Znajdź chorobę

Rak płaskonabłonkowy skóry - objawy, leczenie

Rak płaskonabłonkowy skóry to jeden z najczęściej występujących nowotworów skóry. Charakteryzuje się m.in. częstymi przerzutami, owrzodzeniami na powierzchni, zaczerwienionymi grudkami pokrytymi strupem, a także świądem i bólem. W przypadku pojawienia się objawów należy udać się do dermatologa, który zada wiele szczegółowych pytań. Głównymi czynnikami rozwoju choroby są: długotrwałe narażenie na promienie słoneczne, rogowacenie słoneczne, wiek chorego oraz występowanie raka skóry w rodzinie. Jakie badania wykona specjalista oraz jak przebiega leczenie płaskonabłonkowego raka skóry?

Rak płaskonabłonkowy (SCC) to obok raka podstawnokomórkowego (BCC), jeden z dwóch, głównych typów nowotworów skóry spotykanych wśród polskiej populacji.

Rak płaskonabłonkowy skóry - odmiany

Opisuje się dwie jego odmiany:

  • brodawkującą – zmiany wyniosłe ponad powierzchnię, naciekają w głąb w niewielkim stopniu,
  • wrzodziejącą – o znacznie większym naciekaniu w głąb, a tym samym gorszym rokowaniu niż odmiana brodawkująca.

Rak płaskonabłonkowy oraz podstawnokomórkowy stanowią łącznie ok. 96% nowotworów skóry i aż 35% wszystkich nowotworów. Częstość zachorowania na SCC wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 60. roku życia. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety.

Zobacz wideo: Czy każdy nowotwór powoduje ból?

Rak płaskonabłonkowy skóry - przyczyny

Przyczyny wystąpienia raka płaskonabłonkowego są następujące:

  • stany przedrakowe (czyli choroby, które predysponują do rozwoju procesu nowotworowego), głównie rogowacenie słoneczne, skóra pergaminowata (xeroderma pigmentosum), uszkodzenie rentgenowskie skóry, leukoplakia, uszkodzenie skóry substancjami chemicznymi (np. arsenem) - stanowią punkt wyjścia do rozwoju SCC częściej niż zdrowa skóra;
  • uszkodzenia mechaniczne i chemiczne;
  • przewlekłe narażenie na działanie promieni słonecznych (dotyczy zwłaszcza stanów przedrakowych);
  • infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), głównie okolic narządów płciowych.

Rak płaskonabłonkowy skóry - cechy charakterystyczne

Wśród charakterystycznych cech raka płaskonabłonkowego wymienia się:

  • częste przerzuty (do okolicznych węzłów chłonnych, płuc, mózgu, kości);
  • intensywne naciekanie otaczających tkanek;
  • przybiera postać drobnych grudek, zaczerwienionych, złuszczających się i pokrytych strupem, następnie zwiększa rozmiary i przybiera formę brodawkowatą; pacjent często podaje, że zaciął się przy goleniu i do tej pory rana nie chce się zagoić;
  • tendencja do rozpadu;
  • częste owrzodzenia na powierzchni;
  • wałowaty brzeg, brak perełkowatej obwódki;
  • świąd, ból, krwawienie;
  • występuje zwykle pojedynczo, może pojawiać się w każdym miejscu (ważne: bardzo często rozwija są na granicy skóry i błony śluzowej – okolice warg, narządów płciowych).

Rak płaskonabłonkowy skóry - jak powstaje?

Mechanizmy prowadzące do transformacji nowotworowej są następujące. W komórkach naskórka (podobnie jak w większości innych komórek organizmu człowieka) zlokalizowany jest materiał genetyczny uformowany w podwójną nić DNA. Wymienia się szereg czynników mogących wywoływać podobne zmiany, należą do nich:

  • promieniowanie słoneczne,
  • infekcje wirusowe,
  • czynniki mechaniczne i chemiczne.

Początkowo mutacje są szybko wykrywane i usuwane przez systemy naprawy DNA z zaoszczędzeniem komórki, lub następuje jej zaprogramowana śmierć, tzw. apoptoza. Jednak w miarę zwiększania liczby mutacji i braku możliwości jednoczesnej naprawy, komórka przechodzi w fazę transformacji złośliwej. Skutkuje to:

  • brakiem kontroli nad dzielącą się komórką,
  • jej niezahamowanym wzrostem,
  • powstaniem kolonii (grupy) komórek potomnych o tych samych cechach,
  • a następnie widocznych gołym okiem zmian skórnych.

