Znajdź lek

Ultiva

Działanie

Selektywny agonista receptora µ-opioidowego, charakteryzujący się szybkim rozpoczęciem i bardzo krótkim czasem działania. Działanie remifentanylu na receptor μ jest odwracalne pod wpływem antagonistów opioidowych, takich jak nalokson. W zakresie zalecanego dawkowania stężenie leku we krwi jest proporcjonalne do dawki; zwiększenie szybkości wlewu o 0,1 µg/kg mc./min powoduje zwiększenie stężenia remifentanylu o 2,5 ng/ml. Oznaczenia histaminy u pacjentów i ochotników nie wykazały zwiększenia stężeń histaminy po podaniu remifentanylu w pojedynczych dawkach do 30 µg/kg mc. Wiąże się z białkami osocza średnio w 70%. Metabolizowany przez nieswoiste esterazy krwi i tkanek do praktycznie nieaktywnego (1/4600 siły działania remifentanylu) kwasu karboksylowego. Remifentanyl nie jest substratem dla cholinesterazy osoczowej. T0,5 remifentanylu wynosi 3-10 min, metabolitu - 2 h. Około 95% remifentanylu wydalane jest z moczem w postaci metabolitu. Klirens i objętość dystrybucji remifentanylu w stanie stacjonarnym są zwiększone u młodszych dzieci i od 17 rż. zmniejszają się do wartości stwierdzanych u młodych, zdrowych osób dorosłych. Farmakokinetyka metabolitu karboksylowego u dzieci (2-17 lat) nie różni się od dorosłych; T0,5 remifentanylu nie jest istotnie różna u noworodków. Działanie farmakodynamiczne leku zwiększa się wraz z wiekiem: u pacjentów w wieku powyżej 65 lat klirens zmniejsza się o 25%. Farmakokinetyka remifentanylu nie jest znacząco zmieniona u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o różnym stopniu nasilenia, nawet po podawaniu przez 3 doby na OIOM. Wydalanie metabolitu karboksylowego jest zmniejszone u pacjentów z niewydolnością nerek, kumulacja nie wywołuje znaczących efektów µ-opioidowych nawet po 3 dobach wlewu. Farmakokinetyka remifentanylu nie zmienia się u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby oczekujących na przeszczep wątroby lub w fazie bezwątrobowej operacji przeszczepiania wątroby. Pacjenci z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Nie ma dowodów na usuwanie remifentanylu w trakcie dializy; metabolit karboksylowy jest usuwany w czasie hemodializy w co najmniej 30%.

Wskazania

Do stosowania jako lek analgetyczny podczas wprowadzania i (lub) podtrzymywania znieczulenia ogólnego podczas zabiegów chirurgicznych (w tym zabiegów kardiochirurgicznych) oraz do leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym u pacjentów znajdujących się pod ścisłą opieką medyczną przed zastosowaniem długo działających leków przeciwbólowych. Lek jest wskazany do zapewnienia znieczulenia i sedacji pacjentom ≥18 lat, mechanicznie wentylowanym w oddziałach intensywnej terapii.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na remifentanyl, inne pochodne fentanylu lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Nie stosować zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo (preparat zawiera glicynę). Przeciwwskazane jest stosowanie preparatu jako jedynego środka do indukcji znieczulenia.

