Znajdź lek

Remifentanyl Kabi

Działanie

Selektywny agonista receptora µ-opioidowego, charakteryzujący się szybkim rozpoczęciem i bardzo krótkim czasem działania. W zakresie zalecanego dawkowania stężenie leku we krwi jest proporcjonalne do dawki; zwiększenie szybkości wlewu o 0,1 µg/kg mc./min powoduje zwiększenie stężenia osoczowego o 2,5 ng/ml. Nie powoduje uwalniania histaminy. Wiąże się z białkami osocza średnio w 70%. Metabolizowany przez niespecyficzne esterazy krwi i tkanek do praktycznie nieaktywnego kwasu karboksylowego. T0,5 remifentanylu wynosi 3-10 min, metabolitu - 2 h. Około 95% remifentanylu wydalane jest z moczem w postaci metabolitu. Klirens i objętość dystrybucji remifentanylu w stanie stacjonarnym są zwiększone u małych dzieci, następnie w raz z wiekiem ulegają zmniejszeniu osiągając ok. 17 rż. wartości jak u dorosłych. Farmakokinetyka metabolitu karboksylowego u dzieci (2-17 lat) nie różni się od dorosłych; T0,5 fazy eliminacji remifentanylu u noworodków nie różni się istotnie od młodych zdrowych dorosłych. U pacjentów >65 lat klirens zmniejsza się o 25%, a EC50 jest mniejsze o 50%. Farmakokinetyka remifentanylu nie jest znacząco zmieniona u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek różnego stopnia, nawet po podawaniu przez 3 doby w warunkach intensywnej terapii. Klirens kwasu karboksylowego jest zmniejszony u pacjentów z niewydolnością nerek, kumulacja nie wywołuje znaczących efektów µ-opioidowych nawet po 3 dobach wlewu. Farmakokinetyka remifentanylu jest niezmieniona u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby, oczekujących na przeszczep wątroby oraz podczas "bezwątrobowej" fazy operacji przeszczepiania wątroby. Pacjenci z ciężkim zaburzeniem czynności wątroby mogą być nieco bardziej wrażliwi na hamujący wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy. Klirens remifentanylu zmniejsza się o ok. 20% u pacjentów w czasie krążenia pozaustrojowego z hipotermią (temp. ciała 28st.C). Obniżenie temp. ciała o 1st.C zmniejsza wydalanie remifentanylu o 3% Nie ma dowodów na usuwanie remifentanylu w trakcie dializy; metabolit karboksylowy jest usuwany w czasie hemodializy w ok. 30%. U pacjentów z anurią T0,5 kwasu karboksylowego, wydłuża się do 30 h.

Wskazania

Jako analgetyk do stosowania podczas wprowadzania i (lub) podtrzymywania znieczulenia ogólnego. Lek jest wskazany do zapewniania znieczulenia u pacjentów ≥18 lat, mechanicznie wentylowanych, przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na remifentanyl, inne pochodne fentanylu lub pozostałe składniki preparatu. Przeciwwskazane jest stosowanie remifentanylu jako jedynego środka wprowadzającego do znieczulenia. Ze względu na zawartość glicyny, lek jest przeciwwskazany do stosowania zewnątrzoponowego i dooponowego.

