Znajdź chorobę

Endometrioza - przyczyny, ważne badania, leczenie

Endometrioza jest jedną z najczęstszych przyczyn bezpłodności wśród kobiet. Objawia się przede wszystkim bólami okolic miednicy przed i w czasie miesiączki, podczas stosunku, a także przy wypróżnianiu. Częste są również obfite krwawienia miesięczne oraz plamienia między miesiączkami. Ważne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia, aby zapobiegać powikłaniom i złagodzić ból.

Endometrioza to przewlekła choroba spowodowana pojawieniem się komórek śluzówki macicy poza jamą macicy, powodująca liczne dolegliwości. Choroba występuje u 5-10% kobiet w wieku rozrodczym, może pojawić się również po menopauzie lub przed pierwszą miesiączką. Endometrioza jest jedną z istotnych przyczyn niepłodności.

Macica - co to jest?

Macica to nieduży, owalny narząd rozrodczy zlokalizowany centralnie pomiędzy jajnikami w obrębie miednicy u kobiet. Jest zbudowana z mięśni, które od wewnątrz są wyścielone błoną śluzową (tzw. endometrium). Macica składa się z trzech części – trzonu, cieśni i szyjki. Wnętrze macicy jest nazywane jamą macicy.

U zdrowej kobiety w okresie rozrodczym, błona śluzowa macicy (endometrium) ulega cyklicznym przemianom pod wpływem hormonów płciowych (specyficznych substancji sterujących ludzkim organizmem).

Co mniej-więcej miesiąc w jednym z jajników dojrzewa pęcherzyk, wewnątrz którego znajduje się komórka jajowa. Dojrzewaniem pęcherzyka sterują hormony – głównie hormon folikulotropowy (FSH) i lutenizujący (LH) (wydzielane przez fragment mózgu – przysadkę). Gdy pęcherzyk dojrzeje (na skutek działania FSH) – pęka (pod wpływem wysokiego poziomu LH), a uwolniona z niego komórka jajowa przemieszcza się jajowodem do jamy macicy. Proces ten nosi nazwę owulacji. W tym samym czasie pęknięty pęcherzyk przekształca się w tzw. ciałko żółte.

Jeżeli dojdzie do zapłodnienia (czyli połączenia plemnika z komórką jajową), ciałko żółte rozrasta się, produkując liczne hormony, głównie progesteron. Progesteron stymuluje endometrium do wzrostu – staje się ono grube, rozpulchnione, nabrzmiałe krwią. To dzięki temu zapłodniona komórka jajowa może zagnieździć się w macicy, a ciąża zostaje utrzymana.

Jeżeli do zapłodnienia nie dojdzie, to ciałko żółte zaczyna zanikać – ilość produkowanych przez niego hormonów spada, co powoduje, że endometrium zaczyna się złuszczać i wraz z niezapłodnioną komórką jajową i krwią jest usuwane przez pochwę (co nosi nazwę krwawienia miesięcznego, czyli miesiączki).

U kobiet cierpiących na endometriozę, komórki endometrium występują nie tylko w jamie macicy, lecz także w innych, niewłaściwych miejscach. Komórki te, tak samo jak prawidłowe, reagują na hormony płciowe i ulegają takim samym przemianom. Ich cykliczny wzrost i złuszczanie się są przyczyną występowania u chorych licznych dolegliwości, głównie bólowych.

Endometrioza - objawy

Do głównych objawów endometriozy należy zaliczyć bóle okolic miednicy. Mogą być one łagodne lub nasilone, promieniować do brzucha, okolicy krzyżowej lub wzdłuż nóg. Charakterystyczny dla endometriozy jest ból (nieraz bardzo mocny):

  • przed lub podczas miesiączki,
  • ból podczas lub po stosunku seksualnym,
  • ból podczas wypróżniania się,
  • oddawania moczu.

Chore często uskarżają się na obfite krwawienia miesięczne, mogą również występować plamienia pomiędzy miesiączkami.

Do objawów endometriozy można zaliczyć także niepłodność (czyli niemożność zajścia w ciążę pomimo rocznego regularnego współżycia seksualnego przy braku stosowania środków antykoncepcyjnych). Endometrioza występuje u 30-50% kobiet, które mają problemy z płodnością.

