Znajdź chorobę

Rzeżączka

Rzeżączka to infekcja, która należy do grona najczęściej występujących chorób zakaźnych, przenoszonych drogą płciową. Do zarażenia dochodzi przede wszystkim w czasie kontaktów seksualnych. U kobiet rzeżączka często przebiega bezobjawowo, u mężczyzn natomiast charakteryzuje się ropną wydzieliną z cewki moczowej. W razie wystąpienia niepokojących objawów należy zgłosić się do urologa lub ginekologa, którzy przeprowadzą szereg badań i zaproponują odpowiednią formę leczenia.

Rzeżączka (tryper) jest ostrą lub przewlekłą infekcją rozwijająca się w obrębie nabłonka walcowatego i przejściowego dróg moczowo-płciowych, gardła i odbytu, wywoływaną przez dwoinkę rzeżączki Neisseria gonorrhoeae. Rzeżączka należy do najczęstszych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową.

Rzeżączka - co to jest?

Rzeżączka (tryper) jest ostrą lub przewlekłą infekcją rozwijająca się w obrębie nabłonka walcowatego i przejściowego dróg moczowo-płciowych, gardła i odbytu, wywoływaną przez dwoinkę rzeżączki Neisseria gonorrhoeae. Rzeżączka należy do najczęstszych chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową, szczególnie dużo zachorowań odnotowuje się w krajach rozwijających się, oraz w grupie wiekowej od 19 do 25 lat. Za rozpowszechnienie choroby odpowiada przede wszystkim jej łatwe przenoszenie się oraz częsty brak symptomów, a także słabo nasilone i mało specyficzne objawy zwłaszcza u kobiet.

Rzeżączka - przyczyny

Rzeżączką można zarazić się na drodze kontaktów seksualnych, ale także poprzez korzystanie z:

  • zanieczyszczonych ropną wydzieliną przedmiotów codziennego użytku (np. ręczniki, pościel, gąbki),
  • na basenie,
  • w saunie,
  • a w przypadku noworodków może dojść do przeniesienia zakażenia od matki na dziecko w trakcie porodu.

Czynnikiem etiologicznym rzeżączki jest bakteria dwoinka o nazwie Nesisseria gonorrheae, zwana także gonokokiem. Bakteria ta atakuje nabłonek walcowaty i przejściowy pokrywający narządy układu moczowo-płciowego, gardło i odbyt.

W pierwszym etapie choroby w czasie kontaktu seksualnego, także oralnego i analnego, ale również w trakcie kąpieli w basenie, czy poprzez użycie ręczników, pościeli, bielizny, gąbki osoby zarażonej, dochodzi do wnikania bakterii w obrębie nabłonka walcowatego i przejściowego wyściełającego kanał szyjki macicy, cewkę moczową, gardło czy odbyt. Co istotne, aby doszło do zarażenia w czasie stosunku nie musi dojść do wytrysku, gdyż dwoinka lokalizuje się w błonie śluzowej i sam kontakt z wydzieliną śluzówki jest wystarczający do przeniesienia choroby.

U dziewczynek przed okresem pokwitania dwoinka może atakować srom oraz przedsionek pochwy, gdyż w przeciwieństwie do dojrzałych kobiet na zakażenie jest u nich wrażliwy nabłonek zewnętrznych narządów płciowych.

U noworodków w przypadku choroby matki do zakażenia może dojść w trakcie przechodzenia dziecka przez kanał rodny w czasie porodu, a bakteria na ogół atakuje tkanki oka.

Wśród czynników ryzyka zakażenia rzeżączką należy wymienić:

  • ryzykowne zachowania seksualne tj.: duża liczba partnerów seksualnych, przygodni partnerzy lub partner z rozpoznanym zakażeniem przenoszonym drogą płciową,
  • udział w prostytucji,
  • gwałt lub wykorzystanie seksualne,
  • nie stosowanie prezerwatywy,
  • zabieg przerwania ciąży,
  • nie poddanie się leczeniu przez oboje partnerów seksualnych stwarzające ryzyko ponownego nabycia choroby.

Rzeżączka - objawy

U mężczyzn na ogół choroba przebiega w postaci zapalenia cewki moczowej charakteryzującego się ropną wydzieliną. U kobiet rzeżączka ma często przebieg bezobjawowy lub z niewielkimi objawami, dlatego prowadzi do poważniejszych powikłań.

