Nowy sklep

już ON-LINE

Stivarga

Działanie

Lek przeciwnowotworowy, inhibitor kinazy białkowej. Regorafenib silnie blokuje wiele kinaz białkowych, w tym kinazy biorące udział w angiogenezie nowotworowej (VEGFR1, -2, -3, TIE2) i onkogenezie (KIT, RET, RAF-1, BRAF, BRAFV600E) oraz należące do mikrośrodowiska nowotworu (PDGFR, FGFR). W badaniach przedklinicznych regorafenib wykazał silną aktywność przeciwnowotworową w szerokim spektrum modeli nowotworów, w tym w modelach nowotworów jelita grubego; aktywność ta obejmuje zarówno działanie przeciwangiogenne, jak i przeciwproliferacyjne regorafenibu. Ponadto w warunkach in vivo regorafenib wykazał właściwości przeciwprzerzutowe. Główne metabolity u człowieka (M-2 i M-5) w modelach in vitro oraz in vivo odznaczały się podobną skutecznością jak sam regorafenib. Regorafenib osiąga średnie szczytowe stężenie w osoczu ok. 3-4 h po podaniu doustnym. Stężenie regorafenibu i jego głównych metabolitów (M-2 i M-5) było największe po podaniu po (lekkim) śniadaniu o małej zawartości tłuszczu w porównaniu do śniadania o dużej zawartości tłuszczu lub do stanu na czczo. Stopień wiązania regorafenibu in vitro z białkami osocza jest wysoki (99,5%). Stopień wiązania M-2 i M-5 in vitro z białkami jest wyższy (odpowiednio 99,8% i 99,95%). Metabolity M-2 i M-5 są słabymi substratami glikoproteiny P. Metabolit M-5 jest słabym substratem BCRP. Regorafenib ulega metabolizmowi głównie w wątrobie poprzez metabolizm oksydacyjny za pośrednictwem CYP3A4, jak również glukuronidacji zachodzącej za pośrednictwem UGT1A9. Główne metabolity - M-2 (N-tlenek) i M-5 (N-tlenek i N-demetylo) - są farmakologicznie aktywne i mają podobne stężenie jak regorafenib w stanie stacjonarnym. M-2 ulega dalszej metabolizacji poprzez metabolizm oksydacyjny za pośrednictwem CYP3A4, jak również glukuronidacji zachodzącej za pośrednictwem UGT1A9. Stężenie metabolitów może być zmniejszone lub mogą one ulec hydrolizie w przewodzie pokarmowym przez florę bakteryjną, co umożliwia wchłanianie zwrotne niesprzężonej substancji czynnej i jej metabolitów (krążenie jelitowo-wątrobowe). Po podaniu doustnym średni T0,5 regorafenibu i jego metabolitu M-2 w osoczu wynosi ok. 20-30 h. Średni T0,5 metabolitu M-5 wynosi ok. 60 h (zakres 40-100 h). Ok. 71% dawki wydala się z kałem (47% substancji wyjściowej, 24% w postaci metabolitów), a ok. 19% dawki - z moczem w postaci glukuronidów. Wydalanie glukoronidów z moczem zmniejsza się poniżej 10% w stanie stacjonarnym.

Wskazania

Leczenie dorosłych pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego (CRC), uprzednio leczonych lub u których nie rozważa się zastosowania którejkolwiek innej dostępnej metody leczenia tj. chemioterapii opartej na fluoropirymidynie, leczenia z zastosowaniem leku anty-VEGF lub z zastosowaniem leku anty-EGFR. Leczenie dorosłych pacjentów z nieoperacyjnymi lub przerzutowymi nowotworami podścieliskowymi przewodu pokarmowego (GIST), u których doszło do progresji lub nietolerancji uprzedniego leczenia imatynibem i sunitynibem. Leczenie dorosłych pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC), którzy wcześniej byli leczeni sorafenibem.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.

