Znajdź chorobę

Ostra niewydolność nerek - przyczyny, objawy, leczenie

Ostra niewydolność nerek charakteryzuje się gwałtownym przebiegiem. Objawia się zmianą wydalanego moczu - wielomoczem lub skąpomoczem, a także osłabieniem, nudnościami i wymiotami. Schorzenie to jest bezpośrednim zagrożeniem życia, dlatego jeśli wystąpią jakiekolwiek symptomy należy niezwłocznie udać się do lekarza.

Ostra niewydolność nerek (określana skrótem ONN) jest to zespół chorobowy o bardzo zróżnicowanych przyczynach, charakteryzujący się nagłym pogorszeniem funkcji nerek prowadzącym do nagromadzenia się w organizmie produktów przemiany materii. Charakteryzuje się niestety dużą śmiertelnością, jednak w przypadku przeżycia ostrego okresu obserwuję się nieraz pełny powrót nerek do prawidłowej pracy.

Nerki - czym są?

Nerki są parzystym narządem położonym w jamie brzusznej. Krew pompowana przez serce drogą naczyń krwionośnych trafia do nerek, których główną rolą jest jej przefiltrowanie i usunięcie z niej szkodliwych substancji, czyli tworzenie moczu. Z nerek przez moczowody wytworzony mocz trafia do pęcherza moczowego. Od niego zaś odchodzi cewka moczowa, którą mocz wydalany jest na zewnątrz organizmu.

Nerki zajmują się również regulowaniem gospodarki elektrolitowej organizmu. Głównymi elektrolitami wchodzącymi w skład ustroju są sód i potas, nawet niewielkie zaburzenie w ich stężeniu prowadzi do bardzo poważnych następstw. Nerki produkują również wiele istotnych substancji jak: erytropoetyna, aktywna postać witaminy D. Erytropoetyna jest związkiem odpowiedzialnym za tworzenie czerwonych ciałek krwi (erytrocytów).

Przyczyny ostrej niewydolności nerek

Nerki stanowią integralną część organizmu, stąd w przypadku stanów, w których dochodzi do zaburzenia równowagi w organizmie, początkowo zdrowe nerki mogą ulec nagłemu uszkodzeniu, jak również wcześniej toczące się w nerkach procesy chorobowe mogą ulec znacznemu nasileniu i doprowadzić do wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

Do wystąpienia ONN może doprowadzić bardzo duża grupa różnych czynników, stąd dla łatwiejszego zrozumienia przyczyn wystąpienia choroby podzielono je na 3 główne grupy – w zależności od miejsca ich głównego działania:

1. Przednerkowa - należą do niej czynniki powodujące zaburzenie ukrwienia nerek, które doprowadzają do upośledzenia ich funkcji - jest to główny typ ostrej niewydolności nerek u dorosłych. Czynniki uszkadzające, znajdujące się przed nerką są to (podano najważniejsze przyczyny): 

  • Nadmierna utrata płynów z organizmu wskutek: krwotoków (głównie urazy), utrata płynów przez przewód pokarmowy (na skutek bardzo nasilonych wymiotów, biegunki itp. prowadzących do odwodnienia), zaburzenia gospodarki wodnej wewnątrz organizmu (ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej).
  • Choroby serca – które prowadzą do zmniejszenia ilości pompowanej do nerek krwi – zawał serca, tamponada serca, zatorowość płucna i inne.
  • Choroby wątroby – najczęściej w przebiegu marskości wątroby.
  • Choroby naczyń nerkowych – zarówno tętnica doprowadzająca krew do nerek, jak i żyła, która tę krew odprowadza, może ulec niedrożności (dochodzi do znacznego ograniczenia lub ustania przepływu krwi) wskutek chorób takich jak zator, miażdżyca, zakrzep itd.

2. Nerkowa – czyli grupa schorzeń koncentrujących się na nerkach, które doprowadzają do nagłego ich uszkodzenia.

  • Zespół hemolityczno mocznicowy – najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek u dzieci.
  • Zapalne choroby nerek – kłębuszkowe, śródmiąższowe zapalenia nerek – procesy chorobowe toczące się w nerkach, w przebiegu których może dojść do nagłego załamania ich funkcji i wystąpienia ONN.
  • Czynniki niezapalne – spowodowane przez substancje uszkadzające nerki, głównie chodzi tutaj o leki uszkadzające nerki (nefrotoksyczne), ale także substancje takie jak glikol etylenowy, metanol, pestycydy, metale ciężkie.

3. Zanerkowe – są to głównie zaburzenia w odpływie moczu wytworzonego w nerkach; niemożność usunięcia gromadzącego się moczu powoduje wsteczne uszkodzenie nerek. Przyczyny zlokalizowane są niejako za nerkami w dalszych odcinkach układu moczowego.

