Reklama
Dlaczego dokładny model kikuta jest potrzebny do wykonania leja?
Podczas stania i chodzenia lej łączy kikut z pozostałymi elementami protezy oraz przenosi obciążenia. Zależnie od konstrukcji między skórą a lejem może znajdować się liner lub pończocha kikutowa. Miejsca wymagające odciążenia i podparcia specjalista ustala na podstawie badania kikuta, pomiarów oraz planowanej konstrukcji protezy. Następnie odpowiednio modyfikuje kształt modelu, na którym zostanie wykonany lej.
Niedopasowanie leja może prowadzić do bólu, otarć, odparzeń i uszkodzeń skóry. Trudno podać jeden wiarygodny odsetek takich powikłań dla wszystkich użytkowników protez. Przegląd systematyczny z 2006 roku wykazał, że dostępne wówczas badania były zbyt zróżnicowane metodologicznie, aby rzetelnie określić ich częstość. Późniejsze opracowania wskazują jednak, że niedopasowanie objętości kikuta i leja jest jednym z czynników sprzyjających owrzodzeniom.
Kształt i objętość kikuta mogą zmieniać się w ciągu dnia oraz w kolejnych miesiącach po amputacji. Z przytoczonych w przeglądzie obserwacji klinicznych wynika, że zmiana objętości o kilka procent może już pogorszyć dopasowanie. Dostępne dowody nie pozwalają jednak wyznaczyć jednego progu właściwego dla wszystkich pacjentów.
Przed wykonaniem leja ostatecznego pracownia może przygotować przezroczysty lej testowy. Podczas przymiarek specjalista ocenia ułożenie kikuta, miejsca ucisku i zachowanie protezy w ruchu, a następnie wprowadza korekty. Liczba przymiarek i przebieg tego etapu zależą od stanu kikuta oraz przyjętej metody pracy.
Reklama
Gipsowy pozytyw i jego ograniczenia
W metodzie tradycyjnej na kikut nakłada się bandaż gipsowy. Po jego związaniu powstaje negatyw, z którego odlewa się pozytyw. Technik modyfikuje model ręcznie. Dodaje lub usuwa materiał zgodnie z pomiarami i oceną tkanek, a na przygotowanym pozytywie termoformuje tworzywo albo układa laminat przeznaczony na lej.
Model gipsowy jest ciężki i podatny na uszkodzenia. Trudniej go też przechowywać i wykorzystać ponownie, ponieważ podczas zdejmowania gotowego leja pozytyw może zostać uszkodzony lub zniszczony. Jeśli pozytyw nie nadaje się już do użycia, przed wykonaniem kolejnego leja trzeba ponownie odwzorować kikut.
Ręczne pobieranie odlewu nie daje identycznego wyniku przy każdym powtórzeniu. W badaniu opublikowanym w 2022 roku w „JPO: Journal of Prosthetics and Orthotics” współczynnik powtarzalności odlewu wyniósł 3,47% dla objętości oraz 3,53%, czyli 9,6 mm, dla obwodów. Autorzy porównali te wyniki z pomiarami kilku skanerów 3D. Wartości opisują rozrzut między kolejnymi odwzorowaniami, a nie błąd dopasowania gotowej protezy.
Reklama
Jak powstaje model z pianki PUR na podstawie skanu 3D?
Skaner rejestruje geometrię powierzchni kikuta, a zapis trafia do programu w postaci modelu 3D. Plik STL przechowuje kształt jako siatkę trójkątów. Decyzje o odciążeniu, podparciu, przebiegu krawędzi i zawieszeniu protezy nadal podejmuje specjalista. Wprowadza je w cyfrowym modelu zamiast ręcznie dokładać i ścierać gips.
Gotowy projekt trafia do frezarki CNC, która wykonuje z bloczka pianki poliuretanowej fizyczny pozytyw odpowiadający cyfrowemu projektowi. Na pozytywie można wykonać lej. Plik da się zachować w dokumentacji pracowni jako punkt odniesienia przy późniejszej wymianie leja. Jeżeli objętość lub kształt kikuta uległy zmianie, specjalista ponownie ocenia wymiary i ustala, czy wystarczy korekta projektu, czy potrzebny jest nowy skan.
Dokładność cyfrowego odwzorowania zależy od użytego urządzenia i sposobu wykonania pomiaru. W badaniu z 2022 roku poszczególne skanery różniły się powtarzalnością - część osiągała wyniki porównywalne lub lepsze niż odlew gipsowy, inne wypadały słabiej.
Możliwość wykonywania lejów z wykorzystaniem CAD/CAM, czyli komputerowego wspomagania projektowania i wytwarzania, badano już wcześniej. W badaniu typu cross-over z 1993 roku 22 osoby po amputacji podudzia korzystały kolejno z lejów wykonanych metodą tradycyjną i komputerową. Spośród 175 ocenianych zmiennych nie wykazano istotnych statystycznie różnic poza mniejszą liczbą pończoch używanych przy lejach CAD/CAM. Próba była mała, a badanie nie obejmowało kosztów, czasu produkcji ani dokumentacji, dlatego wynik potwierdza porównywalność zastosowanych wówczas metod, a nie przewagę całej technologii cyfrowej.