Środki ostrożności

Remifentanyl może być stosowany jedynie na oddziałach w pełni wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie i wspomaganie oddychania i krążenia u pacjentów oraz podawany tylko przez osoby specjalnie wyszkolone w stosowaniu leków znieczulających, w rozpoznawaniu i leczeniu niepożądanych działań silnych opioidów, w tym prowadzeniu resuscytacji oddechowej i krążeniowej. Doświadczenie tych osób powinno obejmować zapewnianie drożności dróg oddechowych oraz wentylacji wspomaganej. Stosowanie preparatu u pacjentów wentylowanych mechanicznie, przebywających na OIOM przez okres dłuższy niż 3 doby nie jest zalecane. Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 min od zakończenia wlewu działanie znieczulające może zakończyć się i nie będzie występowało działanie resztkowe. Aby zapobiec wystąpieniu przeczulicy bólowej i towarzyszącym jej zaburzeniom hemodynamicznym, przed zakończeniem wlewu remifentanylu, pacjent musi otrzymać alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające odpowiednio wcześnie. U pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed odstawieniem remifentanylu. Jeżeli inne leki opioidowe są podawane jako część postępowania w okresie zmiany na alternatywne leki przeciwbólowe, korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. Jeśli po nagłym odstawieniu remifentanylu wystąpią objawy odstawienne, korzystne jest ponowne podanie preparatu i stopniowe zmniejszanie dawki. Podczas stosowania może wystąpić sztywność mięśniowa, z tego powodu pojedyncze wstrzyknięcie nie powinno trwać krócej niż 30 s. W przypadku wystąpienia sztywności mięśniowej, w zależności od stanu klinicznego pacjenta należy zastosować odpowiednie leczenie podtrzymujące, włączając wspomaganie oddychania. Nadmierną sztywność mięśniową, występującą podczas wprowadzania do znieczulenia, należy leczyć stosując środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i (lub) dodatkową dawkę anestetyków. Sztywność mięśniową obserwowaną podczas stosowania remifentanylu jako leku przeciwbólowego można leczyć przerywając lub zmniejszając szybkość jego wlewu. Po przerwaniu wlewu sztywność mięśniowa ustępuje w ciągu kilku minut. Alternatywnie, można podać antagonistę receptora µ-opioidowego. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami czynności płuc i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby - tacy pacjenci mogą być nieco bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na ośrodek oddechowy; pacjentów tych należy dokładnie monitorować, a dawka powinna być dostosowywana indywidualnie. W przypadku wystąpienia depresji oddechowej należy m.in. spowolnić wlew remifentanylu o 50% lub tymczasowo go przerwać. Nie wykazano, aby remifentanyl powodował występowanie nawrotowego zahamowania ośrodka oddechowego, nawet po długotrwałym podawaniu. Jednak w przypadku dodatkowych czynników (np. niezamierzonego podania w pojedynczym wstrzyknięciu lub jednoczesnego podawania opioidów o dłuższym czasie działania) obserwowano depresję oddechową występującą do 50 min po przerwaniu wlewu remifentanylu. Przed przeniesieniem pacjenta z sali pooperacyjnej należy upewnić się, że odzyskał on pełną świadomość i zdolność skutecznego, samodzielnego oddychania. W przypadku wystąpienia spadku ciśnienia i bradykardii, które mogą powodować asystolię i zatrzymanie akcji serca, należy zmniejszyć szybkość wlewu remifentanylu lub zmniejszyć dawki jednocześnie podawanych anestetyków bądź zastosować odpowiednio płyny dożylne, leki obkurczające naczynia lub leki przeciwcholinergiczne. Pacjenci wyniszczeni, ze zmniejszoną objętością krwi krążącej i pacjenci w podeszłym wieku mogą być bardziej wrażliwi na wpływ remifentanylu na układ krążenia. Przewlekłe stosowanie agonistów receptorów µ-opioidowych może spowodować rozwój tolerancji. Remifentanyl może powodować uzależnienie.

Ciąża i laktacja

Preparat nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne. Nie ma wystarczających danych, aby zalecać stosowanie remifentanylu podczas porodu lub cięcia cesarskiego. Remifentanyl przenika przez łożysko. Pochodne fentanylu mogą powodować depresję oddechową u dziecka. Brak danych dotyczących przenikania remifentanylu do mleka kobiecego, jednak analogi fentanylu są wydzielane z mlekiem kobiecym. Dlatego należy zachować ostrożność, a matkom karmiącym należy zalecić przerwanie karmienia piersią przez 24 h po podaniu remifentanylu.

Działania niepożądane

Bardzo często: sztywność mięśni szkieletowych, niedociśnienie, nudności, wymioty. Często: bradykardia, nadciśnienie w okresie pooperacyjnym, ostra depresja oddechowa, bezdech, świąd, dreszcze pooperacyjne. Niezbyt często: niedotlenienie, zaparcie, ból pooperacyjny. Rzadko: sedacja (podczas wybudzania ze znieczulenia ogólnego), u pacjentów otrzymujących jednocześnie jeden lub więcej anestetyk zgłaszano reakcje nadwrażliwości (w tym anafilaksję), asystolię/zatrzymanie akcji serca z poprzedzającąje bradykardią. Częstość nieznana: uzależnienie. Po nagłym odstawieniu remifentanylu rzadko występowały objawy odstawienne takie jak: tachykardia, nadciśnienie i pobudzenie, szczególnie po podawaniu dłużej niż 3 doby.

