Znajdź lek

Trasylol

Działanie

Aprotynina jest polipeptydem składającym się z 58 aminokwasów, otrzymywanym z płuc bydlęcych. Będąc inhibitorem proteaz i tworząc kompleksy enzym -inhibitor, lek działa jako inhibitor ludzkiej trypsyny, plazminy, kalikreiny osoczowej i tkankowej. Związanie aprotyniny z enzymem następuje również w przypadku połączenia enzymu z innym białkiem pod warunkiem dostępności centrum aktywnego i w ten sposób aprotynina hamuje nie tylko wolną plazminę lecz również kompleks plazmina-streptokinaza. Po podaniu dożylnym aprotynina podlega szybkiej dystrybucji w całkowitej przestrzeni pozakomórkowej, co początkowo prowadzi do zmniejszenia jej stężenia w osoczu z początkowym T0,5 0,3-0,7 h. T0,5 w fazie eliminacji wynosi 5-10 h. Aktywność antyfibrynolityczna w 80% występuje w związku z białkami osocza, a w 20% we frakcji bezbiałkowej. Aprotynina gromadzi się w nerkach i, w mniejszym stopniu, w tkance chrzęstnej. Praktycznie nie przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. Aprotynina jest metabolizowana do krótszych peptydów i aminokwasów z udziałem enzymów lizosomalnych nerki. 25-40% leku wydalane jest z moczem w postaci nieczynnych metabolitów, a poniżej 5% w postaci czynnej.

Wskazania

Profilaktycznie w celu zmniejszenia okołooperacyjnej utraty krwi oraz zmniejszenia ilości krwi potrzebnej do przetoczenia u pacjentów dorosłych, którzy są w grupie wysokiego ryzyka dużej utraty krwi, poddawanych izolowanemu zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego (tzn. zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego niepowiązanego z innym zabiegiem kardiochirurgicznym).

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na składniki preparatu. Pacjenci z dodatnim wynikiem testu na obecność specyficznych dla aprotyniny przeciwciał IgG są narażeni na większe ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych podczas leczenia aprotyniną. W związku z tym podawanie aprotyniny jest przeciwwskazane. W przypadku, gdy przed rozpoczęciem leczenia nie jest możliwe wykonanie testu na obecność specyficznych dla aprotyniny przeciwciał IgG, przeciwwskazane jest podawanie aprotyniny pacjentom, co do których zachodzi podejrzenie, że byli poddani uprzednio ekspozycji, w tym na fibrynowe produkty uszczelniające, w czasie ostatnich 12 miesięcy.

