Grill czy ognisko? Co jest zdrowsze? Sprawdź❗
Grill czy ognisko? Co jest zdrowsze? Sprawdź❗
Grill czy ognisko? Co jest zdrowsze? Sprawdź❗

Kiovig

Spis treści

Reklama

Kiovig - skład

1 ml zawiera 100 mg immunoglobuliny ludzkiej normalnej (w tym co najmniej 98% immunoglobuliny G). Rozkład podklas IgG (wartości przybliżone): IgG1 ≥ 56,9%, IgG2 ≥ 26,6% IgG3 ≥ 3,4% IgG4 ≥ 1,7%. Maksymalna zawartość IgA wynosi 140 µg/ml.

Reklama

Kiovig - działanie

Immunoglobulina ludzka normalna zawiera głównie immunoglobulinę G (IgG) o szerokim spektrum przeciwciał przeciw czynnikom zakaźnym. Ma ona rozkład podklas immunoglobulin G ściśle proporcjonalny do występującego w naturalnym osoczu ludzkim. Dostatecznie duże dawki normalnej ludzkiej immunoglobuliny mogą przywrócić nienormalnie małe stężenie immunoglobulin G do prawidłowego zakresu. Mechanizm działania leku podawanego ze wskazań innych niż leczenie substytucyjne nie został w pełni wyjaśniony, lecz wiadomo, że obejmuje efekty immunomodulacyjne. Normalna ludzka immunoglobulina po podaniu dożylnym cechuje się natychmiastową i pełną biodostępnością w układzie krążenia biorcy. Ulega ona względnie szybkiej dystrybucji pomiędzy osoczem a płynem zewnątrzkomórkowym; po upływie 3-5 dni powstaje stan równowagi pomiędzy kompartmentami: wewnątrz- i zewnątrznaczyniowym. Średni okres półtrwania dla IgG po podaniu preparatu wynosi 32,5 dni. Okres półtrwania może różnić się u poszczególnych pacjentów, zwłaszcza w przypadkach pierwotnego niedoboru odporności. IgG i kompleksy IgG ulegają rozkładowi w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Reklama

Kiovig - wskazania

Lek można stosować we wszystkich przedziałach wiekowych, jeżeli poniżej nie określono inaczej. Leczenie substytucyjne w następujących stanach: zespoły pierwotnych niedoborów odporności (PID) z upośledzeniem wytwarzania przeciwciał; wtórne niedobory odporności (SID) u pacjentów, u których występują ciężkie lub nawracające zakażenia, w przypadku których leczenie przeciwdrobnoustrojowe okazało się nieskuteczne oraz u których brak jest wykrywalnych swoistych przeciwciał (PSAF - niemożność uzyskania co najmniej dwukrotnego wzrostu miana przeciwciał IgG w odpowiedzi na szczepionkę polisacharydową i polipeptydową przeciwko pneumokokom) lub stężenie IgG w surowicy wynosi < 4 g/l. Immunomodulacja: pierwotna małopłytkowość immunologiczna u pacjentów z dużym ryzykiem krwawień albo przed zabiegiem chirurgicznym w celu skorygowania liczby płytek krwi; zespół Guillain-Barre, choroba Kawasaki (w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym), przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (CIDP), wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN).

Reklama

Kiovig - przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Nadwrażliwość na immunoglobuliny ludzkie, szczególnie u pacjentów z przeciwciałami przeciwko IgA. Pacjenci z selektywnym niedoborem IgA, u których doszło do rozwoju przeciwciał przeciwko IgA, ponieważ podanie preparatu zawierającego IgA może spowodować wystąpienie reakcji anafilaktycznej.

