Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - skład
1 tabl. o przedłużonym uwalnianiu zawiera 23,75 mg, 47,5 mg lub 95 mg bursztynianiu metoprololu, co odpowiada 25 mg, 50 mg lub 100 mg winianu metoprololu.
Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - działanie
Selektywny lek β1-adrenolityczny. Wykazuje nieznaczne działanie stabilizujące błony komórkowe i nie ma właściwości agonistycznych. Zmniejsza lub hamuje pobudzające działanie katecholamin (uwalnianych zwłaszcza pod wpływem stresu fizycznego lub psychicznego) na serce. Zmniejsza tachykardię, pojemność minutową i kurczliwość serca, a ponadto zmniejsza ciśnienie tętnicze krwi. Metoprolol wchłania się całkowicie po podaniu doustnym. Ulega znacznemu efektowi pierwszego przejścia przez wątrobę; biodostępność pojedynczej dawki doustnej wynosi 50%. Każda tabletka bursztynianu metoprololu o przedłużonym uwalnianiu zawiera dużą liczbę peletek o kontrolowanym uwalnianiu, które rozprzestrzeniają się w przewodzie pokarmowym, uwalniając metoprolol w sposób ciągły przez 20 h. Metoprolol metabolizowany jest przez utlenianie w wątrobie, głównie przy udziale CYP2D6 do nieaktywnych metabolitów. Ze względu na polimorfizm genu CYP2D6 tempo metabolizmu leku waha się osobniczo. Ponad 95% dawki doustnej wydala się z moczem. Ok. 5% dawki w postaci niezmienionej, w pojedynczych przypadkach do 30%. T0,5 wynosi średnio 3,5 h (zakres 1-9 h).
Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - wskazania
Nadciśnienie tętnicze. Dławica piersiowa. Zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza częstoskurcz nadkomorowy. Profilaktyka zgonu z przyczyn sercowych i ponownego zawału serca po przebytej ostrej fazie zawału mięśnia sercowego. Kołatanie serca spowodowane czynnościowymi zaburzeniami pracy serca. Profilaktyka migreny. Stabilna objawowa niewydolność serca (klasa II-IV wg NYHA, frakcja wyrzutowa lewej komory <40%), w skojarzeniu z innymi metodami leczenia niewydolności serca. Dzieci i młodzież w wieku 6 do 18 lat. Nadciśnienie tętnicze.
Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - przeciwwskazania
Nadwrażliwość na bursztynian metoprololu, inne leki β-adrenolityczne lub pozostałe składniki leku. Blok przedsionkowo-komorowy IIst. lub IIIst.. Nieleczona niewydolność serca (obrzęk płuc, zastój krwi lub niedociśnienie) i stałe lub okresowe stosowanie leków zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego (agoniści receptorów β-adrenergicznych). Objawowa i klinicznie istotna bradykardia zatokowa (częstość akcji serca <50/min). Zespół chorego węzła zatokowego. Wstrząs kardiogenny. Ciężkie zaburzenia obwodowego krążenia tętniczego. Niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe <90 mm Hg). Kwasica metaboliczna. Ciężka astma oskrzelowa lub przewlekła obturacyjna choroba płuc. Nieleczony guz chromochłonny. Jednoczesne stosowanie inhibitorów MAO (innych niż inhibitory MAO-B). Metoprololu nie wolno podawać pacjentom z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego i częstością akcji serca <45 uderzeń/min, odstępem PQ >0,24 s lub ciśnieniem skurczowym <100 mm Hg. Ponadto metoprolol jest przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością serca i powtarzającym się ciśnieniem skurczowym <100 mm Hg (wskazane jest badanie przed rozpoczęciem leczenia). Przeciwwskazane jest (z wyjątkiem oddziału intensywnej terapii) jednoczesne podawanie dożylne leków blokujących kanały wapniowe jak werapamil lub diltiazem, lub innych leków o działaniu przeciwarytmicznym (jak dyzopiramid).
Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - ostrzeżenia
Leki β-adrenolityczne należy stosować ostrożnie u pacjentów z astmą oskrzelową. Jeżeli chory na astmę stosuje lek β2-adrenomimetyczny (w postaci tabletek lub wziewnie), wówczas rozpoczynając leczenie metoprololem należy skontrolować dawkę β2-adrenomimetyku i zwiększyć ją w razie konieczności. Metoprolol w postaci tabletek o przedł. uwalnianiu działa na receptory β2-adrenergiczne słabiej niż selektywne leki β1-adrenolityczne w postaci tradycyjnych tabletek. Metoprolol może zmniejszać skuteczność leczenia przeciwcukrzycowego i maskować objawy hipoglikemii. Ryzyko to jest mniejsze przy zastosowaniu metoprololu w postaci tabletek o przedł. uwalnianiu niż w przypadku selektywnych leków β1-adrenolitycznych w postaci tradycyjnych tabletek oraz znacząco mniejsze niż w przypadku nieselektywnych leków β-adrenolitycznych. Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego mogą niekiedy ulegać nasileniu podczas leczenia metoprololem (możliwość wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego). Metoprolol może nasilać objawy chorób naczyń obwodowych ze względu na działanie hipotensyjne. Leków beta-adrenolitycznych, w tym metoprololu, nie należy podawać pacjentom z nieleczoną zastoinową niewydolnością serca. W pierwszej kolejności bowiem zastoinową niewydolność serca należy wyrównać. Jeśli jednocześnie stosowana jest digoksyna, należy pamiętać, że oba preparaty zmniejszają przewodzenie przedsionkowo-komorowe i że w związku z tym istnieje ryzyko wystąpienia rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. Oprócz tego mogą pojawić się łagodne powikłania krążeniowe objawiające się zawrotami głowy, rzadkoskurczem i skłonnością do zapaści. U pacjentów z nasilającą się bradykardią (częstość akcji serca poniżej 50 do 55 uderzeń/min) dawkę leku należy stopniowo zmniejszać lub stopniowo przerwać leczenie. W przypadku, gdy metoprolol przepisywany jest pacjentom z guzem chromochłonnym, wcześniej musi być zastosowany lek o działaniu α-adrenolitycznym i kontynuowane jego podawanie jednocześnie z metoprololem. Leczenie metoprololem może maskować objawy nadczynności tarczycy. Przed zabiegiem operacyjnym należy poinformować anestezjologa o tym, że pacjent przyjmuje leki β-adrenolityczne. Ich odstawienie na czas operacji nie jest zalecane. Leków β-adrenolitycznych nie wolno odstawiać nagle. Jeżeli leczenie ma zostać przerwane, w miarę możliwości lek należy odstawiać stopniowo przez okres co najmniej 2 tyg., zmniejszając dawkę o połowę, aż do uzyskania najmniejszej dawki, odpowiadającej połowie tabletki o najmniejszej mocy, tj. 11,875 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 12,5 mg metoprololu winianu). Tę końcową dawkę należy stosować przez co najmniej 4 dni przed całkowitym zakończeniem leczenia. W przypadku wystąpienia objawów, dawkę należy zmniejszać jeszcze wolniej. Nagłe odstawienie leków β-adrenolitycznych może zaostrzać niewydolność serca oraz zwiększać ryzyko zawału mięśnia sercowego i nagłego zgonu. Podobnie jak inne leki β-adrenolityczne, metoprolol może zwiększać zarówno wrażliwość na alergeny, jak i ciężkość reakcji anafilaktycznych. Adrenalina nie zawsze daje pożądany skutek terapeutyczny u osób leczonych lekami beta-adrenolitycznymi. Leki β-adrenolityczne mogą zaostrzać objawy łuszczycy lub powodować jej wystąpienie. Selektywne leki β1-adrenolityczne należy stosować ostrożnie upacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Dotychczas nie uzyskano wystarczającego doświadczenia terapeutycznego dotyczącego stosowania metoprololu u pacjentów z niewydolnością serca współistniejącą znastępującymi czynnikami: niestabilną niewydolnością serca (klasa IV wg NYHA), ostrym zawałem mięśnia sercowego lub niestabilną dławicą piersiową w ciągu ostatnich 28 dni, zaburzeniami czynności nerek, zaburzeniami czynności wątroby, wiekiem powyżej 80 lat, wiekiem poniżej 40 lat, istotnymi hemodynamicznie chorobami zastawek, kardiomiopatią przerostową zwężającą, podczas lub po operacji kardiochirurgicznej w ciągu 4 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia metoprololu bursztynianem.
Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - ciąża
Ze względu na brak badań, lek można podawać w ciąży jedynie w przypadku, gdy korzyść dla matki przewyższa ryzyko dla zarodka lub płodu. Leki β-adrenolityczne zmniejszają perfuzję łożyska i mogą powodować śmierć płodu oraz przedwczesny poród. Obserwowano opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu po długotrwałym stosowaniu metoprololu u kobiet w ciąży z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym. Leki β-adrenolityczne mogą przedłużać poród oraz wywoływać bradykardię u płodu i noworodka. Istnieją także doniesienia o występowaniu hipoglikemii, niedociśnienia, hiperbilirubinemii oraz zmniejszonej odpowiedzi na niedotlenienie u noworodka. Stosowanie metoprololu należy przerwać na 48-72 h przed planowanym porodem. W przypadku, gdy nie jest to możliwe - noworodka należy obserwować przez 48-72 h po urodzeniu pod kątem zablokowania receptorów β-adrenergicznych (np. powikłań sercowych i płucnych). Stężenie metoprololu w mleku jest około trzykrotnie większe niż w osoczu matki, mimo to jego całkowita ilość w mleku jest niewielka. Chociaż po stosowaniu leku w dawkach terapeutycznych ryzyko działań niepożądanych u oseska jest niewielkie (z wyjątkiem osób o powolnym metabolizmie), niemowlę karmione piersią należy obserwować w kierunku objawów zablokowania receptorów β-adrenergicznych.
Reklama
Metoprolol Biofarm ZK - efekty uboczne
Bardzo często: znaczne zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, niedociśnienie ortostatyczne (bardzo rzadko z omdleniem), uczucie zmęczenia. Często: ból i zawroty głowy, bradykardia, zaburzenia równowagi (bardzo rzadko połączone z omdleniem), kołatanie serca, zimne dłonie i stopy, duszność wysiłkowa, nudności, bóle brzucha, biegunka, zaparcia. Niezbyt często: zwiększenie masy ciała, depresja, osłabienie koncentracji, senność lub bezsenność, koszmarne sny, parestezje, przejściowe zaostrzenie objawów niewydolności serca, blok przedsionkowo-komorowy Ist., ból w okolicy przedsercowej, skurcz oskrzeli, wymioty, wysypka (pokrzywka łuszczyco-podobna i dystroficzne zmiany skórne), nasilone pocenie, kurcze mięśni, obrzęk. Rzadko: zaostrzenie utajonej cukrzycy, nerwowość, niepokój, zaburzenia widzenia, suchość lub podrażnienie oczu, zapalenie spojówek, czynnościowe objawy zaburzeń pracy serca, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia w sercu, nieżyt nosa, suchość w ustach, nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby, wypadanie włosów, impotencja oraz inne zaburzenia seksualne, plastyczne stwardnienie prącia (choroba Peyroniego). Bardzo rzadko: trombocytopenia, leukopenia, zapominanie lub osłabienie pamięci, splątanie, omamy, zmiany osobowości (np. zmiany nastroju), szumy uszne, zaburzenia słuchu, martwica u pacjentów z ciężkimi chorobami naczyń obwodowych występującymi przed leczeniem, nasilenie chromania przestankowego lub zespołu Raynauda, zaburzenia smaku, zapalenie wątroby, reakcje nadwrażliwości na światło, zaostrzenie łuszczycy, wystąpienie łuszczycy, łuszczyco-podobne zmiany skórne, bóle stawów, osłabienie mięśni. Metoprolol może zwiększać zarówno wrażliwość na alergeny, jak i ciężkość reakcji anafilaktycznych.
Metoprolol Biofarm ZK - interakcje
Interakcje farmakodynamiczne. Jeśli lek blokujący zwoje współczulne podawany jest jednocześnie z innymi lekami β-adrenolitycznymi (np. w postaci kropli do oczu) lub inhibitorami MAO, stan pacjenta należy starannie monitorować. W razie konieczności przerwania leczenia klonidyną stosowaną jednocześnie z metoprololem, lek β-adrenolityczny należy odstawić kilka dni wcześniej. W przypadku jednoczesnego stosowania metoprololu z antagonistami kanału wapniowego typu werapamil lub diltiazem, bądź z lekami przeciwarytmicznymi, należy obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia ujemnego działania inotropowego lub chronotropowego. Antagonistów kanału wapniowego z grupy werapamilu nie należy podawać dożylnie pacjentom otrzymującym leki β-adrenolityczne. Leki