Reklama
Dlaczego modele protez frezuje się z pianki PUR?
Materiał na pozytyw powinien łatwo poddawać się frezowaniu i szlifowaniu, a po obróbce zachowywać stabilny kształt. Gęstość, twardość i format pianki dobiera się do sposobu dalszej obróbki oraz wymagań konkretnego modelu.
Pracownia może samodzielnie wyfrezować pozytyw albo zamówić gotowy model. NEOPUR dostarcza niewyfrezowane bloczki do obróbki na własnej frezarce oraz wykonuje modele na podstawie skanów 3D lub kart miar.
Przy obróbce we własnym zakresie pracownia może zamówić niewyfrezowane bloczki ortopedyczne z pianki PUR. Technik wykonuje z nich pozytyw zgodny z cyfrowym projektem, w razie potrzeby doszlifowuje powierzchnię, a następnie przygotowuje na modelu lej.
Reklama
Jak pracownia może zlecić wykonanie modelu z pianki PUR?
Zakres zlecenia zewnętrznego obejmuje wykonanie pozytywu. Pomiary, dobór konstrukcji i przymiarki pozostają w pracowni prowadzącej pacjenta.
Przy zamówieniu gotowego modelu w NEOPUR pracownia przekazuje plik STL albo wypełnioną kartę miar oraz informacje o potrzebnych modyfikacjach i materiale. Firma frezuje model z pianki PUR, kontroluje go i wysyła pod wskazany adres. Zgodnie z opisem usługi gotowy pozytyw nadaje się do laminowania lub termoformowania bez nanoszenia dodatkowej warstwy gipsu.
Po odebraniu pozytywu specjalista wykonuje na nim lej i sprawdza jego dopasowanie podczas przymiarek.
Reklama
Ile NFZ refunduje na protezę kończyny dolnej?
Protezy kończyn są wyrobami medycznymi wydawanymi na zlecenie. Pacjent może zrealizować zlecenie w wybranej placówce mającej odpowiednią umowę z NFZ. Dla takich wyrobów nie prowadzi się list oczekujących NFZ takich jak przy części porad lub zabiegów. Wykonanie indywidualnej protezy nadal wymaga jednak pomiarów, pracy technicznej i przymiarek, dlatego termin realizacji zależy od pracowni oraz przebiegu dopasowania.
Według tekstu jednolitego wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, aktualnego na 12 sierpnia 2026 roku, limity dla dorosłych wynoszą:
- od 5 000 do 10 000 zł na ostateczną protezę modularną podudzia, zależnie od poziomu mobilności;
- od 9 000 do 20 000 zł na ostateczną protezę modularną uda, zależnie od poziomu mobilności;
- 2 500 zł na wymianę leja w ostatecznej protezie podudzia;
- 3 500 zł na wymianę leja w ostatecznej protezie uda.
Udział własny w limicie dla tych pozycji wynosi 0%. Gdy cena indywidualnie wykonanej protezy przekracza limit, pacjent pokrywa różnicę. Osoba spełniająca warunki dofinansowania może ubiegać się o środki PFRON za pośrednictwem powiatowego centrum pomocy rodzinie. Wysokość pomocy zależy między innymi od dochodu, dokumentów, ceny wyrobu i środków dostępnych w danym PCPR.
Proteza ostateczna podudzia lub uda przysługuje co do zasady raz na trzy lata. Taki sam okres przewidziano dla wymiany leja w protezie ostatecznej, przy czym zlecenie musi mieć uzasadnienie medyczne. Przepisy przewidują możliwość skrócenia okresu użytkowania w określonych sytuacjach, a decyzję poprzedza ocena osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia.
Centrum e-Zdrowia podało, że w 2024 roku sprawozdano w Polsce 10 560 amputacji kończyny dolnej. W tym samym roku protezy kończyny dolnej zrefundowano 8 445 pacjentom na łączną kwotę 106 mln zł. Zestawienie obejmuje świadczenia i refundacje sprawozdane w publicznym systemie, nie opisuje natomiast przyczyn poszczególnych amputacji.
Reklama
O co zapytać przed wykonaniem leja protezowego?
Technologia wykonania pozytywu jest jednym z elementów całego procesu dopasowania. Przed rozpoczęciem prac można zapytać specjalistę:
- w jaki sposób zostanie odwzorowany kikut: odlewem, skanem 3D czy inną metodą;
- czy przed lejem ostatecznym powstanie lej testowy;
- ile przymiarek zwykle potrzeba przed wykonaniem leja ostatecznego;
- jak będą oceniane zmiany objętości i kształtu kikuta;
- czy cyfrowy projekt zostanie zachowany oraz kiedy potrzebny będzie nowy skan;
- jaki zakres protezy pokrywa zlecenie NFZ i jaka może być dopłata ponad limit.
Pacjent powinien otrzymać w pracowni jasną informację, ile przymiarek przewidziano, jak będą wprowadzane korekty i co stanie się z dokumentacją modelu. Cyfrowy zapis ułatwia powrót do projektu przy kolejnej wymianie leja, ale zmiana kształtu lub objętości kikuta wymaga ponownej oceny specjalisty.