Środki ostrożności

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem zaleca się wykonanie testów czynnościowych wątroby (AlAT, AspAT i bilirubina) i ścisłe monitorowanie (co najmniej raz na 2 tyg.) w ciągu pierwszych 2 mies. leczenia. Następnie należy kontynuować okresowe monitorowanie przynajmniej raz na miesiąc i w razie zaistnienia wskazań klinicznych. U pacjentów z zespołem Gilberta może wystąpić łagodna, pośrednia hiperbilirubinemia (dotycząca bilirubiny niesprzężonej). W przypadku pacjentów z pogorszeniem wyników testów czynnościowych wątroby uznawanym za związane z leczeniem preparatem (tzn. jeśli nie ma dowodów innej przyczyny, takiej jak cholestaza zewnątrzwątrobowa lub progresja choroby) należy przestrzegać zaleceń dotyczących modyfikacji dawki i obserwacji zawartych w polu "Dawkowanie". Zaleca się ścisłe monitorowanie bezpieczeństwa u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby. Preparat nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (w stopniu C wg klasyfikacji Child-Pugh) - bark badań. U pacjentów z guzami z mutacją KRAS była obserwowana znacząca poprawa w odniesieniu do PFS, odnotowano także liczebnie mniejszy efekt w odniesieniu do OS. Ze względu na znaczną toksyczność związaną z leczeniem zaleca się lekarzom, aby przed przepisaniem regorafenibu pacjentom z guzami z mutacją KRAS uważnie ocenili stosunek korzyści do ryzyka. Ze względu na ryzyko krwotoków, należy monitorować morfologię krwi i parametry krzepnięcia u pacjentów z chorobami predysponującymi do krwawień oraz u osób leczonych lekami przeciwzakrzepowymi (np. warfaryną i fenprokumonem) lub innymi lekami, które zwiększają ryzyko krwawienia. W przypadku poważnego krwawienia wymagającego pilnej interwencji medycznej należy rozważyć trwałe odstawienie preparatu. Stosowanie leku wiązało się ze zwiększoną częstością występowania niedokrwienia i zawału mięśnia sercowego. Pacjenci z niestabilną dławicą piersiową lub nowo występującą dławicą piersiową (w ciągu 3 mies. od rozpoczęcia leczenia preparatem), niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego (w ciągu 6 mies. od rozpoczęcia leczenia preparatem) i pacjenci z niewydolnością serca stopnia 2 lub wyższego według klasyfikacji NYHA byli wykluczeni z badań klinicznych. Pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie należy monitorować w kierunku objawów i oznak klinicznych niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów, u których wystąpiło niedokrwienie mięśnia sercowego i (lub) zawał, zaleca się przerwanie stosowania leku do czasu ustąpienia objawów. Decyzja o ponownym rozpoczęciu leczenia preparatem powinna być oparta na dokładnym rozważeniu potencjalnych korzyści i zagrożeń dla danego pacjenta. Jeśli objawy nie ustąpią, należy trwale odstawić preparat. U pacjentów, u których wystąpił zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES), zaleca się odstawienie preparatu i leczenie nadciśnienia oraz leczenie wspomagające innych objawów. U pacjentów, u których wystąpi perforacja lub przetoka przewodu pokarmowego, zaleca się zaprzestanie