Kamica żółciowa (pęcherzyka żółciowego) - objawy, leki


 
Starszy niż rok
Kamica żółciowa (kamica pęcherzyka żółciowego) to choroba, w przebiegu której w drogach żółciowych wytrącają się złogi i odkładają w pęcherzyku żółciowym w postaci kamieni żółciowych.

Kamica żółciowa (kamica pęcherzyka żółciowego)

Kamica żółciowa to bardzo częste schorzenie, które oznacza obecność kamieni w drogach żółciowych. Na podstawie składu kamieni żółciowych, można wyróżnić dwie postaci kamicy żółciowej – kamicę cholestatyczną oraz barwnikową, różniących się etiologią.

U większości pacjentów, kamica przebiega bezobjawowo i jest bardzo często wykrywana przypadkowo. W wielu przypadkach dochodzi jednak w końcu do rozwoju objawowej kamicy, która charakteryzuje się przede wszystkim występowaniem epizodów kolki żółciowej. Leczenie objawowej kamicy to głównie zabieg operacyjny. Leczenie zachowawcze jest znacznie mniej skuteczne i możliwe tylko w niewielkiej grupie pacjentów.

Większość dolegliwości klinicznych ze strony wątroby i zewnętrznych dróg żółciowych, spowodowanych jest obecnością kamieni żółciowych.

W USA, kamica żółciowa występuje u 20% osób powyżej 65 roku życia. Na postawie wykonanych w Polsce badań epidemiologicznych, stwierdzono, że na kamicę pęcherzyka żółciowego choruje w Polsce od kilku do kilkunastu procent populacji. Kamica występuje częściej u kobiet – proporcja ta wynosi ok. 2:1.

Kamica żółciowa może dotyczyć każdej części dróg żółciowych: pęcherzyka żółciowego (cholelithiasis), dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis) i wewnątrzwątrobowych (cholangiolithiasis, hepatolithiasis). Klasyfikacja kamicy pęcherzyka żółciowego to ICD-10.

Zobacz: Kamica żółciowa atakuje bardzo często

Kamica żółciowa - przyczyny

Na podstawie składu kamieni żółciowych, można wyróżnić dwie postaci kamicy żółciowej – kamicę cholesterolową, która dominuje w krajach zachodnich oraz barwnikową, która występuje najczęściej w krajach Dalekiego Wschodu.

Podstawową przyczyną tworzenia kamieni żółciowych wydaje się zwiększenie nasycenia żółci cholesterolem (80% przypadków), przyśpieszenie krystalizacji w żółci, a także spowolnienie przepływu żółci w obrębie dróg żółciowych i zmniejszenie motoryki pęcherzyka żółciowego.

Powyższe zaburzenia występują w różnych stanach patologicznych, prowadzących do utraty kwasów żółciowych jak: choroby jelita cienkiego (zapalenie jelit, zaburzenia wchłaniania, zespół krótkiego jelita), a także wzmożonego wydzielania cholesterolu spowodowanego złą dietą, hipercholesterolemią uwarunkowaną dziedzicznie, zaburzeniami hormonalnymi oraz lekami.

Złogi barwnikowe złożone są w 70% z kompleksów bilirubinianów wapnia i mogą przybierać czarny lub brązowy odcień. Czarne kamienie powstają zazwyczaj w wyniku hemolizy (anemia sierpowato krwinkowa, sferocytoza, talasemia) lub chorób wątroby (głównie marskość).

Kamienie brązowe występują częściej i są spowodowane infekcją w obrębie dróg żółciowych szczepami E. coli i Klebsiella spp. Bakterie te wytwarzają beta-glukuronidazę, która przekształca bilirubinę związaną w bilirubinę niezwiązaną.

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej to:

  • płeć żeńska,
  • otyłość,
  • podeszły wiek,
  • kamica żółciowa w wywiadzie,
  • dieta typu zachodniego.

Kamica żółciowa – objawy

Objawy kamicy pęcherzyka żółciowego i konsekwencje kliniczne obecności kamieni w drogach żółciowych są różne. Większość pacjentów nie ma żadnych dolegliwości przez długi okres czasu.

W przebiegu kamicy może dojść do przejściowej obstrukcji dróg żółciowych, co powoduje wystąpienie kolki żółciowej, objawiającej się gwałtownym bólem w prawym podżebrzu lub dołku podsercowym, promieniującym do prawej łopatki, a także nudnościami i wymiotami.

