Leczenie kanałowe polega na usunięciu miazgi z komory i kanałów korzeniowych zęba, oczyszczeniu tych przestrzeni, a następnie precyzyjnym wypełnieniu specjalnymi materiałami. Dzieje się tak dlatego, ponieważ zakażona lub podrażniona miazga nie ma praktycznie możliwości obrony i regeneracji. Z kolei jej stan zapalny wpływa negatywnie na tkanki otaczające korzeń zęba.
Powstają zmiany okołowierzchołkowe, które mogą się rozszerzać niszcząc strukturę kości wyrostka zębodołowego. Aby zatrzymać ten proces destrukcji należy właśnie usunąć miazgę.
Reklama
Leczenie kanałowe - kiedy jest konieczne?
Istnieje wiele sytuacji, w których leczenie kanałowe może być konieczne np.:
- Najczęściej jest ono następstwem rozległego procesu próchnicowego, który prowadzi do stanu zapalnego miazgi, jej martwicy lub nawet zgorzeli (zgorzel to rozpad gnilny martwej miazgi).
- Próchnicy wtórnej wokół już istniejących wypełnień.
- Urazów zębów - w wyniku urazu może dojść do bezpośredniego złamania korony zęba i odsłonięcia miazgi. Czasami jednak następuje tzw. zwichnięcie zęba polegające na przerwaniu naczyń dostarczających substancje odżywcze do miazgi. W wyniku tego miazga obumiera.
- Bodźce mechaniczne- stałe mikrourazy mogą się przyczynić do śmierci miazgi. Na takie mikrourazy składają się np. niektóre nawyki jak odgryzanie nitek zębami, gryzienie długopisów itp. Również zbyt wysokie wypełnienia lub uzupełnienia protetyczne mają zły wpływ na miazgę. Z kolei zbyt szybkie przesuwanie zębów w trakcie leczenia ortodontycznego może prowadzić do przerwania naczyń zaopatrujących miazgę.
- Bodźce termiczne- miazga jest bardzo wrażliwa na wysoką temperaturę. Dlatego też używanie wiertarek bez chłodzenia wodnego lub zbyt agresywne preparowanie zębów pod korony może doprowadzić do jej nieodwracalnej destrukcji.
- Bodźce radioaktywne - naświetlanie głowy i szyi niejednokrotnie skutkuje martwicą miazgi zębów, które znajdą się w polu naświetlania.
- Bodźce świetlne - promieniowanie nadfioletowe jest szkodliwe dla miazgi. Promieniowanie to używanie jest podczas terapii stanów zapalnych, nerwobólów, a także podczas wybielania zębów.
- Kolejne leczenia kanałowe - niestety nie zawsze udaje się prawidłowo przeprowadzić leczenie kanałowe.
Reklama
Leczenie kanałowe - diagnostyka
Podczas leczenia endodontycznego korzysta się zwykle z następujących rodzajów zdjęć radiologicznych:
- Zdjęcie pantomograficzne - obrazuje nie tylko same zęby i wyrostki zębodołowe, ale również żuchwę, szczękę, fragment jamy nosowej, fragment zatok szczękowych lub stawy skroniowo-żuchwowe. Pantomogram jest dobrym zdjęciem przeglądowym, dzięki któremu można „zorientować się w sytuacji” i zlokalizować patologię. Nie jest jednak dokładne, obraz jest powiększony w stosunku do rzeczywistości i rozciągnięty w poziomie. Dodatkowo niektóre struktury rzutują się nawzajem na siebie.
- Zdjęcie punktowe - uwidacznia badany ząb, jego okolice okołowierzchołkową oraz zęby sąsiednie. Jest dokładniejsze od zdjęcia pantomograficznego.
Rentgenodiagnostyka jest bardzo pomocna na wszystkich etapach leczenia kanałowego. Podczas diagnozowania problemu lekarz stomatolog widzi jedynie zewnętrzne powierzchnie zębów oraz wyrostków zębodołowych. Zdjęcia rentgenowskie pozwalają mu niejako zajrzeć „do wnętrza” i rozpoznać problem. Taka wstępna wizualizacja umożliwia również ocenę kanałów korzeniowych:
- ich liczbę,
- czy są proste,
- czy zakrzywione,
- czy nie doszło do ich obliteracji
W przypadku dolegliwości ze strony zębów uprzednio leczonych zdjęcie pokazuje czy wszystkie kanały zostały opracowanie i wypełnione na odpowiednią długość, czy w kanale nie zostało jakieś złamane narzędzie itp.