leczenia preparatem. Przed rozpoczęciem leczenia należy kontrolować ciśnienie tętnicze. Zaleca się kontrolę ciśnienia krwi i leczenie nadciśnienia tętniczego zgodnie ze standardową praktyką medyczną. W przypadku ciężkiego lub uporczywego nadciśnienia tętniczego pomimo odpowiedniego postępowania medycznego należy tymczasowo przerwać leczenie i (lub) zmniejszyć dawkę według uznania lekarza. W przypadku przełomu nadciśnieniowego należy zaprzestać leczenia. Leki o właściwościach przeciwangiogennych mogą hamować lub zakłócać gojenie się ran - u pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym zaleca się tymczasowe przerwanie leczenia preparatem. Decyzja o wznowieniu leczenia po poważnej interwencji chirurgicznej powinna być oparta na klinicznej ocenie prawidłowości gojenia się ran. W trakcie terapii należy stosować środki mające na celu zapobieganie zespołowi ręka-stopa (HFSR), które obejmują unikanie zrogowaceń i korzystanie z wkładek do butów oraz rękawic, aby zapobiec uciskowi na podeszwy stóp i dłonie. HFSR można leczyć przy pomocy kremów keratolitycznych (np. kremów z zawartością mocznika, kwasu salicylowego lub hydroksykwasów, oszczędnie stosowanych, tylko na dotkniętych obszarach) oraz kremów nawilżających (stosowanych obficie) w celu leczenia objawowego. Należy rozważyć zmniejszenie dawki i (lub) czasowe przerwanie stosowania preparatu, a w ciężkich lub uporczywych przypadkach stałe odstawienie leku. Stosowanie leku wiązało się ze zwiększoną częstością występowania zaburzeń elektrolitowych (w tym hipofosfatemii, hipokalcemii, hiponatremii i hipokaliemii) i metabolicznych (w tym zwiększenie aktywności hormonu stymulującego tarczycę, lipazy i amylazy). Zaburzenia te są zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, nie są związane z objawami klinicznymi i zwykle nie wymagają przerwania stosowania lub zmniejszenia dawki. Zaleca się monitorowanie parametrów biochemicznych i metabolicznych w trakcie leczenia preparatem i w razie potrzeby wdrożenie odpowiedniego leczenia zastępczego zgodnie ze standardową praktyką kliniczną. W przypadku uporczywych lub nawracających istotnych zaburzeń należy rozważyć zmniejszenie dawki, przerwanie stosowania lub stałe odstawienie preparatu. Stosowanie preparatu u dzieci i młodzieży w przerzutowym raku jelita grubego nie jest właściwe. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności regorafenibu w nowotworach podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) u pacjentów w wieku poniżej 18 lat. W zasadniczym badaniu klinicznym fazy III, kontrolowanym placebo, pacjenci z rakiem wątrobowokomórkowym (HCC) wcześniej otrzymali leczenie sorafenibem. Nie ma wystarczających danych dotyczących pacjentów, którzy przerwali leczenie sorafenibem z powodu jego toksyczności lub tolerują tylko niską dawkę sorafenibu (<400 mg na dobę). U tych pacjentów nie ustalono tolerancji na regorafenib. 1 dawka dobowa (160 mg) zawiera 2,427 mmol (lub 55,8 mg) sodu, należy wziąć to pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Preparat zawiera lecytynę pochodzącą z soi.