Objawy, takie jak dyspepsja, oraz nietolerancja posiłków tłustych zbyt często wiąże się z obecnością kamicy żółciowej. Wzdęcia, nudności i uczucie pełności w jamie brzusznej spowodowane są w równym stopniu kamicą żółciową, choroba wrzodową i zaburzeniami czynnościowymi i nie stanowią wskazania do cholecystektomii.

Kamica żółciowa – badania i rozpoznanie

Celem rozpoznania kamicy pęcherzyka żółciowego, konieczne jest badanie podmiotowe (wywiad) oraz przedmiotowe (dodatni objaw Chełmońskiego). Większość przypadków bezobjawowej kamicy wykrywa się przypadkowo, w trakcie badań diagnostycznych z innych powodów.

Badania laboratoryjne mogą być przydatne w zasadzie tylko w przypadku powikłań kamicy, w postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego, kiedy mamy do czynienia z podwyższonym OB i leukocytozą.

Występowanie takich zmian jak zwiększenie poziomu bilirubiny lub enzymów charakterystycznych dla cholestazy, przemawia za obecnością kamicy przewodowej.

Podstawowym badaniem dla wykrywania kamieni w drogach żółciowych, jest obecnie ultrasonografia - USG (czułość 95 – 98 %). Badanie to pozwala na ocenę zarówno pęcherzyka żółciowego, jak i zewnętrznych i wewnętrznych dróg żółciowych.

Kamica żółciowa – leczenie

Leczenie kamicy żółciowej bezobjawowej
Ponieważ większość przypadków kamicy przebiega bezobjawowo i jest wykrywanych przypadkowo, powstaje pytanie, jakie postępowanie jest najlepsze u takich pacjentów. Wybór pomiędzy obserwacją a leczeniem operacyjnym, powinien być podyktowany szczegółową analizą indywidualnej sytuacji klinicznej. Szansa na rozwinięcie objawowej kamicy wynosi mniej więcej 2 % rocznie.

U pacjentów z kamicą bezobjawową rzadko dochodzi do powstawania powikłań. Pomimo, iż odkryto związek między obecnością kamieni żółciowych, a nowotworem pęcherzyka żółciowego, ryzyko rozwoju tego nowotworu jest niewielkie i wynosi mniej niż 0.01%, co stanowi mniejszy odsetek niż śmiertelność związana z zabiegiem cholescystektomii.

Kamica pęcherzyka żółciowego – operacja

Leczenie kamicy żółciowej objawowej
U pacjentów z objawami kolki nerkowej, ryzyko rozwinięcia groźnych powikłań jest wysokie, w związku z czym, istnieją wskazania do wykonania zabiegu cholestektomii. Aktualnie najczęściej wykonywanym zabiegiem jest cholestektomia laparoskopowa, dzięki której ryzyko powikłań okołooperacyjnych jest mniejsze, a czas hospitalizacji krótszy.

Zabieg laparoskopowy przeciwwskazany jest tylko w niektórych, szczególnych przypadkach jak: choroby wątroby (nadciśnienie wrotne, marskość), ciąża, zaburzenia krzepnięcia, rozległe interwencje chirurgiczne w jamie brzusznej z obecnością masywnych zrostów, zapalenie otrzewnej.

Kamica żółciowa - leki

U pacjentów którzy nie wyrażają zgody na leczenie operacyjne, możliwe jest leczenie zachowawcze. Nieoperacyjne metody terapii kamicy obejmują: rozpuszczanie kamieni żółciowych poprzez doustne stosowanie preparatów zawierających kwasy żółciowe (chenofalk, ursopol, bielepar, ursofalk). Niestety zaledwie 15- 20 % chorych kwalifikuje się do powyższego leczenia.

Możliwe jest także kontaktowe rozpuszczanie złogów i litotrypsja wewnątrzustrojową (ESWL).

Kamica żółciowa – leki przy ostrej kolce żółciowej

Postępowanie w ataku kolki żółciowej obejmuje przede wszystkim głodówkę oraz podawanie leków przeciwbólowych oraz rozkurczowych. Z leków rozkurczowych warto stosować papawerynę, oksyfenonium (spasmophen), drotawerynę (no-spa), hioscynę (buscopan) oraz atropinę. Silnym lekiem spazmolitycznym jest nitrogliceryna, którą można stosować podjęzykowo w dawce 0,5 mg. W ramach terapii przeciwbólowej stosuje się: metamizol (pyralgina), tramadol (trama) oraz petydynę (dolargan). Nie jest wskazane stosowanie morfiny, ze względu na obkurczające działanie zwieracza Oddiego.

