Znajdź chorobę

Tężec - przyczyny, objawy, leczenie i szczepionka

Tężec to ostra choroba zakaźna, której główną przyczyną wystąpienia jest brak szczepienia. Charakterystycznymi objawami tężca są: szczękościsk, prężenie, kurcz karku oraz tzw. uśmiech sardoniczny. W razie wystąpienia niepokojących symptomów należy wezwać karetkę pogotowia.

Tężec jest ostrą chorobą zakaźną, tzw. toksykozą, czyli chorobą wywołaną działaniem toksyny (tetanospasminy) wydzielanej przez laseczki tężca (Clostridium tetani), a nie inwazją samej bakterii.

Tężec - bakterie

Bakterie z rodzaju Clostridium są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie, spotyka się je:

  • w glebie,
  • osadach rzecznych,
  • ściekach,
  • stanowią także naturalną florę jelitową wielu zwierząt, w tym człowieka.

Bakterie te są szczególnie odporne na działanie czynników zewnętrznych ze względu na zdolność do wytwarzania przetrwalników. Patogenność tych mikroorganizmów ujawnia się przy zaistnieniu odpowiednich warunków.

Tężec - jak powstaje?

Do rozwoju tężca dochodzi w przypadku naruszeniu ciągłości tkanek, w strefie rany, która stanowi wrota zakażenia dla przetrwalników bakterii obecnych w glebie, kurzu, czy brudzie. Laseczki tężca namnażają się w miejscu wniknięcia do tkanek i zaczynają produkować neurotoksynę, czyli toksynę wpływająca na komórki nerwowe. Ponieważ są one bakteriami beztlenowymi, lepiej rozwijają się w głębokich ranach, lub przy równoległym zakażeniu bakteriami tlenowymi, które zużywając tlen stwarzają doskonałe warunki dla rozwoju laseczek tężca.

Tężec - postacie

Tężec najczęściej przebiega w postaci uogólnionej (80% przypadków), rzadziej miejscowej czy głowowej.

Postać uogólniona charakteryzuje się wzmożoną pobudliwością i skurczem mięśni, także oddechowych. Choroba może stanowić śmiertelne zagrożenie, a warunkiem szybkiego wyleczenia jest natychmiastowe zastosowanie prawidłowej, intensywnej terapii. Jeśli dojdzie do rozwoju objawów tężca, śmiertelność wynosi ok. 40 procent, zaś poddanie pacjenta intensywnej terapii zmniejsza ją do 10–20 procent.

Tężec - zachorowalność

Pomimo powszechnych i obowiązkowych szczepień przeciwko tężcowi, choroba ta pozostaje nadal realnym zagrożeniem. Tężec występuje prawie wyłącznie u osób, które są niedostatecznie uodpornione lub w ogóle nie szczepione. Okazuje się, że odporność po szczepieniu spada po około 10 latach i dlatego zaleca się odnawianie szczepień, szczególnie przez osoby narażone na ryzyko zakażenia laseczkami tężca, np. z racji wykonywanego zawodu, a także w przypadku wystąpienia masywnego i/lub mocno zabrudzonego zranienia.

Choroba na ogól pojawia się w okresie letnim, co jest związane z częstszym narażeniem na kontakt z ziemią i zranienia, np.:

  • przy pracach ogrodniczych,
  • przy pracach rolnych,
  • przy pracach budowlanych,
  • podczas podróży i wycieczek.

Tężec jest rozpowszechniony na całym świecie, a częstość jego występowania zależna jest od przeprowadzanej profilaktyki i edukacji społeczeństwa. Według badań WHO w 2006 roku na całym świecie zmarło na tężec 290 000 osób, większość przypadków odnotowano w Azji, Afryce i Ameryce Południowej. W krajach rozwijających się, najczęstszą postacią choroby jest tężec u noworodków urodzonych w złych warunkach sanitarnych i przez nie szczepione matki.