Zakażenie obejmuje u kobiet narządy pokryte nabłonkiem walcowatym, a więc:

u dziewczynek przed okresem pokwitania zewnętrzne narządy płciowe (srom i przedsionek pochwy).

W przypadku stosunków orogenitalnych i analnogenitalnych zakażenie może obejmować:

  • jamę ustną,
  • gardło,
  • odbyt.

Objawy rzeżączki są odmienne w zależności od płci osoby chorej. U kobiet choroba często przebiega początkowo z niewielkimi dolegliwościami, ale większość kobiet zakażonych nie obserwuje u siebie żadnych symptomów. Często też objawy rzeżączki są mało specyficzne i mogą być mylone z symptomami zapalenia pęcherza moczowego, lub pochwy.

Objawy u kobiet obejmują:

  • zwiększone, ropne upławy występujące już w kilka dni po zakażeniu,
  • ból lub uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu,
  • zaburzenia cyklu miesięcznego tj. krwawienie z pochwy pomiędzy okresami oraz nadmiernie obfite, przedłużające się miesiączki,
  • w przypadku powikłań może pojawić się zapalenie jajowodów (zwykle jednostronne), rzadziej zapalenie jajników i silny ból w obrębie podbrzusza, a nawet podrażnienie otrzewnej w okolicach miednicy mniejszej i gorączka,
  • u dziewczynek przed okresem pokwitania może rozwinąć się zapalenie sromu i pochwy objawiające się obrzękiem i bolesnością warg sromowych oraz ropną wydzieliną z przedsionka pochwy.

Kobiety z rzeżączką są narażone na ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, niezależnie od obecności lub nasilenia objawów choroby.

Podobnie jak w przypadku kobiet, niektórzy mężczyźni z rzeżączką mogą nie mieć żadnych symptomów. Jednak u części osób symptomy choroby pojawiają się od dwóch do pięciu dni po zakażeniu i mogą utrzymywać nawet 30 dni. Do najczęstszych objawów należą:

  • ból i uczucie pieczenia przy oddawaniu moczu;
  • obfita, biała, żółta czy zielona, wydzielina z penisa. Po kilku dniach, ilość wydzieliny na ogół maleje, a zapalenie przechodzi w postać przewlekłą;
  • ból i pieczenie przy wzwodzie;
  • rzadko, w przypadku powikłań choroby, może pojawić się gorączka, silny ból, tkliwość, czy obrzęk najądrzy lub zapalenie żołędzi;
  • rzadszym powikłaniem jest zapalenie prostaty objawiające się bólem utrudniającym oddawanie stolca, a nawet siedzenie.

Po jakimś czasie objawy mogą słabnąć, a choroba przyjmuje postać przewlekłą i prowadzi do dalszych uszkodzeń tkanek i narządów.

Rzeżączka - powikłania

U dzieci urodzonych z chorych na rzęsistkowicę matek zakażenie prowadzi do gonokokowego zapalenia spojówek oraz rogówki i może być przyczyną trwałego uszkodzenia wzroku. Wśród osób dorosłych do zapalenia w obrębie narządu wzroku dochodzi rzadko.

Do powikłań nie leczonej choroby należy m.in. u kobiet zapalenie narządów miednicy mniejszej prowadzące do uszkodzeń powodujących niepłodność i zwiększających ryzyko ciąży pozamacicznej, u mężczyzn może rozwijać się zapalenie gruczołu krokowego i najądrzy, również prowadzące do bezpłodności.

Rzeżączka może przedostawać się również do krwioobiegu, a z krwią do stawów i mieśni, gdzie wywołuje zapalenia. Choroba może czasem prowadzić także do uogólnionych zakażeń i posocznicy o stosunkowo łagodnym przebiegu.

