Znajdź chorobę

Rak krtani - objawy, rokowania, jak rozpoznać

Rak krtani to nowotwór złośliwy, który w większości przypadków dotyka mężczyzn. Głównymi przyczynami pojawienia się schorzenia są alkohol oraz nikotyna. Pierwszym symptomem, który powinien skłonić pacjenta do wizyty u lekarza, jest długotrwająca chrypka, a także drapanie i uczucie ciała obcego w gardle. Te objawy powinny nakłonić do wizyty u laryngologa, który przeprowadzi dokładny wywiad, a następnie przeprowadzi badanie palpacyjne oraz laryngoskopowe. Jak wygląda leczenie raka krtani oraz życie chorego po przebytej operacji?

Rak krtani (czyli nowotwór złośliwy krtani wywodzący się z jej błony śluzowej) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym głowy i szyi. 90% pacjentów z rakiem krtani stanowią mężczyźni, których zachorowalność wynosi ok. 12/100 000 osób/rok, a śmiertelność ponad 7/100 000 osób/rok.

Krtań - budowa

Krtań jest narządem, który można porównać do sztywnej rury umiejscowionej w szyi między gardłem a tchawicą. Zbudowana jest z chrząstek tworzących szkielet krtani. Jedna z nich – chrząstka tarczowata – w swoim brzegu górnym posiada wyczuwalne przez skórę wcięcie, zwane powszechnie jabłkiem Adama, które  szczególnie dobrze jest rozwinięte u mężczyzn.

Krtań - funkcje

Chrząstka nagłośniowa stanowi podłoże nagłośni przypominającej kształtem łyżkę do butów, której funkcja polega na uniemożliwieniu dostania się pokarmu do dróg oddechowych. W trakcie połykania krtań unosi się do góry, a nasada języka, uciskając nagłośnię, zamyka wejście do krtani. Mięśnie i więzadła łączą krtań ze strukturami klatki piersiowej, kością gnykową i nasadą języka.

Światło krtani dzielimy na 3 piętra:

  • piętro górne (nagłośniowe) łączące się z częścią krtaniową gardła,
  • piętro środkowe, czyli głośnię składającą się z fałdów głosowych ograniczających szparę głośni,
  • piętro dolne (podgłośniowe), które bez wyraźnej granicy przechodzi w tchawicę. Głos powstaje dzięki obecności fałdów głosowych, które są wprowadzone w drgania przez powietrze wydobywające się z płuc. Fałdy głosowe chronią także przed zakrztuszeniem, ponieważ podczas połykania fałdy stykają się, zamykając szparę głośni.

Rak krtani - ryzyko wystąpienia

Rak krtani (czyli nowotwór złośliwy krtani wywodzący się z jej błony śluzowej) jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym głowy i szyi. 90% pacjentów z rakiem krtani stanowią mężczyźni, których zachorowalność wynosi ok. 12/100 000 osób/rok, a śmiertelność ponad 7/100 000 osób/rok. Zdecydowana większość przypadków występuje w 5-6 dekadzie życia. Rak krtani u osób poniżej 30. roku życia stanowi mniej niż 1% wszystkich przypadków. W ostatnich latach zaobserwowano zwiększoną zapadalność na raka krtani u kobiet. Jak się przypuszcza, jest to związane ze wzrostem odsetka kobiet palących w porównaniu z danymi sprzed 20-30 lat.

Zobacz wideo: Znaczenie odpowiedniego żywienia

Żywienie jest ważne dla osób zdrowych, ale jeszcze ważniejsze dla chorych - mówi dietetyk Ewalina Bancerz-Poźniak.

Rak krtani - przyczyny i czynniki ryzyka

Wystąpienie raka krtani może być poprzedzone o wiele lat wcześniej pojawieniem się stanów i zmian przedrakowych, do których zaliczamy:

  • leukoplakię,
  • pachydermię (białawe zmiany, często guzowate i uniesione ponad powierzchnie śluzówki),
  • brodawczaki u dorosłych, które w 20% mają skłonność do przemiany w raka (brodawczaki u dzieci nie są zmianą przedrakową).

Leczenie wymienionych zmian polega na ich operacyjnym usunięciu i oddaniu do badania histopatologicznego. W co dziesiątym przypadku raka krtani stwierdza się występujące o wiele lat wcześniej przewlekłe zapalenie krtani.

