkowej i Południowej,
  • na Wyspach Oceni,
  • na Karaibach.
  • W Europie spotyka się go głównie w Grecji i Turcji.
  • W Polsce przypadki zarażeń związane są głównie z pobytem w Afryce i Azji.

Żywicielem pośrednim jest samica komara widliszka Anopheles maculipennis, A. quadrimaculatus, A. gambiae. Ten ostatni odgrywa najważniejszą rolę w rozprzestrzenianiu się malarii w Afryce tropikalnej. Zarodziec jest aktywny w organizmie komara tylko w temperaturze 16-35°C, obniżenie temperatury nie zabija zarodźca, a jedynie doprowadza do odrętwienia anabiotycznego komara i hamuje rozwój pasożyta.

Podczas ssania, przez aparat gębowy samicy komara, wraz ze śliną do krwi człowieka przedostają się formy inwazyjne zarodźca tzw. sporozoity. Są to formy niedojrzałe, które w układzie krążenia człowieka bardzo szybko, bo w ciągu kilku-kilkunastu minut, przedostają się do wątroby zajmując komórki wątroby (hepatocyty) i makrofagi. W komórkach tych następuje dalszy rozwój pasożyta, który przechodzi kolejne stadia rozwojowe, zaraża następne hepatocyty i makrofagi, a po kilku podziałach w końcu pasożyt jest gotowy, by zaatakować krwinki czerwone (erytrocyty).

Zarażane pasożytem erytrocyty powiększają się i odbarwiają. Dochodzi do masowego rozpadu zaatakowanych krwinek, niszczenia ich przez komórki układu odpornościowego oraz do ich rozpadu w śledzionie, obniżają się także zdolności krwiotwórcze szpiku kostnego. Powstaje stan niedokrwienia.

Po kilku tygodniach następuje faza utajona choroby (zimnica utajona) – zarodźce pozostają w komórkach wątroby w postaci tzw. hipnozoitów. Jeżeli następuje ponowne zarażenie erytrocytów, to pojawia się nawrót choroby (po tygodniach, miesiącach lub latach), a gdy zarodźce nie zostaną wyeliminowane przez układ odpornościowy, lub przez zastosowane leki, może nastąpić nawrót zimnicy ostrej.

Część pasożytów w krwinkach czerwonych przekształca się w tzw. progamety. Dla dalszego rozwoju konieczne jest pobranie przez samicę komara krwinek zawierających progamety. Progamety w ciele owada przekształcają się w mikro- i makrogamety, dochodzi następnie do połączenia gamet i powstania ruchliwej zygoty. W kolejnych etapach rozwoju zygota ulega szeregu przekształceń, aż do powstania postaci inwazyjnych (sporozoitów) przedostających się do gruczołów ślinowych owada.

2. W przypadku zarodźca sierpowatego (Plasmodium falciparum) przebieg choroby i cykl życiowy pasożyta jest podobny do malarii wywoływanej przez zarodźca ruchliwego, nie wytwarza jednak hipnozoitów. Choroba występuje w krajach Afryki i Ameryki Południowej.

Nazwa tego gatunku zarodźca wywodzi się od sierpowatego kształtu gametocytów widocznych w zakażonych krwinkach. Zarażone pasożytem krwinki nie zmieniają wielkości i zabarwienia. Zarodziec ten wywołuje najcięższą formę malarii, charakteryzującą się najwyższą liczbą zgonów. Okres wylęgania wynosi od 5-25 dni od ukąszenia przez zarażonego owada. W Afryce występuje genetycznie uwarunkowana odporność na zakażenie tym zarodźcem. Osoby takie posiadają krwinki o kształcie sierpowatym, które szybciej rozpadają się pod wpływem inwazji pasożyta, co prowadzi co ograniczenia jego rozwoju.

3. Cykl życiowy zarodźca pasmowego przebiega podobnie jak u zarodźca sierpowatego (nie tworzy formy hypnozoitów i stanu przetrwałego). Zarodziec pasmowy wywołuje malarię czwartaczkę, o długim okresie wylęgania (27-40 dni).

4. Zarodziec owalny przechodzi cykl życiowy podobny do zarodźca ruchliwego. Wywołuje chorobę przypominającą trzeciaczkę. Ponieważ wytwarza hipnozoity, mogą następować fazy utajenia i ponowne nawroty choroby. Okres wylegania malarii wynosi w tym przypadku 12-18 dni od ukąszenia owada. Zarodziec ten spotykany jest w zachodniej Afryce.