Podczas leczenia kanałowego bardzo ważna jest długość, na jaką opracowuje się i wypełnia kanały. Dawniej długość ta była wyznaczana na podstawie zdjęcia radiologicznego. Ponieważ jednak ta metoda nie jest zbyt dokładna (zdjęcie rentgenowskie nie oddaje długości rzeczywistej kanału) obecnie stosuje się do tego celu specjalne urządzenia zwane endometrami.
Często po opracowaniu kanału powstaje wątpliwość, czy zostało ono wykonane na odpowiednią długość. W takim wypadku wykonuje się zdjęcie rtg z narzędziem endodontycznym albo tzw. ćwiekiem gutaperkowym w kanale. Narzędzie lub ćwiek służą za znacznik.
Wykonanie zdjęcia po wypełnieniu kanału umożliwia ocenę prawidłowości i jakości tego wypełnienia. Ponieważ pacjenci zgłaszający się do leczenia endodontycznego mają już najczęściej zmiany w okolicy okołowierzchołkowej korzenia (ziarniniaki, torbiele itp.), koniecznością jest monitorowanie co kilka miesięcy (3, 6, 12 miesięcy) procesu regeneracji tkanek. Regeneracja ta u młodych osób z niewielkimi zmianami może trwać kilka miesięcy, zaś u osób starszych zajmuje nawet do 5 lat.
Reklama
Koferdam - co to jest?
Podczas leczenia endodontycznego bardzo ważne jest zachowanie sterylnych warunków. Po usunięciu miazgi, bakterie z jamy ustnej poprzez kanały korzeniowe mają otwarty dostęp do tkanek okołowierzchołkowych, a z nich poprzez sieć naczyń krwionośnych do całego organizmu.
Trudno jest jednak utrzymać suchość ubytku przy ciągłym dostępie śliny. Z drugiej zaś strony niektóre środki stosowane do płukania kanałów korzeniowych zawierają w swoim składzie chlor, który działa drażniąco na błonę śluzową jamy ustnej. Zatem wskazane byłoby całkowite odizolowanie leczonego zęba od środowiska jamy ustnej. Taka właśnie możliwość zapewnia koferdam.
Koferdam to zestaw składający się z kilku elementów:
- Gumy - lateksowych kwadratów o rozmariach 15 x 15 cm
- Klamer - które zakłada się na zęby
- Dziurkacza - którym robi się otwór na leczony ząb w gumie
- Kleszczy - do zakładania klamer na zęby
- Ramki- na niej rozciąga się lateks
W gumie robi się otwór dziurkaczem na leczonego zęba. Zakłada się gumę na zęba, następnie nakłada się klamrę, która utrzymuje gumę. Ostatnią czynnością jest rozciągniecie gumy na ramce. Pod koferdam zakłada się ślinociąg. Warto dodać, iż pomimo obaw pacjentów, mogą się oni komunikować z lekarzem, a w razie potrzeby koferdam jest bardzo łatwy do zdjęcia.
Natomiast korzyści płynące z jego stosowania sa wręcz nieocenione:
- Możliwość odizolowania leczonego zęba od dostępu śliny.
- Chroni pacjenta przed połknięciem drobnych narzędzi endodontycznych, fragmentów materiałów itp.
- Chroni pacjenta przed działaniem środków chemicznych służących do płukania kanałów.
- Zapewnia lekarzowi lepszą widoczność, dzięki czemu ułatwia i skraca czas pracy.
Reklama
Edometr - czym jest i do czego służy?
Edometr to urządzenie służące do pomiaru długości kanału korzeniowego. Wykorzystuje ono fakt, ze pomiędzy błoną śluzową jamy ustnej a tkankami otaczającymi korzeń zęba występuje stały opór elektryczny.
Endometr składa się z jednostki centralnej oraz dwóch elektrod, jedną z nich zakłada się na wargę, drugą podpina do dowolnego narzędzia kanałowego. Po otwarciu zęba narzędzie wprowadza się do kanału, a na monitorze jednostki centralnej można obserwować na jakiej aktualnie głębokości się znajduje.
Mierzenie długości kanałów korzeniowych endometrem jest stosunkowo dokładną, szybką i bezbolesną dla pacjenta metodą. Niestety ma również swoje ograniczenia - nie we wszystkich przypadkach może być stosowane.
Reklama
Etapy leczenia kanałowego
Pomimo, iż istnieją różne sposoby leczenia endodontycznego, pewne etapy są takie same lub bardzo podobne we wszystkich metodach.
