Znajdź chorobę

Niedrożność przewodu pokarmowego - objawy, leczenie

Niedrożności przewodu pokarmowego mogą wynikać z nieprawidłowego funkcjonowania perystaltyki układu pokarmowego, a także z mechanicznego zatkania światła jelita. Objawiają się silnym, narastającym bólem brzucha, nudnościami i wymiotami, a także zatrzymaniem stolca i gazów. Jeśli wystąpią takie symptomy należy niezwłocznie zgłosić się na ostry dyżur chirurgiczny.

Niedrożnością przewodu pokarmowego nazywamy stan, w którym dochodzi do zatrzymania normalnego, fizjologicznego przesuwania się (pasażu) treści pokarmowej. Jest to poważna choroba, z grupy chorób tzw. „ostrego brzucha”, nagle dająca objawy i wymagająca interwencji chirurgicznej.

Rodzaje niedrożności przewodu pokarmowego

Niedrożności systematyzuje się na kilka sposobów. Patrząc przez pryzmat mechanizmu powstawania niedrożność może być dwojakiego rodzaju. Kiedy na przeszkodzie w przesuwaniu się treści w jelitach stoi przeszkoda mechaniczna, np. guz, kamień kałowy – mówimy o niedrożności mechanicznej. Natomiast kiedy pasaż zatrzymany jest wskutek ustania skurczów perystaltycznych jelita – o niedrożności czynnościowej.

Ze względu na umiejscowienie mówimy o:

  • niedrożności wysokiej (kiedy lokalizuje się w bliższym odcinku jelita cienkiego: dwunastnicy i jelicie czczym)
  • niskiej (kiedy dotyczy dalszej części jelita cienkiego nazywanej jelitem krętym) i jelita grubego.

Kiedy objawy narastają szybko, w ciągu kilku godzin, mamy do czynienia z niedrożnością ostrą. Kilkudniowy lub dłuższy okres narastania objawów charakteryzuje niedrożność przewlekłą.

Niedrożność mechaniczna

Niedrożność mechaniczna może być dwojakiego rodzaju: z zatkania i z zadzierzgnięcia. Pierwszy typ dotyczy sytuacji, kiedy światło jelita zamyka mechaniczna przeszkoda. O niedrożności z zadzierzgnięcia mówimy wtedy, gdy obok zamknięcia światła dochodzi do zaciśnięcia naczyń krwionośnych biegnących w krezce jelita i tym samym niedokrwieniu jego ściany.

Niedrożność czynnościowa

Dla prawidłowego przesuwania się treści pokarmowej w jelitach konieczne są jego odcinkowe skurcze (ruchy perystaltyczne), tzn. kiedy jeden odcinek jelita się kurczy, sąsiedni się rozkurcza. Warunkuje to prawidłowe przesuwanie pokarmu. Niedrożność czynnościowa spowodowana jest ustaniem czynności perystaltycznej jelit.

Dla prawidłowego przesuwania się treści pokarmowej w jelitach konieczne są jego odcinkowe skurcze (ruchy perystaltyczne), tzn. kiedy jeden odcinek jelita się kurczy, sąsiedni się rozkurcza. Warunkuje to prawidłowe przesuwanie pokarmu. Niedrożność czynnościowa spowodowana jest ustaniem czynności perystaltycznej jelit.

Niedrożności przewodu pokarmowego - przyczyny

Przyczyn niedrożności czynnościowej jest wiele i nie są do końca poznane. Często są to choroby z grupy tzw. „ostrego brzucha”, jak np. zapalenie otrzewnej wskutek m.in.

Wreszcie niedrożność czynnościowa może powstać jako następstwo ciężkich chorób ogólnoustrojowych, jak np.

Należy zaznaczyć, że po każdej operacji w zakresie jamy brzusznej ma miejsce niedrożność porażenna. Jest to pewien efekt uboczny zabiegu, skutek procesu zapalnego spowodowanego przez uraz, jakim dla przewodu pokarmowego jest zabieg operacyjny.