Wśród różnych przyczyn choroby na pierwsze miejsce wysuwa się nikotyna i alkohol. Badania dowodzą, iż u palaczy tytoniu ryzyko wystąpienia raka krtani wzrasta 30 razy. W grupie ryzyka znajdują się zarówno czynni, jak i bierni palacze przebywający długi czas w zadymionych pomieszczeniach.

Dym papierosowy zawiera ponad 4000 substancji chemicznych, z których ponad 60 ma działanie silnie rakotwórcze, np.:

  • benzopiren,
  • węglowodory aromatyczne,
  • nitrozoaminy.

Pod wpływem tych substancji dochodzi do tzw. zjawiska metaplazji płaskonabłonkowej, w której prawidłowy nabłonek krtani zostaje zastąpiony innym rodzajem nabłonka: nie jest w stanie prawidłowo spełniać swojej funkcji. Kolejnym etapem jest zaburzenie rozrostu tego nabłonka, czyli tzw. dysplazja (komórki różnicują się pod względem kształtu, wielkości, szybciej się mnożą, struktura nabłonka ulega zaburzeniu). Dysplazja bezpośrednio poprzedza wystąpienie raka. Dym tytoniowy szczególnie łatwo osadza się i zalega na powierzchni fałdów głosowych, stąd przypisuje się mu największy udział w raku głośni.

Z kolei nadużywanie alkoholu powoduje 10-krotny wzrost ryzyka zachorowania. Uważa się, że nie sam alkohol, lecz jego metabolit, aldehyd octowy, jest promotorem rozwoju raka. Co ciekawe jako przyczynę raka podaje się także występujący u alkoholików niedobór witamin, szczególnie wit. A, która chroni przed wspomnianą wcześniej metaplazją. W przypadku palacza, który nadużywa alkoholu, szansa zachorowania wzrasta ponad 300 razy!

Poza wymienionymi, jako przyczynę raka krtani podaje się narażenie na:

  • pył azbestowy,
  • watę szklaną,
  • nikiel,
  • barwniki do włosów,
  • pary olejów mineralnych,
  • zakażenia wirusem HPV,
  • refluks żołądkowo-przełykowy.

Najważniejsze czynniki ryzyka to palenie papierosów i alkohol. Nie bez znaczenia jest przewlekłe drażnienie błony śluzowej krtani poprzez różnego rodzaju substancje (pary tych substancji), co niejednokrotnie ma związek z wykonywanym zawodem (kontakt z cementem, wapnem, azbestem i innymi substancjami). Statystyka wskazuje, że pracownicy budowlani, pracownicy hut metali (niklu, chromu) częściej zapadają na raka krtani niż przedstawiciele innych zawodów.

Istotnym czynnikiem ryzyka są promienie Rentgena zastosowane nawet wiele lat wcześniej na okolice szyi, np.: z powodu innych chorób. Rakowi krtani sprzyjają także obciążenie głosowe, różnego rodzaju oparzenia, a także czynniki infekcyjne prowadzące do przewlekłych stanów zapalnych krtani, nosa, zatok przynosowych, szczególnie przy nieprawidłowej drożności nosa. Znacznym czynnikiem ryzyka są zmiany przedrakowe.

Rak krtani - objawy

Objawy choroby są zależne od czasu jej trwania oraz od części krtani, która jest zajęta przez proces nowotworowy. Niestety nie ma objawu, który jednoznacznie wskazywałby na raka krtani, gdyż wszystkie wymienione niżej objawy występują także w innych chorobach krtani, co sprawia, że często są bagatelizowane przez pacjentów.

Jednym z symptomów, który powinien skłonić pacjenta do wizyty u lekarza, jest długotrwająca chrypka (ponad 2 tygodnie). Chrypka jest pierwszym objawem raka umiejscowionego na fałdach głosowych. Poza tym pacjent może skarżyć się na:

  • drapanie, uczucie ciała obcego w gardle,
  • ból przy połykaniu pokarmu,
  • nierzadko promieniujący do ucha.

Ból jest spowodowany naciekaniem guza na nerwy czuciowe. Często towarzyszy mu nieprzyjemny zapach z ust lub szczękościsk.

W przypadku nowotworów umiejscowionych w okolicy podgłośniowej krtani dominującym objawem będą trudności w oddychaniu. Duszność jest z reguły późnym objawem choroby, jest wynikiem powiększania się rozmiaru guza i wynika ze znacznego zwężenia światła krtani.

