Znajdź lek

Trogine

Działanie

Lek przeciwpadaczkowy. Lamotrygina jest zależnym od stosowania i napięcia blokerem kanałów sodowych bramkowanych napięciem. Hamuje powtarzające się z dużą częstością wyładowania neuronów i hamuje uwalnianie glutaminianu. Lamotrygina szybko i całkowicie wchłaniania się po podaniu doustnym, osiągając Cmax po 2,5 h. W ok. 55% wiąże się z białkami osocza. Jest metabolizowana przy udziale UDP-glukuronylotransferazy. Wydalana jest z moczem, głównie w postaci metabolitów. Tylko ok. 2% pochodnych lamotryginy jest wydalane z kałem. Średni T0,5 wynosi około 33 h. T0,5 ulega skróceniu do około 14 h po podaniu leków indukujących glukuronidację (np. karbamazepina, fenytoina), natomiast wydłuża się do około 70 h, gdy lamotrygina jest podawana jednocześnie z walproinianem. T0,5 lamotryginy u dzieci jest krótszy niż u pacjentów dorosłych: w przypadku jednoczesnego stosowania leków indukujących enzymy T 0,5 wynosi około 7 h, natomiast w przypadku jednoczesnego stosowania walproinianu wydłuża się do ok. 45-50 h.

Wskazania

Dorośli i dzieci od 13 lat: leczenie skojarzone lub monoterapia napadów częściowych i uogólnionych, w tym napadów toniczno-klonicznych; napady związane z zespołem Lennox-Gastaut - preparat jest stosowany w leczeniu skojarzonym, jednak może zostać zastosowany jako pierwszy lek przeciwpadaczkowy włączany do leczenia zespołu Lennox-Gastaut. Dzieci od 2 do 12 lat: leczenie skojarzone napadów częściowych i uogólnionych, w tym napadów toniczno-klonicznych oraz napadów związanych z zespołem Lennox-Gastaut; monoterapia w typowych napadach nieświadomości.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na lamotryginę lub pozostałe składniki preparatu.

Środki ostrożności

Stosowanie lamotryginy wiąże się z ryzykiem wystąpienia ciężkich reakcji skórnych, pojawiających się zazwyczaj w ciągu pierwszych 8 tyg. leczenia. U pacjentów, u których wystąpi wysypka, jeśli nie ustalono innej przyczyny tego powikłania, należy natychmiast odstawić lek. Nie zaleca się ponownego rozpoczynania leczenia lamotryginą, jeśli było ono przerwane ze względu na wystąpienie wysypki. Ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji skórnych jest większe u dzieci. Poza tym wydaje się być związane z dużymi początkowymi dawkami lamotryginy i przekroczeniem zalecanego tempa zwiększania dawki lamotryginy oraz z jednoczesnym stosowaniem walproinianu. Lamotryginę należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadwrażliwością na inne leki przeciwpadaczkowe w wywiadzie, gdyż u tych pacjentów ryzyko wystąpienia wysypki jest większe. Wysypka była obserwowana jako jeden z objawów zespołu nadwrażliwości - w przypadku wystąpienia objawów nadwrażliwości (nawet przy braku wyraźnej wysypki), jeśli nie można ustalić innej etiologii objawów, leczenie lamotryginą powinno zostać przerwane. Wszystkich pacjentów leczonych lamotryginą należy obserwować pod katem wystąpienia myśli i zachowań samobójczych. Należy zachować ostrożność podczas stosowania lamotryginy w skojarzeniu z doustnymi preparatami antykoncepcyjnymi. Lamotrygina jest słabym inhibitorem reduktazy dihydrofolianu i dlatego istnieje możliwość zaburzenia metabolizmu folianów w czasie długotrwałej terapii. Należy zachować ostrożność w przypadku podawania lamotryginy pacjentom z niewydolnością nerek (możliwość kumulacji metabolitu glukuronidowego). Istnieją doniesienia, że ciężkie napady drgawkowe, w tym stan padaczkowy, mogą prowadzić do wystąpienia rabdomiolizy, niewydolności wielonarządowej oraz rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego, czasem ze skutkiem śmiertelnym; podobne przypadki występowały w związku ze stosowaniem lamotryginy. Podczas terapii możliwe jest paradoksalne zwiększenie częstości napadów padaczkowych. U pacjentów z więcej niż jednym typem napadów, należy rozważyć korzyści dotyczące kontroli jednego typu napadów, w stosunku do jakiegokolwiek pogorszenia objawów innego typu napadów. Objawy napadów mioklonicznych mogą ulec pogorszeniu po zastosowaniu lamotryginy. Odpowiedź na leczenie może być mniejsza podczas stosowania lamotryginy w skojarzeniu z induktorami enzymów wątrobowych. Skuteczność lamotryginy w leczeniu typowych napadów nieświadomości u dzieci może nie być podtrzymywana u wszystkich pacjentów. Brak jest danych dotyczących wpływu lamotryginy na wzrost, dojrzewanie płciowe, rozwój poznawczy i behawioralny dzieci. Dane dotyczące stosowania lamotryginy w leczeniu padaczki u dzieci poniżej 2 lat są ograniczone - nie zaleca się stosowania. Ze względu na zawartość laktozy, preparat nie powinien być stosowany u pacjentów z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.