Malaria - ryzyko zakażenia

Ryzyko szerzenia się malarii zależne jest od czynników lokalnych, takich jak:

  • rozkład opadów (komary rozmnażają się na mokrej nawierzchni),
  • bliskość miejsca lęgowego komara (wilgotne łąki, zbiorniki wodne, rzeki),
  • zależy także od cech populacji komarów występującej na danym obszarze (m.in. oporność na środki owadobójcze).

Niektóre regiony mają stosunkowo stałą liczbę przypadków zachorowań w ciągu roku - kraje te są nazywane rejonami endemicznymi malarii. W innych rejonach liczba zachorowań wzrasta w porze deszczowej.

Kobiety w ciąży, o ile to możliwe, powinny ze względu na trudności w leczeniu oraz wysokie ryzyko poronień, czy zaburzeń w rozwoju dziecka, unikać podróży w rejony objęte malarią. Według WHO około 200 000 dzieci umiera co roku w wyniku zakażenia malarią w czasie ciąży.

Zakażenie HIV, ze względu na spadek odporności, także stanowi czynnik zwiększający ryzyko zachorowania na tę chorobę.

Malaria - konslutacja lekarska

Wizytę lekarską najlepiej odbyć na dwa miesiące przed planowaną podróżą. Można udać się do lekarza rodzinnego lub odwiedzić najbliższą Poradnię Chorób Tropikalnych bądź stację sanepidu. Należy zapytać o środki bezpieczeństwa, jakie powinno się podjąć jadąc w określony rejon świata. Leki przeciwmalaryczne stosowane w celu profilaktyki są wydawane na receptę i na ogół specjalnie sprowadzane (tzw. import celowy), dlatego należy w miarę wcześnie postarać się o ich zamówienie.

Po powrocie z terenów malarycznych nie należy ignorować żadnej gorączki. Gorączka występująca po tygodniu do 3 miesięcy od powrotu może oznaczać zarażenie malarią i jest stanem zagrożenia życia. Należy pilnie skontaktować się z lekarzem, w przypadku silnych objawów wezwać pogotowie – liczy się każda godzina. Szybkie i trafne postawienie diagnozy i jak najszybsze rozpoczęcie właściwego leczenia malarii może decydować o życiu lub śmierci pacjenta.

W Polsce każdy przypadek malarii podlega obowiązkowej hospitalizacji.

Malaria - diagnostyka

Diagnostyka opiera się głównie na wykonaniu preparatu krwi obwodowej. Krew pobiera się w różnych fazach choroby. W przypadku malarii przewlekłej trudności diagnostyczne mogą powodować konieczność wykonania biopsji:

  • wątroby,
  • szpiku kostnego
  • węzłów chłonnych.

Obecnie pojawiła się alternatywna forma diagnostyki malarii - szybki test z przeciwciałami monoklinalnymi (BinaxNOW) wykrywający 96-100% P.falciparum i 93% pozostałych zarodźców. Po wykonaniu tego testu konieczna jest jednak mikroskopia do określenia gatunku zarodźca. Test może być dodatni przez ponad miesiąc od wyleczenia.

Leczenie malarii - leki przeciwmalaryczne

Na rynku dostępne są także testy oparte na reakcji PCR, wykrywające materiał genetyczny pasożyta we krwi. Testy te charakteryzuje bardzo wysoka czułość i specyficzność. Pozwalają również na określenie gatunku zarodźca atakującego organizm.

Leki przeciwmalaryczne i sposób ich zastosowania przedstawiono w tabeli.

Rodzaj terapii

Gatunek zarodźca

Teren podróży

Leczenie podstawowe

Leczenie alternatywne
 
Profilaktyka


Zarodziec sierpowy (Plasmodium falciparum)

Haiti, Dominikana, Ameryka Środkowa, na zachód i północ od Kanału Panamskiego, oraz część Środkowego wschodu (obszary wolne od chlorochinoopornych gatunków P.falciparum)

  Chlorochina dawkę i częstość ustala lekarz, przyjmować 1-2 tygodni przed podróżą, w jej trakcie oraz przez 4 tygodnie po powrocie Atowakwon-proguanil na jeden dzień przed, podczas i 7 dni po podróży

 Obszary na których występują formy zarodźca oporne na chlorochinę - informację można uzyskać na stronach CDC lub w Krajowym Ośrodku Medycyny tropikalnej

 

 Atowakwon–proguanil – 1-2 dni przed wyjazdem, w trakcie i 7 dni po podróży. Nie stosować w ciąży.