Alarmowymi objawami choroby mogą być też:

  • przewlekły kaszel,
  • obecność krwi w plwocinie,
  • widoczny guz na szyi,
  • gwałtowna utrata wagi ciała, którą chorzy zauważają, gdy nagle ubrania "stają się za duże" mimo prawidłowego apetytu i aktywności fizycznej.

Rak krtani - diagnostyka

Pojawienie się któregokolwiek z powyżej opisanych objawów powinno nas skłonić od wizyty u laryngologa. Oto pytania, które mogą nasunąć podczas tej wizyty:

  1. Czy zmiany przedrakowe cofną się, jeśli rzucę palenie?
  2. Jestem osobą niepalącą, nienadużywającą alkoholu, czy mimo to, mogę zachorować na raka krtani?
  3. Czy choroba występuje dziedzicznie?
  4. Jaka jest możliwość przeżycia z chorobą bez poddawania się tak radykalnej operacji, jak usunięcie krtani?
  5. Czy rehabilitacja mowy jest skuteczna? Będę mógł/mogła komunikować się w społeczeństwie tak jak przed chorobą?
  6. Czy mogę się kąpać, chodzić na basen z rurką tracheostomijną?
  7. Czy po operacji mogę wrócić do wykonywanej pracy?

Rak płaskonabłonkowy - najczęstszy typ raka krtani

Najczęstszym typem raka krtani jest rak płaskonabłonkowy, który stanowi ok. 95% wszystkich nowotworów krtani. Jednak rozpoznanie takie stawia patomorfolog dopiero po zbadaniu wycinków z krtani pobranych podczas badania. Istotą raka krtani jest patologiczny, nieprawidłowy, niekontrolowany rozrost nabłonka.

Rak krtani - okolicy nagłośnioej, głośniowej i podgłośniowej

Rak okolicy nagłośniowej stanowi ponad 30% raków krtani. W tym przypadku chrypka i duszność występują późno, kiedy najczęściej pojawiły się przerzuty do węzłów chłonnych szyi. Dlatego ten typ  nowotworu bywa późno rozpoznawany, co z kolei skutkuje gorszym rokowaniem. Odsetek 5-letnich przeżyć wynosi ok. 60%.

Rak okolicy głośniowej jest najczęściej występującym – to ponad 60% raków krtani. Początkowym objawem jest utrzymująca się chrypka spowodowana tym, że zmiana zajmuje więzadło głosowe, prowadząc w końcu do ograniczenia jego ruchomości, a następnie do całkowitego unieruchomienia. Ze względu na słabe zaopatrzenie głośni w naczynia limfatyczne przerzuty do węzłów chłonnych występują bardzo rzadko (mniej niż 1%). Jednak jeśli rak rozprzestrzenił się do okolicy podgłośniowej, możliwość przerzutu ocenia się na ponad 30%. 5-letnie przeżycie wynosi 90%.

Rak okolicy podgłośniowej krtani występuje bardzo rzadko. Najczęściej jest on nacieczeniem raka z więzadła głosowego. Wcześnie daje przerzuty do węzłów chłonnych.

Rak krtani - badania

Pierwszym i podstawowym elementem badania, podobnie jak w innych chorobach, jest rozmowa lekarza z chorym, ze szczególnym uwzględnieniem:

  • rodzaju i czasu trwania objawów,
  • nałogów pacjenta,
  • wykonywanej przez niego pracy.

Następnym krokiem jest badanie palpacyjne, podczas którego lekarz palcami bada okolice szyi w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych, których obecność prawie jednoznacznie wskazuje na obecność przerzutów. Niestety ich kliniczna nieobecność nie wyklucza przerzutów, gdyż mogą one zostać wykryte w małych węzłach dopiero w badaniu histopatologicznym. W bardzo zaawansowanym stanie można wybadać na szyi guz, który przebił się poza granicę krtani.

Następnym etapem diagnostyki są badania laryngoskopowe, które uwidaczniają jamę krtani. W laryngoskopii pośredniej lekarz używa źródła światła i lusterka, które przypomina to stosowane przez stomatologów. Pacjent w pozycji siedzącej jest proszony o wysunięcie języka na brodę, dzięki czemu nagłośnia zmienia swoje położenie i uwidacznia krtań. Badanie jest bezbolesne, choć niekiedy może wywołać odruch wymiotny, dlatego lepiej na planowe badanie zgłosić się na czczo. W innych przypadkach można znieczulić miejscowo gardło.