Powyższe objawy mogą pojawić się jednocześnie lub w odstępach czasu. Nasilenie objawów może, choć nie musi odpowiadać stopniowi zaawansowania choroby.

Endometrioza - przyczyny

Przyczyną choroby jest obecność komórek śluzówki macicy w miejscach innych niż jama macicy (tzw. ektopia). Ektopowa śluzówka macicy może być zlokalizowana w:

  • jajnikach,
  • jajowodach,
  • na zewnątrz macicy,
  • na jelitach,
  • pęcherzu moczowym,
  • moczowodach,
  • w pochwie,
  • innych miejscach wewnątrz jamy brzusznej.

Komórki endometrium mogą tworzyć we wspomnianych wyżej miejscach różnej wielkości cysty i torbiele (czyli przestrzenie wypełnione śluzem). Ich wzrost, połączony z zależnym od fazy cyklu wydzielaniem śluzu czy złuszczaniem się komórek i krwawieniem powoduje wystąpienie lokalnych stanów zapalnych. Na skutek nawracających stanów zapalnych dochodzi do powstawania tzw. zrostów (czyli błon, taśm lub powrózków zbudowanych głównie z elementu tkanki łącznej – włóknika), które łączą ze sobą narządy w jamie brzusznej i miednicy. Zrosty ograniczają ruchomość narządów, mogą prowadzić do niedrożności jajowodów, a także powodować ból. Obecność zrostów utrudnia też znacznie leczenie operacyjne endometriozy.

Przyczyny powstania endometriozy wciąż nie są do końca znane. Obecnie istnieje kilka równorzędnych teorii tłumaczących etiologię (pochodzenie) tej choroby (żadna z nich nie tłumaczy jednak w pełni mechanizmu powstawania endometriozy):

1. Teoria transplantacji – zakłada ona, że prawidłowe komórki endometrium znajdujące się w jamie macicy są przenoszone („transplantowane”) w inne miejsce.

Do takiego przeniesienia może dojść w trakcie tzw. wstecznego miesiączkowania. Wg tej teorii podczas zwykłej miesiączki część krwi wraz ze złuszczonym endometrium nie wypływa przez pochwę na zewnątrz, lecz poprzez jajowody trafia wstecznie do jamy brzusznej. Komórki złuszczonego endometrium są wciąż żywe i mają zdolność implantacji (zagnieżdżenia się) na różnych narządach znajdujących się w jamie brzusznej (jelitach, pęcherzu moczowym, otrzewnej). Dlaczego endometrioza nie występuje więc u każdej kobiety? Teoria transplantacji zakłada, że układ immunologiczny (odpornościowy) kobiety z endometriozą nie jest całkowicie sprawny. Gdyby działał prawidłowo, krew z resztkami komórek endometrium byłaby usuwana z jamy brzusznej i nie dochodziłoby do rozwoju choroby.

Innym sposobem przeniesienia komórek endometrium poza jamę macicy są operacje ginekologiczne (m.in. operacja cięcia cesarskiego). Komórki endometrium są przenoszone na skórę i tkankę podskórną, gdzie się następnie zagnieżdżają. Powoduje to powstanie różnorakiej wielkości guzków w bliznach pooperacyjnych. Obecnie, dzięki ulepszeniu technik operacyjnych, endometrioza w bliznach pojawia się znacznie rzadziej niż wcześniej.

2. Teoria metaplazji – zakłada ona, że niektóre komórki narządów jamy brzusznej (głównie otrzewnej, czyli błony zbudowanej z tkanki łącznej, która wyściela ściany jamy brzusznej i pokrywa niektóre narządy) mogą przekształcić się (ulec metaplazji) w komórki podobne do prawidłowego endometrium.

3. Teoria indukcji – zakłada ona, że prawidłowe komórki innych narządów jamy brzusznej ulegają przekształceniu do komórek endometrium pod wpływem niepoznanych jeszcze do końca czynników występujących w skażonym środowisku.

Ponieważ etiologia (przyczyny powstawania) endometriozy nie są do końca poznane, wciąż nie ustalono wszystkich i 100% pewnych czynników ryzyka tej choroby. Badania sugerują jednak, że bardziej zagrożone endometriozą są kobiety, które mają krótkie cykle i długie miesiączki. Wykazano również, że niektóre wady anatomiczne narządu rodnego (gł. macicy i pochwy) mogą predysponować do wystąpienia endometriozy.