Reklama

Kiovig - ostrzeżenia

Należy dokładnie monitorować stan pacjenta w kierunku objawów niepożądanych podczas infuzji. Pewne działania niepożądane mogę występować częściej: w przypadku dużej szybkości infuzji, u pacjentów otrzymujących immunoglobulinę ludzką normalną po raz pierwszy albo, w rzadkich przypadkach, po zmianie preparatu z immunoglobuliną ludzką normalną na inny lub po dłuższej przerwie od czasu poprzedniej infuzji, u pacjentów z nieleczonym zakażeniem lub współistniejącym przewlekłym stanem zapalnym. Można uniknąć potencjalnych powikłań, upewniając się, że pacjenci: nie wykazują nadwrażliwości na immunoglobulinę ludzką normalną, podając początkowo preparat z niewielką szybkością (0,5 ml/kg mc./h); są starannie monitorowani w celu wykrycia jakichkolwiek objawów podczas całego okresu infuzji. W szczególności podczas podawania pierwszej infuzji i w pierwszej godzinie od jej zakończenia należy monitorować pacjentów nieleczonych uprzednio immunoglobuliną ludzką normalną, pacjentów otrzymujących dotychczas alternatywny preparat Ig iv., lub w razie dużego odstępu czasu od poprzedniej infuzji. Wszyscy inni pacjenci powinni być obserwowani przez co najmniej 20 min po podaniu preparatu. W razie wystąpienia działania niepożądanego należy zmniejszyć szybkość infuzji lub przerwać ją. U wszystkich pacjentów dożylne podanie Ig wymaga: odpowiedniego nawodnienia pacjenta przed rozpoczęciem dożylnej infuzji Ig, monitorowania diurezy, monitorowania stężenia kreatyniny w surowicy, monitorowania pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych zakrzepicy, oceny lepkości krwi u pacjentów narażonych na ryzyko zwiększonej lepkości krwi, unikania jednoczesnego stosowania diuretyków pętlowych. Jeżeli u pacjentów chorych na cukrzycę wymagane jest rozcieńczenie preparatu do mniejszych stężeń, to można rozważyć użycie do rozcieńczania 5% roztworu glukozy. Reakcje nadwrażliwości występują rzadko. Anafilaksja może wystąpić u pacjentów z niewykrywalnym stężeniem IgA, u których występują przeciwciała przeciwko IgA lub uprzednio dobrze tolerujących leczenie normalną immunoglobuliną ludzką. W przypadku wstrząsu należy wdrożyć postępowanie zgodne ze standardami medycznymi dotyczącymi leczenia wstrząsu. Podczas stosowania dożylnego IG istnieje ryzyko epizodów zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, incydent mózgowo-naczyniowy (w tym udar mózgu), zatorowość płucna i zakrzepica żył głębokich - przypuszcza się, że ich występowanie jest związane ze względnym zwiększeniem lepkości krwi wskutek dużej podaży immunoglobulin u pacjentów z grupy ryzyka. Należy zachować ostrożność zlecając i podając infuzje Ig iv. pacjentom z nadwagą i pacjentom z istniejącymi czynnikami ryzyka zdarzeń zakrzepowych (takimi jak miażdżyca tętnic stwierdzona w wywiadzie, liczne sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka, podeszły wiek, zmniejszenie pojemności minutowej serca, nadciśnienie, stosowanie estrogenów, cukrzyca, schorzenia naczyniowe bądź epizody zakrzepowe stwierdzone wywiadzie, u pacjentów z nabytymi lub wrodzonymi zaburzeniami zakrzepowymi, zaburzeniami związanymi z nadkrzepliwością, u pacjentów po długotrwałych okresach unieruchomienia, z ciężką hipowolemią oraz z chorobami zwiększającymi lepkość krwi, u pacjentów z umieszczonymi cewnikami żylnymi oraz u pacjentów otrzymujących szybkie i wysokodawkowe wlewy). U pacjentów otrzymujących leczenie IVIg może wystąpić hiperproteinemia, zwiększenie lepkości surowicy oraz następcza pseudohiponatremia. Należy to wziąć pod uwagę, ponieważ rozpoczęcie leczenia hiponatremii (tj. obniżenie ilości wolnej wody w surowicy) u pacjentów z pseudohiponatremią może doprowadzić do dalszego zwiększenia lepkości surowicy i możliwego predysponowania do epizodów zakrzepowo-zatorowych. U pacjentów narażonych na niepożądane reakcje zakrzepowo-zatorowe produkty IVIg należy podawać przy minimalnej stosowanej szybkości wlewu i dawce. Opisywano przypadki ostrej niewydolności nerek u pacjentów otrzymujących dożylnie Ig. W większości przypadków zidentyfikowano czynniki ryzyka, takie jak istniejąca wcześniej niewydolność nerek, cukrzyca, hipowolemia, nadwaga, jednoczesne stosowanie leków o działaniu nefrotoksycznym lub wiek powyżej 65 lat, posocznica, zwiększona lepkość krwi lub paraproteinemia.  