Środki ostrożności

Preparat może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt pozwalający na monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawany tylko przez osoby wyszkolone w stosowaniu środków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych silnych opioidów, w tym prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej, zapewnianiu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej. Nie należy stosować preparatu u pacjentów wentylowanych mechanicznie przebywających na OIOM dłużej niż 3 doby. Ze względu na bardzo szybkie zakończenie działania remifentanylu, u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania remifentanylu. Podczas stosowania na OIOM, należy rozważyć możliwość wystąpienia tolerancji, hyperalgezji i powiązanych zmian hemodynamicznych. Przed odstawieniem remifentanylu, u pacjenta należy zastosować inne leki przeciwbólowe i sedatywne. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. U pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na opioidy różnych klas może wystąpić reakcja nadwrażliwości po podaniu remifentanylu, dlatego należy zachować ostrożność przed zastosowaniem preparatu u tych pacjentów. Jednoczesne stosowanie remifentanylu i leków uspokajających, takich jak pochodne benzodiazepiny lub leków podobnych do benzodiazepin, może wywołać nadmierne działanie uspokajające, depresję układu oddechowego, śpiączkę i zgon - jednoczesne leczenie powinno być ograniczone jedynie do pacjentów, u których nie ma możliwości zastosowania innego leczenia. W przypadku podjęcia decyzji o zastosowaniu remifentanylu jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najmniejszą dawkę skuteczną, a czas trwania leczenia powinien być w miarę możliwości jak najkrótszy. Pacjentów należy dokładnie monitorować w kierunku podmiotowych i przedmiotowych objawów depresji układu oddechowego i nadmiernego działania uspokajającego; ważne, aby poinformować pacjentów i ich opiekunów o konieczności zwrócenia uwagi na te objawy. Po nagłym przerwaniu podawania remifentanylu, zwłaszcza jeśli był stosowany dłużej niż przez 3 dni, rzadko obserwowano objawy, takie jak tachykardia, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie. W przypadku wystąpienia tych objawów korzystne okazało się ponowne podanie infuzji remifentanylu i następnie stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji. Nie należy stosować preparatu przez okres dłuższy niż 3 doby u pacjentów mechanicznie wentylowanych przebywających na OIOM. Po zastosowaniu zalecanych dawek może wystąpić sztywność mięśniowa. Częstość jej występowania zależy od dawki i szybkości podawania. Dlatego pojedyncze wstrzyknięcia powinny trwać nie krócej niż 30 s. W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące. Nadmierną sztywność mięśniowa występującą podczas wprowadzania do znieczulenia (indukcji) należy leczyć poprzez podanie leku blokującego przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkowych leków usypiających. Sztywność mięśniową, obserwowaną podczas stosowania remifentanylu jako leku przeciwbólowego, można leczyć przerywając podawanie preparatu w postaci infuzji lub zmniejszając szybkości infuzji. Sztywność mięśniowa po zakończeniu infuzji remifentanylu ustępuje w ciągu kilku minut. Można również zastosować antagonistę opioidowego, ale może to spowodować zniesienie lub osłabienie działania przeciwbólowego remifentanylu. Podobnie jak w przypadku wszystkich silnych opioidów, głębokiemu znieczuleniu towarzyszy znaczne zahamowanie ośrodka oddechowego. Dlatego remifentanyl należy stosować jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i leczenie zahamowania ośrodka oddechowego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc. W razie wystąpienia depresji oddechowej należy wdrożyć odpowiednie postępowanie m.in. zmniejszyć szybkość infuzji remifentanylu o 50% lub czasowo przerwać jego podawanie. W przeciwieństwie do innych pochodnych fentanylu, nie wykazano, aby remifentanyl powodował nawracającą depresję oddechową, nawet po długotrwałym stosowaniu. Ponieważ jednak wiele czynników może wpływać na odzyskiwanie świadomości po operacji, ważne jest, aby przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i prawidłową, samodzielną czynność oddechową. Ryzyko zaburzeń układu sercowo–naczyniowego, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia, które w rzadkich przypadkach mogą doprowadzić do asystolii i (lub) zatrzymania krążenia, można ograniczyć przez zmniejszenie szybkości infuzji remifentanylu lub dawek jednocześnie podawanych leków znieczulających, albo przez odpowiednie zastosowanie płynów dożylnych, leków powodujących skurcz naczyń (działających wazopresyjnie) lub leków przeciwcholinergicznych. Pacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej (z hipowolemią), z niedociśnieniem tętniczym i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ sercowo-naczyniowy. W przestrzeni martwej linii dożylnej i (lub) kaniuli może znajdować się remifentanyl w ilości wystarczającej do zahamowania ośrodka oddechowego, spowodowania bezdechu i (lub) sztywności mięśni, jeśli po tym preparacie do linii dożylnej lub kaniuli zostaną podane inne płyny infuzyjne lub leki. Można tego uniknąć podając remifentanyl do linii infuzyjnej o szybkim przepływie lub do linii infuzyjnej specjalnie przeznaczonej do podawania wyłącznie tego preparatu i usuwanej po zakończeniu jego stosowania. Istnieją jedynie ograniczone dane dotyczące stosowania preparatu u noworodków i niemowląt, które nie ukończyły 1 rż. Podobnie jak inne opioidy, remifentanyl może powodować uzależnienie.

Ciąża i laktacja

Preparat może być stosowany w okresie ciąży jedynie w przypadku, gdy potencjalne korzyści przewyższają możliwe zagrożenie dla płodu. Nie wiadomo, czy remifentanyl przenika do mleka ludzkiego. Ponieważ jednak analogi fentanylu przenikają do mleka ludzkiego, a w mleku samic szczura stwierdzono obecność pochodnych remifentanylu, kobietom karmiącym piersią należy zalecić przerwanie karmienia piersią przez 24 h po zastosowaniu remifentanylu. Brak wystarczających danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu podczas porodu lub cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez łożysko, a pochodne fentanylu mogą powodować depresję oddechową u dziecka.