Endometrioza - wizyta u lekarza

W razie wystąpienia któregokolwiek z wymienionych wyżej objawów charakterystycznych dla endometriozy, należy skontaktować się z lekarzem. Diagnozowaniem i leczeniem endometriozy powinien zająć się lekarz ginekolog.

Wizyta u lekarza ginekologa powinna mieć następujący przebieg:

1. Lekarz zbiera wywiad, tzn. zapyta o:

  • dotychczasowy stan zdrowia pacjentki,
  • przebyte przez nią choroby,
  • hospitalizacje,
  • zabiegi operacyjne,
  • ogólne samopoczucie,
  • występowanie problemów ze snem, apetytem, wypróżnianiem się.,
  • uczulenia (w tym także na leki),
  • stosowane używki (papierosy, alkohol, substancje psychoaktywne, czyli np. narkotyki),
  • choroby, które występowały w najbliższej rodzinie (u rodziców, dziadków, rodzeństwa),
  • objawów obecnej choroby, a także o czas ich trwania, stopień nasilenia.

2. Lekarz ginekolog dodatkowo skupi się na wywiadzie ginekologicznym, w którym spyta o:

  • wiek, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka,
  • regularność i długość cykli miesięcznych,
  • obfitość i czas trwania krwawienia miesięcznego,
  • występowanie krwawień i plamień między miesiączkami,
  • obecność skrzepów w krwi miesiączkowej,
  • zespół napięcia przedmiesiączkowego 
  • datę pojawienia się ostatniej miesiączki. 
  • przebyte ciąże (w tym także te zakończone poronieniem), ich czas trwania, sposób rozwiązania (naturalny, cięcie cesarskie), występujące powikłania.
  • przebyte zabiegi ginekologicznych,
  • aktywności seksualnej
  • chorób przenoszonych drogą płciową.

3. Następnie lekarz powinien przystąpić do tzw. badania ogólnego. Jego wygląd różni się istotnie w zależności od wieku i ogólnego stanu zdrowia danego pacjenta. Lekarz zwraca szczególną uwagę na części ciała i narządy, których wygląd bądź funkcja ulegają zmianie pod wpływem danej choroby. Do niezbędnego minimum badania należy:

  • dokładne obejrzenie ciała pacjenta,
  • zbadanie dotykiem głowy, szyi, brzucha, pachwin i kończyn.

4, Kolejnym etapem badania powinno być badanie gruczołów sutkowych (piersi). Polega ono na oglądnięciu i badaniu dotykiem piersi i ich okolic w różnych pozycjach ciała przyjmowanych przez pacjentkę. Podczas badania lekarz poszukuje:

  • zaczerwienienia,
  • zsinienia,
  • owrzodzeń
  • innych uszkodzeń skóry pokrywającej piersi.
  • guzków,
  • zgrubień lub stwardnień wewnątrz gruczołu piersiowego, mogących świadczyć o toczącym się tam procesie nowotworowym.

Badanie dotykiem pachy umożliwia wykluczenie powiększenia węzłów chłonnych (które następuje m.in. w przypadku zaplenia piersi lub rozwoju w nich zmian nowotworowych). Lekarz uciśnie też brodawki sutkowe – sprawdzi w ten sposób, czy nie pojawia się wyciek, który (poza okresem ciąży i laktacji) świadczyć może o schorzeniu rozwijającym się w gruczołach piersiowych (np. zapalenie, zmiany nowotworowe).

6. Następnie lekarz przystępuje do badania ginekologicznego. Przeprowadza się je na fotelu ginekologicznym – kobieta znajduje się w pozycji leżącej z podpartymi i rozchylonymi nogami. Pacjentka przed badaniem powinna oddać mocz, a także – w miarę możliwości, wypróżnić się.

