Znajdź chorobę

Twardzina ograniczona - przyczyny, objawy, leczenie

Twardzina ograniczona to schorzenie o charakterze przewlekłym, które dotyka skóry i tkanki podskórnej. Głównymi przyczynami rozwoju choroby są czynniki genetyczne oraz borelioza. Jakie objawy daje twardzina ograniczona? W przypadku zmian skórnych należy udać się do dermatologa, który dobierze odpowiednie leki. Poznaj przyczyny, objawy oraz metody leczenia twardziny ograniczonej oraz dowiedz się, kiedy należy unikać leczenia sterydami.

Twardzina ograniczona jest przewlekłą chorobą skóry, tkanki podskórnej i niekiedy tkanek leżących poniżej. Rozwija się w wyniku uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych oraz zaburzenia funkcjonowania komórek tkanki łącznej (tzw. fibroblastów) z nadmiernym tworzeniem substancji włóknistej. Choroba może ujawnić się w każdym wieku, obserwuje się coraz więcej nowych przypadków wśród dzieci. Kobiety i mężczyźni w równym stopniu narażeni są na rozwój twardziny ograniczonej.

Twardzina ograniczona - przyczyny

Do najważniejszych przyczyn rozwoju twardziny ograniczonej zalicza się:

  • czynniki genetyczne – uważa się, iż w części przypadków źródłem rozwoju choroby są uszkodzenia niektórych genów, co skutkuje częstszym pojawianiem się twardziny oraz innych chorób tkanki łącznej wśród członków najbliższej rodziny;
  • skłonność osobnicza do rozwoju chorób z autoagresji – obserwuje się zwiększoną częstość rozpoznawania twardziny ograniczonej wśród osób ze zdiagnozowanym toczniem układowym, bielactwem lub innym schorzeniem autoimmunologicznym; stwierdzenie specyficznych przeciwciał skierowanych przeciwko składnikom komórek naskórka zdaje się potwierdzać tę teorię; typowe dla odmiany linijnej twardziny ograniczonej;
  • przeszczep szpiku kostnego i rozwój reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi – występuje rzadko i polega na ataku kompetentnych komórek układu immunologicznego dawcy (przeszczepiany szpik jest najważniejszym źródłem takich komórek) na osłabione chorobą oraz chemioterapią komórki i narządy biorcy;
  • borelioza – postulowany udział krętków nie został potwierdzony, wskazywać na nie może obecność przeciwciał oraz samych patogenów w obrębie zmian skórnych.

Podstawą rozwoju zmian typowych dla twardziny ograniczonej są nieprawidłowości w obrębie drobnych naczyń krwionośnych skóry oraz nadmierna aktywacja komórek tkanki łącznej z wytworzeniem prawidłowo ukształtowanych włókien kolagenowych.

Wśród czynników sprzyjających lokalnemu uszkodzeniu naczyń krwionośnych skóry oraz pobudzeniu fibroblastów wymienia się uwarunkowaną genetycznie osobniczą predyspozycję do rozwoju chorób obejmujących tkankę łączną oraz schorzeń z autoagresji, obecność komórek obcych dla organizmu (np. fragmentów tkanek płodu u kobiet, które przebyły ciążę), które mają zdolność pobudzania układu immunologicznego i reagowania z nim oraz rozwój lokalnego odczynu zapalnego.

Do najważniejszych czynników ryzyka twardziny ograniczonej zalicza się:

  • obecność innych schorzeń tkanki łącznej u pacjenta;
  • obecność u pacjenta chorób autoimmunologicznych zajmujących skórę lub inne narządy;
  • obecność schorzeń tkanki łącznej lub chorób z autoagresji u członków najbliższej rodziny (głównie w pierwszym stopniu pokrewieństwa, np. ojciec, matka, rodzeństwo);
  • przebyta niedawno borelioza;
  • przeszczep szpiku lub innego narządu.

Twardzina ograniczona - objawy

Twardzina ograniczona objawia się głównie obecnością wyraźnie rozległych ognisk:

  • odgraniczonych,
  • twardych,
  • mnogich,
  • barwy wosku lub porcelany,
  • niekiedy otoczonych czerwoną obwódką odpowiadającą lokalnemu odczynowi zapalnemu.

W przebiegu choroby nie obserwuje się zmian w obrębie narządów wewnętrznych.