W przypadku zaburzenia czynności nerek należy rozważyć przerwanie stosowania dożylnej Ig. Oceny parametrów nerkowych należy dokonać przed wlewem dożylnym IVIg, szczególnie u pacjentów, u których stwierdzono potencjalnie zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek, a następnie w odpowiednich odstępach czasu. W przypadku pacjentów z ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek produkty lecznicze IVIg powinno się podawać z minimalną szybkością wlewu dożylnego oraz w najmniejszych stosowanych dawkach. W przypadku zaburzenia czynności nerek należy rozważyć przerwanie leczenia preparatami IVIg. Doniesienia dotyczące dysfunkcji i ostrej niewydolności nerek były związane z zastosowaniem wielu zatwierdzonych preparatów IVIg, to jednak preparaty zawierające sacharozę jako stabilizator miały nieproporcjonalnie duży udział w ogólnej liczbie przypadków; w przypadku pacjentów z grup ryzyka można rozważać zastosowanie produktów IVIg nie zawierających sacharozy (Kiovig nie zawiera sacharozy, maltozy ani glukozy). U pacjentów otrzymujących preparaty IVIg zgłaszano potencjalnie zagrażający życiu niekardiogenny obrzęk płuc (TRALI), charakteryzujący się występowaniem ciężkiego niedotlenienia, duszności, przyśpieszonego oddechu, sinicy, gorączki i obniżonego ciśnienia krwi. Objawy TRALI zwykle występują w trakcie lub w ciągu 6 h od transfuzji, często w ciągu 1-2 h od transfuzji. Pacjenci muszą być monitorowani pod kątem płucnych działań niepożądanych, a w razie ich wystąpienia należy natychmiast przerwać wlew dożylny. TRALI jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu i wymaga natychmiastowego leczenia na oddziale intensywnej terapii. Odnotowano występowanie zespołu aseptycznego zapalenia opon mózgowych (AMS) w związku z dożylnym leczeniem Ig. Przerwanie leczenia Ig powodowało remisję AMS w przeciągu kilku dni bez następstw. AMS zazwyczaj rozpoczyna się w przeciągu od kilku godzin do 2 dni od dożylnego podania Ig. Wyniki testów płynu mózgowo-rdzeniowego są często dodatnie z pleocytozą do kilku tysięcy komórek na mm3, przeważnie z serii granulocytów i zwiększonym stężeniem białka do kilkuset mg/dl. Częstsze występowanie AMS może być związane z leczeniem dużą dawką dożylnej Ig (2g/kg). Biorcy IVIg powinni być monitorowani pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych hemolizy. Zgłaszano przemijające zmniejszenie liczby neutrofilów i (lub) epizody neutropenii (czasami ciężkie) po zastosowaniu leczenia produktami IVIg. Występują one zwykle w ciągu kilku godzin lub dni po podaniu produktów IVIg i ustępują samoistnie w ciągu 7 do 14 dni. Pomimo stosowania standardowych działań zapobiegających zakażeniom nie można całkowicie wykluczyć możliwości przeniesienia czynników zakaźnych podczas podawania preparatów otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza. Dotyczy to również nieznanych lub nowo odkrytych wirusów i innych patogenów. Podejmowane środki uważane są za skuteczne wobec wirusów otoczkowych, takich jak HIV, HBV i HCV, a także wirusów bezotoczkowych, jak HAV i parwowirus B19. Z dotychczasowego doświadczenia klinicznego wynika, że preparaty immunoglobulin nie przenoszą wirusa zapalenia wątroby typu A lub parwowirusa B19 i przyjmuje się również, że zawarte przeciwciała mają znaczący udział w zabezpieczeniu przed zakażeniami wirusami. U dzieci i młodzieży nie występują żadne szczególne zagrożenia dotyczące któregokolwiek z wymienionych powyżej zdarzeń niepożądanych. Ta grupa wiekowa może być bardziej podatna na przeciążenie nadmierną objętością płynów.