przeciwarytmiczne I klasy i leki β-adrenolityczne mają addytywne ujemne działanie inotropowe, które może spowodować ciężkie hemodynamiczne działania niepożądane u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory. Należy również unikać jednoczesnego stosowania tych leków w zespole chorej zatoki i zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Najlepiej udokumentowana jest interakcja z dyzopiramidem. U pacjentów stosujących leki β-adrenolityczne, wziewne leki stosowane do znieczulenia ogólnego mogą nasilać bradykardię wywołaną działaniem β-adrenolityków. Metoprolol może nasilać działanie jednocześnie stosowanych leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi. W przypadku jednoczesnego stosowania metoprololu z noradrenaliną, adrenaliną lub innymi lekami sympatykomimetycznymi może wystąpić znaczne zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku jednoczesnego stosowania metoprololu z rezerpiną, α-metylodopą, klonidyną, guanfacyną lub glikozydami nasercowymi może wystąpić znaczne zmniejszenie częstości akcji serca i zwolnienie przewodzenia w sercu. Pacjenci stosujący jednocześnie inne leki blokujące receptory β-adrenergiczne (np. tymolol zawarty w kroplach do oczu) muszą pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarza. Bursztynian metoprololu może osłabiać objawy hipoglikemii, zwłaszcza tachykardię. Leki β-adrenolityczne mogą hamować uwalnianie insuliny u pacjentów z cukrzycą typu 2. Zaleca się regularną kontrolę oznaczania stężenia glukozy we krwi i odpowiednie dostosowanie dawkowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Jednoczesne stosowanie z indometacyną lub niektórymi innymi inhibitorami syntezy prostaglandyn może zmniejszać działanie hipotensyjne leków β-adrenolitycznych. Jeżeli w pewnych okolicznościach pacjentowi otrzymującemu leki β-adrenergiczne poda się adrenalinę, kardioselektywne leki β-adrenolityczne znacznie słabiej wpływają na kontrolę ciśnienia krwi niż nieselektywne leki β-adrenolityczne. Skuteczność adrenaliny w leczeniu reakcji anafilaktycznych może być osłabiona u pacjentów przyjmujących leki β-adrenolityczne. Leki przeciwzapalne typu NLPZ znoszą działanie hipotensyjne β-adrenolityków. Prawdopodobną przyczyną jest zahamowanie syntezy prostaglandyn w nerkach oraz retencja sodu i płynów w wyniku działania NLPZ. Badania przeprowadzono głównie na indometacynie. Nie uważa się, aby interakcjete zachodziły w przypadku sulindaku. Nie było możliwe wykazanie tego rodzaju interakcji w badaniu dotyczącym diklofenaku. Fenylopropanolamina (norefedryna): U zdrowych osobników norefedryna w dawkach pojedynczych wynoszących 50 mg może zwiększać rozkurczowe ciśnienie tętnicze do nieprawidłowych wartości. Zasadniczo propranolol zapobiega zwiększeniu ciśnienia tętniczego spowodowanemu przez norefedrynę. Beta-adrenolityki mogą jednak wywoływać paradoksalne reakcje hypertensyjne u pacjentów przyjmujących duże dawki norefedryny. Opisano dwa przypadki przełomu nadciśnieniowego u pacjentów otrzymujących wyłącznie norefedrynę. Interakcje farmakokinetyczne. Leki indukujące lub hamujące enzymy mogą wpływać na stężenie metoprololu w osoczu. Ryfampicyna przyspiesza metabolizm metoprololu i zmniejszajego stężenie we krwi, natomiast cymetydyna, alkohol, hydralazyna mogą podwyższać stężenie metoprololu w osoczu. Metoprolol jest metabolizowany głównie, choć nie wyłącznie, przez enzym wątrobowy układu cytochromu (CYP) 2D6 (patrzrównieżpunkt 5.2). Substancje o działaniu hamującym na CYP 2D6, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. paroksetyna, fluoksetyna i sertralina), difenhydramina, hydroksychlorochina, celekoksyb, terbinafina, neuroleptyki (np. chloropromazyna, triflupromazyna, chlorprotyksen) i prawdopodobnie również propafenon, mogą zwiększaćstężenie metoprololu w osoczu. Działanie hamujące na enzym CYP 2D6 opisywane było również w przypadku amiodaronu i chinidyny (leków przeciwarytmicznych). Metoprolol może powodować zmniejszenie wydalania innych leków (np. lidokainy).