Poza wspomnianym urazem znaczenie ma też zastosowanie leków znieczulenia ogólnego, a także opioidowych leków przeciwbólowych po operacji. Nie uznaje się go za patologię. Ustępuje samoistnie po kilku dniach, w zależności od rozległości operacji (np. krócej trwa po operacjach metodą laparoskopową).

Mimo że niedrożności pooperacyjnej nie uznaje się za patologię, trwają poszukiwania sposobów na skrócenie tego epizodu. Wydłuża on bowiem pobyt chorego w szpitalu, odkłada w czasie mobilizację po zabiegu oraz możliwość wprowadzenia normalnego, doustnego żywienia.

Warto także wspomnieć, iż niedrożność mechaniczna w późnych stadiach przechodzi w porażenną, najczęściej wskutek rozwijającego się zapalenia otrzewnej.

Niedrożność mechaniczna może być dwojakiego rodzaju:

  • z zatkania 
  • z zadzierzgnięcia.

Pierwszy typ dotyczy sytuacji, kiedy światło jelita zamyka mechaniczna przeszkoda. O niedrożności z zadzierzgnięcia mówimy wtedy, gdy obok zamknięcia światła dochodzi do zaciśnięcia naczyń krwionośnych biegnących w krezce jelita i tym samym niedokrwieniu jego ściany.

Najczęstszym umiejscowieniem niedrożności mechanicznej jest jelito cienkie. Światło przewodu pokarmowego może być zamknięte zarówno od wewnątrz, jak i od zewnątrz.

Zamknięcie może być spowodowane:

  • uwięźnięciem przepukliny,
  • guzem zamykającym światło jelita.

Czynnikiem ryzyka są także przebyte operacje w zakresie jamy brzusznej – po każdej takiej operacji tworzą się zrosty – pasma włóknika w kształcie sznurków, postronków, na których może przewiesić się jelito i w ten sposób dochodzi do zamknięcia jego światła. Zrosty są najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego.

Inną przyczyną jest skręt jelit, czyli takie obrócenie się pętli jelita wokół własnej osi, w którego wyniku dochodzi do zaciśnięcia światła jelita. Guzami mogącymi utrudniać pasaż mogą:

  • być nowotwory,
  • ciała obce (np. połknięte przedmioty),
  • kamienie żółciowe wydostające się z przewodów żółciowych,
  • pasożyty ludzkie przewodu pokarmowego.

Rzadką przyczyną niedrożności jest wgłobienie – stan, w którym dalsza część jelita cienkiego wchodzi do światła (wpukla się) bliższej części jelita grubego (powstaje swego rodzaju teleskop). Niedrożność mechaniczna może wystąpić także jako powikłanie zapalnych chorób jelita, jak:

Niedrożności przewodu pokarmowego - objawy

Objawy niedrożności zwykle pojawiają się nagle. Najwcześniejszym jest ból brzucha. Jest on silniejszy w przypadku niedrożności mechanicznej niż porażennej. Ma on charakter kolki, tzn. nie jest stały, a naprzemiennie nasila się i osłabia. W przypadku niedrożności z zadzierzgnięcia jest silny, kurczowy i szybko narasta.

Bólowi towarzyszy uczucie nudności i później wymioty. Jeśli niedrożność dotyczy początkowych odcinków jelita (niedrożność wysoka) wymioty występują wcześnie i są nasilone. Podobne uporczywe wymioty wystąpią w niedrożności spowodowanej ostrym niedokrwieniem jelita. Im niżej położona jest niedrożność, tym słabiej nasilone są wymioty i występują w późniejszym okresie choroby.

Charakterystyczne jest zatrzymanie oddawania stolca i gazów (czasami w początkowym okresie może nie występować, gdyż w tym czasie opróżnione zostaje jelito znajdujące się poniżej miejsca utrudniającego pasaż).

Kolejnym objawem jest wzdęcie (bębnica) brzucha. Stopień nasilenia i czas pojawienia się i narastania zależy od rodzaju niedrożności. W wysokiej niedrożności wzdęcie jest niewielkie. Znaczna bębnica wcześnie pojawiająca się jest charakterystyczna dla niskiej niedrożności mechanicznej, niedrożności porażennej i niedrożności spowodowanej ostrym niedokrwieniem jelita.