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane remifentanylu wynikają bezpośrednio z agonistycznego działania preparatu na receptor opioidowy μ. Działania te ustępują w ciągu kilku minut po zaprzestaniu podawania preparatu lub zmniejszeniu szybkości wlewu. Bardzo często: sztywność mięśni szkieletowych, niedociśnienie tętnicze, nudności, wymioty. Często: bradykardia, nadciśnienie tętnicze w okresie pooperacyjnym, ostra niewydolność oddechowa, bezdech, świąd, dreszcze w okresie pooperacyjnym. Niezbyt często: hipoksja, zaparcie, ból w okresie pooperacyjnym. Rzadko: reakcje nadwrażliwości, włącznie z anafilaksją u pacjentów otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z jednym lub więcej lekami znieczulającymi, uspokojenie (podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego), asystolia i (lub) zatrzymanie krążenia, zazwyczaj poprzedzone bradykardią, u pacjentów otrzymujących remifentanyl w skojarzeniu z innymi lekami znieczulającymi. Częstość nieznana: uzależnienie od remifentanylu, drgawki, blok przedsionkowo-komorowy, tolerancja remifentanylu. Niezbyt często, po nagłym odstawieniu remifentanylu, obserwowano objawy takie jak tachykardia, nadciśnienie tętnicze i pobudzenie, zwłaszcza jeśli był stosowany dłużej niż 3 dni.

Interakcje

Lek nie jest metabolizowany przez cholinesterazę osoczową - nie należy spodziewać się interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym. Remifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszych dawek wziewnych lub dożylnych środków znieczulających oraz benzodiazepin koniecznych do znieczulenia. Jeśli dawki stosowanych jednocześnie leków działających hamująco na czynność OUN nie zostaną zmniejszone, częstość działań niepożądanych wywoływanych przez te leki może być większa. Działanie preparatu na układ sercowo–naczyniowy (niedociśnienie tętnicze i bradykardia) może być zwiększone u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki o działaniu kardiodepresyjnym, takie jak β-adrenolityki i leki blokujące kanał wapniowy. Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak pochodne benzodiazepiny lub lekami podobnymi do benzodiazepin, zwiększa ryzyko nadmiernego działania uspokajającego, depresji układu oddechowego, śpiączki i zgonu z uwagi na addytywne działanie depresyjne na OUN - dawka oraz czas jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone. Niezgodności farmaceutyczne. Preparatu nie należy odtwarzać, rozcieńczać ani mieszać z: płynem Ringera z mleczanami roztw. do wstrzyk.; płynem Ringera z mleczanami i glukozą 50 mg/ml (5%) roztw. do wstrzyk. Preparatu nie należy mieszać przed podaniem z propofolem w tym samym worku do infuzji. Nie należy podawać preparatu do tej samej linii dożylnej co krew, surowica lub osocze, ponieważ nieswoiste esterazy obecne w lekach krwiopochodnych mogą powodować hydrolizę remifentanylu do jego nieaktywnego metabolitu. Nie mieszać preparatu z innymi lekami w jednym roztworze przed podaniem.