Ciąża i laktacja

W oparciu o mechanizm działania przypuszcza się, że regorafenib podawany w czasie ciąży powoduje uszkodzenie płodu. Preparatu nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne i starannie rozważono korzyści dla matki i ryzyko dla płodu. Kobiety w wieku rozrodczym i mężczyźni powinni stosować skuteczną metodę antykoncepcji w trakcie leczenia i do 8 tyg. po jego zakończeniu. Nie wiadomo, czy regorafenib lub jego metabolity przenikają do mleka ludzkiego. Nie można wykluczyć zagrożenia dla dzieci karmionych piersią. Regorafenib może zaburzać wzrost i rozwój niemowląt. Podczas leczenia preparatem należy przerwać karmienie piersią. Nie ma danych dotyczących wpływu leku na płodność u ludzi. Wyniki badań na zwierzętach wskazują, że regorafenib może wpływać ujemnie na płodność męską i żeńską.

Działania niepożądane

Bardzo często: zakażenie (31%; głównie zakażenia układu moczowego, zapalenie nosa i gardła, oraz zakażenia grzybicze błon śluzowych i ogólnoustrojowe), małopłytkowość, niedokrwistość, zmniejszenie apetytu i przyjmowania pokarmów, krwotok (19,3%), nadciśnienie tętnicze (30,4%), dysfonia, biegunka, zapalenie jamy ustnej, wymioty, nudności, hiperbilirubinemia, zwiększenie aktywności aminotransferaz, zespół ręka-stopa - erytrodyzestezja dłoniowo-podeszwowa (45,2%), wysypka, osłabienie/zmęczenie, ból, gorączka, zapalenie błon śluzowych, utrata masy ciała. Często: leukopenia, niedoczynność tarczycy, hipokaliemia, hipofosfatemia, hipokalcemia, hiponatremia, hipomagnezemia, hiperurykemia, odwodnienie, ból głowy, drżenie, neuropatia obwodowa, zaburzenia smaku, suchość w jamie ustnej, refluks żołądkowo-przełykowy, nieżyt żołądka i jelit, łysienie, sucha skóra, wysypka złuszczająca, skurcze mięśni, białkomocz, zwiększenie aktywności amylazy, zwiększenie aktywności lipazy, nieprawidłowy INR. Niezbyt często: reakcja nadwrażliwości, zawał mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego, przełom nadciśnieniowy, perforacja przewodu pokarmowego, przetoka przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki, ciężkie uszkodzenie wątroby, zaburzenia paznokci, rumień wielopostaciowy. Rzadko: rogowiak kolczystokomórkowy/rak kolczystokomórkowy skóry, zespół tylnej odwracalnej encefalopatii (PRES), zespół Stevensa-Johnsona, martwica toksyczno-rozpływna naskórka.

Interakcje

Regorafenib jest metabolizowany za pośrednictwem CYP3A4 i transferazy urydyno-difosfo-glukuronowej UGT1A9. Zalecane jest unikanie równoczesnego stosowania silnych inhibitorów CYP3A4 (np. klarytromycyny, soku grejpfrutowego, itrakonazolu, ketokonazolu, pozakonazolu, telitromycyny i worykonazolu), ponieważ nie badano ich wpływu na ekspozycję na regorafenib i jego metabolity w stanie stacjonarnym. Należy unikać równoczesnego podawania silnego inhibitora UGT1A9 (np. kwasu mefenamowego, diflunizalu i kwasu niflumowego) podczas leczenia regorafenibem, ponieważ nie badano ich wpływu na ekspozycję na regorafenib i jego metabolity w stanie stacjonarnym. Silne induktory CYP3A4 (ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital i ziele dziurawca) mogą przyspieszyć metabolizm regorafenibu - należy unikać ich stosowania lub rozważyć wybór innego równocześnie podawanego leku, bez lub z minimalną skłonnością do indukcji CYP3A4. Podawanie regorafenibu z 5-dniową przerwą przed podaniem irynotekanu spowodowało wzrost o ok. 44% AUC metabolity irynotekanu, który jest substratem UGT1A1. Zaobserwowano również zwiększenie AUC irynotekanu o ok. 28%. Wskazuje to na fakt, że równoczesne podawanie regorafenibu może zwiększyć ogólnoustrojową ekspozycję na substraty enzymów UGT1A1 i UGT1A9. Regorafenib, M-2 i M-5 są inhibitorami BCRP i glikoproteiny P. W związku z tym równoczesne podawanie regorafenibu może zwiększyć stężenia w osoczu równocześnie podawanych substratów BCRP, takich jak metotreksat, lub substratów glikoproteiny P, takich jak digoksyna. M-2 i M-5 są substratami dla glikoproteiny P i BCRP. Inhibitory i induktory BCRP i glikoproteiny P mogą zakłócać ekspozycję na M-2 i M-5. Znaczenie kliniczne tych wyników nie jest znane. Regorafenib jest konkurencyjnym inhibitorem CYP2C8, CYP2C9, CYP2B6. Siła hamowania in vitro wobec CYP3A4 i CYP2C19 była mniej wyraźna. Dane farmakokinetyczne wskazują, że regorafenib można podawać jednocześnie z substratami CYP2C8 (np. rozyglitazon), CYP2C9 (np. S-warfaryna), CYP3A4 (np. midazolam) i CYP2C19 (np. omeprazol) bez klinicznie istotnych interakcji. Równoczesne podawanie antybiotyków, które wpływają na florę przewodu pokarmowego, może wpływać na krążenie jelitowo-wątrobowe regorafenibu, co może prowadzić do zmniejszenia ekspozycji na regorafenib. Znaczenie kliniczne tych interakcji nie jest znane, ale mogą one prowadzić do zmniejszenia skuteczności regorafenibu. Regorafenib oraz jego metabolity M-2 i M-5 prawdopodobnie przenikają do krążenia wątrobowo-jelitowego. Żywice jonowymienne takie jak kolestyramina i kolestagel mogą wchodzić w interakcje z regorafenibem tworząc nierozpuszczalne kompleksy, które mogą mieć wpływ na wchłanianie (lub wchłanianie zwrotne), tym samym powodując zmniejszenie ekspozycji na lek. Znaczenie kliniczne tych interakcji jest nieznane, ale mogą one skutkować zmniejszeniem skuteczności regorafenibu.