Doksycyklina - stosowana u dzieci i dorosłych. Zaleca się terapię przed podróżą (1-22 dni), w trakcie i do 4 tygodni po podróży lub

Meflochina - na tydzień przed, w trakcie i do 4 tygodni po podróży.

Zarodziec ruchliwy (Plasmodium vivax)

 Wszystkie rejony  Prymachina  

Leczenie malarii niepowikłanej
 
 
 
 
 Zarodziec sierpowy lub gatunek nie zidentyfikowany – formy wrażliwe na chlorochinę  Ameryka Środkowa, obszary na północ od Kanału Sueskiego, Haiti, Republika Dominikany i większość środkowego wschodu  Chlorochina  
 Zarodziec sierpowy chlorochinooprny, lub gdy brak informacji o oporności     Chinina + doksycyklina lub tetracyklina lub clindamycyna  Atowakwon –proguanil lub meflochina
 Zarodziec pasmowy  Wszystkie obszary  Chlorochina  
 Zarodziec ruchliwy i zarodziec owalny  Wszystkie obszary z wyjątkiem obszarów Papui Nowej Gwinei i Indonezji (chlorochniooporny)  Chlorochina + prymachina  
 P.vivax  Papua Nowa Gwinea i Indonezja - chlorochinooporny  Chinina + doksycyklina/tetracyklina + prymachina  Chinina + prymachina
 Poważna malaria ze stanami ciężkimi

Prawie zawsze P.falciparum

 Wszystkie regiony  Glukonanian chinidyny lub chinina – kroplówka do czasu uzyskania poprawy w połaczenniu z doksycyklina, lub clinadamycyną  Jeśli niedostępny glukonian chinidyny, lub nie tolerowny przez pacjenta wysoki poziom leku można stosować artesuant iv dostępny w CDC Malaria Branch , lub artemizyny dostępne w Krajowym Ośrodku Medycyny Tropikalnej w Gdyni – telefony kontaktowe w rozdziale pt. Ciekawe linki.

Wczesne rozpoznanie i leczenie malarii:

  • może skrócić czas jej trwania,
  • zapobiega powikłaniom
  • pozwala uniknąć większości zgonów.

Jeżeli nie ma się dostępu do pomocy lekarskiej można samemu rozpocząć leczenie zażywając Atowakwon-proguanil, 4 tabletki dla dorosłych dziennie, przez 3 dni.

Podczas dłuższego stosowania chlorochiny należy:

  • dokonywać okresowych kontroli okulistycznych,
  • unikać nasłonecznienia,
  • naświetlania promieniami UV.

Chlorochina może spowodować zaburzenia widzenia, nie należy prowadzić pojazdów oraz obsługiwać maszyn w trakcie jej przyjmowania. Chlorochina nie powinna być stosowana u chorych na łuszczycę, gdyż może nasilać jej objawy.

Meflochina jest nie zalecana u osób:

  • cierpiących na zaburzenia psychiczne (depresja, psychozy),
  • z drgawkami,
  • zaburzeniami układu przewodzącego serca.

Prymachina może w niektórych wypadkach wywoływać anemię hemolityczną.

W ciąży można w zasadzie stosować jedynie chlorochinę, w przypadku P.falciparum chlorochinoopornych najlepszą opcją jest leczenie meflochiną, doksycyklina lub tetracyklina stosowane są jedynie wtedy gdy korzyści przewyższają ryzyko.

W przypadku dzieci istnieją ograniczenia co do stosowania leków, odpowiedni dobór dawek i rodzaj stosowanego leku musi ustalić lekarz.

Powikłania malarii

Przy zarażeniu zarodźcem ruchliwym opisywano powikłania w postaci:

  • śpiączki,
  • nagłego zgonu,
  • inne związane z zajęciem mózgu,
  • pęknięciem śledziony,
  • zespołem rozsianej martwicy narządowej.