Dawkowanie

Dożylnie. Preparat może być stosowany jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawany jedynie przez osoby wyszkolone w stosowaniu środków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu spodziewanych działań niepożądanych silnych opioidów (w tym prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej), zapewnianiu i utrzymywaniu drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej. Preparat w infuzji ciągłej należy podawać wyłącznie za pomocą wykalibrowanej pompy infuzyjnej do rurki zestawu do infuzji dożylnej o szybkim przepływie lub do cewnika specjalnie przeznaczonego do podawania wyłącznie tego preparatu. Cewnik ten należy podłączyć bezpośrednio lub w pobliżu kaniuli dożylnej i sprawdzić go przed użyciem w celu zminimalizowania potencjalnej przestrzeni martwej (dodatkowe informacje wraz z tabelami zawierającymi przykładowe szybkości infuzji w zależności od masy ciała pacjenta w celu ułatwienia stopniowego dostosowywania dawki preparatu do indywidualnych potrzeb pacjenta, patrz punkt 6.6 Charakterystyka Produktu Leczniczego). Należy zachować ostrożność w celu uniknięcia zatkania lub odłączenia cewnika. Po zakończeniu infuzji należy odpowiednio przepłukać cewnik w celu usunięcia pozostałości remifentanylu. Znieczulenie ogólne. Dorośli. Wprowadzenie do znieczulenia u pacjentów wentylowanych (indukcja): pojedyncze wstrzykniecie - 1 µg/kg mc., podawać nie krócej niż 30 s; infuzja ciągła – początkowa szybkość wlewu 0,5-1 µg/kg mc./min. Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych: a) podtlenek azotu (66%): pojedyncze wstrzykniecie - 0,5-1 µg/kg mc.,  infuzja ciągła - początkowa szybkość wlewu 0,4 µg/kg mc./min, zakres 0,1-2 µg/kg mc./min; b) izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC): pojedyncze wstrzykniecie - 0,5-1 µg/kg mc., infuzja ciągła - początkowa szybkość wlewu 0,25 µg/kg mc./min, zakres 0,05-2 µg/kg mc./min; c) propofol (dawka początkowa 100 µg/kg mc./min): pojedyncze wstrzykniecie - 0,5-1 µg/kg mc., infuzja ciągła - początkowa szybkość wlewu 0,25 µg/kg mc./min, zakres 0,05-2 µg/kg mc./min. Podanie remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu (bolus) podczas wprowadzania do znieczulenia nie powinno trwać krócej niż 30 s. W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza dawkę anestetyku konieczną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia działania hemodynamicznego remifentanylu (niedociśnienie tętnicze i bradykardia). Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania środków anestetycznych innych niż wymienione powyżej. Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja). Podczas wprowadzania do znieczulenia, remifentanyl należy podawać razem z anestetykiem, takim jak propofol, tiopental lub izofluran. Remifentanyl można podawać w infuzji z szybkością 0,5-1 µg/kg mc./min wraz z początkowym pojedynczym wstrzyknięciem 1 µg/kg mc. trwającym nie krócej niż 30 s lub bez niego. Jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8-10 min po rozpoczęciu infuzji remifentanylu, początkowe pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne. Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów mechanicznie wentylowanych. Po intubacji dotchawiczej, szybkość infuzji remifentanylu należy zmniejszyć w zależności od metody znieczulenia, zgodnie z zaleceniami podanymi powyżej. Ze względu na szybki początek i krótki czas działania remifentanylu, szybkość jego podawania podczas znieczulenia można stopniowo zwiększać o 25 do 100% lub zmniejszać o 25-50% co 2-5 min, aż do uzyskania pożądanej odpowiedzi receptora opioidowego μ. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia, remifentanyl można podawać dodatkowo w pojedynczych wstrzyknięciach co 2-5 min. Znieczulenie z zachowaniem własnej czynności oddechowej u pacjentów z zapewnioną drożnością dróg oddechowych (np. znieczulenie z zastosowaniem maski krtaniowej). W takim przypadku może wystąpić zahamowanie czynności oddechowej. Należy zwrócić szczególną uwagę na dostosowanie dawki do zapotrzebowania pacjenta oraz na ewentualną konieczność wspomagania oddechu. Zalecana początkowa szybkość infuzji w przypadku dodatkowego znieczulenia u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową wynosi 0,04 µg/kg mc./min; można ją dostosowywać w zależności od pożądanego efektu. W badaniach oceniano szybkości infuzji w zakresie od 0,025-0,1 µg/kg mc./min. Nie należy podawać preparatu w pojedynczych wstrzyknięciach pacjentom poddawanym znieczuleniu, którzy oddychają samodzielnie. Nie należy stosować preparatu do znieczulenia podczas zabiegów, w trakcie których pacjent zachowuje świadomość lub u pacjentów, u których podczas zabiegu czynność oddechowa nie jest wspomagana. Leczenie