Dawkowanie

Doustnie. Dorośli. Preparat powinni przepisywać tylko lekarze z doświadczeniem w podawaniu leków przeciwnowotworowych. Zalecana dawka wynosi 160 mg (4 tabl. po 40 mg) raz na dobę przez 3 tyg., po których następuje 1 tydz. bez przyjmowania leku. Ten 4-tygodniowy okres jest nazywany cyklem leczenia. Jeśli pacjent pominął dawkę leku, powinien ją przyjąć natychmiast, gdy tylko sobie o tym przypomni. Pacjent nie powinien przyjmować 2 dawek leku w tym samym dniu w celu uzupełnienia pominiętej dawki. W przypadku wystąpienia wymiotów po podaniu regorafenibu pacjent nie powinien przyjmować dodatkowych tabletek. Leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo obserwuje się korzyści z leczenia, lub do czasu wystąpienia nieakceptowalnych objawów toksyczności. Pacjenci ze stanem sprawności (PS) 2 lub wyższym byli wykluczeni z badań klinicznych. Dostępne dane dotyczące pacjentów z PS ≥2 są ograniczone. Dostosowanie dawkowania. Na podstawie indywidualnego stanu bezpieczeństwa pacjenta i tolerancji leczenia mogą być konieczne przerwy w leczeniu i (lub) zmniejszenie dawki. Modyfikacje dawki powinny odbywać się stopniowo po 40 mg (1 tabl.). Najmniejsza zalecana dawka dobowa wynosi 80 mg. Największa dawka dobowa wynosi 160 mg. Zalecane modyfikacje dawki oraz działania do podjęcia w przypadku wystąpienia zespołu ręka-stopa (HFSR). 1. stopień nasilenia toksyczności skórnych - utrzymać dawkę leku i niezwłocznie podjąć leczenia objawowe. 2. stopień nasilenia toksyczności skórnych: 1. wystąpienie zmian - zmniejszyć dawkę o 40 mg i niezwłocznie podjąć leczenie objawowe, w przypadku braku poprawy pomimo zmniejszenia dawki, przerwać leczenie na co najmniej 7 dni do ustąpienia objawów toksyczności do stopnia 0-1, ponowne zwiększenie dawki jest dopuszczalne według uznania lekarza prowadzącego; brak poprawy w ciągu 7 dni lub 2. wystąpienie zmian - przerwać leczenie do ustąpienia objawów toksyczności do stopnia 0-1, wznawiając leczenie dawkę leku należy zmniejszyć o 40 mg, ponowne zwiększenie dawki jest dopuszczalne według uznania lekarza prowadzącego; 3. wystąpienie zmian - przerwać leczenie do ustąpienia objawów toksyczności do stopnia 0-1, wznawiając leczenie dawkę leku należy zmniejszyć o 40 mg, ponowne zwiększenie dawki jest dopuszczalne według uznania lekarza prowadzącego; 4. wystąpienie zmian - zaprzestać trwale leczenia preparatem. 3. stopień nasilenia toksyczności skórnych: 1. wystąpienie zmian - niezwłocznie podjąć leczenie objawowe, przerwać leczenie na co najmniej 7 dni do ustąpienia objawów toksyczności do stopnia 0-1, wznawiając leczenie dawkę leku należy zmniejszyć o 40 mg, ponowne zwiększenie dawki jest dopuszczalne według uznania lekarza prowadzącego; 2. wystąpienie zmian - niezwłocznie podjąć leczenie objawowe, przerwać leczenie na co najmniej 7 dni do ustąpienia objawów toksyczności do stopnia 0-1, wznawiając leczenie dawkę