Reklama

Kiovig - ciąża

Nie prowadzono do tej pory badań klinicznych z grupą kontrolną oceniających bezpieczeństwo stosowania preparatu w czasie ciąży; dlatego też należy zachować ostrożność w przypadku stosowania leku u kobiet w ciąży i karmiących piersią. Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem immunoglobulin nie wskazuje na występowanie działań szkodliwych dla przebiegu ciąży lub dla płodu czy noworodka. Immunoglobuliny są wydzielane do mleka i mogą uczestniczyć w przenoszeniu ochronnych przeciwciał do noworodka. Nie przewiduje się żadnego negatywnego wpływu na noworodki/dzieci karmione piersią. Doświadczenia kliniczne z immunoglobulinami sugerują, że nie należy oczekiwać ich szkodliwego wpływu na płodność.

Reklama

Kiovig - efekty uboczne

Bardzo często: ból głowy, nadciśnienie tętnicze, nudności, wysypka, odczyny miejscowe (np. ból w miejscu wlewu, obrzęk, odczyn/świąd), gorączka, zmęczenie. Często: zapalenie oskrzeli, zapalenie jamy nosowej i gardła, niedokrwistość, limfadenopatia, zmniejszony apetyt, bezsenność, lęk, zawroty głowy, migrena, parestezje, zaburzenia czucia skórnego, zapalenie spojówek, tachykardia, zaczerwienienie twarzy, kaszel, wydzielina z nosa, astma, przekrwienie śluzówki jamy nosowej, bóle jamy ustnej i gardła, duszności, biegunka, wymioty, ból brzucha, niestrawność, skłonność do siniaków, świąd, pokrzywka, zapalenie skóry, rumień, bóle pleców, bóle stawów, bóle kończyn, ból mięśni, kurcze mięśni, osłabienie mięśni, dreszcze, obrzęk, dolegliwości grypopodobne, dyskomfort w klatce piersiowej, ból w klatce piersiowej, osłabienie, złe samopoczucie, stężenie mięśni. Niezbyt często: przewlekłe zapalenie zatok, zakażenia grzybicze, zakażenia, zakażenia nerek, zapalenie zatok, zakażenia górnych dróg oddechowych, zakażenia dróg moczowych, bakteryjne zakażenia dróg moczowych, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, nadwrażliwość, reakcja anafilaktyczna, zaburzenia czynności tarczycy, drażliwość, amnezja, dyzartria, zaburzenia smaku, zaburzenia równowagi, drżenie, ból oka, obrzęk oka, zawroty głowy, płyn w uchu środkowym, ochłodzenie obwodowych części ciała, zapalenie żył, obrzęk śluzówki jamy ustnej i gardła, rozdęcie brzucha, obrzęk naczynioruchowy, ostra pokrzywka, zimne poty, reakcje nadwrażliwości na światło, nocne poty, nadmierne pocenie się, drganie pęczkowe mięśni, białkomocz, ucisk w klatce piersiowej, uczucie gorąca, uczucie pieczenia, obrzęk, zwiększenie stężenia cholesterolu we krwi, zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi, zwiększenie stężenia mocznika we krwi, zmniejszenie liczby krwinek białych, zwiększenie aktywności AlAT, zmniejszenie wartości hematokrytu, zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, zwiększenie częstości oddechów. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano z częstością nieznaną: hemolizę, wstrząs anafilaktyczny, przemijający napad niedokrwienny, mózgowy epizod naczyniowy, zawał serca, niedociśnienie, zakrzepicę żył głębokich, zatorowość płucną, obrzęk płuc, dodatni bezpośredni odczyn Coombsa, zmniejszenie nasycenia tlenem, ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc. Drżenia pęczkowe i osłabienie mięśni zgłaszano tylko u pacjentów z MMN.