skojarzone. Preparat zmniejsza ilość lub dawki wziewnych leków znieczulających, leków usypiających i benzodiazepin koniecznych do znieczulenia. Dawki następujących leków stosowanych w znieczuleniu: izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu zmniejszano nawet do 75% podczas jednoczesnego stosowania z remifentanylem. Wytyczne dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Ze względu na bardzo szybkie zakończenia działania remifentanylu (resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5-10 min po zakończeniu podawania), u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do uzyskania maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku przeciwbólowego. Wybór leku, jego dawkę oraz czas podania należy zaplanować z wyprzedzeniem i indywidualnie dostosować do rodzaju zabiegu chirurgicznego i zakresu przewidywanej opieki pooperacyjnej. W sytuacji, gdy przed zakończeniem zabiegu operacyjnego nie wprowadzono postępowania przeciwbólowego o dłuższym czasie działania, w bezpośrednim okresie pooperacyjnym może być konieczne kontynuowanie podawania remifentanylu w celu podtrzymania analgezji aż do czasu uzyskania maksymalnego efektu terapeutycznego długo działającego leku przeciwbólowego. U samodzielnie oddychających pacjentów, szybkość infuzji preparatu należy początkowo zmniejszyć do 0,1 µg /kg mc./min. Szybkość infuzji może być następnie zwiększona lub zmniejszona co 5 min o nie więcej niż o 0,025 µg/kg mc./min w celu uzyskania u pacjenta optymalnego efektu przeciwbólowego i częstości oddechów. Preparat należy stosować jedynie na oddziałach wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie czynności oddechowej i krążeniowej pacjenta oraz podawać pod ścisłym nadzorem osób wyszkolonych w rozpoznawaniu i leczeniu działań niepożądanych związanych z wpływem silnych opioidów na czynność oddechową. Nie należy stosować preparatu w pojedynczych wstrzyknięciach w celu leczenia bólu w okresie pooperacyjnym u pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową. Dzieci i młodzież (1-12 lat). Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja). Ze względu na brak szczegółowych badań odnośnie jednoczesnego podawania remifentanylu z dożylnymi lekami znieczulającymi stosowanymi we wprowadzeniu do znieczulenia, nie należy stosować takiego skojarzenia. Podtrzymanie znieczulenia. Jednocześnie stosowane środki anestetyczne (w mieszaninie tlenu z podtlenkiem azotu w proporcji 1:2): a) halotan (dawka początkowa 0,3 MAC): pojedyncze wstrzyknięcie - 1 µg/kg mc., ciągła infuzja – dawka początkowa 0,25 µg/kg mc./min, typowe dawki podtrzymujące 0,05-1,3 µg/kg mc./min; b) sewofluran (dawka początkowa 0,3 MAC): pojedyncze wstrzyknięcie - 1 µg/kg mc., ciągła infuzja – dawka początkowa 0,25 µg/kg mc./min, typowe dawki podtrzymujące 0,05-0,9 µg/kg mc./min; c) izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC): pojedyncze wstrzyknięcie - 1 µg/kg mc., ciągła infuzja – dawka początkowa 0,25 µg/kg mc./min, typowe dawki podtrzymujące 0,06-0,9 µg/kg mc./min. Podanie preparatu w pojedynczym wstrzyknięciu dożylnym nie powinno trwać nie krócej niż 30 s. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po upływie 5 min od rozpoczęcia infuzji remifentanylu, jeżeli nie podano jednocześnie preparatu w pojedynczym wstrzyknięciu. W przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) w skojarzeniu z remifentanylem, typowa szybkość infuzji podczas podtrzymania znieczulenia powinna wynosić 0,4-3 µg/kg mc./min, dane uzyskane u dorosłych pacjentów wskazują, że szybkość 0,4 µg/kg mc./min jest właściwą szybkością początkową. Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać dawkę do głębokości znieczulenia właściwego dla danego zabiegu chirurgicznego. Leczenie skojarzone. W zalecanych powyżej dawkach, remifentanyl istotnie zmniejsza dawkę środków anestetycznych niezbędnych do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran, halotan i sewofluran należy podawać zgodnie z zaleceniami podanymi powyżej w celu uniknięcia nasilenia działań hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia. Ze względu na brak danych nie można podać zaleceń odnośnie dawkowania podczas znieczulenia ogólnego z zastosowaniem remifentanylu oraz innych środków anestetycznych niż wymienione powyżej. Wytyczne dotyczące postępowania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Ze względu na bardzo szybkie zakończenia działania remifentanylu, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5-10 min po zaprzestaniu podawania preparatu, u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem podawania remifentanylu. Należy uwzględnić czas niezbędny do uzyskania efektu terapeutycznego przez długo działający lek