Przyspieszone tętno i spadek wartości ciśnienia krwi może wskazywać na niedobór płynu zewnątrzkomórkowego - wczesne pojawienie się tych objawów może sugerować niedokrwienną przyczynę niedrożności.

W przypadku wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie udać się do lekarza, do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) lub na ostry dyżur chirurgiczny.

Niedrożności przewodu pokarmowego - wizyta u lekarza i diagnostyka

Lekarz stawia diagnozę na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Badania obrazowe (radiologiczne) oraz laboratoryjne spełniają funkcje pomocnicze.

Podczas zbierania wywiadu lekarz zapyta kiedy ból pojawił się po raz pierwszy, w jakich okolicznościach, czy coś go nasilało lub osłabiało (np. ułożenie ciała w danej pozycji), jaki ma charakter (czy kłuje, czy jest „tępy”), czy jest ograniczony do jednego konkretnego miejsca czy też „rozlewa” się po całym brzuchu. Lekarza interesować będzie także zmiana charakteru i nasilenia bólu w czasie i ewentualne promieniowanie bólu.

W przypadku wystąpienia wymiotów zbierający wywiad zapyta o okoliczności ich wystąpienia, co stanowiła treść wymiocin, w jakiej mniej więcej ilości i jak epizody wymiotów czasowo korelowały z wystąpieniem bólu. Ponadto będzie chciał wiedzieć kiedy chory oddał ostatni stolec, jakiego był on koloru i jakiej konsystencji, czy była na nim obecna krew lub śluz, czy chory miał kiedykolwiek problem z oddawaniem stolca wcześniej.

Po zebraniu wywiadu lekarz przejdzie do badania brzucha. Po obejrzeniu brzucha w poszukiwaniu widocznych uwypukleń, ruchomości oddechowej, zmian skórnych czy wreszcie ogólnej symetrii brzucha słuchawkami lekarskimi, osłucha brzuch chcąc stwierdzić obecność lub brak odgłosów świadczących o normalnej pracy jelita (ruchów perystaltycznych).

Po osłuchiwaniu przejdzie do badania brzucha obmacywaniem: za pomocą dłoni będzie się starał stwierdzić nieprawidłowości w jamie brzusznej jak powiększenie wątroby lub śledziony, obecność guzów w jamie brzusznej, objawów ewentualnego zapalenia otrzewnej (mogącej być powikłaniem niedrożności). Zbada także okolice pachwinowe w poszukiwaniu przepuklin, które więznąć powodują niedrożność mechaniczną. Na końcu zbada odbytnicę palcem (badanie per rectum – przez odbyt).

Z badań dodatkowych ułatwić rozpoznanie może zdjęcie rentgenowskie brzucha w pozycji stojącej. Ustanie przesuwania się treści pokarmowej powoduje zaleganie jej i płynu w jelitach, udaje się to uwidocznić na wspomnianym wcześniej prześwietleniu. Badanie ultrasonograficzne (USG), choć w niedrożności dosyć trudne do przeprowadzenia, może dać informację o ewentualnym obrzęku ściany jelita, obecności rozdętych pętli, płynu w jamie otrzewnej. Możliwe jest uwidocznienie przyczyny zwężenia światła jelita, jak np. guzy, kamienie kałowe lub żółciowe. Od momentu, w którym została rozpoznana niedrożność, choremu nie wolno przyjmować posiłków ani płynów doustnie.

Niedrożności przewodu pokarmowego - leczenie

Niedrożność wymaga zwykle leczenia operacyjnego. Im szybciej operacja zostanie wykonana, im szybciej chirurg przerwie patologiczną kaskadę zmian zachodzącą w niedrożnym przewodzie pokarmowym, tym większe są szanse na dobry wynik. Niektóre niedrożności czynnościowe leczy się zachowawczo.