Ciąża i laktacja

U dzieci pacjentek stosujących leczenie przeciwpadaczkowe występowanie wad wrodzonych jest 2-3 razy częstsze, niż w populacji ogólnej. Nie wykluczono zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u potomstwa matek, które stosowały lamotryginę w monoterapii w czasie ciąży. Należy rozważyć zasadność stosowania leczenia przeciwpadaczkowego w przypadku, gdy kobieta planuje zajść w ciążę. Należy unikać nagłego przerywania leczenia przeciwpadaczkowego, gdyż może to prowadzić do wystąpienia napadów drgawkowych o poważnych konsekwencjach zarówno dla matki, jak i dla nienarodzonego dziecka. Skojarzone leczenie przeciwpadaczkowe jest związane z większym ryzykiem wrodzonych wad rozwojowych płodu niż monoterapia, dlatego, jeśli to możliwe, należy stosować monoterapię. Jeżeli leczenie lamotryginą w ciąży jest konieczne, zaleca się stosowanie jak najmniejszej dawki terapeutycznej. U kobiet w ciąży stężenie lamotryginy może być zmniejszone. Należy kontrolować stężenia lamotryginy we krwi przed ciążą, w czasie ciąży i w okresie poporodowym. Jeśli jest to konieczne, dawkę należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie lamotryginy we krwi na poziomie sprzed ciąży lub zgodnie z odpowiedzią kliniczną. Ponadto, po porodzie należy obserwować pacjentkę czy nie występuje u niej działanie niepożądane zależne od dawki. Lamotrygina może prowadzić do niedoboru kwasu foliowego - należy rozważyć przyjmowanie kwasu foliowego przez kobiety, które planują ciążę oraz we wczesnym okresie ciąży. Lamotrygina przenika do mleka kobiecego. U niektórych niemowląt karmionych piersią, stężenia lamotryginy we krwi mogą osiągać poziomy, przy których występują działania farmakologiczne. Należy ocenić, czy oczekiwana korzyść z karmienia piersią przewyższa potencjalne ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych u dziecka. Jeżeli niemowlę jest karmione piersią, powinno być obserwowane pod katem działań niepożądanych lamotryginy.

Działania niepożądane

Bardzo często: ból i zawroty głowy, senność, ataksja, nudności, wymioty, wysypka skórna. Często: agresja, drażliwość, oczopląs, drżenie, bezsenność, biegunka, zmęczenie. Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie. Rzadko: zapalenie spojówek, zespół Stevensa-Johnsona. Bardzo rzadko: neutropenia, leukopenia, niedokrwistość, trombocytopenia, pancytopenia, niedokrwistość aplastyczna, agranulocytoza, zespół nadwrażliwości (wysypka, gorączka, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, obrzęk twarzy, zaburzenia hematologiczne, nieprawidłowości w wynikach badań czynności wątroby, rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe, niewydolność wielonarządowa), splątanie, omamy, tiki, pobudzenie, chwiejny chód, zaburzenia ruchowe, nasilenie objawów choroby Parkinsona, objawy pozapiramidowe, choreoatetoza, zwiększenie częstości napadów padaczkowych, niewydolność wątroby, zaburzenia czynności wątroby, zwiększenie wyników badań czynnościowych wątroby, martwica toksyczno-rozpływna naskórka, zespół rzekomotoczniowy. Ciężkie reakcje skórne w rzadkich przypadkach kończyły się zgonem. Częstość nieznana: limfadenopatia, jałowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Obserwowano zmniejszenie gęstości mineralnej kości, osteopenię, osteoporozę i złamania u pacjentów stosujących lamotryginę długotrwale.

