Mononukleoza zakaźna u dzieci i dorosłych - badania, leczenie

Mononukleoza zakaźna nazywana jest choroba pocałunków, gdyż zakażenie wirusem możliwe jest drogą pokarmową przez ślinę. Mononukleoza występuje przede wszystkim u dzieci i młodzieży. Jej objawy nie są charakterystyczne: ból gardła, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, a także wysypka. Choroba trwa zazwyczaj kilka tygodni i wymaga hospitalizacji.

Spis treści

Mononukleoza zakaźna jest ostrym schorzeniem wynikających z pierwotnego zakażenia wirusem Epstein-Barra (EBV). Historia choroby rozpoczyna się od odkrycia w 1964, przez Epsteina i Barra cząstek wirusa w komórkach limfoblatycznych wyizolowanych z chłoniaka Burkitta (nowotwór złośliwy). Od tamtego czasu udało się stwierdzić rolę EBV w patogenezie wielu chorób, m.in. w mononukleozie zakaźnej, został też uznany za dominujący czynnik wirusowy powodujący powstawanie nowotworów w organizmie człowieka. EBV stanowi czynnik etiologiczny rozwoju m.in. chłoniaka Burkitta, raka nosogardzieli i chłoniaków limfocytów B.

Mononukleoza zakaźna - występowanie

W krajach rozwiniętych, odnotowywane są dwa szczyty zakażenia: najpierw w wieku przedszkolnym, u dzieci od 1–6 lat, a drugi u młodzieży i dorosłych w wieku 14–20 lat. Czasem zdarzają się również zachorowania wśród osób dorosłych. Szacuje się, że choroba ta jest powszechna i 80-90% dorosłej populacji zostało zarażonej wirusem. W krajach rozwijających się zakażenia występują w znacznie młodszym wieku, tak że 90% dzieci w wieku powyżej 2 lat wykazuje dodatnie wyniki badan serologicznych w kierunku obecności EBV.

Pierwotne zakażenie EBV jest zwykle bezobjawowe w dzieciństwie, infekcja młodzieży (w wieku 15-25), daje 50% szans, że osoby zarażone rozwiną mononukleozę zakaźną. Mononukleoza jest rzadko diagnozowana u dorosłych, czy dzieci poniżej 6. miesiąca życia i stanowi ostrą fazę zakażenia wirusem.

Przyczyny mononukleozy zakaźnej - wirus Epsteina-Barra

Wirus Epsteina-Barra (EBV), należy do rodziny wirusów opryszczki (łac. Herpesviridae) i jest jednym z najczęściej spotykanych wirusów u ludzi. Człowiek jest naturalnym gospodarzem EBV. Wirus zbudowany jest z rdzenia w postaci kwasu nukleinowego (DNA) oraz osłonki (kapsydu). Istnieją dwa typy wirusa: EBV-1 i EBV-2 (czasem nazywane też EBV-A i EBV-B), przy czym ten ostatni jest spotykany głównie w Afryce. Wirus EBV-1 posiada zdolność unieśmiertelniania komórek.

Podatność na zakażenie tym wirusem powstaje już po urodzeniu, kiedy we krwi dziecka spada ilość przeciwciał otrzymanych od matki, chroniących niemowlę przed zakażeniami. Większość dzieci ulega zakażeniu wirusem EBV, przy czym zakażenia te (zwane pierwotnymi) zwykle nie powodują żadnych objawów lub są nie do odróżnienia od innych łagodnych, krótkotrwałych chorób dziecięcych.

Wirus atakuje tylko określone typy komórek: komórki nabłonka płaskiego wyścielające jamę ustną i gardło oraz limfocyty B. Aby mogło dojść do pierwotnego zakażenia konieczny jest bezpośredni kontakt ze śliną chorej osoby, stąd często chorobę tą nazywa się „chorobą pocałunków”. Wirus EB dostaje się do organizmu i infekuje komórki nabłonkowe jamy ustnej i gardła, a następnie zaraża białe komórki krwi (limfocyty B) i wraz z krwią rozprzestrzenia się w całym organizmie.

Biorąc pod uwagę fakt, że większość osób jest nosicielem tego wirusa bez jakichkolwiek objawów, prawdopodobieństwo zarażenia jest ogromne i uważa się, że 80-90% populacji ludzi jest zakażonym tym wirusem. Na ogół zarażenie wirusem powoduje powstanie trwałej odporności i wirus w formie nie aktywnej (latentnej, utajonej) pozostaje w komórkach przez całe życie człowieka.