Drugi rodzaj laryngoskopii to laryngoskopia bezpośrednia. Pacjent w pozycji leżącej, z głową odgiętą do tyłu jest znieczulany miejscowo bądź ogólnie. W trakcie badania pobiera się materiał do badania histopatologicznego. Cennym uzupełnieniem badania jest stroboskopia, szczególnie przydatna w ocenie fałdów głosowych, co daje szansę na wczesną diagnostykę raka krtani. W niektórych przypadkach chorego kieruje się na badanie tomografii komputerowej, która dokładnie uwidacznia wielkość i umiejscowienie raka. Podczas badania zwraca się uwagę na ogólny stan zdrowia pacjenta, gdyż w 4-8% obok raka krtani, z którym zgłasza się pacjent, potwierdza się istnienie innego nowotworu (tzw. nowotwór synchroniczny), niekiedy w zupełnie innej części ciała.

Rak krtani - leczenie

Nie ma jednoznacznego schematu postępowania terapeutycznego z chorymi na raka krtani, dlatego każdy pacjent jest leczony indywidualnie. W leczeniu wykorzystuje się napromienianie, leczenie operacyjne oraz najrzadziej chemioterapię. W przypadku nowotwora głośni, który zajął fałd głosowy, nie upośledzając jego ruchomości, wykonuje się zabieg usunięcia zajętego fałdu, czyli chordektomię. W niektórych przypadkach zabieg można wykonać metodą endoskopową, a gdy zmiana jest bardzo mała, pomocna okazuje się chirurgia mikroskopowa krtani.

W przypadku raka nagłośni z reguły wykonuje się połowiczne usunięcie krtani lub nadgłośniową resekcję krtani, zachowując w stanie nienaruszonym więzadła głosowe. W obu lokalizacjach raka  z powodzeniem stosuje się napromienianie (radioterapię) zajętych tkanek, które w niezaawansowanym stadium choroby jest głównym sposobem leczenia. Poza tym często jest metodą uzupełniającą po leczeniu operacyjnym. Metoda ta umożliwia zachowanie prawidłowej funkcji głosu, czym przewyższa leczenie chirurgiczne. Niestety trwa znacznie dłużej i stanowi większe obciążenie dla stanu ogólnego chorego. Napromieniowanie nie ma zastosowania w leczeniu podgłośniowego raka krtani. Jedynym sposobem postępowania jest  wówczas leczenie chirurgiczne, polegające na połowicznym bądź całkowitym usunięciu krtani, czyli tzw. laryngektomii.

Nieskuteczna radioterapia, nawroty choroby, zaawansowane stadia raka są wskazaniem do całkowitego usunięcia krtani. W przypadku przerzutów do węzłów chłonnych szyi (nie reagują one na radioterapię) wykonuje się dodatkowo chirurgiczne usunięcie układu chłonnego szyi. Skutkiem tak radykalnej operacji są znaczne obrzęki zastoinowe na twarzy. W raku krtani chemioterapię stosuje się jedynie wtedy, gdy zawiodły inne metody leczenia i rokowanie jest niepomyślne. Jest ona elementem leczenia paliatywnego. W terminalnych stadiach raka leczenie opiera się na podawaniu leków przeciwbólowych oraz zapewnieniu opieki pielęgnacyjnej.

Całkowite usunięcie krtani wiąże się z koniecznością wytworzenia tracheotomii (zespolenia tchawicy ze skórą szyi). Alternatywą jest operacja rekonstrukcyjna krtani, której celem jest zachowanie ciągłości dróg oddechowych. Rurka tracheostomijna w tym przypadku noszona jest tylko przez pewien czas po operacji.

Rak krtani - powikłania leczenia operacyjnego

Każdy chory poddany leczeniu raka powinien liczyć się z możliwością powikłań. Negatywnym skutkiem leczenia operacyjnego mogą być:

  • zaburzenia połykania,
  • zachłystywanie się,
  • zakażenia rany,
  • zwężenia tracheostomii.

W wyniku usunięcia tarczycy i przytarczyc dochodzi do niedoczynności tych narządów a pacjent musi zostać objęty stałą opieką endokrynologiczną.

Rak krtani - zapobieganie rozwojowi

Poprzez rzucenie palenia papierosów (a także unikanie miejsc zadymionych przez osoby niepalące) oraz zaprzestanie picia nadmiernych ilości alkoholu można zapobiec rozwojowi ok. 90% raków krtani. Bardzo ważne jest leczenie stanów i zmian przedrakowych poprzez ich usunięcie (leukoplakia, brodawczaki) oraz zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka wymienione powyżej.

