Ciążowa choroba trofoblastyczna - przyczyny, objawy, leczenie

Ciążowa choroba trofoblastyczna to nazwa grup schorzeń, powstających w wyniku nieprawidłowego zapłodnienia. Ich przyczyną są zaburzenia w rozwoju trofoblastu, który jest jest budulcem łożyska. Ciążowymi chorobami trofoblastycznymi są m.in. guz miejsca łożyskowego, rak kosmówki, a także zaśniad groniasty całkowity i częściowy.

Spis treści

Ciążowa choroba trofoblastyczna to zbiorcza nazwa grupy jednostek chorobowych, które występują u kobiet ciężarnych. Ich wspólną cechą charakterystyczną jest nieprawidłowy rozwój trofoblastu (komórek powstałych z zapłodnionej komórki jajowej) i związane z tym objawy. W skład ciążowej choroby trofoblastycznej wchodzą następujące jednostki chorobowe:

  • zaśniad groniasty całkowity;
  • zaśniad groniasty częściowy;
  • zaśniad inwazyjny;
  • rak kosmówki (choriocarcinoma);
  • guz miejsca łożyskowego.

Ciążowa choroba trofoblastyczna - przyczyny

W warunkach fizjologicznych po zapłodnieniu (czyli połączeniu prawidłowego plemnika z prawidłową komórką jajową) powstaje zygota – pierwsza komórka nowego organizmu. Zarówno plemnik, jak i komórka jajowa posiadają tylko połowę materiału genetycznego typowej komórki ojcowskiej czy matczynej (są haploidalne, czyli posiadają 22 chromosomy autosomalne i jeden chromosom płciowy).

Dzięki temu, po ich połączeniu, nowopowstała zygota dysponuje kompletem materiału genetycznego – w połowie pochodzącym od ojca (z jego plemnika), a w połowie od matki (z jej komórki jajowej). Zygota jest już więc komórką diploidalną (posiada 44 chromosomów autosomalnych i dwa chromosomy płciowe, które determinują płeć nowego organizmu).

Zygota ulega kolejnym podziałom – ilość komórek wzrasta, a nowy organizm nosi kolejno nazwę moruli, blastuli, a wreszcie blastocysty. Ukształtowana blastocysta (powstała około tygodnia po zapłodnieniu) składa się z dwóch głównych części – węzła zarodkowego (embrioblastu), z którego rozwinie się zarodek (embrion) oraz trofoblastu, z którego rozwinie się łożysko.

Funkcją łożyska jest dostarczenie zarodkowi odpowiedniej ilości składników odżywczych, odbieranie od niego zbędnych produktów przemiany materii, a także produkcja wielu hormonów, które odgrywają bardzo ważną rolę podczas ciąży, umożliwiając jej utrzymanie aż do porodu.

Funkcją trofoblastu jest też produkcja hCG (gonadotropiny kosmówkowej) – hormonu, który „informuje” organizm kobiety o tym, że jest w ciąży. Poziom hCG wzrasta znacząco podczas pierwszych tygodni prawidłowej ciąży – fakt ten wykorzystywany jest w testach ciążowych, które mierzą poziom podjednostki beta tego hormonu (βhCG).

W każdej z chorób trofoblastycznych dochodzi do nieprawidłowego rozwoju trofoblastu, przebiegającego z jego nadmiernym namnażaniem, co wywołuje w organizmie kobiety szereg nieprawidłowości i dolegliwości.

Ciążowa choroba trofoblastyczna - rodzaje i objawy 

W związku z istnieniem szeregu różnic w patologii i objawach jednostek chorobowych należących do ciążowej choroby trofoblastycznej, każda z nich zostanie opisana oddzielnie.

Jak już wcześniej wspomniano, wspólną cechą chorób trofoblastycznych jest nieprawidłowy, nadmierny rozrost trofoblastu i powiązana z nim nadprodukcja wytwarzanego przez niego hCG. Nadmiar hCG w organizmie wywołuje wspólne dla chorób trofoblastycznych objawy takie jak nudności i wymioty.