Interakcje

Walproinian hamuje glukuronidację lamotryginy, zwalnia jej metabolizm i wydłuża prawie 2-krotnie średni okres półtrwania lamotryginy - konieczna jest modyfikacja dawkowania lamotryginy. Niektóre leki przeciwpadaczkowe (np. fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, prymidon) oraz ryfampicyna, lopinawir stosowany z rytonawirem, atazanawir stosowany z rytonawirem indukują glukuronidację lamotryginy, przyspieszają jej metabolizm i skracają okres półtrwania lamotryginy - konieczna jest modyfikacja dawkowania lamotryginy. Podczas jednoczesnego stosowania lamotryginy i preparatu złożonego zawierającego etynyloestradiol i lewonorgestrel (30 µg/150 µg) obserwowano zmniejszenie o połowę stężeń lamotryginy we krwi; może to powodować zmniejszoną kontrolę napadów u kobiet przyjmujących lamotryginę, które rozpoczynają stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub wystąpienie działań niepożądanych po ich odstawieniu. W przypadku rozpoczęcia lub zakończenia stosowania hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych może być konieczne zwiększenie lub zmniejszenie podtrzymującej dawki lamotryginy. Podczas tygodnia, w którym pacjentka nie stosuje hormonalnych środków antykoncepcyjnych ("tydzień bez tabletek") stężenie lamotryginy może się zwiększyć - zaleca się zmianę preparatu antykoncepcyjnego na taki, który nie wymaga tygodniowej przerwy w przyjmowaniu. Nie prowadzono badań z innymi hormonalnymi preparatami antykoncepcyjnymi lub lekami stosowanymi z HTZ, jednak mogą one mieć podobny wpływ na metabolizm lamotryginy. U pacjentów przyjmujących karbamazepinę, po wprowadzeniu do leczenia lamotryginy, donoszono o występowaniu reakcji ze strony o.u.n. (ból i zawroty głowy, nudności, nieostre widzenie, podwójne widzenie, ataksja); zazwyczaj objawy te ustępowały po zmniejszeniu dawki karbamazepiny. Podobne działania obserwowano u pacjentów stosujących okskarbazepinę i lamotryginę; nie badano jednak wpływu zmniejszenia dawki. Okskarbazepina, felbamat, gabapentyna, lewetyracetam, pregabalina, topiramat, zonisamid, lit, bupropion, olanzapina, amitryptylina, klonazepam, lorazepam, haloperydol, klozapina, fluoksetyna, fenelzyna, rysperydon, sertralina, trazodon nie wpływają istotnie na farmakokinetykę lamotryginy. Lamotrygina nie wypiera innych leków przeciwpadaczkowych z miejsc wiązania z białkami. Nie stwierdzono także, aby w istotny klinicznie sposób hamowała lub indukowała enzymy cytochromu P-450 w wątrobie - prawdopodobieństwo interakcji z lekami metabolizowanymi przez cytochrom P-450 jest niewielkie. Lamotrygina nie wpływa na farmakokinetykę lewetyracetamu, litu, olanzapiny, rysperydonu. Zwiększa o ok. 15% stężenie topitramatu we krwi. Zmniejsza nieznacznie AUC i Cmax lewonorgestrelu - skuteczność doustnych preparatów antykoncepcyjnych może być zmniejszona. Lamotrygina jest słabym inhibitorem reduktazy kwasu dihydrofoliowego - podczas długotrwałej terapii istnieje możliwość zaburzenia metabolizmu folianów w organizmie (długotrwałe podawanie lamotryginy u ludzi nie powoduje znaczących zmian stężenia hemoglobiny, średniej objętości erytrocytów, czy stężenia kwasu foliowego w surowicy lub krwinkach przez okres do 1 roku, ani zmian stężenia kwasu foliowego w erytrocytach przez okres do 5 lat).