Jak dochodzi do przerzutów?

Mechanizm tworzenia przerzutów związany jest z systematycznym zwiększaniem liczby komórek oraz wytwarzaniem przez nie substancji niszczących otaczające tkanki. Nowotwór nacieka sąsiadujące z nim struktury, w tym naczynia krwionośne i limfatyczne. Jego komórki stopniowo przenikają do układu krążenia i osiadają w tkankach najlepiej zaopatrzonych w chłonkę (przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych) oraz w krew (przerzuty w płucach, mózgu, kościach).

Rak płaskonabłonkowy skóry - objawy przerzutów

W momencie wystąpienia przerzutów mogą pojawić się objawy ze strony zajętych narządów.

Są to głównie węzły chłonne:

  • powiększenie,
  • bolesność przy dotyku,
  • unieruchomienie względem podłoża lub pokrywającej skóry,
  • połączenie kilku węzłów w tzw. pakiety,

Płuca:

Kości miednicy, żebra, kręgosłup, kości udowe:

  • bóle kostne,
  • patologiczne złamania,

Mózg:

  • bóle głowy,
  • nudności,
  • wymioty,
  • halucynacje,
  • zaburzenia świadomości,
  • napady padaczkowe

Rak płaskonabłonkowy skóry - diagnostyka

W przypadku podejrzenia raka skóry należy udać się do dermatologa. Nowotwór szybko zdiagnozowany w większości przypadków jest możliwy do usunięcia w całości i nie grozi nawrotami. Hospitalizacja nie jest wymagana w przypadku usuwania niewielkich zmian, natomiast rozległe resekcje zwykle wymagają przyjęcia chorego na oddział.

W trakcie wizyty u specjalisty pacjent może zadać następujące pytania:

  • Na jaki rodzaj raka skóry choruję?
  • Czym ten rak różni się od innych raków skóry? Czy mam większe szanse na całkowite wyleczenie?
  • Czy w moim przypadku resekcja chirurgiczna zapewni całkowite wyleczenie? Jakie jest ryzyko nawrotu choroby?
  • Czy chemioterapia lub radioterapia jest jedną z opcji terapeutycznych w moim przypadku.
  • Jak długo będzie trwało leczenie w moim wypadku?
  • Jakie mogą być skutki uboczne podjętego przeze mnie leczenia?

Specjalista może zadać następujące pytania:

  • Czy zmiana zwiększyła się w ostatnim czasie?
  • Czy pojawił się świąd, pieczenie lub ból?
  • Czy pojawiło się krwawienie z powierzchni zmiany?
  • Czy rozpoznano w przeszłości raka skóry?
  • Czy rozpoznano raka skry u kogoś z rodziny? Jeśli tak to u kogo?

Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju raka płaskonabłonkowego skóry należą:

  • długotrwałe narażenie na promieniowanie słoneczne,
  • rogowacenie słoneczne, leukoplakia i skóra pergaminowata (xeroderma pigmentosum),
  • uszkodzenia chemiczne (herbicydy, środki grzybobójcze, pochodne ropy naftowej) i mechaniczne (np. w obrębie blizn po oparzeniach lub przetok),
  • infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego, głównie w okolicach narządów płciowych,
  • stany związane z immunosupresją (pacjenci po przeszczepach narządów lub stosujący terapię glikokortykosteroidową i immunosupresyjną),
  • występowanie raka skóry w rodzinie,
  • rak skóry u pacjenta w przeszłości,
  • wiek chorego – szczególnie osoby po 60. roku życia,
  • płeć męska.

Rak płaskonabłonkowy skóry - badania

Chory zgłaszając się do specjalisty powinien:

  • dokładnie opisać swoje obecne dolegliwości, czy podobne zdarzały się już w przeszłości,
  • wymienić choroby, na które aktualnie cierpi, włączając w to uwarunkowane genetycznie, czy schorzenie pojawiło się u któregoś z członków rodziny,
  • wymienić wszystkie przyjmowane obecnie leki, skłonność do alergii, jeśli tak, to na co.