Po wniknięciu do organizmu bakterie namnażają się łatwo w ciepłych i wilgotnych obszarach dróg rodnych i moczowych, w jamie ustnej, gardle, odbycie i oku powodując stan zapalny i związane z tym uszkodzenia tkanek i narządów. W przypadku braku odpowiedniego leczenia zapalenie po jakimś czasie obejmuje u kobiet wyższe partie narządu rodnego tj. macicę i przydatki. Dochodzi do rozwoju zapalenia w obrębie narządów miednicy mniejszej, co może prowadzić do powstania wewnętrznych ropni trudnych do wyleczenia i długotrwałego, przewlekłego bólu miednicy. Dwoinka może także uszkadzać jajniki i jajowody powodując bezpłodność lub zwiększając ryzyko ciąży pozamacicznej. Ciąża pozamaciczna stanowi bezpośrednie zagrożenie życia kobiety. Dochodzi do niej w przypadku niedrożności jajowodów, gdy rozwój zapłodnionej komórki jajowej zachodzi poza macicą, na ogół w jajowodzie. U mężczyzn zakażenie może rozprzestrzeniać się z cewki moczowej do najądrzy i gruczołu krokowego. Powoduje to silny, przewlekły ból i prowadzi do bezpłodności.

W niektórych przypadkach bakterie mogą przedostawać się do układu krążenia i wraz z krwią lub limfą docierać do stawów i mięśni (w tym mięśnia sercowego), gdzie powodują stany zapalne i uszkodzenia tkanek. Rzeżączka może prowadzić również do bakteriemii i zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych, w niektórych przypadkach wywołuje posocznicę o stosunkowo łagodnym przebiegu.

Choroba nie powoduje powstania odporności. Ludzie, którzy mieli rzeżączkę i zostali wyleczeni mogą zarazić się nią ponownie, jeśli dojdzie do kontaktu seksualnego z osobą chorą.

Rzeżączka - zachorowalność

Przed wdrożeniem leczenia, ze względu na podobieństwo objawów, rzeżączka wymaga różnicowania z chlamydiozą i rzęsistkowicą. Według raportu PZH liczba zachorowań w Polsce wynosiła w 2007 roku 330 przypadków. Dane te jednak mogą być znacznie zaniżone, gdyż nie wszystkie przypadki zachorowań są zgłaszane do Sanepidu. Amerykańska organizacja CDC szacuje natomiast, że w USA dwoinką rzeżączki zakaża się ponad 700 000 osób rocznie.

Rzeżączka a rzęsistek pochwowy i drożdżaki

Zakażenie N. gonorrhoeae może przebiegać równolegle z zakażeniem innymi patogenami błony śluzowej narządów płciowych, takimi jak rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis), drożdżaki (Candida albicans) i Chlamydia trachomatis, a występujące objawy mogą być związane ze współistniejącą chorobą wywołaną przez jeden z tych drobnoustrojów chorobotwórczych.

Zakażenie odbytu - objawy

Objawy zakażenia odbytu u mężczyzn i kobiet mogą obejmować :

  • świąd okolicy odbytu,
  • ból,
  • wydzielinę,
  • krwawienie, lub bolesne skurcze jelit,
  • czasem zaparcia i ból w czasie wypróżnienia.

Zakażenie gardła - objawy

Zakażenie odbytnicy może również nie powodować żadnych objawów. Zakażenie w gardle może spowodować:

  • ból gardła,
  • chrypkę,
  • zaczerwienienie,
  • utrudnienie w przełykaniu, ale zwykle nie powoduje żadnych dolegliwości.

Łagodna posocznica - objawy

Łagodna posocznica wywołana przedostaniem się i mnożeniem dwoinki rzeżączki w układzie krwionośnym, najczęściej występuje u kobiet. Objawami jest:

  • niezbyt wysoka gorączka,
  • ból stawów,
  • charakterystyczne wykwity skórne.

Rzeżączka - okres wylęgania

Okres wylęgania się choroby, czyli czas od zakażenia do wystąpienia objawów wynosi u mężczyzn 3-6 dni czasem dłużej, u kobiet około 7-14 dni. W przypadku kobiet, ze względu na słabo nasilone, niespecyficzne objawy, często czas wylęgania choroby jest trudny do określenia, a rzeżączka bywa mylona z zapaleniem pęcherza moczowego czy zapaleniem pochwy.