Dawkowanie

Doustnie. Nie należy przekraczać dawki początkowej i kolejno zwiększanych dawek, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia wysypki. W celu utrzymania odpowiedniej dawki terapeutycznej u dzieci, należy monitorować masę ciała i w przypadku jej zmian skorygować dawkowanie. Podczas ponownego rozpoczynania leczenia lamotryginą u pacjentów, którzy przerwali jej stosowanie, należy ocenić potrzebę stopniowego zwiększania dawki do dawki podtrzymującej. Im dłuższa przerwa od ostatniej dawki, tym większą uwagę należy zwrócić na stopniowe zwiększanie dawki do dawki podtrzymującej. Jeśli czas od przerwania stosowania lamotryginy przekracza 5-krotnie okres półtrwania leku, należy zastosować właściwy schemat zwiększania dawki do wielkości dawki podtrzymującej. Zaleca się, aby nie rozpoczynać ponownie leczenia lamotryginą u pacjentów, którzy przerwali leczenie z powodu wystąpienia wysypki, jeśli potencjalne korzyści nie przeważają wyraźnie nad ryzykiem związanym ze stosowaniem leku. Jeśli w celu przejścia na monoterapię lamotryginą odstawia się stosowane uprzednio leki przeciwpadaczkowe lub jeśli inne leki dodawane są do lamotryginy, należy rozważyć możliwy wpływ wprowadzonych zmian na farmakokinetykę lamotryginy.
Padaczka. Dorośli i dzieci od 13 lat. Monoterapia: początkowo 25 mg raz na dobę przez pierwsze 2 tyg., następnie 50 mg raz na dobę przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę należy zwiększać o maksymalnie 50-100 mg co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 100-200 mg na dobę w 1 dawce lub w 2 dawkach podzielonych. Niektórzy pacjenci do uzyskania pożądanej odpowiedzi terapeutycznej wymagają dawki 500 mg na dobę. Leczenie skojarzone z walproinianem, bez względu na inne jednocześnie stosowane leki: początkowo 25 mg co drugi dzień przez pierwsze 2 tyg., następnie 25 mg raz na dobę przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę należy zwiększać o maksymalnie 25-50 mg co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 100-200 mg na dobę w 1 dawce lub w 2 dawkach podzielonych. Leczenie skojarzone z induktorami metabolizmu lamotryginy (np. z fenytoiną, karbamazepiną, fenobarbitalem, prymidonem a także ryfampicyną, lopinawirem/rytonawirem), bez walproinianu: początkowo 50 mg raz na dobę przez pierwsze 2 tyg., następnie 100 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę należy zwiększać o maksymalnie 100 mg co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 200-400 mg na dobę w 2 dawkach podzielonych. Niektórzy pacjenci do uzyskania pożądanej odpowiedzi terapeutycznej wymagają dawki 700 mg na dobę. Leczenie skojarzone z lekami bez wpływu na metabolizm lamotryginy (bez walproinianu i bez induktorów metabolizmu lamotryginy): początkowo 25 mg raz na dobę przez pierwsze 2 tyg., następnie 50 mg raz na dobę przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę należy zwiększać o maksymalnie 50-100 mg co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 100-200 mg na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych. W przypadku leczenia skojarzonego z lekami przeciwpadaczkowymi, których wpływ na farmakokinetykę lamotryginy nie jest znany, zaleca się stosowanie schematu leczenia jak w przypadku pacjentów przyjmujących walproinian. Dzieci od 2 do 12 lat: Monoterapia w leczeniu typowych napadów nieświadomości: początkowo 0,3 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych przez pierwsze 2 tyg., następnie 0,6 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę dobową należy zwiększać o maksymalnie 0,6 mg/ kg mc. co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 1-10 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych. Niektórzy pacjenci do uzyskania pożądanej odpowiedzi terapeutycznej wymagają dawki do 15 mg/ kg mc. na dobę. Leczenie skojarzone z walproinianem, bez względu na inne jednocześnie stosowane leki: początkowo 0,15 mg/ kg mc. raz na dobę przez pierwsze 2 tyg., następnie 0,3 mg/ kg mc. raz na dobę przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę dobową należy zwiększać o maksymalnie 0,3 mg/ kg mc. co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 1-5 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych. Nie należy przekraczać dawki 200 mg na dobę. Leczenie skojarzone z induktorami metabolizmu lamotryginy (np. z fenytoiną, karbamazepiną, fenobarbitalem, prymidonem, a także ryfampicyną, lopinawirem/rytonawirem), bez walproinianu: początkowo 0,6 mg/ kg mc. na dobę w 2 dawkach podzielonych przez pierwsze 2 tyg., następnie 1,2 mg/ kg mc. na dobę w 2 dawkach podzielonych przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę dobową należy zwiększać o maksymalnie 1,2 mg/ kg mc. co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 5-15 mg/ kg mc. na dobę w 2 dawkach