Interakcje

Remifentanyl podawany w infuzji kontrolowanej ręcznie lub w systemie docelowej kontrolowanej infuzji, umożliwia zastosowanie mniejszej ilości wziewnych anestetyków, zmniejszenie dawek dożylnych anestetyków oraz benzodiazepin. Jeżeli dawki równocześnie podawanych leków wpływających depresyjnie na o.u.n. nie zostaną zmniejszone, to działania niepożądane wywołane przez te leki mogą występować częściej. Informacje dotyczące interakcji z innymi opioidami w odniesieniu do znieczulenia są bardzo ograniczone. Działanie remifentanylu na układ sercowo-naczyniowy (obniżenie ciśnienia tętniczego i bradykardia) może być nasilone u pacjentów otrzymujących jednocześnie takie leki jak, ß-adrenolityki i leki blokujące kanały wapniowe. Remifentanyl nie jest metabolizowany przez cholinesterazę osoczową, dlatego nie należy spodziewać się interakcji z lekami metabolizowanymi przez ten enzym.

Dawkowanie

Znieczulenie ogólne. Podawanie remifentanylu musi być zindywidualizowane w zależności od reakcji pacjenta. Dorośli. Podanie w infuzji regulowanej ręcznie ( MCI). Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego: 1 µg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, czas podawania nie powinien być krótszy niż 30 s; ciągły wlew: szybkość początkowa 0,5-1 µg/kg mc./min. Podtrzymanie znieczulenia ogólnego u pacjentów wentylowanych: z pod tlenkiem azotu (66%) 0,5-1 µg remifentanylu/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, w ciągłym wlewie szybkość początkowa wynosi 0,4 µg/kg mc./min, zakres 0,1-2 µg/kg mc./min; z izofluranem (dawka początkowa 0,5 MAC) lub propofolem (dawka początkowa 100 µg/kg mc./min) 0,5-1 µg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, w ciągłym wlewie szybkość początkowa wynosi 0,25 µg/kg mc./min, zakres 0,05-2 µg/kg mc./min. Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja). Podczas wprowadzania do znieczulenia remifentanyl należy podawać z anestetykiem, takim jak propofol, tiopental lub izofluran. Podawanie remifentanylu po anestetyku zmniejsza częstość występowania sztywności mięśniowej. Remifentanyl można podawać we wlewie z szybkością 0,5-1 µg/kg mc./min, poprzedzonym lub nie, wstępnym pojedynczym wstrzyknięciem 1 µg/kg mc., trwającym nie krócej niż 30 s. Pojedyncze wstrzyknięcie nie jest konieczne, jeśli intubację dotchawiczą wykonuje się później niż 8-10 min po rozpoczęciu wlewu remifentanylu. Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów mechanicznie wentylowanych. Po intubacji dotchawiczej szybkość wlewu remifentanylu należy zmniejszyć zgodnie z zaleceniami umieszczonymi powyżej, odpowiednio do metody znieczulenia. Ponieważ początek działania remifentanylu jest szybki, a czas jego działania krótki, szybkość podawania w czasie znieczulenia można regulować, zwiększając dawkę o 25-100% lub zmniejszając ją o 25-50% co 2-5 min, tak aby osiągnąć pożądaną odpowiedź receptora µ-opioidowego. W przypadku zbyt płytkiego znieczulenia można podawać dodatkowe wstrzyknięcia remifentanylu co 2-5 min. Znieczulenie pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową oraz z zabezpieczoną drożnością dróg oddechowych (np. krtaniowa maska do znieczulenia wziewnego). W celu uzyskania dodatkowego działania przeciwbólowego, zalecana początkowa szybkość wlewu wynosi 0,04 µg/kg mc./min., z dostosowaniem w zależności od pożądanego efektu. Badano szybkość wlewu w zakresie 0,025-0,1 µg/kg/min. Nie zaleca się pojedynczych wstrzyknięć remifentanylu. Remifentanylu nie należy stosować jako analgetyku podczas zabiegów, w czasie których pacjent pozostaje przytomny lub nie otrzymuje żadnego wsparcia oddechowego. Jednoczesne stosowanie innych leków. Remifentanyl umożliwia zastosowanie mniejszej ilości wziewnych