Zaśniad groniasty

Zaśniad groniasty występuje z częstością mniej-więcej 1 na 1000 ciąż. Wszystkie typy zaśniadu groniastego powstają na skutek błędów, które pojawiły się w procesie wytwarzania gamet (komórki jajowej i plemników) lub podczas zapłodnienia.

  • Zaśniad groniasty całkowity – powstaje na skutek zapłodnienia pustej komórki jajowej (nie zawierającej materiału genetycznego) przez jeden lub dwa prawidłowe (haploidalne) plemniki. W obu tych przypadkach nie dochodzi do rozwoju zarodka.
  • Zaśniad groniasty częściowy – powstaje na skutek zapłodnienia prawidłowej (haploidalnej) komórki jajowej dwoma prawidłowymi (haploidalnymi) plemnikami lub jednym nieprawidłowym (diploidalnym). Powstały zarodek nie jest zdolny do życia i ginie po kilku tygodniach od zapłodnienia.
  • Zaśniad inwazyjny – to stan w którym zaśniad groniasty całkowity nacieka błonę mięśniową macicy lub jej naczynia krwionośne. Powoduje to powstanie tzw. zatorów trofoblastycznych - grupy komórek trofoblastu drogą układu krwionośnego są przenoszone do innych narządów i tkanek. Jednakże w przeciwieństwie do przerzutów nowotworowych nie rozwijają się tam i ulegają samoistnemu zanikowi (mogą jednak powodować powstawanie krwotoków). Innym powikłaniem nieleczonego zaśniadu inwazyjnego jest pęknięcie macicy na skutek osłabienia jej ściany i wywołany tym zagrażający życiu kobiety krwotok.

Do objawów wywoływanych przez zaśniad groniasty należą:

  • krwawienie z dróg rodnych;
  • powiększenie macicy znacznie większe, niżby to wynikało z czasu trwania ciąży;
  • nudności i wymioty.

Rak kosmówki (kosmówczak, choriocarcinoma)

Rak kosmówki to bardzo złośliwy nowotwór trofoblastu (występuje 1 na 20 000 do 30 000 ciąż). Jego rozwój poprzedza:

  • w 50% zaśniad groniasty,
  • w 25% poronienie,
  • w 22% prawidłowa ciąża 
  • w 3% ciąża ekotopowa.

Rak ten bardzo szybko daje przerzuty głównie do:

  • płuc,
  • mózgu,
  • wątroby,
  • śledziony,
  • pochwy,
  • nerek 
  • jelit

Pomimo wysokiej złośliwości bardzo dobrze reaguje na leczenie i charakteryzuje się wysoką wyleczalnością.

Ze względu na wysoką złośliwość, objawy raka kosmówki wynikające z obecności przerzutów w różnych organach wyprzedzają nieraz objawy ze strony dróg rodnych. Do najczęstszych objawów raka kosmówki należą:

  • krwawienie z dróg rodnych (wynikające z pierwotnej lokalizacji raka);
  • bóle w klatce piersiowej, kaszel (często z odkrztuszaniem krwi), duszność (spowodowane obecnością przerzutów do klatki piersiowej);
  • drgawki, zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe (takie jak niedowład, zaburzenia mowy) (spowodowane obecnością przerzutów w mózgu);
  • nudności, wymioty (spowodowane wysokim poziomem hCG lub obecnością przerzutów w mózgu).

Guz miejsca łożyskowego

Guz miejsca łożyskowego występuje niezwykle rzadko. Powstaje w miejscu implantacji łożyska. Może rozwinąć się u kobiety po:

  • prawidłowej ciąży,
  • poronieniu,
  • ciąży ekotopowej 
  • zaśniadzie groniastym.

Rośnie wolniej niż rak kosmówki, praktycznie nie daje przerzutów. W przeciwieństwie do niego nie reaguje dobrze na leczenie – czasami chemioterapia jest całkowicie nieskuteczna.