Istotnym narzędziem diagnostycznym w przypadku wszystkich schorzeń skóry, nie tylko nowotworowych, jest badanie fizykalne. Konieczne jest, aby pacjent był gotów zaprezentować lekarzowi każdy fragment ciała, nie tylko miejsce występowania zmiany. W ten sposób przeprowadzane jest pełne, prawidłowe badanie dermatologiczne. Oglądaniem i dotykiem specjalista ocenia charakter zmian.

Decydującym elementem procesu diagnostycznego jest badanie histopatologiczne pobranego wycinka i wykazanie obecności komórek nowotworowych. Ważna jest też ocena stopnia naciekania, ponieważ wpływa to na wybór leczenia i rokowanie. Zabieg jest całkowicie bezbolesny, poprzedzony podaniem środka znieczulającego (np. lidokainy).

Rak płaskonabłonkowy skóry - diagnozowanie przerzutów

Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych diagnozowane są na podstawie oceny histopatologicznej pobranego węzła, zwykle usuwanego w całości.

Jeśli istnieją podejrzenia przerzutów odległych (wysunąć je można na podstawie rozwijających się nowych objawów) wykonuje się badania oceniające najczęściej zajmowane narządy. W przypadku płuc podstawą jest RTG klatki piersiowej. Wykonuje się zwykle zdjęcia w dwóch projekcjach, tylno–przedniej oraz bocznej. W celu lepszego uwidocznienia zmian wykonać można tomografię komputerową klatki piersiowej trwającą nieco dłużej.

Przerzuty do kości diagnozowane są za pomocą scyntygrafii. Nie jest jednak specyficzna, gdyż nie pozwala odróżnić nowotworu od nasilonej osteoporozy. W celu potwierdzenia przerzutu wykonać można dodatkowo tomografię komputerową i badanie rezonansu magnetycznego. Ostatnie z wymienionych trwa stosunkowo długo, lecz pozwala postawić rozpoznanie z dużą dokładnością.

Rak płaskonabłonkowy skóry - leczenie przerzutów

W przypadku wykrycia odległych przerzutów można spróbować chirurgicznego usunięcia guzów (gdy są pojedyncze i niewielkich rozmiarów). Jednak zazwyczaj terapia opiera się głównie na łagodzeniu objawów. Stosować można następujące leki:

  • silnie działające środki przeciwbólowe, jak morfina i jej pochodne (np. Morphinum w zastrzykach podskórnych lub domięśniowych),
  • metoklopramid jako lek przeciwwymiotny (np. Metoclopramidum doustnie),
  • kwas walproinowy w zapobieganiu napadom padaczkowym (np. DEPAKINE - CHRONO 300 lub 500 doustnie).

Rak płaskonabłonkowy skóry - leczenie chirurgiczne

Najlepszą metodą leczenia raka płaskonabłonkowego jest chirurgiczne usunięcie zmiany, które pozwala ocenić margines zdrowych tkanek. Zadowalające wyniki uzyskuje się w przypadku zmian małych o średnicy do 2 cm i zlokalizowanych w miejscach, gdzie interwencja chirurgiczna nie zaburzy prawidłowego funkcjonowania danego obszaru, np. w obrębie kończyny, tułowia, skóry policzka, czoła.

Resekcja nie powinna być przeprowadzana w miejscach, gdzie istnieje wysokie ryzyko znacznych defektów kosmetycznych wymagających zabiegów rekonstrukcyjnych (jak okolice oczu, nosa, ust). Wtedy należy zastanowić się nad alternatywną formą terapii. Jedną z możliwości jest usunięcie chirurgiczne z wykorzystaniem metody zamrażania. Polega na wycinaniu niewielkich fragmentów zmiany, zamrażaniu ich i ocenie mikroskopowej. Sposób ten zapewnia minimalny procent nawrotów i można go stosować nie tylko w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicach oczu, nosa i małżowin usznych, ale też w nowotworach nawracających i nieostro odgraniczonych.

Rak płaskonabłonkowy skóry - radioterapia

Radioterapia jest metodą stosowaną w pierwszej kolejności w przypadkach, gdy resekcja chirurgiczna nie jest możliwa. Z najważniejszych wskazań wymienić można:

  • brak możliwości przeprowadzenia zabiegu ze względu na lokalizację zmiany (okolice oczu, nosa, małżowiny uszne, usta),
  • stan ogólny pacjenta nie zezwala na przeprowadzenie zabiegu,
  • pacjent nie wyraża zgody na zabieg,
  • metoda uzupełniająca po usunięciu chirurgicznym.