Szacuje się, że co roku w Polsce na chorobę zapada około 20 osób, a od 1999 roku nie zarejestrowano żadnego zgonu na tę chorobę. Obecnie w Polsce nie stwierdza się zachorowań na tężec wśród noworodków, a ostatni przypadek tężca noworodka zanotowano w 1983 roku.

Okres inkubacji choroby wynosi zwykle średnio 10-14 dni, choć może wynosić od 1 dnia do kilku miesięcy, w zależności od charakteru, zakresu i lokalizacji rany. Ogólnie rzecz biorąc, krótszy okres inkubacji wynika z poważniejszego skażenia rany i wywołuje cięższą postać choroby i gorsze rokowanie.

Tężec - przyczyny

Na ryzyko zakażenia Clostridium tetani i rozwój tężca są szczególnie narażone:

  • osoby nie szczepione przeciwko tężcowi, niekompletnie szczepione, lub u których ostatnia dawka szczepienia podstawowego bądź przypominającego była w okresie dłuższym niż 10 lat;
  • osoby poddawane zabiegom chirurgicznym, szczególnie w przypadku złych warunków sanitarnych;
  • osoby z ranami pourazowymi, oparzeniami, owrzodzeniami, ropniami. Nawet niewielkie skaleczenie przy zabrudzeniu ziemią, kurzem, lub odchodami może stanowić wrota zakażenia. Najmniejsze ryzyko wystąpienia tężca dotyczy niewielkich, świeżych ran. Wysokie ryzyko tężca występuje w przypadku poważnych ran, które nie zostały zaopatrzone w ciągu 24 godzin, ran silnie zanieczyszczonych, zawierających zniszczone tkanki, tj,. rany miażdżone, kłute, ran po oparzeniach, z rozległą tkanką martwiczą, czy ran trudnych do opatrzenia ze względu na brak możliwości dokładnego określenia ich obszaru (zmiażdżenie, rana kłuta).

Na wysokie ryzyko choroby są również narażone pewne grupy ludzi:

  • dzieci urodzone z matek nie szczepionych przeciwko tężcowi, o niskiej odporności na chorobę,
  • osoby, które ze względu na rodzaj wykonywanej pracy mają styczność z ziemią i odchodami zwierząt, a także są narażone na urazy tj. rolnicy, ogrodnicy, leśnicy, budowlańcy,
  • osoby mieszkające bądź przebywające na terenach, gdzie występuje zanieczyszczenie gleby ściekami, odchodami, szczątkami zwierzęcymi,
  • osoby nie dbające o higienę osobistą,
  • osoby podróżujące do krajów o niskim poziomie higieniczno-sanitarnym,
  • osoby zażywające narkotyki (rany po iniekcji mogą być wrotami zakażeń),
  • osoby preferujące analne stosunki seksualne,
  • osoby w wieku powyżej 50 lat.

Tężec jest chorobą zagrażającą życiu człowieka. Postępujące porażenie mięśni może doprowadzić do upośledzenia czynności oddechowych i śmierci pacjenta.

Tężec uogólniony - objawy

Tężec uogólniony jest najczęstszą postacią choroby, rozwijającą się w 80% przypadków zakażenia. Średni okres inkubacji, czyli od urazu do wystąpienia objawów, to 7-8 dni (zakres od 3 dni do 3 tygodni).

Charakterystycznymi objawami tej postaci tężca są:

  • kurcz toniczny mięśni żwaczy, prowadzący do szczękościsku,
  • napadowe prężenia,
  • kurcz karku, grzbietu, brzucha i kończyn,
  • porażenie mięśni mimicznych twarzy, tzw. uśmiech sardoniczny.

Najczęstszym początkowym objawem choroby jest szczękościsk, następnie bolesne skurcze w innych grupach mięśniowych tj. mięśnie karku, tułowia i kończyn, lub uogólniony skurcz wszystkich mięśni szkieletowych, w ciężkich przypadkach pojawiają się drgawki.

Typowy obraz napadu tężca to:

  • szczękościsk,
  • szyja i plecy wygięte ku tyłowi w postaci łuku,
  • brzuch napięty,
  • kończyny dolne wyprostowane.