anestetyków lub zmniejszenie dawek dożylnych anestetyków oraz benzodiazepin. Dawki izofluranu, tiopentalu, propofolu i temazepamu były redukowane nawet o 75%. Zalecenia dotyczące zakończenia podawania leku w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. W ciągu 5-10 min po zakończeniu podawania remifentanylu nie można już stwierdzić jakiejkolwiek aktywności opioidowej. Pacjentom, u których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Należy zapewnić czas niezbędny do wystąpienia maksymalnego efektu terapeutycznego dłużej działającego leku przeciwbólowego. W przypadku, gdy podanie dłużej działającego leku przeciwbólowego nie osiągnie odpowiedniego skutku przed końcem operacji, należy kontynuować podawanie remifentanylu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym w celu zachowania działania przeciwbólowego, aż do uzyskania maksymalnego efektu dłużej działającego leku przeciwbólowego. U pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową, początkową szybkość wlewu remifentanylu można zmniejszyć do 0,1 µg/kg mc./min, a następnie można ją zwiększać lub zmniejszać co 5 min o 0,025 µg/kg mc./min za każdym razem tak, żeby zrównoważyć działanie przeciwbólowe i stopień nasilenia depresji oddechowej. U pacjentów z zachowaną własną czynnością oddechową, w okresie pooperacyjnym nie zaleca się podawania remifentanylu w pojedynczych wstrzyknięciach w celu zniesienia czucia bólu. Podawanie w systemie docelowej kontrolowanej infuzii (TCI). Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych. Remifentanyl należy stosować w połączeniu z dożylnym lub wziewnym anestetykiem. W skojarzeniu z tymi środkami odpowiednią analgezję można osiągnąć docelowym stężeniem remifenatanylu we krwi w zakresie 3-8 ng/ml. W przypadku zabiegów chirurgicznych związanych z wyjątkowo silną stymulacją bólową konieczne może być zastosowanie docelowego stężenia we krwi 15 ng/ml. Remifentanyl w zalecanych dawkach znacznie zmniejsza ilość anestetyku potrzebnego do podtrzymania znieczulenia. Dlatego izofluran i propofol należy podawać według zaleceń, aby uniknąć zwiększenia działania remifentanylu na niedociśnienie i bradykardię (patrz: informacje powyżej dotyczące podawania w infuzji kontrolowanej ręcznie). Stężenia remifentanylu we krwi oszacowane za pomocą modelu farmakokinetycznego Minto dla mężczyzny (40 lat, 70 kg, 170 cm) oraz odpowiadające im szybkości wlewów w infuzji kontrolowanej ręcznie w stanie stacjonarnym: szybkość wlewu 0,05 µg/kg mc./min – stężenie remifentanylu we krwi 1,3 ng/ml; 0,1 µg/kg mc./min – 2,6 ng/ml; 0,25 µg/kg mc./min – 6,3 ng/ml; 0,4 µg/kg mc./min – 10,4 ng/ml; 0,5 µg/kg mc./min – 12,6 ng/ml; 1,0 µg/kg mc./min – 25,2 ng/ml; 2,0 µg/kg mc./min – 50,5 ng/ml. Brak wystarczających danych dotyczących stosowania w systemie TCI w znieczuleniu u pacjentów spontanicznie wentylowanych. Wskazówki dotyczące przerwania lub kontynuacji leczenia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Pod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu wlewu w systemie docelowej kontrolowanej infuzji lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót własnej czynności oddechowej u pacjenta przy stężeniu remifentanylu 1-2 ng/ml. Działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego. Nie zaleca się podawania remifentanylu w systemie docelowej kontrolowanej infuzji w leczeniu bólu pooperacyjnego. Dzieci od 1 rż. do 12 lat. Jednoczesne podawanie remifentanylu z dożylnymi środkami znieczulającymi stosowanymi we wprowadzeniu do znieczulenia  nie jest zalecane. Nie zaleca się stosowania remifentanylu w celu wprowadzania do znieczulenia w systemie TCI u pacjentów w wieku 1-12 lat z uwagi na brak danych dla tej populacji pacjentów. Podtrzymanie