Lekarz kolejno:

  1. narządy płciowe zewnętrzne,
  2. zbada ściany pochwy i szyjkę macicy z pomocą wziernika (niewielkiego plastikowego urządzenia służącego do rozchylenia warg sromowych i ścian pochwy), 
  3. przeprowadzi badanie narządów płciowych wewnętrznych (pochwy, macicy, jajników). Dokona tego za pomocą dwóch rąk – dwa palce jednej ręki wprowadzi do pochwy, drugą ręką natomiast będzie badał brzuch (u dziewic palec jednej ręki wprowadzany jest do odbytnicy zamiast do pochwy).

7. Końcowym elementem badania powinno być badanie ultrasonograficzne (USG). Badanie to odbywa się za pomocą sondy, którą wprowadza się przez pochwowo lub przez odbytniczo – umożliwia ona pokazanie na ekranie aparatu wyglądu niektórych narządów wewnętrznych.

Endometrioza - badania

Diagnostyka endometriozy jest dość skomplikowana – choroba może mieć bardzo zróżnicowany przebieg, a co za tym idzie - różnorodne objawy. Podejrzenie endometriozy powinno być rozpatrywane zawsze, jeżeli wystąpi choć jeden ze wspomnianych wcześniej objawów choroby (np. bóle okolicy miednicy, bolesne miesiączkowanie, bolesne stosunki seksualne, ograniczenie płodności).

Istnieje tylko jeden pewny sposób rozpoznania endometriozy - jest nim tzw. laparoskopia diagnostyczna. Technicznie badanie to niewiele różni się od laparoskopowego zabiegu usunięcia ognisk endometriozy, które jest jedną z metod leczenia. Badanie to polega na operacyjnym pobraniu fragmentu zmienionej tkanki i przekazaniu go do oceny patomorfologicznej (tzw. badanie histo-patologiczne, "hist-pat"). Ocena ta jest bardzo ważna, bowiem aż 25% zmian, które na pierwszy rzut oka wydają się być endometriozą, nią nie są.

Istnieją również mniej inwazyjne metody diagnostyki. Należy jednak pamiętać, iż rozpoznanie postawione na ich podstawie nigdy nie jest 100% pewne. Do mało inwazyjnych metod diagnostyki endometriozy należą:

  • wywiad lekarski (dlatego tak ważne jest, aby pacjentka szczerze odpowiadała na wszystkie zadawane przez lekarza pytania – ich opis znajduje się w części poświęconej Wizycie u lekarza);
  • badanie ginekologiczne (opisane w części poświęconej Wizycie u lekarza);
  • badanie ultrasonograficzne (USG) (opisane w części poświęconej Wizycie u lekarza);
  • badanie rezonansu magnetycznego (MRI) - znajduje zastosowanie jedynie w rzadkich przypadkach dużego rozsiewu ognisk endometriozy po całej jamie brzusznej;
  • ocena stężenia antygenu Ca 125 we krwi - badanie to wykonuje się pobierając od pacjentki próbkę krwi i oznaczając w niej poziom specyficznej substancji - Ca 125. Jest ona niespecyficznym markerem (wskaźnikiem), którego poziom podnosi się zarówno w przypadku endometriozy, jak i zapalenia przydatków (czyli jajników i jajowodów), czy raka jajnika.

Leczenie endometriozy

Istnieją dwie główne metody leczenia endometriozy – farmakologiczne i chirurgiczne. Wybór metody leczenia zależy od:

  • wieku chorej,
  • chęci posiadania przez nią dzieci,
  • stopnia zaawansowania choroby,
  • umiejscowienia zmian,
  • reakcji na poprzednio stosowane leczenie.

Głównym celem leczenia jest likwidacja bólu i przywrócenie płodności (u kobiet w okresie rozrodczym). Przy dużym stopniu zaawansowania choroby, gdy powyższych założeń nie da się osiągnąć, celem bywa maksymalne ograniczenie dokuczliwych objawów.

1. Leczenie chirurgiczne – jest najczęstszym sposobem leczenia endometriozy. Polega na usunięciu cyst endometrialnych na drodze zabiegu operacyjnego. Jest on zazwyczaj wykonywany sposobem laparoskopowym (czyli poprzez wprowadzenie przez 3 niewielkie otwory w brzuchu laparoskopu - rur zakończonych kamerą i manipulatorami). Podczas zabiegu, poza wyłuszczeniem (usunięciem) cysty, operator powinien także usunąć zrosty co do których wiadomo, że wywołują objawy (np. ból czy też niepłodność w związku z zarośnięciem jajowodów). W trakcie zabiegu usuwa się też większe skupiska komórek endometrialnych nie tworzących cyst. Stosuje się tzw. elektrokoagulację – z pomocą urządzenia, które generując wysoką temperaturę wypala wszczepy endometriozy.