Kiovig - interakcje

Podanie immunoglobulin może zmniejszać skuteczność szczepionek zawierających żywe atenuowane wirusy, takie jak wirusy odry, różyczki, świnki i ospy wietrznej, przez okres od co najmniej 6 tyg. do 3 miesięcy. Po podaniu niniejszego preparatu powinien upłynąć okres 3 miesięcy przed podaniem szczepionki z żywymi atenuowanymi wirusami. W przypadku szczepionki przeciwko odrze wspomniane zmniejszenie jej działania może utrzymywać się do 1 roku. Po podaniu szczepionki przeciwko odrze powinno się sprawdzać poziom przeciwciał. W przypadku użycia 5% roztworu glukozy do rozcieńczania, podanie leku może wpływać na oznaczenia stężeń glukozy we krwi. Należy unikać jednoczesnego podawania diuretyków pętlowych. Nie należy mieszać preparatu z innymi lekami, ani z innymi preparatami IVIg, ponieważ nie wykonywano badań dotyczących zgodności.

Kiovig - dawkowanie

Dożylnie. Leczenie substytucyjne należy rozpocząć i monitorować pod nadzorem lekarza mającego doświadczenie w leczeniu niedoborów odporności. Dawka oraz schemat dawkowania zależą od wskazań do stosowania leku. W terapii zastępczej może zachodzić potrzeba ustalenia indywidualnej dawki leku dla każdego pacjenta w zależności od reakcji farmakokinetycznej i klinicznej. Dawka zależna od masy ciała może wymagać dostosowania u pacjentów z niedowagą lub nadwagą. Poniższe schematy dawkowania podano jako wskazówkę. Leczenie substytucyjne w pierwotnych zespołach niedoboru odporności. Schemat dawkowania powinien doprowadzić do osiągnięcia stężenia minimalnego IgG (oznaczanego przed kolejnym wlewem dożylnym preparatu) o wartości co najmniej 5-6 g/l. Zrównoważenie poziomu przeciwciał wymaga okresu 3-6 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Zalecana dawka początkowa wynosi 0,4-0,8 g/kg mc., po czym podaje się dawkę co najmniej 0,2 g/kg mc. co 3 do 4 tyg. Do osiągnięcia stężenia minimalnego, wynoszącego 5-6 g/l jest wymagana dawka rzędu 0,2-0,8 g/kg mc./miesiąc. Odstęp pomiędzy dawkami po osiągnięciu stanu stacjonarnego wynosi 3-4 tyg. Należy dokonywać oznaczenia i oceny stężeń minimalnych leku w odniesieniu do częstości występowania zakażeń. W celu zmniejszenia częstości występowania zakażeń może być konieczne zwiększenie dawki w celu uzyskania wyższego stężenia minimalnego. Wtórne niedobory odporności. Zalecana dawka wynosi 0,2–0,4 g/kg co 3 lub 4 tyg. Należy dokonywać oznaczania i oceny stężeń minimalnych IgG w odniesieniu do częstości występowania zakażeń. W razie konieczności należy dostosować dawkę w celu uzyskania optymalnej ochrony przed zakażeniami. U pacjentów z utrzymującym się zakażeniem konieczne może być zwiększenie dawki; w przypadku niewystępowania zakażenia u pacjenta można rozważyć zmniejszenie dawki. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna: istnieją dwa alternatywne schematy leczenia: 0,8–1 g/kg w pierwszym dniu leczenia, dawkę można powtórzyć jeden raz w ciągu 3 dni lub 0,4 g/kg na dobę przez okres od 2 do 5 dni. Leczenie można powtórzyć w przypadku nawrotu choroby. Zespół Guillain-Barre: 0,4 g/kg/dobę przez okres 5 dni (możliwe jest powtórzenie dawki w przypadku nawrotu). Choroba Kawasaki: należy podawać 2,0 g/kg w postaci pojedynczej dawki. Pacjenci powinni otrzymywać równocześnie kwas acetylosalicylowy. Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (CIDP): dawka początkowa to 2 g/kg w dawkach podzielonych przez okres 2-5 kolejnych dni; dawki podtrzymujące: 1 g/kg przez okres 1-2 kolejnych dni co 3 tyg. Efekt leczenia powinien być oceniany po każdym cyklu; w przypadku braku efektu leczenia po 6 miesiącach leczenie powinno zostać przerwane. W przypadku, gdy leczenie jest skuteczne, decyzja o długoterminowym leczeniu będzie podejmowana wedle uznania lekarza w zależności od odpowiedzi pacjenta i odpowiedzi na leczenie podtrzymujące. Może być konieczne dostosowanie dawkowania i przerw między dawkami do indywidualnego przebiegu choroby. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN): dawka początkowa to 2 g/kg przez 2-5 kolejnych dni; dawka podtrzymująca: 1 g/kg co 2-4 tyg. lub 2 g/kg co 4-8 tyg przez 2-5 dni. Efekt leczenia powinien być oceniany po każdym cyklu; w przypadku braku efektu leczenia po 6 miesiącach leczenie powinno zostać przerwane. W przypadku, gdy leczenie jest skuteczne, decyzja o długoterminowym leczeniu będzie podejmowana wedle uznania lekarza w zależności od odpowiedzi pacjenta i odpowiedzi na leczenie podtrzymujące. Może być konieczne dostosowanie dawkowania i przerw między dawkami do indywidualnego przebiegu choroby. Dzieci i młodzież. Dawkowanie u dzieci i młodzieży (0-18 lat) nie różni się od dawkowania u dorosłych, ponieważ dla każdego ze wskazań jest określane na podstawie masy ciała i dostosowane do odpowiedzi klinicznej wyższych wskazaniach. Szczególne grupy pacjentów. Nie ma konieczności dostosowywania dawki u pacjentów w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności nerek (jeśli nie jest to klinicznie uzasadnione) oraz pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Sposób podania. Preparat należy podawać we wlewie dożylnym z początkową szybkością 0,5 ml/kg mc./h przez 30 minut. Przy dobrej tolerancji szybkość podawania można stopniowo zwiększać maksymalnie do wartości 6 ml/kg mc./h. Dane kliniczne uzyskane od ograniczonej liczby pacjentów wskazują ponadto, że pacjenci dorośli z pierwotnym niedoborem odporności mogą tolerować szybkość podawania aż do 8 ml/kg mc./h. Jeżeli wymagane jest rozcieńczenie przed wlewem, preparat można rozcieńczyć 5% roztworem glukozy do końcowego stężenia 50 mg/ml (5% immunoglobulina). W przypadku jakichkolwiek działań niepożądanych zależnych od wlewu należy spowolnić szybkość wlewu dożylnego lub należy przerwać wlew.