leku należy zmniejszyć o 40 mg; 3. wystąpienie zmian - zaprzestać trwale leczenia preparatem. Zalecane działania do podjęcia oraz modyfikacje dawki w przypadku nieprawidłowości wyników testów czynnościowych wątroby związanych z lekiem. Zwiększenie aktywności AlAT i (lub) AspAT ≤ 5 razy GGN (maksymalnie stopień 2) - kontynuować leczenie preparatem, co tydzień monitorować czynność wątroby do powrotu aktywności aminotransferaz do <3 razy GGN (stopień 1) lub do wartości wyjściowej. Zwiększenie aktywności AlAT i (lub) AspAT >5 razy GGN do ≤ 20 razy GGN (stopień 3): 1. wystąpienie zmian - przerwać leczenie preparatem, co tydzień monitorować aktywność aminotransferaz do powrotu do <3 razy GGN lub do wartości wyjściowej, jeśli potencjalne korzyści przeważają nad ryzykiem hepatotoksyczności, ponownie rozpocząć leczenie preparatem, zmniejszając dawkę o 40 mg i co tydzień monitorować czynność wątroby przez co najmniej 4 tyg.; ponowne wystąpienie zmian - zaprzestać trwale leczenia preparatem. Zwiększenie aktywności AlAT i (lub) AspAT >20 razy GGN (stopień 4) - zaprzestać trwale leczenia preparatem. Zwiększenie aktywności AlAT i (lub) AspAT >3 razy GGN (stopień 2 lub wyższy) przy jednoczesnym stężeniu bilirubiny >2 razy GGN - zaprzestać trwale leczenia preparatem, co tydzień monitorować czynność wątroby do ustąpienia objawów lub do powrotu do wartości wyjściowych, wyjątek: pacjentów z zespołem Gilberta, u których występuje zwiększona aktywność aminotransferaz, należy leczyć według powyższych zaleceń względem danego zaobserwowanego zwiększenia aktywności AlAT i (lub) AspAT. Szczególne grupy pacjentów. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z umiarkowanymi i z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (B i C wg Child-Pugh) zaleca się ścisłe monitorowanie. Preparat nie jest zalecany do stosowania u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (C wg Child-Pugh). Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Nie odnotowano istotnych różnic w odniesieniu do ekspozycji, bezpieczeństwa stosowania lub skuteczności u pacjentów w podeszłym wieku (od 65 lat) oraz u pacjentów młodszych. Nie ma konieczności dostosowania dawki na podstawie pochodzenia etnicznego; dane dotyczące stosowania regorafenibu u pacjentów rasy czarnej są ograniczone.
Preparat należy przyjmować codziennie o tej samej porze. Tabletki należy połykać w całości, popijając wodą, po lekkim posiłku zawierającym mniej niż 30% tłuszczu. Przykładowy lekki (niskotłuszczowy) posiłek może zawierać 1 porcję płatków (ok. 30 g), 1 szklankę odtłuszczonego mleka, 1 grzankę z dżemem, 1 szklankę soku jabłkowego i 1 filiżankę kawy lub herbaty (520 kalorii, 2 g tłuszczu).

Uwagi

Jeśli u pacjentów występują objawy wpływające na ich zdolność koncentracji i reakcji, zaleca się, aby nie prowadzili pojazdów ani nie obsługiwali maszyn aż do ustąpienia działania leku.

Pharmindex