Kamica żółciowa w ciąży

Kobiety w ciąży są bardziej narażone na wszelkiego rodzaju dolegliwości ze względu na różnorakie zmiany zachodzące w tym czasie w organizmie. W ciąży pojawia się również zwiększone ryzyko wystąpienia kamicy żółciowej. W wyniku zmian hormonalnych żółć gęstnieje i wytrącają się z niej złogi – kamienie żółciowe. Kamienie żółciowe obecne w pęcherzyku żółciowym mogą powodować ucisk w prawej części podbrzusza, napady bólu, kolkę żółciową, a niekiedy zgagę.

Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego w ciąży ma ograniczone spektrum możliwości i opiera się głównie na podawaniu pacjentce leków rozkurczowych. Stosowanie domowych sposobów leczenia kamicy żółciowej nie jest wówczas wskazane ze względu na ryzyko wywołania przedwczesnego porodu.

Podczas ciąży warto pomyśleć o lekkostrawnej diecie, która może spowolnić wzrost i przemieszczanie się kamieni żółciowych. Jeśli dolegliwości kamicy żółciowej w ciąży nie odpuszczają, a ciężarna ma częste ataki kolki żółciowej, konieczny może okazać się zabieg. Resekcję pęcherzyka żółciowego można przeprowadzić laparoskopowo. W gestii lekarza leży ocena, jakie rozwiązanie w danym przypadku będzie najlepsze dla matki i dziecka.

Kamica żółciowa - leczenie domowe

Kamica żółciowa to poważna choroba, która często wymaga leczenia farmakologicznego, a niekiedy operacji, ale w określonych przypadkach w walce z kamicą pęcherzyka żółciowego mogą pomóc domowe sposoby. Niektóre substancje i mieszanki ziół okazują się pomocne w rozbijaniu, rozpuszczaniu i wydalaniu kamieni żółciowych. Tym samym, mogą się przyczynić do ograniczenia, bądź wyeliminowania przykrych dolegliwości związanych z chorobą. Należy jednak pamiętać o tym, że naturalne sposoby leczenia kamicy żółciowej nie muszą okazać się skuteczne, a utrzymujące się objawy należy skonsultować z lekarzem.

Przykładowe domowe sposoby leczenia kamicy żółciowej:

  • mikstura na bazie octu jabłkowego,
  • gorzka sól Epsom,
  • napój z gruszek i miodu,
  • napar na bazie mięty,
  • mieszanka cytryny z oliwą,
  • woda z cytryną,
  • napar z dziurawca,
  • owoce cytrusowe,
  • soki warzywne.

Kamica żółciowa - zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego może być ostre lub przewlekłe. W obu przypadkach, istotnym czynnikiem etiologicznym jest utrudnienie odpływu żółci, najczęściej spowodowane obecnością kamieni żółciowych ( u 90% chorych). W niewielkim procesie przypadków może dojść do rozwoju niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które występuje głównie u osób z ciężkimi schorzeniami.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego może być ostre lub przewlekłe. W obu przypadkach, istotnym czynnikiem etiologicznym jest utrudnienie odpływu żółci, najczęściej spowodowane obecnością kamieni żółciowych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego. U mniej więcej 90% pacjentów, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, spowodowane jest obecnością kamieni żółciowych. Występuje trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Czytaj: Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego – przyczyny

Zmiany zapalne w pęcherzyku powstają w wyniku upośledzenia odpływu żółci z pęcherzyku oraz zamknięcia światła lub obrzęku błony śluzowej przewodu pęcherzykowego w przebiegu kamicy. Zaburzenia frakcji substancji, zawartych w żółci jak: kwasy żółciowe, fosfolipidy oraz cholesterol, są także przyczyną indukcji stanu zapalnego błony śluzowej pęcherzyka żółciowego.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego bardzo rzadko jest spowodowane pierwotną infekcją bakteryjną. Okazuje się, że posiewy żółci pochodzącej z usuniętego chirurgicznie zapalnego pęcherzyka u pacjentów na bardzo wczesnym etapie zapalenia, tylko w 33 % przypadków są dodatnie. Opisano zaledwie kilka przypadków pierwotnego zapalenia pęcherzyka spowodowanego bakteriami z grupy Salmonella u pacjentów z durem brzusznym.