  • Niedrożność moczowodów – spowodowana kamicą nerkową, skrzepami krwi.
  • Ucisk na moczowody z zewnątrz – spowodowany przez położone w sąsiedztwie moczowodów guzy nowotworowe, zwłóknienia zaotrzewnowe.
  • Niedrożność cewki moczowej (np. obecność ciała obcego, uraz cewki moczowej).
  • Choroby gruczołu krokowego (prostaty, stercza) – prostata jest częścią męskiego układu płciowego, położona jest poniżej pęcherza moczowego, a przez jej miąższ przebiega cewka moczowa. Choroby stercza mogą doprowadzić do zastoju moczu; szczególne znaczenie mają często występujące u mężczyzn w podeszłym wieku łagodne rozrosty stercza i nowotwory prostaty.

Ostra niewydolność nerek - czynniki ryzyka

Wszystkie schorzenia są potencjalnym czynnikiem ryzyka wystąpienia ONN. Natomiast szczególnie narażeni są osoby:

1. W podeszłym wieku – z upływem lat funkcja nerek stopniowo się pogarsza, przez co są one bardziej wrażliwe na czynniki uszkadzające.

2. Którzy chorowali wcześniej na ostrą lub przewlekłą niewydolność nerek.

3. Cierpiących na schorzenia szczególnie zwiększające ryzyko niewydolności nerek, takie jak:

  • cukrzyca,
  • białkomocz (obecność białka w moczu, które prawidłowo występuje w minimalnych ilościach),
  • niewydolność serca,
  • odwodnienie,
  • podwyższone stężenie kwasu moczowego (hiperurykemia),
  • zaburzenia elektrolitowe – obniżone stężenie potasu we krwi (hipokaliemia), podwyższone stężenie wapnia we krwi (hiperkalcemia),
  • szpiczak mnogi.

Objawy ostrej niewydolności nerek

Przede wszystkim dominują objawy stanu będącego przyczyną wystąpienia ostrej niewydolności nerek, np. w przypadku zawału, będzie to bardzo silny ból w klatce piersiowej itp., a ostre uszkodzenie nerek rozpoznawane jest w drugiej kolejności. ONN może również przebiegać początkowo bez żadnych istotnych objawów, a z czasem zaczną się pojawiać bardzo szybko symptomy niewydolności nerek takie jak:

  • osłabienie,
  • utrata łaknienia,
  • nudności i wymioty.

Bardzo charakterystyczne są zmiany w ilości wydalanego moczu w przebiegu ONN zazwyczaj mają one następującą kolejność:

1. Skąpomocz (dzienne wydalanie mniej niż 400 ml moczu na dobę) lub bezmocz (dzienne wydalanie poniżej 100 ml moczu na 24 godziny) – występują po pewnym czasie od zadziałania czynnika wywołującego ONN, objawy te trwają zazwyczaj kilkanaście dni.

2. Wielomocz (wydalanie powyżej 3 litrów moczu na dobę) – występuje po okresie ograniczonego wydalania moczu, może trwać nawet kilka tygodni i prowadzić do groźnej utraty znacznych ilości wody i cennych elektrolitów.

Ostra niewydolność nerek - niezbędna konsultacja lekarska

Ostra niewydolność nerek niezależnie od przyczyny jest stanem poważnym, mogącym zagrażać życiu chorego. Często również sam czynnik wywołujący (np. zawał serca lub rozległy krwotok pourazowy) może być, niezależnie od występującego uszkodzenia nerek, schorzeniem bardzo poważnie rokującym.

ONN wymaga specjalistycznego, nieraz skojarzonego leczenia szpitalnego, w którym współdziałają specjalista chorób nerek – nefrolog, z lekarzami innych specjalności – w zależności od przyczyn np. kardiologiem, urologiem itp. Kluczem do wyleczenia jest jak najszybsze przywrócenie funkcji chorych nerek i w miarę możliwości usunięcie przyczyny ostrej niewydolności – należy jednak wiedzieć, że jest to proces bardzo skomplikowany, który niestety może zakończyć się niepowodzeniem.

Ostra niewydolność nerek - badania

Badania krwi

Badane są w nich parametry odpowiedzialne za funkcje nerek – głównie stężenie kreatyniny - związku produkowanego przez mięśnie, który nie wchłania się nigdzie w organizmie i zostaje wydzielony w całości przez nerki, stąd pomiar jego wydzielania świadczy o funkcji nerek. Odpowiednio szybki wzrost stężenia kreatyniny we krwi razem z zaburzeniami w ilości wydalanego moczu pozwala rozpoznać ostrą niewydolność nerek.