Początkowo prężenia trwają kilka sekund, wydłużając się stopniowo do kilku minut, z czasem ataki pojawiają się także z coraz większą częstotliwością. W trakcie napadu skurczu dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego, może nastąpić niedotlenienie mózgu. W przebiegu choroby może pojawiać się gorączka od 39 do 40°C.

Tężec - stopień nasilenia choroby

W zależności od nasilenia objawów choroby, można wyróżnić przebieg:

  • lekki (tylko szczękościsk, prężenie słabe i krótkotrwałe),
  • średni (narastanie objawów w dłuższym czasie, silniejsze prężenie),
  • ciężki (objawy pojawiają się bardzo szybko do 2 dni od zakażenia rany, pojawia się uogólnione prężenie, zaburzenie połykania, duszności, tachykardia lub arytmia),
  • piorunujący (bardzo częste prężenia, obfite poty, bezdech, sinica, zamroczenie).

Okres intensywnych objawów klinicznych tężca uogólnionego trwa około 1–2 tygodni, a następnie stopniowo ustępuje w przeciągu następnych 2-4 tygodni.

Tężec uogólniony - powikłania

Postaci uogólnionej tężca mogą towarzyszyć zaburzenia autonomicznego układu nerwowego, jak również różnorodne powikłania związane z ciężkimi skurczami przedłużającymi hospitalizację.

Przebieg kliniczny uogólnionej postaci tężca jest zmienny i zależy od:

  • szybkości rozpoczęcia leczenia,
  • ilości toksyny obecnej w organizmie, 
  • wieku,
  • ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Niestety nawet przy nowoczesnej intensywnej terapii, poziom śmiertelności tężca uogólnionego wynosi 10-20%.

Powikłaniami choroby mogą być :

  • niewydolność oddechowa i zatrzymanie oddechu,
  • niewydolność serca,
  • dodatkowe zakażenie bakteryjne,
  • liza mięśni prążkowanych (rabdomioliza).

Przetrwalniki tężca są dość oporne na suszenie i środki dezynfekujące. Bardzo silne środki dezynfekujące, tj. 5-procentowy fenol czy 3-procentowy formaldehyd, potrzebują ponad 15 godzin do zniszczenia przetrwalników tężca, zaś gotowanie nie niszczy źródła zakażenia. Najlepszą metodą zabicia przetrwalników jest proces autoklawowania, który stosuje się m.in. do dezynfekcji narzędzi chirurgicznych.

Tężec miejscowy - objawy

Tężec miejscowy to rzadka postać choroby objawiająca się skurczem i wzmożonym napięciem mięśni na ograniczonym obszarze, w pobliżu miejsca zranienia. Objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni do samoistnego ich ustąpienia, choroba może jednak ulegać progresji i prowadzić do rozwoju postaci uogólnionej tężca. Na ogół postać miejscowa ma łagodny charakter, a powikłania prowadzące do śmierci są rzadkie (< 1%).

Tężec głowowy - co to jest?

Tężec głowowy to najrzadsza forma choroby, jest związana ze zmianami w obrębie głowy i twarzy. Okres inkubacji jest krótki, zwykle 1-2 dni. W przeciwieństwie do tężca uogólnionego i miejscowego, postać głowowa powoduje sparaliżowanie nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu VII) i mięśni, a nie jedynie skurcz. Może także pojawić się szczękościsk. Jak w przypadku tężca miejscowego, ta postać choroby może również prowadzić do formy uogólnionej.

Tężec noworodków - czym jest?

Objawy tężca noworodków pojawiają się zwykle od 3 do 10 dni po porodzie. Choroba przyjmuje postać uogólnioną, a wrotami zakażeń jest kikut pępowiny. Na ogół do zakażenia dochodzi przy wykonaniu cięcia pępowiny zabrudzonymi narzędziami chirurgicznymi, gdy panują złe warunki sanitarne. Rozwój tężca u dziecka wiąże się też z brakiem lub z niskim poziomem uodpornienia na chorobę przez matkę (brak szczepienia).