Podsumowując, do najczęstszych objawów, które mogą pojawić się podczas ciążowej choroby trofoblastycznej należą:

  • krwawienie z dróg rodnych;
  • znaczne powiększenie macicy (większe, niżby to wynikało z stopnia zaawansowania ciąży);
  • nudności i wymioty;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • nieregularne cykle miesiączkowe lub brak miesiączki.

Reklama

Ciążowa choroba trofoblastyczna - czynniki ryzyka

Poszukiwanie czynników ryzyka wystąpienia choroby trofoblastycznej jest wciąż w toku. Obecnie uważa się, że zdecydowana większość przypadków choroby jest uwarunkowana genetycznie – nie zidentyfikowano jednak genu lub genów odpowiedzialnych za rozwój choroby.

Niektórzy badacze uważają, że na wystąpienie ciążowej choroby trofoblastycznej może mieć wpływ:

  • palenie papierosów;
  • niedobór karotenu i kwasu foliowego u ciężarnej;
  • szkodliwe działanie środków ochrony roślin (herbicydów);
  • narażenie mężczyzn na szkodliwe czynniki, które doprowadzają do zaburzeń w procesie spermatogenezy.

Udowodniono także, że wystąpienie ciąży zaśniadowej w przeszłości, zwiększa ryzyko powstania zaśniadu podczas kolejnej ciąży 10-krotnie. Jeżeli zaśniad wystąpił wcześniej dwukrotnie, to ryzyko jego powstania podczas kolejnej ciąży wzrasta 200-300-krotnie.

Jak do tej pory nie odkryto skutecznego sposobu zapobiegania wystąpieniu ciążowej choroby trofoblastycznej zarówno w trakcie, jak i po ukończeniu ciąży.

Ciążowa choroba trofoblastyczna - wizyta u lekarza

Ciążowa choroba trofoblastyczna to stan, który nieleczony niesie zagrożenie utraty życia lub zdrowia przez chorującą kobietę. W razie wystąpienia któregokolwiek z objawów tego zaburzenia konieczna jest pilna wizyta u lekarza ginekologa!

Wizyta u lekarza ginekologa powinna mieć następujący przebieg:

1. Lekarz zbiera wywiad, tzn. zapyta o:

  • dotychczasowy stan zdrowia pacjentki,
  • przebyte przez nią choroby,
  • hospitalizacje,
  • zabiegi operacyjne,
  • ogólne samopoczucie,
  • występowanie problemów ze snem, apetytem, wypróżnianiem się.,
  • uczulenia (w tym także na leki),
  • stosowane używki (papierosy, alkohol, substancje psychoaktywne, czyli np. narkotyki),
  • choroby, które występowały w najbliższej rodzinie (u rodziców, dziadków, rodzeństwa),
  • objawów obecnej choroby, a także o czas ich trwania, stopień nasilenia.

2. Lekarz ginekolog dodatkowo skupi się na wywiadzie ginekologicznym, w którym spyta o:

  • wiek, w którym wystąpiła pierwsza miesiączka,
  • regularność i długość cykli miesięcznych,
  • obfitość i czas trwania krwawienia miesięcznego,
  • występowanie krwawień i plamień między miesiączkami,
  • obecność skrzepów w krwi miesiączkowej,
  • zespół napięcia przedmiesiączkowego 
  • datę pojawienia się ostatniej miesiączki. 
  • przebyte ciąże (w tym także te zakończone poronieniem), ich czas trwania, sposób rozwiązania (naturalny, cięcie cesarskie), występujące powikłania.
  • przebyte zabiegi ginekologicznych,
  • aktywności seksualnej
  • chorób przenoszonych drogą płciową.

3. Następnie lekarz powinien przystąpić do tzw. badania ogólnego. Jego wygląd różni się istotnie w zależności od wieku i ogólnego stanu zdrowia danego pacjenta. Lekarz zwraca szczególną uwagę na części ciała i narządy, których wygląd bądź funkcja ulegają zmianie pod wpływem danej choroby. Do niezbędnego minimum badania należy:

  • dokładne obejrzenie ciała pacjenta,
  • zbadanie dotykiem głowy, szyi, brzucha, pachwin i kończyn.