Środki ostrożności

Aprotyninę należy stosować tylko po starannym rozważeniu korzyści i ryzyka oraz rozważeniu, czy dostępne są alternatywne terapie. Aprotyniny nie należy stosować w przypadku, gdy zabieg CABG jest połączony z innym zabiegiem kardiochirurgicznym, ponieważ nie została ustalona ocena korzyści do ryzyka stosowania aprotyniny w innych zabiegach kardiochirurgicznych. Aprotynina nie jest czynnikiem pozwalającym na redukcję dawki heparyny, więc podczas terapii aprotyniną istotne jest utrzymanie odpowiedniej antykoagulacji przy użyciu heparyny. U pacjentów leczonych aprotyniną przewiduje się wydłużenie czasu częściowej tromboplastyny (PTT) i czasu krzepnięcia po aktywacji z zastosowaniem celitu (Celite ACT) w czasie zabiegu i w godzinach po zabiegu. Z tego względu czasu częściowej tromboplastyny (PTT) nie należy wykorzystywać w celu utrzymania odpowiedniej antykoagulacji przy użyciu heparyny. U pacjentów, u których stosowane jest krążenie pozaustrojowe przy podawaniu aprotyniny w celu utrzymania odpowiedniej antykoagulacji zaleca się jedną z trzech metod: czas krzepnięcia po aktywacji (ang. ACT - Activated Clotting Time), podawanie heparyny w równych dawkach lub ustalanie stężenia heparyny. Jeżeli w celu utrzymania odpowiedniej antykoagulacji stosowany jest czas krzepnięcia po aktywacji (ACT) zaleca się, aby w obecności aprotyniny ACT z zastosowaniem celitu jako aktywatora wynosił co najmniej 750 sekund, a po zastosowaniu kaolinu jako aktywatora co najmniej 480 sekund, niezależnie od wpływu rozcieńczenia krwi i hipotermii. Podawanie heparyny w równych dawkach. Standardowa dawka nasycająca heparyny, podawana przed kaniulacją serca wraz z ilością heparyny dodawaną do płynów wypełniających aparaturę do krążenia pozaustrojowego powinna wynosić co najmniej 350 j.m./kg mc. Pozostałą heparynę należy podawać w równych dawkach, uwzględniając masę pacjenta oraz czas trwania stosowania krążenia pozaustrojowego. Ustalanie stężeń heparyny. Metodą oznaczania stężenia heparyny, która nie zależy od aprotyniny, jest miareczkowanie protaminą. Odpowiedź na dawkę heparyny, ocenianą przez miareczkowanie protaminą, należy ustalić przed podaniem aprotyniny, aby określić wielkość dawki nasycającej heparyny. Kolejne dawki heparyny należy podawać na podstawie stężeń heparyny wyznaczonych w teście miareczkowania protaminą. Stężenie heparyny w trakcie stosowania krążenia pozaustrojowego nie powinno spadać poniżej 2,7 U/ml (2,0 mg/kg) lub poniżej wartości wyznaczonej w teście odpowiedzi na dawkę heparyny wykonanym przed podaniem aprotyniny. U pacjentów, którym podawana jest aprotynina, neutralizacja heparyny przez protaminę przeprowadzana po zakończeniu stosowania krążenia pozaustrojowego powinna być oparta na stałym stosunku do ilości podanej heparyny lub powinna być kontrolowana przy użyciu metody miareczkowania protaminą. Krwi pochodzącej z tego samego przewodu, którym prowadzono infuzję aprotyniny, nie należy stosować do konserwacji przeszczepu. Podawanie aprotyniny, zwłaszcza pacjentom, którzy w przeszłości otrzymali aprotyninę (w tym kleje tkankowe zawierające aprotyninę), wymaga uważnej oceny korzyści do ryzyka z uwagi na możliwość wystąpienia reakcji alergicznej. Pomimo że większość przypadków anafilaksji występuje po ponownej ekspozycji w ciągu pierwszych 12 miesięcy, istnieją również pojedyncze opisy przypadków anafilaksji występującej po ponownej ekspozycji po czasie dłuższym niż 12 miesięcy. Wszystkim pacjentom leczonym aprotyniną należy najpierw podać dawkę próbną w celu oceny możliwości wystąpienia reakcji alergicznych. Aprotynina może wywołać zaburzenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono nieprawidłową czynność nerek. U pacjentów ze stwierdzonymi wcześniej zaburzeniami czynności nerek lub z czynnikami ryzyka (takimi jak jednoczesne leczenie aminoglikozydami) zaleca się uważne rozważenie korzyści względem ryzyka przed podaniem aprotyniny. Istnieją doniesienia o zwiększonej śmiertelności oraz zwiększonym ryzyku wystąpienia niewydolności nerek u pacjentów, którym podano aprotyninę w trakcie operacji piersiowego odcinka aorty, u których zastosowano całkowite zatrzymanie krążenia w warunkach głębokiej hipotermii. Należy przy tym zapewnić odpowiednią antykoagulację heparyną. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci nie jest w pełni znane.

Ciąża i laktacja

Brak jest badań u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały żadnych dowodów działania teratogennego ani embriotoksycznego. Aprotyninę należy stosować podczas ciąży jedynie w przypadku, gdy potencjalne korzyści usprawiedliwiają potencjalne ryzyko. W przypadku ciężkich reakcji niepożądanych na produkt (takich jak reakcje anafilaktyczne, zatrzymanie akcji serca, itp.) i stosowanych w ich następstwie środków terapeutycznych w ocenie korzyści i ryzyka należy wziąć pod uwagę uszkodzenie płodu. Nie wiadomo czy aprotynina przenika do mleka ludzkiego. Jednak ze względu na fakt, że aprotynina nie jest biodostępna po podaniu doustnym, nie jest spodziewane, aby jakiekolwiek ilości leku zawarte w mleku miały ogólnoustrojowy wpływ na dziecko karmione piersią.