Typowymi objawami tej postaci choroby są:

  • głośny płacz dziecka,
  • trudności w ssaniu,
  • trudności w połykaniu,
  • wzrost napięcia mięśni, szczękościsk.

Tężec - jak dochodzi do zakażenia?

Główne źródło zakażenia stanowi ziemia zanieczyszczona kałem zwierząt i ludzi. Zarodniki tężca są bardzo odporne na temperaturę i środki dezynfekujące, mogą przetrwać w glebie, czy brudzie przez wiele lat. Aby doszło do rozwoju choroby, przetrwalniki muszą dostać się do rany wraz z kurzem, ziemią, czy też zostać przeniesione na zabrudzonych narzędziach lekarskich. Może dojść także do zakażenia endogennego, w wyniku przedostania się bakterii z jelita grubego do rany tej samej osoby.

Nie wszystkie przypadki choroby można wiązać z widocznymi, zabrudzonymi ranami. Szacuje się, że około 4% chorych na tężec nie podaje w wywiadzie żadnego uszkodzenia tkanek, a u około 14% osób przed zachorowaniem występowały jedynie przewlekłe owrzodzenia lub ropnie. Wystąpienie zakażenia może wiązać się w tych przypadkach z faktem, że wrotami zakażenia laseczką tężca może być nawet najmniejsza rana, często nie zauważona przez człowieka (np. rana po ugryzieniu owada, zakłucie drzazgą, czy kolcem rośliny, itp.).

Przetrwalniki (spory) po wniknięciu do tkanki kiełkują przechodząc w postać wegetatywną. Laseczki tężca nie są inwazyjne i nie przenikają do głębiej położonych tkanek, lecz namnażają się w miejscu wniknięcia przetrwalników. Rozwojowi bakterii sprzyjają warunki beztlenowe. Takie warunki spotykamy w ranach głębokich, ale też w ranach płytkich i drobnych, gdy dojdzie do równoległego zakażenia drobnoustrojami tlenowymi, które zużywając tlen wytwarzają warunki korzystne dla rozwoju laseczek tężca.

Tężec - rozwój choroby

Okres wylęgania choroby trwa od jednego dnia do nawet miesiąca, najczęściej pierwsze objawy choroby obserwowane są do 14 dni od zakażenia. Długość okresu wylęgania jest związana z rozległością, głębokością i położeniem rany w stosunku do centralnego układu nerwowego. Okres wylęgania wydaje się być dłuższy w przypadku zranienia kończyn dolnych, niż urazu w obrębie głowy czy szyi. W zakażonej tężcem ranie najczęściej nie stwierdza się zmian zapalnych i jest ona zwykle przed wystąpieniem objawów choroby całkowicie zagojona.

Namnażając się w miejscu zakażenia laseczki tężca produkują i wydzielają do otaczających tkanek toksyny:

  • neurotoksynę (tetanospazminę),
  • hemolizynę (tetanolizynę),
  • fibrynolizynę.

W rozwoju choroby kluczowe znaczenie ma tetanospazmina, która po uwolnieniu z komórek bakteryjnych wnika poprzez specyficzne receptory do obwodowych nerwów ruchowych i przemieszcza się wzdłuż aksonów do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie umiejscawia się w pęcherzykach synaptycznych neuronów.

Toksyna hamuje wydzielanie neuroprzekaźników, co prowadzi to do równoczesnego, niekontrolowanego skurczu mięśni zginających i prostujących i objawia się napadowymi skurczami:

  • wszystkich (tężec w postaci uogólnionej) grup mięśni,
  • niektórych grup mięśni np. w okolicy rany (tężec w postaci miejscowej),
  • w obrębie głowy (tężec głowowy).