1. Leczenie niedrożności powstałej w wyniku zrostów polega na przecięciu ich po otwarciu brzucha i odessaniu zalegającej w jelitach treści. W przypadku uwięźniętej przepukliny odprowadza się ją do jamy brzucha i dokonuje plastyki wrót. W przypadku ciał obcych znajdujących się w jelitach, nacina się jelito i usuwa przedmiot je zatykający.

2. Niedrożności spowodowane guzami nowotworowymi, które rosną do światła jelita wymagają resekcji (wycięcia) fragmentu jelita wraz z guzem i zszycia zdrowych części jelit. Czasami zmiana jest tak rozległa, że nie da się dokonać wspomnianej prostej resekcji. W takich przypadkach wykonuje się połączenia omijające zamknięty fragment. Niekiedy, gdy ogólny stan chorego jest ciężki, konieczne jest leczenie dwuetapowe:

  • W pierwszym etapie dokonuje się resekcji niedrożnej części jelita i dokonuje się czasowego wyłonienia przetoki jelitowej (przetoki kałowej, stomii), a dystalny fragment jelita zaszywa się.
  • Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta, podczas drugiej operacji dokonuje się połączenia przewodu pokarmowego. W przypadku nowotworów wywodzących się z innych narządów i uciskających jelito z zewnątrz dokonuje się resekcji guza bez przerywania ciągłości jelit.

3. Niedrożność porażenną leczy się poprzez próbę odwrócenia stanu, który ją wywołał (np. wyrównanie zaburzeń elektrolitowych), leczenie choroby podstawowej.

Po operacji chory znajduje się pod ścisłym nadzorem, kontrolowana jest czynność układu krążenia i nerek. Drogą dożylną uzupełniane są płyny, wyrównywane stężenia elektrolitów. Podawane antybiotyki mają za zadanie zapobiec powikłaniom infekcyjnym. Prawidłowa czynność jelit może wrócić dopiero po tygodniu od operacji. Stopniowo rozszerza się wtedy dietę. Po wyleczeniu niedrożności pacjent powraca do normalnej aktywności życiowej i zawodowej, nie stosuje się specjalnej diety.

Powikłania niedrożności przewodu pokarmowego

W niedrożności mechanicznej przeszkoda uniemożliwia przesuwanie się treści pokarmowej. Wskutek tego ruchy przesuwające treść wzmagają się, próbując pokonać przeszkodę (stąd w początkowej fazie niedrożności osłuchowo stwierdza się wzmożenie perystaltyki). Nad przeszkodą gromadzi się coraz większa ilość treści jelitowej i gazu. Następuje rozdęcie jelita przez gromadzony gaz i płyn, dochodzi do obrzęku jego ściany i ucisku naczyń krwionośnych. Ściana jelita w takich warunkach przestaje spełniać swoją rolę i dochodzi do zwiększenia jej przepuszczalności. W jamie otrzewnej zaczyna gromadzić się wysięk (płyn powstający w przebiegu procesów zapalnych).

Wskutek utraty płynów podczas wymiotów oraz gromadzenia się go w świetle jelita i jamie otrzewnej, występuje jego niedobór w naczyniach krwionośnych, co skutkuje obniżeniem ciśnienia tętniczego krwi. Gdy na tym etapie nie dojdzie do interwencji chirurgicznej, ściana jelita staje się coraz bardziej przepuszczalna dla drobnoustrojów bytujących w jelicie i ich przemieszczenia do jamy otrzewnej, która w normalnych warunkach jest jałowa. W końcu może dojść do perforacji (przedziurawienia) ściany jelita i zapalenia otrzewnej.

W przypadku niedrożności z zadzierzgnięcia, kolejne etapy choroby zachodzą bardziej gwałtownie. Niedokrwienie jelita przyspiesza zmiany zachodzące w jego ścianie, doprowadzając do martwicy, nawet w ciągu kilku godzin.

Bibliografia

  • Fibak J.,Chirurgia – repetytorium,PZWL,Warszawa, 2008
  • Johnson M.D., Walsh R.M.,Current therapies to shorten posoperative ileus. Cleve Clin J Med; 76 ( 11),,2009
  • Noszczyk W.,Chirurgia,PZWL,Warszawa, 2007