Rak płaskonabłonkowy skóry - działania niepożądane radioterapii

Skuteczność terapii ocenia się na ok. 80–85%. Niektórzy chorzy zgłaszają objawy niepożądane w postaci:

  • zarumienienia napromieniowanej okolicy,
  • obrzęku, blizn zanikowych,
  • włóknienia tkanek,
  • zaniku owłosienia,
  • nadmiernej pigmentacji,
  • suchości śluzówek,
  • zahamowania wydzielania łez (zniszczenie aparatu łzowego).

Rak płaskonabłonkowy skóry - profilaktyka

Jak widać leczenie raka skóry jest niezwykle złożone, jednak nigdy nie stosuje się jednocześnie wszystkich metod. Zawsze należy dokładnie omówić ze specjalistą schemat działania w odniesieniu do konkretnego przypadku i konkretnego pacjenta. Oczywiście najbardziej skuteczne jest leczenie zmian o najmniejszym stopniu zaawansowania. Dlatego tak ważna jest profilaktyka oraz wykrywanie raka skóry (zmiany pierwotnej i nawrotów).

Wyróżniamy dwa typy profilaktyki w raku skóry, pierwotną (zapobiega wystąpieniu raka pierwszy raz w życiu) i wtórną (zapobiega nawrotom).

Profilaktyka pierwotna obejmuje:

  • tzw. bezpieczne opalanie – unikanie długotrwałego przebywania na słońcu i oparzeń, pojedyncza sesja powinna trwać krótko,
  • rezygnacja z opalania w godzinach od 10:00 do 15:00,
  • stosowanie kremów z wysokimi filtrami przeciwko promieniowaniu UVA i UVB – powinny być nakładane ok. 30 minut przed wystawieniem skóry na słońce, czynność należy powtarzać co godzinę i po każdym zamoczeniu skóry,
  • regularna kontrola zmian chorobowych predysponujących do rozwoju raka – rogowacenie starcze,skóra pergaminowata (xeroderma pigmentosum), leukoplakia, blizny po oparzeniach,
  • regularna kontrola pacjentów przewlekle narażonych na działanie silnych, szkodliwych substancji chemicznych – arsen, środki owadobójcze i grzybobójcze, pochodne ropy naftowej.

Do profilaktyki wtórnej zalicza się:

  • regularne kontrole okolic, w których zlokalizowana była usunięta zmiana oraz pozostałych partii skóry i poszukiwanie jakichkolwiek oznak nawrotu choroby,
  • bezpieczne korzystanie ze słońca i stosowanie kremów z filtrami ochronnymi,
  • kontrola zmian predysponujących do rozwoju raka,
  • unikanie bezpośredniego kontaktu skóry ze szkodliwymi środkami chemicznymi.

Rak płaskonabłonkowy skóry - szansa wyleczenia

Usunięcie chirurgiczne niewielkich zmian zapewnia niemal 100% wyleczeń. Poza niewielkimi defektami kosmetycznymi zabieg nie pozostawia po sobie śladu. Pacjent może prowadzić normalne życie. Konieczne są regularne kontrole dermatologiczne, które umożliwią wykrycie ewentualnych wznów i ich eliminację we wczesnym stadium.

Rak płaskonabłonkowy skóry - zapobieganie nawrotom

Należy pamiętać, że zawsze najlepszym sposobem na uniknięcie ponownego zachorowania są:

  • regularne kontrole dermatologiczne,
  • tzw. samokontrola co najmniej raz w miesiącu,
  • stosowanie się do zasad bezpiecznego opalania,
  • używanie kremów z filtrem,
  • unikanie szkodliwych substancji chemicznych,
  • unikanie urazów mechanicznych.

Rak płaskonabłonkowy skóry - które leczenie wybrać?