przeciwbólowy. Wybór leku, jego dawkę oraz czas podania należy zaplanować z wyprzedzeniem i indywidualnie dostosować do rodzaju zabiegu chirurgicznego i zakresu przewidywanej opieki pooperacyjnej. Zastosowanie w znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym (TIVA). Dane są niewystarczające, aby ustalić zalecenia dotyczące dawkowania w tej grupie wiekowej. Noworodki i niemowlęta (do ukończenia 1 rż.). Profil farmakokinetyczny remifentanylu jest porównywalny do obserwowanego u dorosłych (po uwzględnieniu różnic w masie ciała). Jednak ze względu na brak wystarczających danych, nie należy stosować preparatu w tej grupie wiekowej. Kardioanestezja. Intubacja: pojedyncze wstrzyknięcie nie jest zalecane; infuzja ciągła – początkowa szybkość wlewu 1 µg/kg mc./min. Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych: a) izofluran (dawka początkowa 0,4 MAC): pojedyncze wstrzykniecie - 0,5-1 µg/kg mc., infuzja ciągła - początkowa szybkość wlewu 1 µg/kg mc./min, standardowa szybkość infuzji 0,003-4 µg/kg mc./min; b) propofol (dawka początkowa 50 µg/kg mc./min): pojedyncze wstrzykniecie - 0,5-1 µg/kg mc., infuzja ciągła - początkowa szybkość wlewu 1 µg/kg mc./min, standardowa szybkość infuzji 0,01-4,3 µg/kg mc./min. Kontynuacja znieczulenia w okresie pooperacyjnym, przed rozintubowaniem: pojedyncze wstrzyknięcie nie jest zalecane; infuzja ciągła - początkowa szybkość wlewu 1 µg/kg mc./min, standardowa szybkość infuzji 0-1 µg/kg mc./min. Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja). Po podaniu środka anestetycznego, w celu uzyskania u pacjenta stanu zniesienia świadomości, należy rozpocząć infuzję remifentanylu z początkową szybkością 1 µg/kg mc./min. Nie należy podawać remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu podczas wprowadzenia do znieczulenia u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Nie należy wykonywać intubacji dotchawiczej przed upływem 5 min od rozpoczęcia infuzji. Podtrzymanie znieczulenia. Po intubacji dotchawiczej, szybkość infuzji remifentanylu należy dostosować do potrzeb pacjenta. W razie konieczności można także podać dodatkowe dawki w pojedynczych wstrzyknięciach. Pacjentom z grupy wysokiego ryzyka powikłań ze strony serca (np. z zaburzoną czynnością komór lub poddawanych operacji zastawek) należy podać maksymalną dawkę 0,5 µg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu. Zalecenia te dotyczą również pacjentów operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Klirens remifentanylu zmniejsza się o ok. 20% podczas zabiegów przeprowadzanych w hipotermii (28st.C) i krążeniu pozaustrojowym. Obniżenie temperatury ciała zmniejsza klirens w fazie eliminacji o 3% na każdy 1st.C. Leczenie skojarzone. W dawkach zalecanych powyżej, remifentanyl znacząco zmniejsza dawkę leku usypiającego niezbędną do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać według powyższych zaleceń, aby uniknąć nasilenia efektów hemodynamicznych, takich jak niedociśnienie tętnicze i bradykardia. Brak dostępnych danych dotyczących zaleceń odnośnie dawkowania z zastosowaniem remifentanylu oraz innych leków usypiających niż wymienione powyżej. Wytyczne dotyczące leczenia pacjenta w okresie pooperacyjnym. Kontynuacja znieczulenia w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta. Podczas przewożenia pacjenta na oddział pooperacyjny, należy kontynuować podawanie remifentanylu w infuzji z szybkością, którą stosowano w końcowej fazie operacji. Po przybyciu pacjenta na oddział pooperacyjny, należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, dostosowując szybkość infuzji remifentanylu do indywidualnych potrzeb pacjenta.  Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania remifentanylu. Ze względu na bardzo szybkie zakończenie działania remifentanylu (resztkowa aktywność opioidowa zanika po upływie 5-10 min od zaprzestania podawania preparatu), przed zakończeniem podawania preparatu, konieczne jest podanie innych leków przeciwbólowych i sedatywnych. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby uzyskać ustabilizowanie ich działania leczniczego. Z tego względu należy zaplanować wybór leku, dawkę i czas podania przed odłączeniem pacjenta od respiratora. Wytyczne dotyczące zakończenia podawania remifentanylu. Ze względu na bardzo szybkie zakończenia działania remifentanylu, u pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym zgłaszano występowanie nadciśnienia tętniczego, dreszczy i bólu bezpośrednio po zakończeniu infuzji preparatu. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia tych działań niepożądanych, przed zakończeniem podawania remifentanylu należy zastosować inny, odpowiedni lek przeciwbólowy. Szybkość infuzji remifentanylu należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej 10-cio minutowych aż do jej zakończenia. Nie należy zwiększać szybkości infuzji podczas odłączania pacjenta od respiratora. Dopuszczalne jest jedynie stopniowe zmniejszanie szybkości infuzji oraz, w razie konieczności, podanie innych leków przeciwbólowych. Zmiany hemodynamiczne, takie jak nadciśnienie tętnicze i tachykardia, należy leczyć z zastosowaniem innych, właściwych leków. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, należy ściśle monitorować stan pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. Stosowanie na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Preparat można stosować w celu zapewnienia działania przeciwbólowego u pacjentów mechanicznie wentylowanych przebywających na OIOM. W razie konieczności należy dodatkowo podać leki sedatywne. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania remifentanylu dłużej niż 3 dni. Z tego względu nie należy stosować preparatu w leczeniu trwającym dłużej niż 3 doby. U dorosłych należy rozpocząć infuzję remifentanylu z szybkością 0,1-0,15 µg/kg mc./min (6-9 µg/kg mc./h). Szybkość infuzji powinna być zwiększana każdorazowo o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./h) do uzyskania pożądanego poziomu sedacji i znieczulenia. Zmianę dawki należy dokonywać nie częściej niż co 5 min. Należy uważnie monitorować oraz regularnie oceniać poziom sedacji i znieczulenia w celu odpowiedniego dostosowania szybkości infuzji preparatu. Jeżeli osiągnięto szybkość infuzji wynoszącą 0,2 µg/kg mc./min (12 µg/kg mc./h) a poziom sedacji nie jest satysfakcjonujący, należy rozpocząć podawanie odpowiedniego leku sedatywnego. Dawka leku sedatywnego powinna być dostosowana do pożądanego poziomu sedacji. Szybkość infuzji remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./h), jeżeli niezbędne jest dodatkowe znieczulenie. Zakres remifentanylu podawanego w infuzji ciągłej wynosi 0,006-0,74 µg/kg mc./min (0,36-44,4 µg/kg mc./h). Nie należy podawać remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach na OIOM. Stosowanie preparatu zmniejsza zapotrzebowanie na podawane jednocześnie leki sedatywne. Standardowe dawki początkowe leków sedatywnych (jeśli ich podanie jest konieczne): propofol - do 0,5 mg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu (bolusie), szybkość infuzji 0,5 mg/kg mc./h; midazolam - do 0,03 mg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu (bolusie), szybkość infuzji 0,03 mg/kg mc./h. W celu umożliwienia osobnego dostosowania dawki poszczególnych leków, nie należy dodawać leków sedatywnych do roztworu zawierającego remifentanyl. Dodatkowe znieczulenie u pacjentów mechanicznie wentylowanych, poddawanych zabiegom związanym ze stymulacją bólową. Zwiększenie szybkości infuzji remifentanylu może być potrzebne w celu zapewnienia dodatkowego znieczulenia pacjentom wentylowanym podczas zabiegów związanych ze stymulacją bólową, takich jak odsysanie tchawicze, zmiany opatrunków i fizjoterapia. Należy utrzymywać szybkość infuzji wynoszącą co najmniej 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./h) przez co najmniej 5 min przed rozpoczęciem zabiegu związanego ze stymulacją bólową. W razie przewidywanej lub istniejącej potrzeby dodatkowego znieczulenia, dawkę można dalej dostosowywać w odstępach 2-5 min o 25-50%. W celu osiągnięcia dodatkowego znieczulenia podczas stymulacji bólowej, średnia szybkość infuzji remifentanylu wynosi 0,25-75 µg/kg mc./min (15-45 µg/kg mc./h). Ustalenie alternatywnego znieczulenia przed zakończeniem podawania preparatu. Ze względu na bardzo szybkie zakończenie działania remifentanylu, resztkowa aktywność opioidowa zanika w ciągu 5-10 min od zaprzestania podawania preparatu, niezależnie od czasu trwania infuzji, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia tolerancji i hyperalgezji. Dlatego też przed zakończeniem podawania remifentanylu należy podać inne leki przeciwbólowe i sedatywne, aby zapobiec hyperalgezji i towarzyszącym zmianom hemodynamicznym. Leki te należy podać z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić osiągnięcie pełnego efektu terapeutycznego. Opcjonalne leczenie analgetyczne obejmuje długodziałające analgetyki doustne, dożylne lub leki do znieczulenia regionalnego, których podawanie kontrolowane jest przez pielęgniarkę lub pacjenta. Leczenie należy zawsze dostosować do indywidualnej potrzeby pacjenta w miarę zmniejszania dawki remifentanylu. Wybór leku, dawkę i czas podania należy zaplanować przed zakończeniem podawania remifentanylu. Podczas długotrwałego stosowania agonistów receptora opioidowego μ istnieje możliwość rozwoju tolerancji. Wytyczne dotyczące rozintubowania pacjenta i zakończenia podawania remifentanylu. W celu