Działania niepożądane

Niezbyt często: niedokrwienie mięśnia sercowego, zamknięcie /zakrzep tętnicy wieńcowej, zawał mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy, zakrzepica, oliguria, ostra niewydolność nerek, martwica cewek nerkowych. Rzadko: reakcja alergiczna, reakcja anafilaktyczna/rzekomoanafilaktyczna, zakrzepica tętnic (oraz jej objawy dotyczące narządów, takich jak nerki, płuca, mózg). Bardzo rzadko: wstrząs anafilaktyczny (potencjalnie zagrażający życiu), rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe, koagulopatia, zator tętnicy płucnej, reakcje w miejscu wstrzyknięcia i wlewu, (zakrzepowe) zapalenie żyły w miejscu podania wlewu.  

Interakcje

Aprotynina hamuje działanie leków trombolitycznych (streptokinaza, urokinaza, alteplaza). Może zakłócać oznaczanie czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT) krwi pełnej - należy to uwzględnić przy oznaczaniu ACT podczas monitorowania aktywności koagulacyjnej po podawaniu heparyny w warunkach krążenia pozaustrojowego. U pacjentów leczonych aprotyniną dawkę protaminy konieczną do zneutralizowania działania heparyny należy określić, biorąc pod uwagę utrzymywanie stałego stosunku do dawki podanej heparyny albo kontrolować metodą miareczkowania protaminą. Należy unikać podawania aprotyniny w postaci infuzji z innymi lekami.

Dawkowanie

Dożylnie. U każdego pacjenta przed podaniem aprotyniny można rozważyć wykonanie testu wykrywającego specyficzne dla aprotyniny przeciwciała IgG. W związku z ryzykiem wystąpienia reakcji alergicznych/anafilaktycznych, na co najmniej 10 min. przed podaniem pozostałej dawki każdemu pacjentowi należy podać dawkę próbną w ilości 1 ml (10 000 KIU). Jeżeli nie zaobserwuje się wystąpienia działań niepożądanych po podaniu 1 ml dawki próbnej, można podać dawkę terapeutyczną. 15 min. przed dawką próbną aprotyniny można podać antagonistów receptorów H1 i H2. Dawkę nasycającą wynoszącą 1-2 mln KIU podaje się w powolnym wstrzyknięciu lub wlewie dożylnym, przez 20-30 min po rozpoczęciu znieczulenia, przed nacięciem mostka. Następne 1-2 mln KIU dodaje się do płynów wypełniających aparaturę do krążenia pozaustrojowego. W celu uniknięcia fizycznej niezgodności pomiędzy aprotyniną a heparyną w fazie dodawania ich do płynu wypełniającego aparaturę do krążenia pozaustrojowego każdą z substancji należy dodawać w czasie recyrkulacji pompy, aby zapewnić właściwe rozcieńczenie przed zmieszaniem z drugim składnikiem. Po początkowym wlewie w bolusie podawanie kontynuuje się stosując wlew ciągły w dawce 250 000-500 000 KIU na godzinę, aż do zakończenia zabiegu chirurgicznego. Z reguły w trakcie jednego cyklu leczenia nie należy przekraczać całkowitej dawki aprotyniny wynoszącej 7 mln KIU. Aprotyninę należy podawać przez cewnik umieszczony w żyle centralnej. Nie należy korzystać z tego samego kanału do podawania innych produktów leczniczych. W przypadku stosowania wielokanałowego cewnika do żyły centralnej nie jest wymagany oddzielny cewnik. Aprotyninę należy podawać wyłącznie pacjentom znajdującym się w pozycji leżącej i należy ją podawać powoli (maksymalnie 5-10 ml/min) we wstrzyknięciu dożylnym lub krótkiej infuzji dożylnej.

Uwagi

Pharmindex