Rzeżączka - diagnostyka

Wszelkie nietypowe objawy, jak:

  • ropna wydzielina,
  • pieczenie podczas oddawania moczu,
  • nietypowy ból,
  • wysypka w obrębie narządów płciowych,

powinny być sygnałem do zaprzestania uprawiania seksu i do natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza ginekologa lub urologa. Można także zgłosić się do działającej w okolicy poradni dermo-wenerologicznej. W celu zdiagnozowania rzeżączki lekarz, w zależności od miejsca rozwoju infekcji, może pobrać do badań:

  • wymaz z cewki moczowej,
  • wymaz z pochwy,
  • wymaz z gardła,
  • wymaz z odbytu.

W przypadku stwierdzenia rzeżączki należy także rozważyć badania w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, szczególnie chlamydiozy.Kobiety w ciąży, ze względu na poważne konsekwencje choroby u dziecka, powinny także być badane na rzeżączkę.

Po leczeniu należy udać się lekarza na wizytę kontrolną, w celu ponownego wykonania badań diagnostycznych potwierdzających wyleczenie choroby. Ludzie, którzy mieli rzeżączkę i zostali wyleczeni nie stają się odporni na zakażenie i mogą zarazić się chorobą ponownie w wyniku kontaktu seksualnego z osób chorą.Jeśli symptomy utrzymują się nadal nawet po otrzymaniu leczenia, należy zwrócić się niezwłocznie do lekarza.W przypadku objawów sepsy gonokokowej należy niezwłocznie wezwać pogotowie.

Rzeżączka - wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia to:

  • dodatni wynik szybkiego badania diagnostycznego (preparat mikroskopowy),
  • dodatni wynik posiewu w kierunku N. gonorrhoeae,
  • przesłanki epidemiologiczne, jeśli u niedawnego partnera seksualnego została potwierdzona rzeżączka.

Osoba, u której zdiagnozowano rzeżączkę powinna zawiadomić wszystkich ostatnich partnerów seksualnych, aby mogli również przebadać się i podjąć leczenie, co zmniejsza ryzyko wystąpienia poważnych konsekwencji choroby. Należy poddać się badaniu nawet jeśli nie stwierdza się u siebie żadnych objawów, lecz partner ma rzeżączkę, lub jej objawy. Mężczyźni z objawowym zakażeniem cewki moczowej powinni poinformować wszystkie partnerki seksualne z ostatnich 2 tygodni. Chorzy z zakażeniem zlokalizowanym w innym miejscu (pochwa, gardło, odbyt) lub z zakażeniem bezobjawowym, muszą poinformować wszystkich partnerów z ostatnich 3 miesięcy. Partnerzy seksualni powinni zostać poddani leczeniu przeciwrzeżączkowemu, najlepiej po uprzednim zbadaniu w kierunku zakażenia przenoszonego drogą płciową.

Powikłania nieleczonej rzeżączki

Nieleczona rzeżączka zarówno u kobiet jak i u mężczyzn może doprowadzić do powikłań tj.:

  • zapalenia cewki i pęcherza moczowego,
  • zapalenie stawów, oraz zapalenie ścięgien i pochewek ścięgnistych,
  • zapalenie mięśnia sercowego,
  • zapalenie narządów miednicy mniejszej,
  • zapalenie jajowodów i jajników,
  • zapalenie najądrzy i gruczołu krokowego,
  • zapalenie oka,
  • uogólnione zakażenie krwi (sepsa) - zdarza się rzadko, w mniej niż 1% przypadków.

Do najpoważniejszych konsekwencji powikłań rzęsistkowicy należy:

  • niepłodność męska i żeńska spowodowana stanem zapalnym i uszkodzeniami narządów płciowych,
  • ciąża pozamaciczna,
  • uszkodzenie mięśnia sercowego, szczególnie zastawek serca,
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
  • ślepota,
  • u noworodków zakażenie może spowodować utratę wzroku lub inne zakażenia, w tym zagrażające życiu zakażenia krwi dziecka,
  • wykazano, że osoby z rzeżączką mogą łatwiej zarazić się wirusem HIV,
  • w skrajnych przypadkach choroba może powodować śmierć.

Leczenie rzeżączki natychmiast po wykryciu jest szczególnie istotne, zwłaszcza u kobiet w ciąży, a prawidłowe leczenie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań.