Mononukleoza zakaźna jest wywoływana przez aktywnego wirusa EB, mówimy o tzw. w fazie litycznej zakażenia. Dochodzi wówczas do namnażania się wirusa w komórkach nabłonków i limfocytach B. Komórki zarażone wirusem przechodzą tzw. cykl lityczny, pod wpływem replikacji EBV dochodzi do uszkodzenia, a następnie rozpadu, lizy komórki i uwolnienia cząstek wirusa. Rozwija się stan zapalny i powstaje triada objawów charakteryzująca ostrą postać mononukleozy tj.: wysoka gorączka, zapalenie gardła i powiększenie węzłów chłonnych. Zarażają zarówno wolne wirusy, jak i złuszczone komórki nabłonka zawierające cząstki EBV.

Reklama

Mononukleoza zakaźna - drogi zakażenia

Po zainfekowaniu w organizmie człowieka rozwija się na ogół bezobjawowe zakażenia (tzw. faza latentna), a rozwojowi ostrej postaci choroby zapobiega sprawnie działający układ odpornościowy trzymający wirusa „w ryzach”. Niski stopień replikacji (namnażania) wirusa można wykazać w komórkach nabłonkowych gardła i limfocytach B u wszystkich osób seropozytywnych (dodatnich w testach serologicznych na obecność przeciwciał przeciwko antygenom wirusa EBV). U większości tych osób stwierdza się wydzielanie wirusa w jamie ustnej i nosogardzieli.

Uważa się, że przekazanie następuje głównie drogą pokarmową, przez usta wraz ze śliną. Dlatego mononukleozę nazwano "chorobą pocałunków". Ostatnio replikację wirusa wykryto in vivo w szyjce macicy, co sugeruje możliwość przekazywania mononukleozy zakaźnej drogą kontaktu seksualnego. Do zakażenia może dojść także u osób poddawanych przetaczaniu dużych ilości krwi oraz u biorców przeszczepów.

Obecność wirusa jest szczególnie niebezpieczna w przypadku spadku odporności. Dotyczy to głównie osób poddawanych immunosupresji po przeszczepach narządów, ale także osób chorych na nowotwory, rozwijających schorzenia hematologiczne oraz chorych na AIDS.

Mononukleoza zakaźna - fazy choroby

W komórkach w fazie litycznej produkowane są charakterystyczne białka wirusa wykorzystywane w diagnostyce choroby, tj.:

  • antygen błonowy (MA, ang. Membrane antigen) – składający się z co najmniej 3 glikoprotein i obecny zarówno na cząstkach wirusa, jak i na błonie komórek zarażonych wirusem. Glikoproteiny te umożliwiają wirusowi przyleganie (adhezję) do komórek;
  • wczesny kompleks antygenowy (EA, ang. Early antigen complex) – antygen ten obecny jest tylko na komórkach wchodzących w cykl lityczny;
  • kompleks antygenowy kapsydu wirusa (VCA, ang. Viral capsid antigen complex) – są to białka strukturalne kapsydu pojawiające się w końcowym okresie fazy litycznej.

Ostra faza choroby może trwać od 2-4 tygodni, czasem utrzymuje się przez kilka miesięcy, przy czym u dzieci trwa na ogół krócej, a objawy są łagodniejsze. U 1 na 2000 osób może dojść do przewlekłej postaci choroby, podczas której objawy utrzymują się przez miesiące, a nawet lata. Po zakażeniu pierwotnym choroba przyjmuje postać utajoną. Mogą powtarzać się nawroty objawów choroby, zwykle w okresie obniżonej odporności organizmu.

Chory po przejściu mononukleozy objawowej może zarażać przez długi okres (18 miesięcy). Osoby z zakażeniem przewlekłym lub osoby z objawowymi lub bezobjawowymi nawrotami choroby mogą zarażać nawet przez całe życie.

Wirus pozostający w limfocytach B i komórkach nabłonka w postaci utajonej, nie namnaża się, a ekspresji ulega tylko niewielka liczb genów wirusa. W czasie tej fazy choroby w organizmie wykrywa się przeciwciała skierowane przeciwko antygenom wirusowym obecnym na powierzchni nie tylko samego wirusa, ale na powierzchni zarażonych komórek.

Wśród antygenów latentnej fazy choroby można wymienić:

  • kompleks antygenów jądrowych EBV (EBNA ang. EB viral nuclear antygen complex), na który składa się co najmniej 6 różnych białek (EBNA 1-6);
  • białko błonowe fazy latentnej (LPM, ang. Latent membran protein);
  • białko terminalne – nowo odkryte białko o nie znanej funkcji;
  • antygen błonowy wykrywany u limfocytów (LYDMA ang. Lymphocyte-detected membrane antigen).