znieczulenia. Pojedyncze wstrzyknięcie: 1 µg/kg mc., jednocześnie stosowany anestetyk: halotan (dawka początkowa 0,3 MAC), sewofluran (dawka początkowa 0,3 MAC) lub izofluran (dawka początkowa 0,5 MAC). Ciągły wlew: z halotanem (dawka początkowa 0,3 MAC), dawka początkowa 0,25 µg remifentanylu/kg mc./min, zakres 0,05-1,3 µg remifentanylu/kg mc./min, z sewofluranem (dawka początkowa 0,3 MAC), dawka początkowa 0,25 µg/kg mc./min, zakres 0,05-0,9 µg/kg mc./min, z izofluranem (dawka początkowa 0,5 MAC), dawka początkowa 0,25 µg/kg mc./min, zakres 0,06-0,9 µg/kg mc./min. Jeśli remifentanyl jest podawany w pojedynczym wstrzyknięciu, to powinno ono trwać nie krócej niż 30 s. Zabieg można rozpocząć nie wcześniej niż po 5 min od rozpoczęcia wlewu remifentanylu, jeżeli nie towarzyszyło mu podanie leku w pojedynczym wstrzyknięciu. W przypadku podawania samego podtlenku azotu (70%) z remifentanylem szybkość wlewu do podtrzymania znieczulenia powinna wynosić 0,4-3 µg/kg mc./min. Dane uzyskane z obserwacji u pacjentów dorosłych wskazują, że szybkość 0,4 µg /kg mc./min może być odpowiednią dawką początkową. Należy monitorować stan dziecka i dostosowywać dawkę do głębokości znieczulenia wymaganego do zabiegu chirurgicznego. Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami w bezpośrednim okresie pooperacyjnym./Ustalenie alternatywnego postępowania przeciwbólowego przed zakończeniem podawania remifentanylu. Z powodu bardzo szybkiego ustępowania działania, w ciągu 5-10 min po zakończeniu podawania remifentanylu nie można już stwierdzić jakiejkolwiek aktywności opioidowej. Pacjentom poddanym zabiegom chirurgicznym, po których spodziewany jest ból pooperacyjny, leki przeciwbólowe należy podać przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Należy zapewnić wystarczający czas na wystąpienie maksymalnego efektu terapeutycznego dłużej działającego leku przeciwbólowego. Noworodki/niemowlęta (<1 rż.). Istnieją ograniczone doświadczenia z badań klinicznych dotyczące stosowania remifentanylu w tej grupie wiekowej. Właściwości farmakokinetyczne remifentanylu u dzieci <1 rż., uwzględniając różnicę masy ciała, są porównywalne z właściwościami obserwowanymi u dorosłych, jednak wobec braku wystarczających danych klinicznych, nie zaleca się stosowania remifentanylu w tej grupie wiekowej. Istnieją ograniczone doświadczenia z badań klinicznych dotyczące stosowania remifentanylu w znieczuleniu ogólnym całkowicie dożylnym u niemowląt (TIVA), brak wystarczających danych klinicznych w celu sformułowania zaleceń dotyczących dawkowania. Kardiochirurgia. Podawanie we wlewie regulowanym ręcznie. Wprowadzenie do znieczulenia: nie zaleca się podawać remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu, w ciągłym wlewie szybkość początkowa wynosi 1 µg/kg mc./min. Podtrzymanie znieczulenia u pacjentów wentylowanych: z izofluranem (dawka początkowa 0,4 MAC), 0,5-1 µg remifentanylu/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, w ciągłym wlewie szybkość początkowa wynosi 1 µg/kg mc./min, typowe szybkości wlewu 0,003-4 µg/kg mc./min; z propofolem (dawka początkowa 50 µg/kg mc./min), 0,5-1 µg remifentanylu/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, w ciągłym wlewie szybkość początkowa wynosi 1 µg/kg mc./min, typowe szybkości wlewu 0,01-4,3 µg/kg mc./min. Kontynuacja analgezji po operacji, przed rozintubowaniem: nie zaleca się podawać remifentanylu w pojedynczym wstrzyknięciu, w ciągłym wlewie szybkość początkowa wynosi 1 µg/kg mc./min., typowe szybkości wlewu 0-1 µg/kg mc./min. Intubację dotchawiczą należy wykonać co najmniej 5 min po rozpoczęciu wlewu remifentanylu. Po zaintubowaniu w razie potrzeby można dodatkowo stosować pojedyncze wstrzyknięcia