Wymienia się kilka charakterystycznych objawów - cech zmian skórnych pojawiających się w przebiegu twardziny ograniczonej:

  • mnogie ogniska, zwykle wyraźnie odgraniczone, nieregularne, w postaci uogólnionej wykazują tendencje do zlewania się;
  • barwa woskowa lub perłowa;
  • wzmożona spoistość w obrębie ogniska;
  • obecność czerwonej, zapalnej obwódki;
  • skłonność do szerzenia się zmian;
  • w niektórych odmianach tendencja do samoistnego ustępowania, zwykle z pozostawieniem niewielkiego przebarwienia;
  • w niektórych odmianach zmiany przypominają blizny, tak jak one powodują lokalne, trwałe wyłysienie (np. odmiana linijna skóry głowy);
  • deformacje rąk, przykurcze kończyn mogące doprowadzić do kalectwa (np. w odmianie linijnej);
  • destrukcja kości, mięśni twarzy oraz języka po jednej stronie (typowe dla odmiany zanikowej);
  • brak objawów ogólnych (podwyższonej temperatury ciała, rozbicia, osłabienia);
  • brak objawów bólowych oraz świądu w obrębie zajętych okolic;
  • zmianom skórnym nie towarzyszą nieprawidłowości w obrębie narządów wewnętrznych.

Twardzina ograniczona - odmiany

Wyróżnia się następujące odmiany twardziny ograniczonej:

  • Uogólnioną – charakterystyczny układ zmian obejmujący całą powierzchnię skóry, dochodzi niekiedy do zlewania się pojedynczych ognisk w większe wykwity.
  • Plackowatą – najbardziej typowa odmiana, charakteryzująca się obecnością zwykle mnogich, kilku lub kilkunastocentymetrowych, białawych, twardych ognisk, zaczerwienionych na obwodzie; pojedyncze zmiany w przeciągu kilkunastu lat trwania choroby wykazują tendencję do stopniowego powiększania swych rozmiarów; najczęściej zajęta jest skóra tułowia, twarzy oraz kończyn.
  • Rozsianą – odmiana zbliżona do twardziny plackowatej, objawy mogą jednak utrzymywać się nieco dłużej.
  • Linijną – od wyżej wymienionych odmian różni się przede wszystkim powikłaniami w wyniku wieloletniego przebiegu, jak np. deformacja kończyn, przykurcze, inwalidztwo.
  • Linijną skóry głowy – nie stwarza zagrożenia powikłań takich jak w typowej odmianie linijnej, przypomina swym kształtem bliznę po cięciu idealnie ostrym narzędziem; typowe dla tej odmiany są ogniska wyłysienia.
  • Zanikową – typowa dla skóry twarzy, obejmująca dodatkowo tkankę podskórną, mięśnie, kości oraz język; charakterystyczne jest zajęcie jedynie połowy twarzy, zmiany obustronne zdarzają się niezwykle rzadko.

Przebieg twardziny ograniczonej jest wieloletni, leczenie jest skuteczne jedynie w niektórych przypadkach i odmianach. W nielicznych z nich obserwuje się skłonność do samoistnego cofania się zmian, zwykle z pozostawieniem niewielkich przebarwień oraz ognisk wyłysienia.

Tkanka łączna - budowa

Tkanka łączna jest jedną z podstawowych struktur otaczających narządy oraz inne tkanki, stanowi dla nich rusztowanie oraz ochrania przed szkodliwym działaniem czynników mechanicznych (urazów). Jednym z jej elementów są fibroblasty, komórki produkujące tzw. macierz, czyli substancję zewnątrzkomórkową. Jej głównym składnikiem są włókna kolagenowe, zapewniające wytrzymałość. Skóra zawierająca odpowiednią ilość kolagenu może rozciągnąć się tylko do pewnego stopnia. To samo dotyczy ruchomości poszczególnych kości budujących stawy.

W niektórych schorzeniach przebiegających z obniżeniem całkowitej produkcji kolagenu lub gdy produkowany jest wadliwy w swej budowie kolagen obserwuje się wzmożoną rozciągliwość skóry oraz nadmierną ruchomość w stawach (niektóre schorzenia genetyczne, jak zespół Marfana oraz Ehlersa–Danlosa). W twardzinie układowej mamy do czynienia z nadmierną produkcją prawidłowo zbudowanego oraz funkcjonującego kolagenu, co skutkuje ograniczeniem rozciągliwości skóry oraz powstaniem twardych, nadmiernie spoistych zmian. Warto przeanalizować przyczyny nadmiernej aktywności fibroblastów. Są to głównie czynniki wzrostowe uwalniane przez komórki układu immunologicznego w lokalnej reakcji zapalnej. Oprócz pobudzenia fibroblastów uszkadzają one ściany drobnych naczyń krwionośnych, ograniczającym tym samym przepływ krwi. W organizmie człowieka to właśnie strumień krwi jest w większości źródłem substancji odżywczych oraz tlenu niezbędnych do przebiegu wielu procesów wewnątrzkomórkowych. Dotyczy to również komórek naskórka. Zaburzenie ukrwienia skutkuje uszkodzeniem keratynocytów oraz zastąpieniem ich tkanką łączną.