W badaniu krwi oceniane są również poziomy elektrolitów – które ulegają zaburzeniu w przebiegu niewydolności nerek; szczególnie groźny, a nawet zagrażający życiu, może być wysoki poziom potasu (hiperkaliemia). Inne parametry oceniane w badaniu krwi naprowadzają na zdiagnozowanie przyczyny ONN np. obniżenie poziomu płytek krwi jest charakterystyczne dla zespołu hemolityczno–mocznicowego.

Badanie ogólne moczu

Ocena poszczególnych parametrów moczu chorego takich jak:

  • ciężar właściwy,
  • ocena osadu,
  • stężenie białka w moczu itp.

pomaga w znalezieniu przyczyny ONN (o ile nie była wcześniej znana) oraz ocenie stopnia uszkodzenia nerek.

Badania obrazowe

USG nerek – wykonywane jest rutynowo, nerki w tym badaniu są zazwyczaj powiększone, co dodatkowo pomaga w różnicowaniu przyczyn ONN; w zanerkowej postaci ONN zastój moczu powoduje rozdęcie części układu moczowego położonych powyżej przeszkody.

Rentgen (RTG) klatki piersiowej – rzadziej wykonywany; pozwala uwidocznić cechy przewodnienia organizmu (nadmiar płynu zalega wskutek upośledzonego wydalania wody w ONN).

Biopsja nerki – jest to mikroskopowa ocena wycinka nerki pobieranego za pomocą specjalnej igły; wykonywana tylko w przypadku niejasnego rozpoznania ONN, umożliwia również postawienie prawidłowej diagnozy w przypadku kłębuszkowych zapaleń nerek, ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, układowych chorób naczyń wywołujących ostrą niewydolność nerek.

Ostra niewydolność nerek - leczenie

Ze względu na bardzo dużą liczbę funkcji, jakie pełnią nerki, ich nagłe uszkodzenie powoduje wiele niekorzystnych zmian w organizmie, które wymagają leczenia. Jednocześnie schorzenia wywołujące ONN same w sobie często wymagają złożonej terapii. Ogólnie leczenie ONN można w uproszczeniu podzielić na:

Leczenie przyczynowe

Obejmuje ono leczenie choroby odpowiedzialnej za wystąpienie ONN lub hamowanie jej dalszego postępu, a także zwalczanie konsekwencji zaburzenia funkcji nerek.

  • W przednerkowym typie ONN terapia polega głównie na leczeniu wstrząsu, czyli stanu nagłego załamania funkcji organizmu spowodowanego głównie nadmierną utratą płynów (istnieje kilka rodzajów wstrząsu u człowieka o różnym mechanizmie, jednakże wszystkie one mogą prowadzić do ONN) oraz leczeniem niewydolności serca wywołującej upośledzenie nerek. Wymagane jest między innymi podawanie odpowiedniej ilości płynów w celu przywrócenia prawidłowej ilości krążącej krwi.
  • W nerkowej ONN obejmuje leczenie choroby podstawowej nerek (kłębuszkowego zapalenia nerek itp.).
  • W typie zanerkowym główne wysiłki są kierunkowane na usunięcie przyczyny zaburzonego odpływu moczu (usunięcie przeszkody, która powoduje zatrzymanie moczu).

Leczenie objawowe

Czyli usunięcie skutków wywołanych przez ONN takich jak:

  • przewodnienie – powstające w fazie obniżonego wydalania moczu, leczone jest za pomocą leków moczopędnych, a także ograniczenia podaży sodu oraz wody;
  • wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej, czyli nieprawidłowości w poziomie elektrolitów powstałych w ONN;
  • leczenie niedokrwistości – powstaje ona w wyniku zaburzonego wydzielania erytropoetyny – związku odpowiedzialnego za tworzenie czerwonych ciałek krwi – skutkiem czego jest ich obniżenie i stan zwany niedokrwistością lub anemią; stosuje się przetoczenia preparatów krwinek czerwonych (nie podaje się sztucznie syntetyzowanej erytropoetyny ze względu na oporność na jej działanie).

Leczenie nerkozastępcze

Należy rozpoczynać jak najszybciej, zanim rozwiną się objawy niewydolności nerek. Za pomocą specjalnych technik wspomaga się lub całkowicie zastępuje filtracyjną funkcję uszkodzonych nerek.