Lekarz i pacjent powinni wspólnie zastanowić się nad wyborem odpowiedniej metody leczenia. Pomocne mogą być odpowiedzi na następujące pytania:

  1. Czy nowotwór wystąpił u pacjenta po raz pierwszy czy może jest to zmiana wielokrotnie nawracająca?
  2. Czy jest zmianą pojedynczą, czy mnogą?
  3. Jakich jest rozmiarów?
  4. Gdzie jest zlokalizowany?
  5. W jakim wieku jest pacjent?
  6. Jaki jest stan ogólny pacjenta?
  7. Na jakie choroby przewlekłe pacjent cierpi?

W przypadku, gdy nowotwór wystąpił po raz pierwszy, jest zmianą pojedynczą, niezbyt rozległą, nie jest zlokalizowany w miejscach newralgicznych jak okolica oczu, nos, usta, małżowin usznych, a stan pacjenta zezwala na zabieg operacyjny wskazana jest resekcja chirurgiczna z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek.

Gdy zmiana jest duża, pojedyncza lub mnoga, zlokalizowana w miejscach newralgicznych, a ponadto pacjent nie jest odpowiednim kandydatem do zabiegu chirurgicznego wskazana jest radioterapia.

Rak płaskonabłonkowy skóry - stopień zaawansowania

Charakterystyka stopnia zaawansowania raka skóry opiera się na na ocenie trzech cech typowych dla nowotworu:

  • jego rozmiaru,
  • obecności utkania nowotworowego w obrębie regionalnych węzłów chłonnych,
  • obecność przerzutów w narządach odległych.

W skrócie określane są one jako TNM, z języka angielskiego odpowiednio tumor – guz, nodes – węzły chłonne, metastases – przerzuty.

W przypadku raka skóry badanie histopatologiczne kwalifikuje guza w obręb jednego z przedziałów opisujących cechę T:

  • T1 – średnica zmiany jest mniejsza niż 2 cm;
  • T2 – średnica zmiany jest równa lub większa niż 2 cm, ale mniejsza niż 5 cm;
  • T3 – średnica zmiany przekracza 5 cm;
  • T4 – zmiana jest na tyle duża, że niszczy struktury położone pod skórą, w tym mięśnie i kości.

Ocena obecności komórek nowotworowych w obrębie węzłów chłonnych opiera się na stwierdzeniu utkania przynajmniej w jednym węźle. Symbole są następujące:

  • N0 – nie stwierdza się utkania nowotworowego w obrębie węzłów chłonnych;
  • N1 – stwierdza się obecność komórek nowotworowych w obrębie co najmniej jednego, regionalnego węzła chłonnego.

Obecność przerzutów odległych oceniana jest analogicznie:

  • M0 – nie stwierdza się przerzutów do narządów odległych;
  • M1 – potwierdzono obecność przerzutów odległych.

Rak płaskonabłonkowy skóry - rokowanie

W związku z powyższym możliwe są następujące kombinacje cech, które umożliwiają wstępne rokowanie:

  • T1, N0, M0 – rokowanie bardzo dobre – ok. 95% tzw. 5–letniego przeżycia (jest to umownie przyjęty okres ewentualnych wznów, które prowadzą do śmierci; przeżycie 5 lat od usunięciu nowotworu bez wznów oznacza praktycznie całkowite wyleczenie);
  • T2, N0, M0 – rokowanie dobre – ok. 88% 5–letniego przeżycia;
  • T3, N0, M0 – ok. 65% 5–letniego przeżycia;
  • T4, N0, M0 – rokowanie złe – ok. 32% 5–letniego przeżycia;

(powyższe przykłady odnoszą się do nowotworów, w których nie stwierdzono przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzutów odległych, zatem rokowanie jest proporcjonalne do rozmiaru zmiany)

  • T1–4, N1, M0 – poniżej 32% 5–letniego przeżycia (w przypadku stwierdzenia obecności utkania nowotworowego w przynajmniej jednym regionalnym węźle chłonnym rokowanie drastycznie się pogarsza bez względu na rozmiar zmiany);
  • T1–4, N0–1, M1 – poniżej 32% 5–letniego przeżycia (w przypadku stwierdzenia odległych przerzutów rokowanie drastycznie pogarsza się bez względu na rozmiar zmiany oraz brak lub obecność utkania nowotworowego w regionalnych węzłach chłonnych).

Czytaj też:

Bibliografia

  • Jabłońska S., Majewski S., Raki skóry, w: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
  • Ashton R., Leppard B., Rak podstawnokomórkowy, w: Diagnostyka różnicowa w dermatologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009