podzielonych. Nie należy przekraczać dawki 400 mg na dobę. Leczenie skojarzone z lekami bez wpływu na metabolizm lamotryginy (bez walproinianu i bez induktorów metabolizmu lamotryginy): początkowo 0,3 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych przez pierwsze 2 tyg., następnie 0,6 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych przez kolejne 2 tyg. Następnie dawkę dobową należy zwiększać o maksymalnie 0,6 mg/ kg mc. co 1-2 tyg. aż do uzyskania optymalnej odpowiedzi terapeutycznej. Dawka podtrzymująca: 1-10 mg/ kg mc. na dobę w 1 lub w 2 dawkach podzielonych. Nie należy przekraczać dawki 200 mg na dobę. W przypadku leczenia skojarzonego z lekami przeciwpadaczkowymi, których wpływ na farmakokinetykę lamotryginy nie jest znany zaleca się stosowanie schematu leczenia jak w przypadku pacjentów przyjmujących walproinian. Kobiety stosujące hormonalne preparaty antykoncepcyjne: a) rozpoczęcie stosowania antykoncepcji hormonalnej u pacjentek przyjmujących lamotryginę w dawkach podtrzymujących i nieprzyjmujących dodatkowych leków indukujących metabolizm lamotryginy: konieczne może być nawet dwukrotne zwiększenie dawki podtrzymującej lamotryginy (o 50-100 mg na dobę co tydz., w zależności od indywidualnej reakcji pacjentki); jeśli pacjentka przyjmuje preparat wymagający zastosowania 1 tyg. przerwy w przyjmowaniu - tzn. "tydzień bez tabletek" , należy kontrolować stężenie lamotryginy w 3. tyg. stosowania leku hormonalnego (tj. od 15. do 21. dnia cyklu); b) odstawienie antykoncepcji hormonalnej u pacjentek przyjmujących lamotryginę w dawkach podtrzymujących i nieprzyjmujących dodatkowych leków indukujących metabolizm lamotryginy: konieczne może być zmniejszenie dawki podtrzymującej lamotryginy nawet o 50% (o 50-100 mg na dobę co tydz. w ciągu 3 tyg.); jeśli pacjentka przyjmuje preparat wymagający zastosowania 1 tyg. przerwy w przyjmowaniu - tzn. "tydzień bez tabletek", należy kontrolować stężenie lamotryginy w 3. tyg. stosowania leku hormonalnego (tj. od 15, do 21. dnia cyklu); c) rozpoczęcie leczenia lamotryginą u pacjentek przyjmujących już antykoncepcję hormonalną - bez specjalnych schematów, należy stosować zalecane schematy dawkowania; d.) rozpoczynanie i przerywanie stosowania hormonalnej antykoncepcji u pacjentek przyjmujących podtrzymujące dawki lamotryginy i stosujących leki indukujące metabolizm lamotryginy: dostosowanie zalecanej dawki podtrzymującej lamotryginy może nie być konieczne. Stosowanie z atazanawirem/rytonawirem lub z lopinawirem/rytonawirem. Włączenie lamotryginy do istniejącej terapii atazanawirem/rytonawirem lub lopinawirem/rytonawirem nie powinno wymagać modyfikacji zalecanego schematu zwiększania dawki lamotryginy. U pacjentów, którzy nie otrzymują induktorów glukuronidacji, a stosują dawki podtrzymujące lamotryginy, konieczne może być zwiększenie dawki lamotryginy w przypadku dodania atazanawiru/rytonawiru lub lopinawiru/rytonawiru, lub zmniejszenie dawki w przypadku odstawienia atazanawiru/rytonawiru lub lopinawiru/rytonawiru. Należy prowadzić kontrolę stężenia lamotryginy we krwi przed i w okresie 2 tyg. po dodaniu lub odstawieniu atazanawiru/rytonawiru lub lopinawiru/rytonawiru, w celu ustalenia potrzeby zmiany dawki lamotryginy. Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma potrzeby dostosowywania dawki. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby: dawka początkowa, dawka w okresie zwiększenia i dawka podtrzymująca u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby (stopień B wg Child-Pugh) powinna być zmniejszona o około 50%, natomiast u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (stopień C wg Child-Pugh) - o około 75%. Dawki w okresie zwiększania i dawki podtrzymujące należy dostosować do reakcji klinicznej. Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek: u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek początkowe dawki lamotryginy powinny być uzależnione od rodzaju stosowanych jednocześnie leków przeciwpadaczkowych; zredukowana dawka podtrzymująca może być skuteczna u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek.
Tabletki należy połykać w całości, nie rozgryzać, nie kruszyć. Jeżeli obliczona dawka lamotryginy (np. u dzieci lub pacjentów z niewydolnością wątroby) nie odpowiada liczbie całych tabletek, należy podawać dawkę odpowiadającą mniejszej liczbie całych tabletek.

Uwagi

Nagłe zaprzestanie stosowania lamotryginy może spowodować nawrót napadów padaczkowych - jeśli nie jest wymagane nagłe zaprzestanie stosowania leku ze względów bezpieczeństwa, należy stopniowo zmniejszać dawkę lamotryginy przez ok. 2 tyg. Podczas leczenia lamotryginą mogą wystąpić zaburzenia widzenia i zawroty głowy, co należy wziąć pod uwagę w przypadku prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.

Pharmindex