Rak krtani - ustalanie planu leczenia

W chwili, gdy diagnoza raka krtani jest pewna, chory ma niewielkie możliwości współdecydowania z lekarzem, jeśli chodzi o dalsze leczenie. Oczywiście podstawą działań lekarskich jest świadoma zgoda pacjenta zarówno na badania diagnostyczne, jak i leczenie. O ile procedury diagnostyczne nie są zbyt inwazyjne, o tyle zgoda na leczenie, zwłaszcza operacyjne, wymaga głębokiego przemyślenia (szczególnie, gdy rozważane jest usunięcie krtani: wiąże się to z utratą głosu). W niektórych postaciach raka pacjent może zdecydować się na napromienianie, a leczenie operacyjne zarezerwować na sytuację, gdyby radioterapia okazała się nieskuteczna.

Rak krtani - życie po operacji

Operacje usunięcia krtani są przyczyną znacznego okaleczenia i uszczerbku na zdrowiu. Jest to związane z:

  • niemożliwością słownego kontaktu z otoczeniem (usunięcie fałdów głosowych),
  • utratą węchu (jako że pacjent z tracheostomią nie oddycha przez nos),
  • brakiem tłoczni brzusznej (mechanizmu wspomagającego czynności fizjologiczne, takie jak defekacja czy poród).

Pacjenci po operacyjnym leczeniu raka krtani są poddawani rehabilitacji mowy prowadzonej przez logopedów i foniatrów. Warunkuje to możliwość powrotu do normalnego życia w społeczeństwie.

Jednym z rodzajów mowy zastępczej jest mowa przełykowa, w której powietrze przemieszone wyuczonym ruchem do przełyku, następnie wydobywa się z niego, wprowadzając w drgania tzw. pseudogłośnię, gdzie powstaje dźwięk. Jako że pojemność przełyku jest znacznie mniejsza niż pojemność płuc, tempo mowy jest spowolnione. Zasada działania mowy przełykowej podobna jest do zjawiska odbijania. W przypadku trudności z nauczeniem się przez pacjenta mowy przełykowej stosuje się elektroniczną protezę krtani. Jest to generator dźwięków, który pacjent przykłada na szyi lub pod brodą. Wprowadza on w drgania powietrze znajdujące się w gardle, jamie nosowej i ustnej, dzięki czemu dochodzi do artykułowania dźwięków.

Bardzo ważne jest, aby po zakończonym leczeniu pacjent był bardziej wyczulony na wszelkie niepokojące objawy. Istotne jest przestrzeganie terminów wizyt kontrolnych, których głównym celem jest kontrola stanu ogólnego chorego, badanie w kierunku wznowy raka czy przerzutów. Obserwuje się chorego także pod kątem powstania innego nowotworu, gdyż jak wskazują badania, rak metachroniczny (czyli drugi nowotwór powstający w przeciągu 5 lat od zdiagnozowania pierwszego) dotyka 20-25% pacjentów.

W przypadku pacjentów nieuleczalnie chorych podaje się im dużą ilość środków przeciwbólowych. Należy  im zapewnić godne warunki bytowe oraz pielęgnację.

Po usunięciu krtani i wykonanej tacheostomii zaleca się utrzymanie wilgotnego powietrza w pomieszczeniach, w których przebywają pacjenci, lub ewentualnie inhalacje parą wodną czy inhalacje solankowe. Z uwagi na możliwość zakażenia czyszczenie tchawicy przez rurkę tracheotomijną powinno być wykonywane z zachowaniem sterylności.

Czytaj także: 

Bibliografia

  • Stachura J., Domagała W.,Patologia znaczy słowo o chorobie,Polska Akademia Umiejętności,Kraków,2005
  • Boenninghaus H.G.,Otorynolaryngologia,Springer PWN,Warszawa,1997
  • Zakrzewski A.,Otolaryngologia kliniczna,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa,1982
  • Latkowski J.B,Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa,2004
  • Skawina A.,Anatomia prawidłowa człowieka,Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,Kraków,2003
  • Janczewski G.,Otolaryngologia praktyczna,Via Medica,Gdańsk,2007
Pytanie: Kiedy najczęściej odczuwasz ból gardła?

  Najczęściej rano

  Tylko wieczorem

  Po wypiciu zimnego napoju

  W pomieszczeniach klimatyzowanych

  Przy zmianie klimatu

  Tylko przy infekcjach gardła