Etap I - diagnozowanie
Zanim lekarz stomatolog podejmie się leczenia kanałowego, musi dokładnie zdiagnozować problem. Przeprowadzenie dokładnego wywiadu ułatwi ustalenie rozpoznania. Można spodziewać się bardzo dokładnych pytań o dolegliwości bólowe:
- Kiedy się pojawiły?
- Czy ból jest samoistny?
- Czy dobrze zlokalizowany?
- Czy występują przerwy?
- Czy coś go nasila/łagodzi?
Lekarz przeprowadzi też badanie wewnątrzustne, oglądając i opukując ząb będący przyczyną dolegliwości. Istnieją też dodatkowe testy ułatwiające postawienie diagnozy np.:
- Test nawiercania - bardzo prosty i jednocześnie skuteczny test pozwalający udzielić odpowiedzi na pytanie, czy miazga jest nadal żywa. Podczas nawiercania zębiny, żywy ząb reaguje bólem.
- Test opukiwania - polega na pionowym opukiwaniu zęba. Jeśli ząb reaguje bólem to najprawdopodobniej zapalenie zęba objęło już tkanki okolowierzcholkowe.
- Test termiczny - bada reakcje zęba na zimno i ciepło (zimno- watka nasączona chlorkiem etylenu, ciepło - rozgrzana gutaperka). Jeśli ząb nie reaguje na zimno, istnieje duże prawdopodobieństwo, ze miazga obumarła.
- Diagnostyka radiologiczna.
Warto tez pamiętać, ze niektóre schorzenia ogólne potrafią imitować bole zębów. Dlatego przed podjęciem interwencji stomatologicznej należy dokładnie zdiagnozować problem.
Schorzenia imitujące bóle zębów:
- Zapalenia zatok szczękowych - ból może promieniować do górnych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Charakterystyczną cecha jest to, iż dolegliwości nasilają się przy pochyleniu głowy.
- Choroby stawu skroniowo-żuchwowego - występują długotrwałe bóle w obrębie zębów szczeki.
- Neuralgia nerwu trójdzielnego - pojawiają się silne ataki bólu. Bóle występują tylko w dzień, nigdy w nocy.
Na kolejnym etapie leczenia następuje:
- otwarcie zęba,
- ewentualne założenie koferdamu,
- usunięcie miazgi z komory i kanałów,
- zmierzenie długości kanałów korzeniowych.
Etap II - opracowywanie kanałów korzeniowych
Opracowanie kanałów korzeniowych to bardzo ważny element terapii endodontycznej. Z jednej strony umożliwia ono usunięcie warstwy zębiny wraz z znajdującymi się w niej bakteriami, które powodowały stan zapalny miazgi. Z drugiej pozwala na nadanie kanałom kształtu ułatwiającego ich dokładne wypełnienie.
Podczas opracowywania kanałów można korzystać z narzędzi ręcznych lub maszynowych. Ten pierwszy sposób jest bardziej czasochłonny, a drugi wymaga z kolei posiadania specjalnego endomotora - urządzenia typu wiertarka, zapewniającego odpowiednie parametry obrotu narzędzi (wolniejszych i bardziej precyzyjnych niż tradycyjna wiertarka).
Podczas opracowywania kanałów ważne jest korzystanie z tzw. lubrykantów, czyli substancji poślizgowych ułatwiających wprowadzanie narzędzi do kanału oraz zapobiegających ich ewentualnemu zaklinowaniu w kanale. Równie istotnym elementem jest płukanie kanałów pomiędzy poszczególnymi narzędziami. Środki płuczące (np. chlorheksydyna, podchloryn sodu, EDTA, sól fizjologiczna) nie tylko usuwają opiłki zębiny, ale również działają bakteriobójczo.
Etap III - wypełnianie kanałów korzeniowych
Istnieje cała gama materiałów, które służą do wypełniania kanałów korzeniowych. Dawniej chętnie decydowano się na zakładanie czasowych opatrunków przeciwbakteryjnych. Jednak wyniki badań wskazują, iż dokładne mechaniczne opracowanie kanału i jego częste płukanie są wystarczającą ochroną przed rozwojem bakterii. Co więcej, tymczasowe opatrunki bardzo szybko tracą swoje lecznicze właściwości oraz szczelność.