Rzeżączka - badania

Do diagnostyki bakteriologicznej w przypadku mężczyzn pobiera się wydzielinę ropną z cewki moczowej, lub wykonuje się wymaz wprowadzając wymazówkę do cewki moczowej na głębokość około 2 cm. U kobiet pobiera się ropną wydzielinę z cewki lub z szyjki macicy. W przypadku zakażenia rozwijającego się w obrębie gruczołu Bartholina, można nakłuć ropień i pobrać ropę.

W niektórych przypadkach podejrzenia rzeżączki do badań może również zostać użyty mocz. U dziewczynek pobiera się wydzielinę z przedsionka pochwy. Można również pobrać wymaz z gardła lub okolic odbytu, jeśli choroba rozwija się w tym rejonie.

W przypadku, gdy rzeżaczka ma przebieg powikłany i dojdzie do zakażenia uogólnionego, do badań pobiera się materiały tj. krew, płyn mózgowo-rdzeniowy lub płyn stawowy.

Materiał kliniczny używa się do wykonania preparatów, które następnie są barwione, po czym przeprowadzane jest badanie mikroskopowe, w którym poszukuje się charakterystycznych komórek bakteryjnych. Metoda ta najlepiej sprawdza się w diagnozowaniu rzeżączki u mężczyzn. Ponadto, u mężczyzn badanie mikroskopowe wymazu z cewki moczowej jest czulsze, gdy występują objawy kliniczne (czułość około 90-95%), niż w przypadkach bezobjawowych (czułość około 50-75%).U kobiet czułość badania mikroskopowego wymazu z kanału szyjki macicy wynosi tylko około 37-50%, a w przypadku wymazu z cewki moczowej jedynie 20%. Badanie mikroskopowe nie nadaje się do oceny wymazu z gardła.

Materiał pobrany od pacjenta jest również posiewany na specjalne podłoża i po uzyskaniu hodowli przeprowadza się testy pozwalające zidentyfikować Neisseria gonorrhoeae.

Posiew jest łatwo dostępną, czułą (>95%) i tanią metodą diagnostyczną, która umożliwia także ocenę lekowrażliwości bakterii. W przypadku tej metody diagnostycznej istotny jest szybki transport próbki do laboratorium, gdyż dwoinki rzeżączki szybko obumierają i może to powodować uzyskanie wyniku fałszywie ujemnego.

W niektórych laboratoriach mikrobiologicznych dostępne są również testy serologiczne wykrywające antygen Neisseria gonorrhoeae. Są one bardzo czułe i specyficzne i mogą być pomocne w wykrywaniu zakażeń bezobjawowych lub w przypadkach, gdy są wątpliwości co do jakości pobranych próbek np. gdy transport lub przechowywanie materiału jest zbyt długie.

W przypadku osób które miały kontakt z osobą chorą na rzeżączkę wykonuje się wstępne badanie mikrobiologiczne, a w przypadku uzyskania wyniku ujemnego i nie zastosowania leczenia, w celu pewnego wykluczenia choroby należy po kilku dniach rozważyć ponowne wykonanie posiewów.

W ostatnich latach pojawiły się również testy molekularne oparte na reakcji PCR pozwalające na wykrywanie kwasu nukleinowego (DNA) Neisseria gonorrhoeae w różnym materiale klinicznym, także w wymazach z szyjki macicy. Metoda ta jest stosunkowo droga, lecz szybka, bardzo czuła i specyficzna.

Rzeżączka - leczenie

Jak w przypadku wszystkich chorób przenoszonych drogą płciową, badaniom diagnostycznym oraz leczeniu powinni poddać się oboje partnerzy. Do leczenia rzeżączki zarówno u młodzieży, jak i dorosłych stosuje się z powodzeniem antybiotyki tj.:

  • penicylina,
  • cefalosporyny III generacji,
  • ciprofloksacyna.

W ostatnich latach w wyniku intensywnej terapii antybiotykowej i pojawiania się opornych na antybiotyki szczepów Neisseria gonorrhoeae, skuteczne leczenie rzeżączki staje się coraz trudniejsze. Odnotowano m.in. szczepy oporne na penicylinę. W Polsce szczepy te stwierdzane są w około 1% wszystkich wykrywanych przypadków rzeżączki i według zaleceń Instytutu Wenerologii, należy wówczas zastosować leczenie penicyliną prokainową.