zapewnienia płynnego wyjścia z postępowania opartego na stosowaniu remifentanylu należy stopniowo zmniejszać szybkości infuzji do 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./h) w ciągu 1 h poprzedzającej rozintubowanie. Po rozintubowaniu szybkość infuzji należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej 10-cio minutowych aż do zakończenia infuzji. Podczas odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać szybkości infuzji; dopuszczalne jest jedynie stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu i w razie konieczności podanie innych leków przeciwbólowych. Po zakończeniu infuzji remifentanylu, kaniulę należy przepłukać lub wyrzucić, aby zapobiec późniejszemu, niezamierzonemu podaniu preparatu. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leczenie przeciwbólowe, należy ściśle monitorować stan pacjenta. Korzyści wynikające z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej w związku z podawaniem tych leków. Brak dostępnych danych o stosowaniu preparatu u dzieci i młodzieży na OIOM. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci w podeszłym wieku (>65 lat). Znieczulenie ogólne. Obserwowano zwiększoną wrażliwość na farmakologiczne działanie remifentanylu. Dlatego początkowa dawka remifentanylu podawana w tej populacji pacjentów powinna stanowić połowę dawki zalecanej u dorosłych. Następnie dawkowanie należy dostosować do indywidualnych potrzeb pacjenta, zarówno w fazie indukcji jak i podtrzymania znieczulenia, oraz podczas leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Kardioanestezja. Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne. Intensywna opieka medyczna. Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne. Pacjenci z nadwagą. Należy zmniejszyć i dostosować dawkowanie remifentanylu do należnej masy ciała pacjentów, ponieważ w tej populacji klirens i objętość dystrybucji remifentanylu są lepiej skorelowane z należną niż z rzeczywistą masą ciała pacjenta. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań, nie jest konieczne dostosowanie dawki u tych pacjentów, w tym u pacjentów pozostających na OIOM. Jednak klirens metabolitu karboksylowego jest zmniejszony u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Badania przeprowadzone na ograniczonej liczbie pacjentów nie uzasadniają żadnych specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania. Jednak pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujące działanie remifentanylu na ośrodek oddechowy. Należy uważnie monitorować tych pacjentów i dostosować dawkę remifentanylu do indywidualnych potrzeb pacjenta. Neurochirurgia. Ograniczone doświadczenie kliniczne u pacjentów poddawanych zabiegom neurochirurgicznym wskazuje na brak specjalnych zaleceń dotyczących dawkowania w tej grupie pacjentów. Pacjenci z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA. Znieczulenie ogólne. Ponieważ działanie hemodynamiczne silnych opioidów może być nasilone u pacjentów z III/IV grupy ryzyka operacyjnego wg ASA, należy zachować ostrożność podczas podawania remifentanylu w tej grupie pacjentów. Należy zmniejszyć dawkę początkową, a następnie dostosować ją w zależności od odpowiedzi terapeutycznej. Brak wystarczających danych, aby określić zalecenia dotyczące dawkowania w populacji dzieci i młodzieży. Kardioanestezja. Zmniejszenie dawki początkowej nie jest konieczne. Sposób podania. Preparat należy przygotować do podania dożylnego, dodając odpowiednio 1, 2 lub 5 ml rozpuszczalnika w celu uzyskania roztworu remifentanylu o stężeniu 1 mg/ml. Po odtworzeniu, preparat można podawać tylko po uprzednim rozcieńczeniu do stężenia 20 do 250 µg/ml (zalecane rozcieńczenie dla dorosłych wynosi 50 µg/ml, dla dzieci w wieku ≥1 rż. od 20 do 25 µg/ml) stosując jeden z następujących dożylnych płynów infuzyjnych (rozcieńczenie zależy od możliwości technicznych urządzenia infuzyjnego i przewidywanego zapotrzebowania pacjenta): woda do wstrzyk.; glukoza 50 mg/ml (5%) roztw. do wstrzyk.; glukoza 50 mg/ml (5%) roztw. do wstrzyk. i NaCl 9 mg/ml (0,9%) roztw. do wstrzyk.; NaCl 9 mg/ml (0,9%) roztw. do wstrzyk.; NaCl 4,5 ml (0,45%) roztw. do wstrzyk. Wykazano zgodność preparatu z wymienionymi płynami infuzyjnymi, podawanymi przez wspólny cewnik dożylny: płyn Ringera z mleczanami roztw. do wstrzyk.; płyn Ringera z mleczanami i glukozą 50 mg/ml (5%) roztw. do wstrzyk. Preparat można podawać przez wspólny cewnik dożylny z propofolem.

Uwagi

Po zastosowaniu preparatu pacjent nie powinien prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn. Lekarz zadecyduje, kiedy pacjent będzie mógł znów wykonywać te czynności. Zaleca się, aby pacjent wracał do domu pod opieką innej osoby oraz unikał spożywania alkoholu.

Pharmindex