Metoprolol Biofarm ZK - dawkowanie
Doustnie. Dorośli. Nadciśnienie tętnicze: u pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem 47,5 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 50 mg metoprololu winianu) raz na dobę. W razie konieczności dawkę można zwiększyć do 95-190 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 100-200 mg metoprololu winianu) na dobę lub dołączyć inny lek hipotensyjny do schematu leczenia. Dławica piersiowa: 95-190 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 100- 200 mg metoprololu winianu) raz na dobę. W razie konieczności można zastosować dodatkowo inne leki stosowane w leczeniu choroby wieńcowej. Zaburzenia rytmu serca: 95-190 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 100-200 mg metoprololu winianu) raz na dobę. Leczenie profilaktyczne po zawale mięśnia sercowego: 190 mg bursztynianu metoprololu (co odpowiada 200 mg winianu metoprololu) raz na dobę. Kołatania serca spowodowane czynnościowymi zaburzeniami serca: 95 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 100 mg metoprololu winianu) raz na dobę. W razie konieczności dawkę można zwiększyć do 190 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 200 mg metoprololu winianu). Profilaktyka migreny: 95-190 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 100-200 mg metoprololu winianu) raz na dobę. Stabilna objawowa niewydolność serca: indywidualnie. Zalecana dawka początkowa u pacjentów zniewydolnością serca w klasie III-IV wg NYHA wynosi 11,88 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 12,5 mg metoprololu winianu) raz na dobęw pierwszym tygodniu leczenia. Dawkę można zwiększyć do 23,75 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 25 mg metoprololu winianu) na dobę w drugim tygodniu leczenia. Zalecana dawka początkowa u pacjentów z niewydolnością serca w klasie II wg NYHA wynosi 23,75 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 25 mg metoprololu winianu) raz na dobę w ciągu pierwszych dwóch tygodni leczenia. Po dwóch pierwszych tygodniach zaleca się podwojenie dawki. Dawkę zwiększa się co drugi tydzień do 190 mg metoprololu bursztynianu(co odpowiada 200 mg metoprololu winianu) na dobę lub do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta. W długotrwałej terapii dawkę docelową należy ustalić na poziomie 190 mg metoprololu bursztynianu (co odpowiada 200 mg metoprololu winianu) na dobę lub na poziomie maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta. Zaleca się, aby lekarz prowadzący posiadał odpowiednie doświadczenie w leczeniu stabilnej objawowej niewydolności serca. Po każdorazowym zwiększeniu dawki należy starannie ocenić stan pacjenta W razie wystąpienia spadku ciśnienia tętniczego może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki innego, jednocześnie stosowanego leku. Spadek ciśnienia tętniczego nie musi być przeszkodą w długotrwałym stosowaniu metoprololu, jednak dawkę należy zmniejszyć do czasu ustabilizowania stanu pacjenta. Dzieci i młodzież (w wieku 6-18 lat): zalecana dawka początkowa u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku 6 lat i powyżej wynosi 0,5 mg/kg mc. winianu metoprololu (0,48 mg/kg mc. bursztynianu metoprololu) podawana raz na dobę. Ostateczna dawka podawana w miligramach powinna być jak najbardziej zbliżona do dawki oszacowanej w mg/kg mc. 3 W przypadku braku odpowiedzi klinicznej na dawkę 0,5 mg/kg mc., dawkę można zwiększyć do 1,0 mg/kg mc. winianu metoprololu (0,95 mg/kg mc. bursztynianu metoprololu) nie przekraczając dawki 50 mg winianu metoprololu (47,5 mg bursztynianu metoprololu). W przypadku braku odpowiedzi klinicznej na dawkę 1,0 mg/kg mc., dawkę można zwiększyć do maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 2,0 mg/kg mc. winianu metoprololu (1,90 mg/kg mc. bursztynianu metoprololu). Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania dawek powyżej 200 mg winianu metoprololu (190 mg bursztynianu metoprololu) raz na dobę u dzieci i młodzieży. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, np. u pacjentów z zespoleniem żyły wrotnej z żyłą główną dolną, może być konieczne zmniejszenie dawki. Brak wystarczających danych dotyczących pacjentów w wieku powyżej 80 lat. Dawkę należy zwiększać ze szczególną ostrożnością. Nie ma konieczności zmiany dawkowania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dzieci: nie przeprowadzono badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Lek nie jest zalecany w tej grupie wiekowej. Sposób podania. Tabletki należy przyjmować raz na dobę, rano. Tabletki należy połykać w całości lub podzielone. Nie wolno ich żuć ani kruszyć. Tabletki należy popijać wodą (co najmniej pół szklanki).
Metoprolol Biofarm ZK - uwagi
Leków β-adrenolitycznych nie wolno odstawiać nagle. Jeżeli leczenie ma zostać przerwane, w miarę możliwości lek należy odstawiać stopniowo przez okres co najmniej 2 tyg., zmniejszając dawkę o połowę, aż do uzyskania najmniejszej dawki, odpowiadającej połowie tabletki o najmniejszej mocy, tj. 11,875 mg metoprololu bursztynianu. Tę końcową dawkę należy stosować przez co najmniej 4 dni przed całkowitym zakończeniem leczenia. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych, dawkę należy zmniejszać jeszcze wolniej. Lek wykazuje niewielki lub umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Podczas leczenia mogą wystąpić zawroty głowy i zmęczenie, dlatego pacjenci powinni ocenić, jaka jest ich reakcja na lek zanim zaczną prowadzić samochód lub obsługiwać maszyny. Opisane objawy mogą nasilać się w przypadku jednoczesnego spożywania alkoholu lub po zmianie na inny lek.