Prowadzi to do blokady fizjologicznych procesów regulacji skurczów mięśni i stałego nadmiernego pobudzenia neuronów ruchowych. Pojawiają się charakterystyczne objawy kliniczne choroby, tj.:

  • szczękościsk,
  • zaburzenia,
  • grymas twarzy tzw. uśmiech sardoniczny, 
  • wygięcie ciała w łuk (opisthotonus).

Drobne nawet bodźce zewnętrzne wyzwalają uogólnione napady tonicznych skurczów mięśni, co poprzez utrudnienie oddychania może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Tężec - diagnostyka

UWAGA! Tężec jest stanem zagrożenia życia i wymaga natychmiastowej hospitalizacji i leczenia!

Należy natychmiast zgłosić się do lekarza jeśli doszło do zranienia i zabrudzenia rany, a w przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów sugerujących rozwój tężca, należy niezwłocznie wezwać pogotowie. Rozpoznanie rozwiniętej choroby jest stosunkowo łatwe ze względu na występowanie charakterystycznych objawów klinicznych i wywiad chorobowy wskazujący na wcześniejsze zranienie z możliwością dostania się do rany przetrwalników tężca.

Diagnostyka tężca oparta jest więc wyłącznie na stwierdzeniu objawów klinicznych choroby. Do monitorowania odporności przeciwtężcowej i poziomu przeciwciał służą testy serologiczne typu ELISA.

Tężec - leczenie

Chorzy z tężcem bezwzględnie wymagają pobytu na oddziale intensywnej terapii. W leczeniu stosuje się surowicę przeciwtężcowa (antytoksyna), która ma zdolność zobojętniania, (neutralizacji) toksyny tężcowej. Należy ja podać możliwie jak najwcześniej, gdyż w przeciwnym razie choroba może doprowadzić do śmierci pacjenta.

Stosuje się 2 rodzaje surowic:

  • ludzką immunoglobulinę przeciwtężcową do stosowania dożylnego,
  • antytoksynę tężcową pochodzenia zwierzęcego, końską lub bydlęcą. Podawana jest ona wówczas, gdy ludzka immunoglobulina jest niedostępna. Przed podaniem surowicy zwierzęcej należy wykonać próbę uczuleniową.

Równolegle z podaniem surowicy rozpoczyna się u chorego uodparnianie czynne przy pomocy szczepionki przeciwtężcowej.

Chory w okresie hospitalizacji musi mieć zapewniony bezwzględny spokój, bez dodatkowych zbędnych zabiegów, gdyż najmniejsze bodźce zewnętrzne (wstrząsanie łóżkiem lub przecią­g) mogą wywoływać napady prężeń i zaburzenia oddychania. Jeśli to konieczne stosuje się kompleksową terapię podtrzymująca czynności życiowe tj. tracheotomia i podłączenie do aparatu kontrolowanego oddychania, dodatkowo w przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych włącza się również antybiotykoterapię. Stosowane są także leki uspokajające, aż do głębokiego uśpienia włącznie.

Tężec - szczepienie

Najistotniejszą i najlepszą metodą zapobiegania zachorowaniu na tężec jest szczepienie. Szczepienia przeciwtężcowe należą do obowiązkowych i wykonuje się je u niemowląt i małych dzieci czterokrotnie:

  • w drugim miesiącu życia,
  • na przełomie trzeciego i czwartego miesiąca życia,
  • w piątym miesiącu życia,
  • w szesnastym do osiemnastego miesiąca życia.

Szczepienie podstawowe wykonywane jest szczepionką skojarzoną przeciwko:

Dzieci z przeciwwskazaniami do podania szczepionki przeciwkrztuścowej otrzymują szczepionkę skojarzoną tylko przeciwko błonicy i tężcowi (DT) pomijając pierwsze szczepienie w drugim miesiącu życia. U dzieci starszych jest konieczne i obowiązkowe podanie kolejnych trzech dawek szczepionki tzw. szczepienie przypominające w 6, 14 i 19 roku życia.