Czasem usunięcie wszystkich zmian na drodze zabiegu laparoskopowego nie jest możliwe (może być to spowodowane dużym stopniem zaawansowania choroby, zbyt dużą liczbą zrostów – powstałych w trakcie trwania choroby lub po wcześniejszych zabiegach operacyjnych, lokalizacją zmian – np. pomiędzy pętlami jelit). W takim przypadku operację przeprowadza się w sposób klasyczny – rozcinając powłoki brzucha z pomocą skalpela (tzw. laparotomia), a następnie usuwając zmiany endometrialne.

2. Leczenie farmakologiczne obejmuje terapię hormonalną i leczenie przeciwbólowe. Terapię hormonalną wdraża się w 4 przypadkach:

  • Przed przeprowadzeniem zabiegu operacyjnego (celem jest wówczas zmniejszenie wielkości cyst endometrialnych, aby łatwiej można je było całkowicie usunąć podczas zabiegu).
  • Jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym (aby zlikwidować pojedyncze komórki endometrialne pozostałe po zabiegu, lub gdy zabieg operacyjny nie był radykalny tj. gdy nie usunięto podczas niego w całości wszystkich cyst, np. z powodu znacznej liczby zrostów).
  • U kobiet, u których po operacyjnym usunięciu endometriozy nastąpił nawrót objawów choroby.
  • Jako leczenie zamiast zabiegu operacyjnego, jeżeli nie można takowego przeprowadzić ze względu na przeciwwskazania lub brak zgody pacjentki.

Celem terapii hormonalnej jest supresja czynności jajników (zmniejszenie ilości wydzielanych przez nie hormonów, koniecznych do wzrostu endometrium), która powoduje zanik zmian endometrialnych. Supresję jajników wywołuje się blokując hormony nimi sterujące.

Jak już wcześniej wspomniano, jajnikami sterują głównie 2 hormony – folikulotropowy (FSH) i luteinizujący (LH). Są one wydzielane przez fragment mózgu – przysadkę. Przysadka natomiast jest pobudzana do wydzielania FSH i LH przez inną część mózgu – podwzgórze. Podwzgórze produkuje hormon zwany gonadoliberyną (GnRH). Tak więc GnRH z podwzgórza stymuluje przysadkę do wydzielania FSH i LH, które z kolei stymulują jajniki do wydzielania żeńskich hormonów płciowych (estrogenów i progesteronu), które oddziałują na endometrium. Celem terapii hormonalnej jest zablokowanie któregoś z „pięter” regulacji hormonalnej. Inaczej mówiąc leczenie polega więc na wprowadzeniu pacjentki w stan, który występuje u kobiety w okresie pomenopauzalnym (fakt ten jest przyczyną większości działań ubocznych tych leków).

W terapii hormonalnej endometriozy stosuje się następujące grupy leków:

  • Danazol – pochodna męskiego hormonu płciowego – testosteronu. Hamuje wydzielanie GnRH, powodując zmniejszenie wydzielania LH i FSH przez przysadkę. Terapia jest długotrwała (6–9 miesięcy), rozpoczyna się ją w 2. dniu cyklu. Lek posiada sporo działań niepożądanych. Należą do nich przyrost wagi, retencja płynów, zmniejszenie piersi, przetłuszczanie się skóry i trądzik, uderzenia gorąca, obniżenie barwy głosu.
  • Analogi gonadoliberyny – to substancje o budowie podobnej do GnRH, które „oszukują” podwzgórze, powodując zmniejszenie produkcji prawdziwego GnRH. Skutkuje to obniżeniem poziomu LH i FSH i znacznym obniżeniem poziomu estrogenów. Terapia trwa co najmniej 3–6 miesięcy. Działania niepożądane spowodowane są niskim poziomem estrogenów. Należą do nich utrata wapnia z kości prowadząca do osteoporozy, suchość pochwy, obniżenie libido, bóle głowy, bezsenność.
  • Preparaty progestagenowe – zawierają pochodne progesteronu, których działanie polega na obniżeniu poziomu GnRH, a co za tym idzie poziomów FSH, LH i estrogenów. Terapię należy stosować co najmniej przez 6 miesięcy. Do najczęstszych działań niepożądanych należą zatrzymanie płynów, przyrost masy ciała, tkliwość piersi, plamienia i nieregularne krwawienia z dróg rodnych.
  • Doustne środki antykoncepcyjne (preparaty estrogenowo-progestagenowe) – ich działanie polega na obniżeniu poziomu FSH i stabilizacji błony śluzowej macicy, co prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych.
  • Wkładka domaciczna uwalniająca lewonorgestrel – to lek będący pochodną progesteronu. Działanie takie same jak preparatów progestagenowych (patrz wyżej). Polecana zwłaszcza kobietom z silnymi dolegliwościami bólowymi.
  • Inhibitory aromatazy – najnowsza grupa leków stosowana w leczeniu endometriozy. Ich działanie wykorzystuje fakt specyficznego zachowania komórek endometriozy. Ogniska endometriozy, niezależnie od jajników, produkują estrogeny, które powodują wzrost zmian endometrialnych. Inhibitory aromatazy przerywają produkcję estrogenów zarówno w ogniskach endometriozy jak i jajnikach, powodując znaczne obniżenie poziomu estrogenów. Działania niepożądane wynikają z niskiego poziomu estrogenów. Najważniejszym z nich jest znaczna utrata wapnia z kości powodująca osteoporozę. Do innych należą utrata libido, suchość pochwy, bezsenność.

Poza skrupulatnym przestrzeganiem zaleceń lekarskich i stosowaniem zapisanych leków, nie istnieje żadna uznana i potwierdzona badaniami naukowymi skuteczna metoda domowego leczenia endometriozy.

Endometrioza - jak zapobiegać?

Jak do tej pory nie odkryto wielu sposobów zapobiegania wystąpieniu endometriozy. Wynika to z faktu, że przyczyny jej powstawania wciąż nie są do końca poznane.

  1. Uznaje się, że najważniejsze w profilaktyce wystąpienia endometriozy jest regulacja krwawień miesiączkowych – wykazano, że krótkie cykle i długie miesiączki są czynnikiem ryzyka wystąpienia endometriozy.
  2. Kolejnym powszechnie uznanym sposobem zapobiegania wystąpieniu endometriozy jest chirurgiczna korekta anatomicznych wad narządów płciowych (np. zwężenia kanału szyjki macicy, zarośniętej błony dziewiczej). Metody te ułatwiają odpływ i zapobiegają zastojowi krwi miesięcznej w drogach rodnych, co zmniejsza ryzyko wystąpienia endometriozy.

Endometrioza jest chorobą przewlekłą, co oznacza, iż czas od początku jej wystąpienia do pełnego wyleczenia może być znacząco długi, a choroba raz wyleczona może dawać nawroty.

Ponieważ leczenie endometriozy jest zazwyczaj dwuetapowe:

  • operacyjne usunięcie ognisk endometriozy,
  • farmakoterapia zmniejszająca ryzyko wystąpienia nawrotu choroby,

niezwykle ważna jest wola współpracy pacjentki z lekarzem. Aby leczenie było skuteczne, konieczne jest regularne stosowanie zapisanych przez lekarza leków, a także okresowe kontrolne wizyty u lekarza ginekologa.

W diagnozowaniu i leczeniu endometriozy istnieje kilka ścieżek terapeutycznych. Ich wybór leży jednak głównie w gestii lekarza, czynnikiem decydującym jest zaś stopień zaawansowania choroby, wiek chorej i jej chęć do dalszego rozrodu oraz skuteczność dotychczasowego leczenia.

Bibliografia

  • Bręborowicz G.H. ,Położnictwo i ginekologia, tom 2.,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa,2008
  • Roth-Kauffman M.M.,
  • Vercellini P., Somigliana E., Vigano P., Abbiati A., Barbara G., Crosignani P.G.,
  • Ozkan S., Murk W., Arici A.,
  • Sasson I.E., Taylor H.,