Twardzina ograniczona - diagnostyka

W razie stwierdzenia objawów typowych dla twardziny ograniczonej należy skonsultować się z dermatologiem. Nie jest konieczna wizyta w trybie pilnym, w zupełności wystarczy konsultacja planowa. Co prawda niektóre odmiany nie wymagają leczenia ze względu na ograniczoną liczba zmian oraz skłonność do samoistnego ustępowania, ale w większości przypadków wskazane jest prowadzenie systematycznej terapii. Ograniczy to szerzenie się już istniejących ognisk, powstawanie nowych ora zapewni pacjentowi pewien poziom komfortu psychicznego (poczucie, iż nie pozostaje on bierny wobec swojej choroby).

Patomechanizm powstawania zmian, możliwy przebieg oraz leczenie nie są zwykle zagadnieniami całkowicie przejrzystymi dla pacjenta. W razie wątpliwości należy zadawać jak najwięcej pytań.

Oto kilka możliwych:

  • Jaki jest procent całkowitego wyleczenia twardziny ograniczonej?
  • Jak długo może utrzymywać się wyłysienie po zakończeniu leczenia?
  • Jak długo mogą utrzymywać się przebarwienia w obrębie ustępujących ognisk twardziny?
  • Czy terapia twardziny ograniczonej może zwiększyć ryzyko uszkodzenia przeszczepionego narządu lub doprowadzić do jego odrzucenia?

Przygotowując się do wizyty u dermatologa warto również zapoznać się z pytaniami, które może zdać w celu ogólnego zróżnicowania twardziny ograniczonej z innymi jednostkami chorobowymi mogącymi wywołać podobne objawy:

  • Kiedy pojawiły się pierwsze zmiany?
  • Proszę dokładnie opisać jak wyglądały?
  • Czy zmianom towarzyszy ból, świąd lub inne dolegliwości?
  • Czy podobne zmiany występowały u członków najbliższej rodziny?
  • Czy kiedykolwiek doszło do ukłucia przez kleszcza? Jeśli tak, czy wywołało to jakieś dolegliwości?
  • Proszę wymienić wszelkie substancje uczulające (w tym leki).

Twardzina ograniczona jest schorzeniem, które może stanowić znaczne obciążenie dla pacjenta, głównie w sferze psychicznej. Rozległe zmiany skórne, niekiedy szpecące, mogą stanowić źródło kompleksów. Nie w każdej odmianie obserwuje się tendencję do samoistnego ustępowania zmian, stąd ważna jest jak najszybsza, planowa wizyta u specjalisty. Pomoże ona ograniczyć szerzenie się zmian już istniejących oraz zmniejszy ryzyko rozwoju kolejnych. Wpłynie również na stan psychiczny pacjenta, będzie on bowiem miał poczucie, iż nie pozostaje bierny wobec swojej choroby.

Twardzina ograniczona - badania

Diagnostyka twardziny ograniczonej opiera się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim (rozmowie lekarza i pacjenta na temat jego dolegliwości) oraz badaniu fizykalnym. Pierwszy z nich nawiązuje między innymi do szczegółowej odpowiedzi na pytania lekarza, co pozwoli wstępnie wykluczyć inne jednostki chorobowe, mogące wywołać objawy przypominające twardzinę ograniczoną.

Badanie fizykalne natomiast polega przede wszystkim na oglądaniu oraz palpacji (badanie przez dotyk) zmian skórnych. Lekarz ponadto wstępnie ocenia stan dostępnych badaniem narządów wewnętrznych w celu wykluczenia twardziny uogólnionej. Stwierdzenie mnogich, wyraźnie odgraniczonych, twardych, woskowo–perłowych zmian skórnych bez nieprawidłowości w obrębie narządów wewnętrznych może wskazywać na twardzinę ograniczoną.

Badaniem rozstrzygającym jest ocena histopatologiczna wycinka pobranego ze zmiany skórnej.

Twardzina ograniczona - leki

Leczenie twardziny ograniczonej opiera się na metodach zachowawczych. Liczba oraz rodzaj wprowadzanych terapeutyków zależy od odmiany oraz nasilenia zmian skórnych:

  • penicylina prokainowa – podawana wielokrotnie, zwykle codziennie przez jeden miesiąc, schemat następnie powtarza się kilkakrotnie; skuteczna w łagodnych odmianach twardziny ograniczonej;
  • witamina E – ma właściwości antyoksydacyjne, chroni również ściany naczyń krwionośnych; palenie tytoniu znacznie ogranicza jej stężenie w organizmie; jest skuteczna w przypadku odmian łagodnych;
  • kalcytriol – witamina D3; wykazano jej skuteczność w przypadku twardziny plackowatej; oprócz działania stymulującego wzrost tkanki kostnej oraz pobudzającego układ immunologiczny w walce z drobnoustrojami działa antyproliferacyjnie, co może zmniejszyć aktywność fibroblastów;
  • glikokortykosteroidy – stosowane w bardziej nasilonych zmianach; działają immunosupresyjnie ograniczając lokalny odczyn zapalny, zmniejszają również proliferację oraz aktywność fibroblastów;
  • leki immunosupresyjne – stosowane w zmianach bardzo nasilonych; wykazują działanie identyczne z glikokortykosteroidami;
  • interferon gamma – stosowany głównie w zmianach zaawansowanych; w organizmie stanowi jeden z głównych czynników naturalnie ograniczających reakcje zapalną.

Wszystkie leki, z wyjątkiem penicyliny prokainowej podawane są doustnie.

Twardzina ograniczona - zapobieganie

Ze względu na potencjalne przyczyny rozwoju twardziny ograniczonej nie znane są skuteczne metody jej profilaktyki. Nie można bowiem modyfikować czynników genetycznych, osobniczej predyspozycji do rozwoju schorzeń z autoagresji lub unikać transplantacji narządu jeśli jest to jedyna skuteczna, ogólnie aprobowana metoda terapeutyczna.

Zapobieganie boreliozie polega na dokładnym zasłanianiu ciała podczas spacerów po lesie lub w wysokich zaroślach, gdyż pozwoli to uniknąć ukłucia przez kleszcza, będącego obecnie głównym rezerwuarem krętków wywołujących chorobę. Nie istnieje szczepionka przeciwko tym patogenom i nie należy mylić ich z wirusem wywołującym odkleszczowe zapalenie mózgu, na którego oczywiście można się obecnie zaszczepić.

Twardzina ograniczona - przeciwskazania do stosowania sterydów

Niektóre leki stosowane rutynowo w terapii twardziny ograniczonej mogą wywołać szereg groźnych dla zdrowia działań niepożądanych. Istnieje również wiele przeciwwskazań do ich stosowania, które należy rozważyć przed wprowadzeniem do terapii konkretnego preparatu. Do takich leków należą przede wszystkim glikokortykosteroidy. Poniższa tabela stanowi zestawienie znanych schorzeń wykluczających wprowadzenie sterydów do terapii. Stwierdzenie któregokolwiek z nich powinno skłonić lekarza do rozważenia oczekiwanych skutków terapeutycznych oraz ewentualnych, niebezpiecznych działań ubocznych. 

Schorzenia będące przeciwwskazaniem do stosowania glikokortykosteroidów  TAK NIE
cukrzyca    
nadciśnienie    
osteoporoza    
nabyte (AIDS) lub wrodzone zespoły niedoborów odporności    
choroby przebiegające z zajęciem mięśni szkieletowych (miopatie)    
choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy    
choroby zajmujące struktury gałki ocznej: jaskra, zaćma    

Twardzina ograniczona - najczęściej zadawane pytania

Jakim typem schorzenia jest twardzina ograniczona?

Twardzina ograniczona jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej, w przebiegu której powstające zmiany lokalizują się w obrębie skóry, tkanki podskórnej oraz nierzadko tkanek lezących poniżej (kości, mięśni).

Jakie patomechanizmy odpowiedzialne są za rozwój choroby?

Podstawowym zaburzeniem prowadzącym do powstania objawów twardziny ograniczonej są nieprawidłowości w funkcjonowaniu drobnych naczyń krwionośnych skóry z zaburzeniem przepływu krwi, co skutkuje niedostatecznym odżywieniem tkanek. Ponadto istotne jest nadmierne pobudzenie komórek tkanki łącznej, czego konsekwencją jest wzrost produkcji substancji pozakomórkowej zawierającej włókna kolagenu.

Czy kolagen produkowany w przebiegu twardziny ograniczonej jest w jakimś sensie uszkodzony?

Absolutnie nie. Włókna kolagenu produkowane przez komórki tkanki łącznej są prawidłowe. Objawy choroby (twarde, sztywne, woskowo – białe ogniska) wynikają jedynie z jego zwiększonej ilości w danym obszarze.

Bibliografia

  • Jabłońska S., Majewski S.,Twardzina ograniczona, w: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, ss. 296 – 299,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2008
  • Ashton R., Leppard B.,Ashton R., Leppard B.: Twardzina ograniczona, w: Diagnostyka różnicowa w dermatologii, ss. 250 - 251,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2009
  • Rassner G.,Twardzina, w: Dermatologia. Podręcznik i atlas, Partner, 1994, ss. 128 – 130,Urban & Partner,Wrocław 1994