Kiovig - uwagi

Po podaniu wlewu dożylnego immunoglobulin przemijające zwiększenie poziomu we krwi różnorodnych biernie przeniesionych przeciwciał może skutkować fałszywie dodatnimi wynikami testów serologicznych. Bierna transmisja przeciwciał przeciw antygenom erytrocytów, np. antygenom A, B, D, może zakłócać wyniki niektórych testów serologicznych w kierunku przeciwciał reagujących z krwinkami czerwonymi, na przykład testu antyglobulinowego (testu Coombsa). Podawanie preparatu może prowadzić do fałszywie dodatnich odczytów oznaczeń zależnych od wykrywania beta-D-glukanów w diagnostyce zakażeń grzybiczych. Ten stan może utrzymywać się przez tygodnie po wlewie. W przypadku użycia 5% roztworu glukozy do rozcieńczenia, podanie preparatu może wpływać na oznaczenia stężenia glukozy we krwi. Niektóre działania niepożądane związane z preparatem mogą pogarszać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Preparat należy przechowywać w temp. poniżej 25st.C. Zaleca się, aby w przypadku każdego podania preparatu odnotować czytelnie nazwę i numer serii, aby móc powiązać pacjenta z daną serią leku.


Podobne leki
Endobulin S/D
Histaglobulina
Pentaglobin
Sandoglobulin-P

Reklama

Co oznacza pulsowanie w uchu?
Sprawdź!