Bardzo często u wielu osób z rzeżączką współistnieje również zakażenie Chlamydia trachomatis, rzęsistkowica czy grzybica, dlatego osoby te powinny być badane równolegle w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową.

Ważne jest, aby zażyć pełną dawkę przepisanych leków i wyleczyć rzeżączkę, aby nie doprowadzić do nawrotów choroby i innych powikłań. Leczenie należy podjąć jak najszybciej, gdyż lek hamuje rozwój stanu zapalnego i niszczy bakterie, ale nie zniweluje szkód już wyrządzonych przez chorobę.

Leczenie rzeżączki może przebiegać następująco:

  • jeden z antybiotyków: cyprofloksacyna, ofloksacyna, ampicylina lub cefiksim doustnie w dawce jednorazowej lub
  • jeden z antybiotyków: ceftriakson, cefotaksym, spektomycyna domięśniowo w dawce jednorazowej.

W przypadku alergii na któryś z wymienionych leków leczenie alternatywne obejmuje amoksycylinę lub probenecid doustnie w dawce jednorazowej.

Rzeżączka - leczenie w ciąży

Kobiet w ciąży nie należy leczyć chinolonami i tetracyklinami. W tym przypadku zalecane leczenie to:

  • jeden z antybiotyków w dawce jednorazowej, doustnie ceftriakson, cefotaksym, speknomycyna lub ampicylina w połączeniu z probenecydem domięśniowo również w dawce jednorazowej.

Leczenie pojedynczą dawką ampicyliny lub spektynomycyny jest mało skuteczne w terapii zakażenia gardła przez Neisseria ghonorroeae. Zalecane leczenie zakażenia gardła to:

  • ceftriakson domięśniowo w dawce jednorazowej lub
  • cyprofloksacyna lub ofloksacyna doustnie w dawce jednorazowej.

W trakcie leczenia należy pamiętać o unikaniu kontaktów seksualnych, zwłaszcza bez prezerwatywy, do czasu zakończenia terapii swojej i partnera. Po zakończeniu leczenia, a także w przypadku braku ustąpienia objawów choroby po terapii, należy udać się ponownie do lekarza.

Rzeżączka - zapobieganie

Najpewniejszym sposobem uniknięcia chorób przenoszonych drogą płciową jest powstrzymanie się od stosunków seksualnych lub monogamiczny związek z partnerem, który jest zdrowy.

Wśród innych istotnych czynników zmniejszających ryzyko zachorowania na rzeżączkę należy wymienić:

  • konsekwentne stosowaniu prezerwatyw lateksowych, także w czasie stosunków oralnych,
  • dbanie o higienę, nie używanie cudzych ręczników i bielizny, prawidłowe mycie rąk zapobiegające przeniesieniu bakterii do oczu,
  • unikanie kąpieli w brudnych basenach,
  • samoobserwacja i skuteczna diagnostyka osób zakażonych, szczególnie z bezobjawowym przebiegiem choroby i podjęcie natychmiastowego leczenia przez oboje partnerów.

Bibliografia

  • Bignell C. and Clinical Effectiveness Group AGUM /MSSVD,National guideline on the management of gonorrhoea in adults (Wytyczne postępowania w rzeżączce u dorosłych) Opublikowano w Medycyna Praktyczna, 3 ,,2003
  • Centers for Disease Control and Prevention,Sexually transmitted disease treatment guidelines 1998. MMWR, 47,,1998
  • FitzGerald M., Bedford C.,National standards for the management of gonorrhoea. Int. J. STD & AIDS, 7,,1996
  • Korting H.C., Kollman M.,Effective single dose treatment of uncomplicated gonorrhoea. Int. J. STD & AIDS, 5,,1994
  • Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A.,Choroby zakaźne i pasożytnicze – epidemiologia i profilaktyka,alpha- medica press,2004
  • Moran J.S., Levine W.C.,Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin. Infect. Dis., 20 (suppl. 1):,,1995
  • Sapczyński M.,Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii. Ginekologia praktyczna, 12, 2,,2004
  • Sherrard J., Barlow D.,Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects. Genitourin. Med., 72,,1996
  • Szewczyk E.M.,Diagnostyka bakteriologiczna,PWN,2005