W najciężej postaci malarii wywołanej zarodźcem sierpowym może dochodzić do uszkodzenia wywołanego niedotlenieniem narządów tj.

  • mięsień sercowy (niedokrwistość, śródmiąższowe stany zapalne),
  • wątroba (znaczne powiększenie, martwica),
  • jelita,
  • płuca
  • nerki (skąpomocz lub bezmocz, prowadzące do zespołu nerczycowego, hemoglobinurię).

Obserwuje się też znaczne powiększenie śledziony.

U kobiet w ciąży często dochodzi do:

  • obumarcia płodu,
  • przedwczesnego porodu
  • urodzenia dziecka o niskiej masie urodzeniowej.

Reklama

Urlop w krajach tropikalnych - jak się zabezpieczyć przed malarią?

Planując wyjazd należy zapoznać się z potencjalnym zagorzeniem malarią. WHO publikuje corocznie aktualizowane informacje na temat malarii, jej rozmieszczenie geograficznego, a także zalecanych środków zapobiegawczych.

Przed wyjazdem należy zgłosić się do Poradni Medycyny Tropikalnej lub do lekarza pierwszego kontaktu w celu rozpoczęcia profilaktyki farmakologicznej. Profilaktykę rozpoczyna się już przed planowaną podróżą (od kilku dni do tygodnia), zażywanie tabletek kontynuuje się w trakcie podróży i po powrocie. Należy ściśle przestrzegać zalecanych przez lekarza dawek.

Ogromnie istotne jest stosowanie farmaceutyków także po zakończeniu pobytu w tropikach, gdyż choroba w niektórych wypadkach posiada długi czas inkubacji, a tylko określone stężenie leku chroni komórki przed wnikaniem pasożyta. Farmaceutyki nie zabezpieczają przed ukłuciem komara i zarażeniem pasożytem malarii, ale gwarantują łagodny przebieg choroby. Dlatego pomimo profilaktycznego zażywania leków należy zadbać o ochronę osobistą, w ramach której zaleca się:

  1. Stosowanie środków chroniących przed ukąszeniami (w postaci maści, lub w atomizerze, nie zalecane są sztyfty) na wszystkie odsłonięte części ciała. Wieczorem i po zmroku nosić długie spodnie i rękawy. Należy stosować repelenty z 30-35% DEET (u dzieci unikać stężenia 95%), a także spryskiwać odzież i moskitiery stosując spray z permetryną.
  2. Samice owada na ogół atakują po zmroku, dlatego tez przed pójściem spać należy w pomieszczeniu rozpylić środek owadobójczy lub zapalić świeczkę przeciw komarom. Można także stosować lampy UV odstraszające owady, czy urządzenia przeciw komarom emitujące dźwięki.
  3. Wybierać do spania pomieszczenia klimatyzowane. Najlepiej, aby w drzwiach i oknach sypialni była zamontowana siatka na owady o drobnych oczkach. Zaleca się także spanie pod moskitierą, dobrze jest posiadać własną, gdyż często w hotelach są one podarte.

Wybierając hotel można skorzystać z listy hoteli publikowanej przez Sun International, w których gwarantowane są wysoki poziom ochrony przed malarią.

W krajach zagrożonych malarią stosuje się opryski insektycydami. Niestety selekcja owadów doprowadziła do pojawienia się komarów opornych na środki owadobójcze - stwierdzono (zwłaszcza w Afryce) zwiększenie odporności komarów na najważniejsze środki owadobójcze tj. DDT i pyretroidy. Do tej pory brak alternatywnych, skutecznych środków owadobójczych, tworzenie nowych pestycydów jest przedsięwzięciem kosztownym i długoterminowym.

Bibliografia

  • Kadłubowski R., Kurnatowska A. ,Zarys parazytologii lekarskiej,PWL,Warszawa, 1999
  • Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A.,Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka,alpha- medica press,2004
  • Niewiadomska K., Pojmańska T., Machnicka B., Czubaj A. ,Zarys parazytologii ogólnej,Wydawnictwo Naukowe PWN,2001
  • Sanford Jay P.,Przewodnik terapii przeciwdrobnoustrojowej Sanforda 2009, wyd. 39,Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych ,
  • WHO, CDC, UNICEF,Materiały informacyjne,,