Jeśli chodzi o materiały do trwałego wypełniania kanałów korzeniowych do najpopularniejszych należą ćwieki gutaperkowe. Wykonuje się je z naturalnego termoplastycznego polimeru, uzyskiwanego z roślin tropikalnych. Ćwieki gutaperkowe produkuje się w formie przypominającej wizualnie szpilki, które maja główki w rożnych kolorach, odpowiadającym ich rozmiarom. Rozmiary ćwieków sa dopasowane do narzędzi kanałowych, dzięki czemu można dokładnie dobrać ćwiek do opracowanego kanału.
Inną alternatywą ćwieków gutaperkowych jest wypełnianie kanałów za pomocą rozgrzanej gutaperki, która wpasowuje się w krzywizny kanału.
Ząb z wypełnionymi kanałami korzeniowymi należy odbudować tradycyjnym wypełnieniem albo uzupełnieniem protetycznym (np. korona). Kolejnym etapem leczenia jest wykonanie zdjęcia radiologicznego, które zobrazuje jakość leczenia endodontycznego. W przypadku zmian okołowierzchołkowych należy stosować kontrolę radiologiczną po 3, 6 i 12 miesiącach od zakończenia terapii.
Reklama
Powikłania leczenia kanałowego
Jak każde leczenie, również i terapia endodontyczna może mieć swoje powikłania, do których należą m.in.:
- Niecałkowite usuniecie miazgi z kanałów - skutkuje ono zapaleniem resztkowym miazgi i silnymi dolegliwościami bólowymi. W takiej sytuacji należy otworzyć ząb i dokładnie usunąć pozostałości miazgi.
- Niewłaściwe założenie środka dewitalizujacego miazgę - środek dewitalizujacy miazgę ma za zadanie ją „uśmiercić”. Obecnie odchodzi się od stosowania tego typu preparatów, zakładając, że dokładne usunięcie chorej miazgi z kanałów jest wystarczające. Środki dewitalizujące są bardzo toksyczne i jeśli nie zabezpieczy się ich szczelnym opatrunkiem, wyciek może powodować rozległą martwicę dziąsła, powstawanie martwaków w kości i zmiany zapalne w tkankach okołowierzchołkowych.
- Złamanie korony zęba - niejednokrotnie podczas leczenia kanałowego dochodzi do odłamania korony zęba. Jeśli linia złamania znajduje się nad brzegiem dziąsłowym istnieje możliwość odbudowy zęba za pomocą korony protetycznej.
- Perforacja - zdarza się, iż podczas opracowywania komory lub kanałów korzeniowych dochodzi do perforacji ściany zęba. Po opanowaniu krwawienia, można zaopatrzyć miejsce perforacji preparatami na bazie wodorotlenku wapnia lub MTA.
- Odma powietrzna - powstaje gdy kanały korzeniowe są zbyt gwałtownie suszone strumieniem powietrza z dmuchawki. Powietrze przez kanał korzeniowy dostaje się do tkanek podskórnych twarzy, powodując obrzęk.
- Złamanie narzędzia w kanale - narzędzie takie należy w miarę możliwości usunąć z kanału. Jeśli jednak przylega ono do jednej ze ścian kanału i jest możliwe opracowanie kanału oraz jego późniejsze wypełnienie, można rozważyć pozostawienie złamanego narzędzia.
- Zranienie tkanek okołowierzchołkowych - ma miejsce gdy narzędzie endodontyczne przejdzie poza otwór wierzchołkowy korzenia. Występuje wtedy obfite krwawienie i ból. Po opanowaniu krwawienia możliwe jest kontynuowanie leczenia.
- Nieprawidłowe wypełnienie kanału - prawidłowe wypełnienie kanału jest wielką sztuką ze względu na brak widoczności wypełnianej przestrzeni i zróżnicowany przebieg kanałów. W przypadku nieprawidłowego wypełnienia kanału należy rozważyć usunięcie wypełnienia kanału i ponowne leczenie.
- Zakażenie tkanek około wierzchołkowych - stosowanie sterylnych narzędzi, koferdamu oraz odkażających środków płuczących kanały zapobiega temu powikłaniu. Gdy jednak ból po leczeniu utrzymuje się kilka dni można podejrzewać zakażenie. W takim wypadku pomocna jest antybiotykoterapia.
- Przebarwienie zęba - pojawia się w przypadku niedokładnego usunięcia miazgi z komory zęba. Może być też wywoływane przez niektóre tymczasowe opatrunki kanałowe (pasty jodoformowe lub rezorcynoformalinowe). W takim wypadku należy dokładnie usunąć miazgę lub pastę. Istnieje również możliwość wybielania przebarwionych zębów leczonych kanałowo lub pokrywania ich estetycznymi materiałami kompoztywymi, czy też koronami protetycznymi.