W krajach o niekompletnym programie szczepień dla dzieci, wszystkie kobiety ciężarne powinny otrzymać dwie dawki szczepienia przeciwko tężcowi w trakcie pierwszej ciąży, w odstępie co najmniej jednego miesiąca, przy czym podanie drugiej dawki należy przeprowadzić co najmniej 2 tygodnie przed porodem. Aktywna ochrona przeciwtężcowa powinna być utrzymana poprzez podanie dawki przypominającej co 10 lat, najlepiej przed lub między ciążami.

Dla dzieci i dorosłych z ciężkim niedoborem odporności lub zarażonych wirusem HIV, harmonogram szczepień i dawkowanie jest takie samo jak u osób immunokompetentnych chociaż odpowiedź immunologiczna może być poniżej optymalnej. Ponieważ nabyta dzięki szczepieniu odporność przeciwko tężcowi maleje z czasem, u osób dorosłych zaleca się podawanie dawek przypominających co 10 lat.

Podaje się szczepionkę także przy ekspozycji na chorobę:

  • w przypadku zranienia,
  • w przypadku osób narażonych na tężec z racji wykonywanego zawodu (rolnicy, leśnicy itp.).

Tężec - zapobieganie

Zapobieganie tężcowi w przypadku zranienia polega przede wszystkim na bardzo dokładnym oczyszczeniu i odkażeniu rany, nawet drobnego otarcia. Należy to zrobić jak najszybciej po urazie. Jeśli rana była mocno zanieczyszczona, a od ostatniego szczepienia minęło 10 lat, powinno się natychmiast zgłosić się do lekarza w celu podania szczepionki przeciwtężcowej. Gdy od ostatniej dawki szczepienia podstawowego lub przypominającego nie minął rok, nie podaje się ani szczepienia, ani surowicy poza szczególnymi przypadkami. Do 10 lat od ostatniej dawki szczepienia podstawowego lub przypominającego podaje się jedną dawkę szczepionki.

U osób nieszczepionych, niekompletnie szczepionych, bez dokumentacji szczepień lub u których ostatnia dawka szczepienia podstawowego bądź przypominającego była powyżej 10 lat, w przypadku narażenia na chorobę stosuje się następujący schemat postępowania:

  • szczepionka przeciwtężcowa,
  • po upływie 20 min od szczepienia podanie surowicy końskiej lub ludzkiej,
  • druga dawka szczepionki po 4–6 tygodniach,
  • kolejna, trzecia dawka szczepionki po upływie 6–12 miesięcy.

Decyzję o dodatkowym podaniu surowicy należy podjąć w przypadkach:

  • szczególnie ciężkich ran mocno zabrudzonych (rany powypadkowe),
  • zranień, których nie da się prawidłowo zaopatrzyć (rany rozlegle, głębokie, zmiażdżenia),
  • dużej utraty krwi,
  • wstrząsu pourazowego,
  • silnego wyniszczenia lub osłabienia z powodu innej choroby,
  • terapii preparatami osłabiającymi mechanizmy obronne (np. cytostatyki, hormony kory nadnerczy).

Bibliografia

  • Dhalla S.,Postsurgical tetanus. Can J Surg, Vol. 47, No. 5,,Oct 2000
  • Dziubek Z.,Choroby zakaźne i pasożytnicze,PZWL,Warszawa,2003
  • .,General Recommendations on Immunization, Recommendations of the Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP), MMWR, vol. 51,,2002
  • .,Immunizaton of Adolescents, Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, and the American Medical,,1996
  • Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A.,Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka,alpha- medica press,2004
  • .,Program Szczepień Ochronnych na rok 2003. Załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 21 marca 2003 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym,,
  • Szewczyk E.M.,Diagnostyka bakteriologiczna,PWN,2005
  • Wojtyniak B., Goryński P.,Sytuacja zdrowotna ludności Polski ,,Państwowy Zakład Higieny, 2008
  • Wysocki J., Chrobak-Górna K., Woźniak A.,Aktualne zasady zapobiegania tężcowi. Przewodnik Lekarza, 6, 9,,2003