remifentanylu. U pacjentów kardiologicznych z grupy wysokiego ryzyka, jak na przykład u pacjentów poddanych operacjom zastawek lub pacjentów z zaburzoną czynnością lewej komory, nie zaleca się przekraczania w pojedynczym wstrzyknięciu dawki 0,5 µg/kg mc. Zalecenia te dotyczą również pacjentów operowanych w warunkach hipotermii z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Kontynuacja znieczulenia remifentanylem w okresie pooperacyjnym przed rozintubowaniem pacjenta. Podczas transportu pacjenta do oddziału pooperacyjnego zaleca się kontynuowanie podawania remifentanylu we wlewie, w ostatniej dawce z okresu zabiegu operacyjnego. Z chwilą przybycia pacjenta do oddziału pooperacyjnego należy ściśle monitorować poziom analgezji i sedacji, a szybkość wlewu remifentanylu powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta. Wprowadzenie alternatywnego leczenia przeciwbólowego przed zakończeniem podawania remifentanylu. Z powodu bardzo szybkiego zakończenia działania remifentanylu, po upływie 5-10 min od zakończenia wlewu nie będzie występowało resztkowe działanie opioidowe. Odpowiednio wcześniej przed zakończeniem podawania remifentanylu, pacjentom należy podać alternatywne analgetyki i leki uspokajające, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego. Z tego względu zaleca się, by wybór leku(ów) przeciwbólowego(wych), wysokość dawki i czas podania leku były wcześniej zaplanowane, przed odłączeniem pacjenta od respiratora. Wskazówki dotyczące zakończenia podawania remifentanylu. Ze względu na bardzo szybkie ustępowanie działania remifentanylu, po zakończeniu wlewu obserwowano u pacjentów kardiologicznych zwiększenie ciśnienia tętniczego, dreszcze i ból. Należy zastosować odpowiednie, alternatywne leczenie przeciwbólowe poprzedzające zakończenie wlewu remifentanylu. Zaleca się zakończenie wlewu remifentanylu przez zmniejszanie szybkości wlewu o 25% w odstępach co najmniej co 10 min, aż do zakończenia wlewu. Nie należy zwiększać szybkości wlewu remifentanylu podczas odłączania pacjenta od respiratora, a jedynie zmniejszać szybkość wlewu, uzupełniając jego działanie innymi lekami przeciwbólowymi. W przypadku wystąpienia nadciśnienia tętniczego i tachykardii, zaleca się podawanie właściwych leków. Podczas podawania innych leków opioidowych, będących częścią alternatywnej analgezji, należy ściśle monitorować stan pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej spowodowanej przez te leki. Podawanie we wlewie w systemie docelowej kontrolowanej infuzji (TCI). Wprowadzenie i podtrzymanie znieczulenia u pacjenta wentylowanego. U dorosłych, wentylowanych pacjentów, docelową kontrolowaną infuzję remifentanylu należy stosować w skojarzeniu z dożylnym lub wziewnym anestetykiem. W skojarzeniu z tymi lekami odpowiedni efekt przeciwbólowy podczas wprowadzania do znieczulenia i kardiologicznego zabiegu operacyjnego można na ogół uzyskać podczas stosowania docelowych stężeń remifentanylu we krwi z górnej granicy zakresu, stosowanych w ogólnych zabiegach chirurgicznych. W badaniach klinicznych stosowano stężenia leku we krwi wynoszące nawet 20 ng/ml, po dostosowaniu dawki remifentanylu w zależności od reakcji klinicznej pacjenta. Informacje dotyczące stężeń remifentanylu we krwi, uzyskiwanych podczas ręcznej regulacji wlewu, znajdują się powyżej w punkcie: „Znieczulenie ogólne. Dorośli”. Zalecenia dotyczące zakończenia/kontynuacji podawania w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Pod koniec zabiegu chirurgicznego, po zakończeniu docelowej kontrolowanej infuzji lub zmniejszeniu stężenia docelowego, powinien nastąpić powrót własnej czynności oddechowej pacjenta podczas stężeń remifentanylu z zakresu 1-2 ng/ml. Podobnie jak w przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie, działanie przeciwbólowe uzyskane za pomocą długo działających leków analgetycznych należy uzyskać przed zakończeniem zabiegu chirurgicznego. Z uwagi na brak wystarczających danych nie zaleca się podawania remifentanylu w systemie docelowej kontrolowanej infuzji w leczeniu bólu pooperacyjnego. Intensywna opieka medyczna. Dorośli. Remifentanyl może być stosowany jako lek przeciwbólowy u pacjentów mechanicznie wentylowanych, przebywających na OIOM. W razie potrzeby należy dodatkowo zastosować leki uspokajające. Nie zaleca się stosowania dłużej niż przez 3 doby. Ze względu na brak danych, nie zaleca się stosowania remifentanylu w systemie TCI u pacjentów OIOM. Szybkość początkowa wynosi 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./h) do 0,15 µg/kg mc./min (9 µg/kg mc./h), zakres 0,006 µg/kg mc./min (0,38 µg/kg mc./h) do 0,74 µg/kg mc./min (44,4 µg/kg mc./h). Wlew należy zwiększać po 0,025 µg/kg mc./min (1,5 µg/kg mc./h) do uzyskania pożądanego poziomu analgezji i sedacji. Między kolejnymi zmianami dawkowania należy zachować co najmniej 5-minut odstępu. Należy starannie monitorować poziom analgezji i sedacji w celu odpowiedniego dostosowania szybkości wlewu remifentanylu. Jeśli nie zostanie osiągnięty pożądany poziom sedacji mimo wlewu remifentanylu z szybkością 0,2 µg/kg mc./min (12 µg/kg mc./h), zaleca się rozpoczęcie wlewu odpowiedniego leku uspokajającego. Szybkość wlewu remifentanylu może być ponownie zwiększana o 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/h), jeżeli niezbędne jest dodatkowe zniesienie czucia bólu. Nie zaleca się podawania pojedynczych dawek remifentanylu u pacjentów na OIOM. Remifentanyl zmniejsza wielkość potrzebnych dawek podawanych jednocześnie leków uspokajających. Zalecane, w razie konieczności, początkowe dawki leków uspokajających: propofol - do 0,5 mg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, szybkość wlewu 0,5 mg/kg mc./h; midazolam - do 0,03 mg/kg mc. w pojedynczym wstrzyknięciu, szybkość wlewu 0,03 mg/kg mc./h. W celu zapewnienia niezależnego dawkowania poszczególnych leków uspokajających, nie należy podawać ich do roztworu zawierającego remifentanyl. Dodatkowe znieczulenie pacjentów mechanicznie wentylowanych, poddanych zabiegom związanym ze stymulacją bólową, takim jak odsysanie z tchawicy, zmiany opatrunków lub fizjoterapia. Może być potrzebne zwiększenie szybkości już prowadzonego wlewu remifentanylu. Zaleca się, żeby przed rozpoczęciem bolesnego zabiegu utrzymywać przez co najmniej 5 min wlew remifentanylu z szybkością co najmniej 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./h). Następnie dawkę można dostosowywać co 2-5 min, zwiększając ją o 25-50% spodziewając się zwiększonego zapotrzebowania na analgezję lub w odpowiedzi na nie. W czasie zabiegów związanych ze stymulacją bólową podawano remifentanyl ze średnią szybkością wlewu 0,25 µg/kg mc./min (15 µg/kg mc./h), maks. szybkość wlewu wynosiła 0,74 µg/kg mc./min (44,4 µg/kg mc./h). Ustalenie alternatywnego leczenia przeciwbólowego przed zakończeniem wlewu remifentanylu. W ciągu 5-10 min po zakończeniu wlewu, niezależnie od czasu jego trwania, nie ma już żadnego resztkowego działania opioidowego. Po zakończeniu podawania remifentanylu należy wziąć pod uwagę możliwość rozwinięcia się tolerancji i hiperalgezji. Dlatego, przed zakończeniem wlewu remifentanylu, pacjent musi otrzymać alternatywne leki przeciwbólowe i uspokajające odpowiednio wcześnie, uwzględniając czas niezbędny do wystąpienia efektu terapeutycznego tych leków, żeby zapobiec wystąpieniu przeczulicy bólowej i towarzyszącym jej zaburzeniom hemodynamicznym. Zaleca się wybór leku(ów), dawki i czasu podania