W przypadku stwierdzenia opisanych objawów charakteryzujących ostrą formę zakażenia wirusem EBV należy natychmiast udać się do lekarza rodzinnego lub do poradni chorób zakaźnych. Po wykonaniu testów diagnostycznych potwierdzających mononukleozę zakaźną, chory jest kierowany do szpitala.

Mononukleoza zakaźna - czynniki ryzyka

Uważa się, że infekcja wirusem EBV, poza mononukleozą zakaźną, ma bezpośredni udział lub jest jednym z czynników wywołujących choroby tj.:

  • chłoniak Burkitta,
  • rak jamy nosowo-gardłowej,
  • choroba limfoproliferacyjna i chłoniak w immunosupresji,
  • schorzenie limfoproliferacyjne związane z chromosomem X,
  • ustną leukoplakię u pacjentów z AIDS,
  • przewlekłe śródmiąższowe zapalenie płuc u pacjentów z AIDS.

Najbardziej zagrożoną na powikłania grupą pacjentów są osoby z zaburzoną odpornością. Do grupy tej zaliczam się biorców przeszczepów, chorych na AIDS, chorych na schorzenia hematologiczne. U osób tych może dojść do rozwoju mononukleozy zakaźnej i chorób nowotworowych. Na ogół po ustąpieniu immunosupresji objawy ustępują.

Mononukleoza zakaźna podczas ciąży nie jest powiązana z żadnymi szkodliwym wpływem na płód. Jednak odnotowano rzadkie przypadki śmiertelne związane z rozwojem schorzenia limfoproliferacyjnego u kobiet w ciąży z mononukleozą zakaźną.

Mononukleoza zakaźna - objawy

Objawy mononukleozy mogą przypominać symptomy innych chorób zakaźnych, w tym zapalenia wątroby, różyczki i toksoplazmozy. Okres inkubacji choroby nie jest znany (prawdopodobnie od 30-50 dni), a źródło zakażenia jest rzadko rozpoznawane.

Objawy mononukleozy są mało charakterystyczne, fazę ostrą rozpoczyna tzw. triada objawów :

Chory odczuwa złe samopoczucie, mogą pojawić się:

  • poty, dreszcze,
  • bóle głowy,
  • sztywność karku 
  • niejasne dolegliwości brzuszne.

Ból gardła występuje u 80-90% chorych, zwykle mija po 7-14 dniach. Czasami dochodzi do opuchnięcia migdałków i niedrożności gardła. Zapaleniu gardła i podniebienia może towarzyszyć pojawienie się szaro-białego nalotu. W 25% przypadków stwierdza się wtórną infekcję gardła spowodowaną bakteriami (paciorkowce beta-hemolizujace).

Rzadziej u pacjentów może wystąpić:

  • żółtaczka,
  • kaszel,
  • objawy i powikłania neurologiczne.

Na ogół powiększeniu ulegają szyjne węzły chłonne, ale może wystąpić uogólnione powiększenie pozostałych węzłów chłonnych, trwające nawet kilka tygodni. Powiększenie śledziony występuje w około 60% przypadków. Rzadziej, bo u 10-20% pacjentów obserwuje się powiększenie wątroby związane z rozwojem stanu zapalnego tego organu. Może pojawić się też żółtaczka występująca w 5-10% przypadków.

Mononukleozie zakaźnej mogą również towarzyszyć 2 rodzaje wysypki:

  • pierwsza odro-podobna, która trwa 24-48 godzin 
  • druga, grudkowo-plamista, która pojawia się po leczeniu ampicyliną u prawie 100% leczonych pacjentów. Ampicylina jest podawana przez lekarzy, którzy mylą mononukleozę z typowym zakażeniem bakteryjnym gardła.

Mononukleoza zakaźna u dzieci ma zwykle przebieg łagodny. U osób starszych, objawy mogą być często nietypowe, związane z zapaleniem wątroby, nerek lub ośrodkowego układu nerwowego.

Mononukleoza zakaźna trwa zwykle kilka tygodni. Po przebyciu choroby pacjenci niekiedy skarżą się na powtarzające się ataki zmęczenia typowe dla zespołu trwałego zmęczenia po infekcji wirusowej. Niektórzy pacjenci cierpią na nawroty mononukleozy zakaźnej w ciągu roku od pierwszego ataku, z dodatnim wynikiem testu przeciwciał heterofilnych. Dokładny charakter tych nawrotów nie jest w chwili obecnej dokładnie poznany.