Wtórna kolonizacja pęcherzyka żółciowego jest wywołana najczęściej bakteriami Gram – ujemnymi (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa), rzadziej Gram – dodatnimi (Enterobacter spp. i Streptococcus spp.) lub drożdżakami (Candida).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - objawy

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej objawia się silnym, kolkowym bólem, umiejscowionym w prawym podżebrzu, często promieniującym do prawej łopatki. Zwykle pojawiają się także nudności i wymioty. Ból utrzymuje się powyżej 6 godzin, dołącza się gorączka oraz dreszcze. W badaniu fizykalnym można stwierdzić znaczną tkliwość powłok jamy brzusznej w prawym kwadracie brzusznym, z niekiedy wyczuwalnym bolesnym pęcherzykiem żółciowym.

Występuje częściej objaw Murphy’ego - przy próbie wykonania głębszego wdechu podczas palpacji, dochodzi do nagłego pogorszenia bólu.

W badaniach laboratoryjnych, obserwuje się leukocytozę z przesunięciem w lewo, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie poziomu bilirubiny a także amylazy w surowicy krwi.

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego oraz badania USG (obecność kamieni w pęcherzyku, pogrubienie ściany powyżej 3 mm, obecność płynu zlokalizowanego około pęcherzykowo, zwiększenie objętości pęcherzyka żółciowego).

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - leczenie

Leczenie ostrego zapalenie pęcherzyka żółciowego obejmuje przede wszystkim dożylne podawanie płynów. Obowiązuje głodówka, czasami konieczne jest założenie sondy żołądkowej. W terapii przeciwbólowej nie należy stosować morfiny, ponieważ posiada działanie obkurczające zwieracz Oddiego.

Należy zastosować antybiotyki osiągające duże stężenie w żółci, jak:
• Chinoliny (ciprofloksacyna 2 × 0.2 – 0.4 i. v.),
• Cefalosporyny II i III generacji,
• Piperacylina 3 × 4.0 i. v.
• Metronidazol 3 × 0.5 i.v.

Wysoka gorączka, podwyższenie leukocytozy oraz zwiększenie napięcia powłok brzusznych i objawy otrzewnowe, mogą sugerować perforację lub powstawanie ropnia i wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w niemal każdym przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka. U większości chorych możliwe jest przeprowadzenia cholescystektomii laparoskopowej.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - powikłania

Do najczęstszych powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego należą: martwica pęcherzyka, ropniak, perforacja pęcherzyka oraz ropień wątroby.

Niekamiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zapalenie pęcherzyka żółciowego o etiologii niekamiczej, występuje najczęściej jako powikłanie innych, groźnych stanów chorobowych i związane jest z wysokim odsetkiem śmiertelności. Obserwuje się je u pacjentów oddziału intensywnej terapii, w ciężkim stanie ogólnym, na oddechu zastępczym, często z posocznicą, z rozległymi oparzeniami lub mnogimi obrażeniami ciała.

U pacjentów zakażonych wirusem HIV, zapalenie pęcherzyka żółciowego może być wtórne do infekcji wirusem CMV lub grzybami z grupy Cryptosporidium.

Diagnostyka tego rodzaju zapalenia pęcherzyka żółciowego nie jest łatwa, ponieważ przeważnie kontakt z chorym jest utrudniony, co uniemożliwia zebranie wywiadu oraz czynny udział chorego w badaniu przedmiotowym. Konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych oraz USG jamy brzusznej.
U pacjentów z niekamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego istnieje wysokie ryzyko perforacji lub innych powikłań, dlatego też konieczne jest wdrożenie szybkiego leczenia. Niestety nie u wszystkich chorych można wykonać zabieg chirurgiczny. W takich przypadkach należy przeprowadzić przezskórną cholecystostomię.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest bardziej pojęciem morfologicznym niż klinicznym i oznacza obecność grubościennego, zwłóknianego i zniekształconego pęcherzyka żółciowego.

Czynnik etiologiczny powyższych zmian stanowi prawdopodobnie przewlekłe drażnienie błony śluzowej pęcherzyka żółciowego, głównie przez kamienie żółciowe.

W obrazie klinicznym dominuje ból, zlokalizowany w prawej okolicy podżebrowej, najczęściej z promieniowaniem do prawej łopatki. Mogą także występować nawracające epizody kolki żółciowej. Istotne jest także to, że w przebiegu przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego często może dojść do ostrego zapalenia trzustki.

Zobacz też: Kamica i kolka nerkowa - rozdzierający ból