przed zakończeniem wlewu remifentanylu. Alternatywnymi opcjami leczenia bólu są długo działające analgetyki lub leki przeciwbólowe podawane dożylnie lub miejscowo, których podawanie może być kontrolowane przez personel medyczny lub samego pacjenta. Zalecenia dotyczące rozintubowania i zakończenia wlewu remifentanylu. Zaleca się przed rozintubowaniem pacjenta stopniowe zmniejszanie szybkości wlewu remifentanylu przez 1 h do osiągnięcia dawki 0,1 µg/kg mc./min (6 µg/kg mc./h). Po rozintubowaniu szybkość wlewu należy zmniejszać o 25% w odstępach co najmniej co 10 min, aż do zakończenia wlewu. W czasie odłączania pacjenta od respiratora nie należy zwiększać szybkości wlewu remifentanylu, powinien być on tylko zmniejszany, a w miarę potrzeby uzupełniany innymi analgetykami. Podczas podawania innych leków opioidowych, będących częścią alternatywnej analgezji, należy ściśle monitorować stan pacjenta. Korzyści z zapewnienia odpowiedniego leczenia przeciwbólowego muszą zawsze uwzględniać potencjalne ryzyko wystąpienia depresji oddechowej spowodowanej przez te leki. Dzieci. Nie zaleca się stosowania remifentanylu u dzieci na OIOM, ponieważ nie ma dostępnych danych dotyczących tej grupy pacjentów. Szczególne grupy pacjentów. Pacjenci >65 lat. Znieczulenie ogólne - dawka początkowa wynosi połowę dawki zalecanej u dorosłych, następnie dawkowanie należy dostosować indywidualnie; dostosowanie dawki odnosi się do wszystkich etapów znieczulenia, zarówno fazy indukcji, podtrzymania znieczulenia, jak i leczenia bólu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym; podczas podawania remifentanylu w TCI, początkowe stężenie docelowe powinno wynosić 1,5-4 ng/ml, a następnie powinno być dostosowane indywidualnie. Znieczulenie w kardiochirurgii, intensywna terapia - nie jest wymagane zmniejszanie dawki początkowej. Pacjenci z otyłością. W przypadku infuzji kontrolowanej ręcznie zaleca się zmniejszenie dawki remifentanylu i dostosowanie do ich należnej masy ciała. Podczas obliczania beztłuszczowej masy ciała (LBM) wykorzystywanej w modelu Minto, wartość LBM jest często zaniżona u kobiet z BMI >35 kg/m2 oraz u mężczyzn z BMI >40 kg/m2. Aby uniknąć podania zbyt małej dawki preparatu u tych pacjentów, dawkę remifentanylu podawanego w TCI należy dostosować indywidualnie. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Nie ma konieczności dostosowania dawki, również u pacjentów przebywających na OIOM, jednak u tych pacjentów klirens kwasu karboksylowego jest zmniejszony. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Nie jest konieczna zmiana dawki początkowej. Pacjenci z ciężką niewydolnością wątroby powinni być dokładnie monitorowani, a dawka remifentanylu dostosowywana indywidualnie. Pacjenci poddanymi zabiegom neurochirurgicznym. Nie ma konieczności specjalnych zaleceń. Pacjenci z grupy III/IV ASA. Znieczulenie ogólne - należy zachować ostrożność podczas podawania, zmniejszając dawkę początkową, a następnie dostosowując szybkość wlewu do indywidualnej reakcji pacjenta; z powodu braku wystarczających danych, nie ma zaleceń do stosowania u dzieci; w TCI początkowe stężenie docelowe powinno wynosić 1,5-4 ng/ml, a następnie powinno być dostosowane indywidualnie. Znieczulenie w kardiochirurgii. Nie jest wymagane zmniejszenie dawki początkowej. Szczegółowe zasady dawkowania zawarte są w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Uwagi

Remifentanyl wywiera znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjent nie powinien prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać urządzeń mechanicznych w ruchu, jeśli po zastosowaniu remifentanylu i anestetyków wypisywany jest wcześniej ze szpitala oraz powinien unikać spożywania alkoholu.

Pharmindex