Objawy związane z mononukleozą zakaźną rzadko utrzymują się dłużej niż 4 miesiące. Jeżeli choroba trwa dłużej niż 6 miesięcy, mówimy o przewlekłym zakażeniu EBV.

W przypadku pierwotnych zakażeń EBV u pacjentów z obniżoną odpornością, w szczególności po przeszczepach narządów, mogą pojawić się objawy ze strony przewodu pokarmowego i/lub objawy odrzucenia przeszczepu nerki. Niektóre z zakażeń pierwotnych mogą rozwinąć się w schorzenie limfoproliferacyjne i chłoniaka.

Diagnostyka mononukleozy zakaźnej

Diagnostyka mononukleozy zakaźnej opiera się na:

  • badaniu krwi (liczba i zróżnicowanie leukocytów),
  • badaniach serologicznych wykrywających przeciwciała przeciwko antygenom wirusa.

Przeciwciała powstają w organizmie pod wpływem kontaktu limfocytów z wirusem. Stanowią one obronę organizmu (tzw. odporność humoralna), pozwalającą nie tylko zniszczyć patogen, ale także komórki nim zarażone. Występuje kilka klas przeciwciał różniących się budową i charakterystycznych dla różnych etapów zakażenia (IgA, IgM, IgG). Badania serologiczne wykonuje się na ogół testem ELISA.

W przypadku ostrego zakażenia pierwotnego, wzrasta stężenie immunoglobulin. IgA, IgM i IgG przeciwko antygenowi VCA, oraz IgG przeciwko antygenowi EA. Przeciwciała przeciwko EBNA (białko fazy utajonej), zwykle nie są wykrywalne w surowicy do okresu rekonwalescencji. Wykonuje się także badanie wykrywające przeciwciała heterofilne, ale wynik ujemny badania nie wyklucza mononukleozy zakaźnej, częste jest także uzyskiwanie wyników fałszywie dodatnich. Przeciwciała heterofilne są obecne na początku choroby, lecz ich związek z wirusem jest niejasny.

Przeciwciała klasy IgM dla antygenu VCA wirusa pojawiają się na początku infekcji i zanikają w ciągu 4 do 6 tygodni. IgG VCA pojawiają się na 2 do 4 tygodni po wystąpieniu ostrej fazy choroby, a ich stężenie spada nieznacznie po przejściu choroby w stan utajenia i utrzymuje się przez całe życie. Przeciwciała IgG przeciwko antygenowi EA pojawiają się w ostrej fazie, a miano ich na ogół spada do niewykrywalnego poziomu po 3 do 6 miesiącach. U wielu ludzi, stwierdzenie obecności przeciwciał dla wczesnego antygenu jest znakiem czynnej infekcji, ale 20% osób bez objawów choroby może mieć także wynik dodatni. Przeciwciała przeciwko antygenowi EBNA pojawiają się później, od 2 do 4 miesięcy po wystąpieniu zakażenia pierwotnego i utrzymują się przez całe życie. Interpretacja wyniku badania serologicznego jest stosunkowo skomplikowana i musi być dokonana wyłącznie przez lekarza w powiązaniu z interpretacją obrazu klinicznego.

W badaniu krwi w przypadku mononukleozy zakaźnej stwierdza się obecność nietypowych komórek jednojądrzastych we krwi. W badaniu krwi stwierdza się także nieprawidłowe wyniki prób czynnościowych wątroby (podwyższony AlAT, AspAT).

Inna metodą diagnostyczną jest test oparty na łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). W teście tym wykrywany jest materiał genetyczny wirusa i możliwe jest określenie poziomu wiremii (ilość cząstek wirusa w mililitrze krwi). Test ten jest wykonywany w celu potwierdzenia zarażenia wirusem EBV oraz przy monitorowaniu przebiegu choroby.

Leczenie mononukleozy zakaźnej

Osoba chora na EBV ze względu na dużą zakaźność powinna być odizolowana i hospitalizowana na oddziale chorób zakaźnych. Nie stosuje się antybiotykoterapii, gdyż antybiotyki są skuteczne wyłącznie w przypadku zakażeń bakteryjnych, a nie działają na wirusy. Czasem, przy pojawieniu się powikłań bakteryjnych, włącza się standardową antybiotykoterapię.

W przypadku przerostu migdałków z trudnościami w przełykaniu, obrzęku krtani, w powikłaniach ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub przy zagrożeniu pęknięcia śledziony podaje się kortykosterydy.