Najczęściej stosowane techniki w ONN to:

  • Hemodializa - wykorzystuje urządzenie zwane dializatorem lub popularnie „sztuczną nerką”. Wymaga ona wytworzenia na ręce połączenia między dużą tętnicą a żyłą na przedramieniu (tzw. przetoka tętniczo–żylna). Dializator za pomocą specjalnego wkłucia jest podłączany do wytworzonej przetoki. W dializatorze znajduje się specjalny płyn – tzw. płyn dializacyjny; wyposażony jest także w specjalną błonę dializacyjną. Dializator pompuje krew z przetoki, przepływa ona po jednej stronie błony dializacyjnej; po drugiej zaś znajduje się płyn dializacyjny. Dochodzi wtedy do wymiany szkodliwych substancji z krwi do płynu dializacyjnego. W ONN wykonywana jest ona codziennie lub co 2 dni.
  • Hemofiltracja i hemodiafiltracja – są to wysokowydajne techniki pokrewne do hemodializy; rzadziej wykonywane w Polsce.

Leczenie nerkozastępcze w ONN

Wskazania kliniczne w ONN:

1. stan przewodnienia organizmu (obrzęk płuc),
2. zaburzenia świadomości, drgawki (uszkodzenie układu nerwowego, gromadzące się w przebiegu ONN substancje - encefalopatia mocznicowa),
3. mocznicowe zapalenie osierdzia,
4. skaza krwotoczna (zaburzenia krzepnięcia krwi).

Wskazania w badaniach laboratoryjnych

Odpowiednio wysoki wzrost:

  • kreatyniny,
  • potasu,
  • wodorowęglanów,
  • pH krwi.

Ostra niewydolność nerek- jak zapobiegać?

Niektórym przypadkom wystąpienia ONN można zapobiec. Ludzie chorujący na bardzo częste choroby, jak cukrzyca czy niewydolność krążenia, powinni zdawać sobie sprawę z dużego ryzyka uszkodzenia nerek w przebiegu tych schorzeń i zwracać szczególna uwagę na nowe niepokojące objawy (które mogą być niecharakterystyczne i nie związane z układem moczowym).

Pacjenci cierpiący na choroby nerek powinni być szczególnie wyczuleni na wszelkie niepokojące objawy i nagłe pogorszenie swojego samopoczucia. Należy bardzo ostrożnie stosować lekarstwa które mogą uszkadzać nerki (leki nefrotoksyczne - patrz niżej). W przebiegu chorób nerek dochodzi do nieprawidłowości w przemianie lekowej, co powoduje nadmierne nagromadzenie niektórych leków w organizmie. Dlatego też dawki nieszkodliwe dla zdrowych osób mogą spowodować wystąpienie ONN u ludzi z wcześniejszymi nieprawidłowościami w nerkach. Należy również pamiętać, że nieprawidłowe przestrzeganie zaleceń lekarskich u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek może skutkować rozwinięciem się ostrej niewydolności nerek.

Leki uszkadzające nerki – nefrotoksyczne (przykładowe grupy):

  • niesteroidowe leki przeciwzapalne – należy do nich np. bardzo popularna aspiryna; często są stosowane bez żadnej kontroli,
  • niektóre antybiotyki – szczególnie antybiotyki aminoglikozydowe,
  • leki stosowane w chemioterapii (cisplatyna),
  • cyklosporyna,
  • inhibitory enzymu konwertującego – grupa leków stosowana głównie w terapii nadciśnienia tętniczego.

Rokowanie w ostrej niewydolności nerek

Jak wspomniano na wstępie, ONN jest poważną chorobą, która w zależności od przyczyn obarczona jest średnio 50% śmiertelnością (nawet co drugi chory umiera). Szczególnie ciężki przebieg ma u osób: w podeszłym wieku, cierpiących na niewydolność serca, zaburzenia oddychania.

Bardzo istotny wpływ na rokowanie ma również choroba wywołująca ONN. U blisko połowy chorych, którzy przeżyli ONN dochodzi do trwałego uszkodzenia funkcji nerek, a co dwudziesty chory wymaga stałego leczenia nerkozastępczego. Chorzy, którzy przeżyli epizod ONN powinni być szczególnie wyczuleni na regularne kontrolowanie funkcji nerek (ocena parametrów nerkowych w badaniu krwi, badanie ogólne moczu), co pozwoli na wczesne zdiagnozowanie zaburzeń i może zapobiec rozwinięciu się poważnych powikłań.

Bibliografia

  • Szczeklik A.,Choroby wewnętrzne,,
  • Szczeklik A., Gajewski P.,Kompendium Choroby Wewnętrzne,,
  • Herold G.,Medycyna wewnętrzna ,,
  • Kokot F.,Choroby wewnętrzne – podręcznik akademicki,,
  • Kubicka K., Kawalec W. ,Pediatria, podręcznik dla studentów,,
  • Pietrzyk J. J.,Wybrane zagadnienia z pediatrii,,