Ze względu na możliwość rozwinięcia przewlekłego zapalenia wątroby chorzy powinni być pod nadzorem ambulatoryjnym przez co najmniej 1 rok.

Trudności w określeniu źródła zakażenia i odróżnienia zakażenia pierwotnego od nawracającego, a także powszechność zakażenia tą chorobą (80-90% ludności) powoduje, że nie ma skutecznych sposobów zapobiegania mononukleozie zakaźnej. Najistotniejsze wydaje się być dbanie o odporność (prawidłowe odżywianie, higieniczny tryb życia itp.).

Niestety do tej pory brak zarejestrowanej szczepionki przeciwko EBV.

Mononukleoza zakaźna - ryzyko wystąpienia nowotworu

W fazie utajonej choroby, obecność w limfocytach B lub komórkach nabłonka wirusa EBV, może prowadzić do patologicznych zmian. Pod wpływem wirusa komórki „wymykają” się spod kontroli mechanizmów regulujących podziały komórkowe oraz czas życia komórki i stają się nieśmiertelne. Jest to podstawowy etap powstawania choroby nowotworowej.

Mówimy o tzw. transformacji nowotworowej. Limfocyty B przekształcają się wówczas w tzw. komórki limfoblastyczne. Transformacji limfocytów B towarzyszy zmiana ekspresji wielu genów, m.in. obserwuje się wzrost ekspresji genów zgodności tkankowej HLA-DR, zmienia się rozmiar jądra komórkowego i objętość cytoplazmy. Zmienione limfocyty można obserwować w preparacie mikroskopowym krwi.

Mononukleoza zakaźna - powikłania

Mononukleoza zakaźna jest zwykle łagodną i samoistnie ustępującą chorobą, w niektórych przypadkach mogą jednak pojawić się komplikacje. Powikłania obejmują:

  • w obrębie centralnego układu nerwowego - zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu i zespół Guillain-Barre;
  • zburzenie pracy wątroby - prawie wszyscy pacjenci mają podwyższone wyniki prób wątrobowych, żółtaczka jest niezbyt częsta (5-10%) - na ogół dochodzi do całkowitego wyleczenia, ale w cięższych przypadkach może dojść do marskości wątroby i rozwoju zespołu Reyer'a;
  • pęknięcie śledziony - jest to bardzo rzadkie powikłanie mononukleozy zakaźnej, wymaga natychmiastowego zabiegu chirurgicznego;
  • obrzęki gardła i tchawicy z niedrożnością dróg oddechowych - wskazana jest krótka terapia z użyciem sterydów;
  • powikłania ze strony układu krwionośnego tj. anemia hemolityczna i aplastyczna, trombocytopenia, hypogammaglobulinemia, agranulocytoza i hemofagocytoca; zakażenie wirusem Epstein-Barra może powodować powstawanie tzw. autoprzeciwciała i rozwój chorób autoimmunologicznych;
  • przewlekła postać mononukleozy zakaźnej może prowadzić do śmierci spowodowanej chorobą limfoblastyczną.

Bibliografia

  • Ambinder R.F., Mannt R.B.,Detection and Characterization of Epstein-Barr. Virus in Clinical Specimens American Journal ofPathology, Vol. 145, No. 2, ,,August 1994
  • Anusz Z.,Podstawy epidemiologii i kliniki chorób zakaźnych,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,2002
  • Gulley M.L., Hongxin F., Elmore S.H.,Validation of Roche LightCycler Epstein-Barr Virus Quantification Reagents in a Clinical Laboratory Setting J Mol Diagn., 8(5),,November 2006
  • Khanna R.,Burrows S. R., Moss D. J.,Immune Regulation in Epstein-Barr Virus-Associated Disease. Microbiological reviews, Vol. 59, No. 3,,September 1995
  • Klaudel-Dreszler M., Piątosa B., Bernatowska E.,Rodzinna limfohistiocytoza - seria niefortunnych zdarzeń. Pediatr Pol, 82(9),,2007
  • Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A.,Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka,alpha- medica press,2004
  • Rudkowski Z.,Choroby zakaźne i pasożytnicze u dzieci ,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,2008
  • Szewczyk E.M.,Diagnostyka bakteriologiczna,Wydawnictwo Naukowe PWN,2005

Dziękujemy za przeczytanie naszego artykułu do końca. Jeśli chcesz być na bieżąco z informacjami na temat zdrowia i zdrowego stylu życia, zapraszamy na nasz portal ponownie!

<-- popup -->