4, Kolejnym etapem badania powinno być badanie gruczołów sutkowych (piersi). Polega ono na oglądnięciu i badaniu dotykiem piersi i ich okolic w różnych pozycjach ciała przyjmowanych przez pacjentkę. Podczas badania lekarz poszukuje:

  • zaczerwienienia,
  • zsinienia,
  • owrzodzeń
  • innych uszkodzeń skóry pokrywającej piersi.
  • guzków,
  • zgrubień lub stwardnień wewnątrz gruczołu piersiowego, mogących świadczyć o toczącym się tam procesie nowotworowym.

Badanie dotykiem pachy umożliwia wykluczenie powiększenia węzłów chłonnych (które następuje m.in. w przypadku zaplenia piersi lub rozwoju w nich zmian nowotworowych). Lekarz uciśnie też brodawki sutkowe – sprawdzi w ten sposób, czy nie pojawia się wyciek, który (poza okresem ciąży i laktacji) świadczyć może o schorzeniu rozwijającym się w gruczołach piersiowych (np. zapalenie, zmiany nowotworowe).

6. Następnie lekarz przystępuje do badania ginekologicznego. Przeprowadza się je na fotelu ginekologicznym – kobieta znajduje się w pozycji leżącej z podpartymi i rozchylonymi nogami. Pacjentka przed badaniem powinna oddać mocz, a także – w miarę możliwości, wypróżnić się.

Lekarz kolejno:

  1. narządy płciowe zewnętrzne,
  2. zbada ściany pochwy i szyjkę macicy z pomocą wziernika (niewielkiego plastikowego urządzenia służącego do rozchylenia warg sromowych i ścian pochwy), 
  3. przeprowadzi badanie narządów płciowych wewnętrznych (pochwy, macicy, jajników). Dokona tego za pomocą dwóch rąk – dwa palce jednej ręki wprowadzi do pochwy, drugą ręką natomiast będzie badał brzuch (u dziewic palec jednej ręki wprowadzany jest do odbytnicy zamiast do pochwy).

7. Końcowym elementem badania powinno być badanie ultrasonograficzne (USG). Badanie to odbywa się za pomocą sondy, którą wprowadza się przez pochwowo lub przez odbytniczo – umożliwia ona pokazanie na ekranie aparatu wyglądu narządów rodnych wewnętrznych. W zaawansowanej ciąży sondę przykłada się do skóry brzucha ciężarnej (badanie USG przez powłoki brzuszne) – w ten sposób można lepiej uwidocznić poszczególne części ciała rozwijającego się dziecka oraz łożysko i błony płodowe, co umożliwia ocenę, czy przebieg ciąży jest prawidłowy.

Ciążowa choroba trofoblastyczna - diagnostyka

W diagnostyce ciążowej choroby trofoblastycznej wykorzystywane są równocześnie trzy metody:

  • obserwacja objawów klinicznych i badanie fizykalne pacjentki;
  • badanie ultrasonograficzne;
  • oznaczanie poziomu βhCG we krwi pacjentki.

Obecność wspomnianych wcześniej objawów choroby i nieprawidłowości w badaniu fizykalnym (przede wszystkim nieregularność cyklu lub zatrzymanie miesiączki u kobiety po przebytej niedawno ciąży lub poronieniu oraz krwawienie z dróg rodnych i znaczne powiększenie objętości macicy, niekorelujące z czasem trwania ciąży u ciężarnej) powinny nasuwać podejrzenie choroby trofoblastycznej i skłaniać do pogłębienia diagnostyki przy wykorzystaniu badania USG i oznaczenia poziomu βhCG.

Badanie ultrasonograficzne (USG) jest kolejnym etapem diagnostyki. Jego celem jest zarówno wykluczenie istnienia innych chorób i zaburzeń, których objawy są podobne do objawów ciążowej choroby trofoblastycznej, jak i potwierdzenie podejrzenia choroby trofoblastycznej. Czasami obraz uzyskany w USG (przypominający wyglądem kiście winogron) jest tak charakterystyczny, że dodatkowe badania są już tylko formalnością.

Oznaczanie poziomu βhCG ma podstawowe znaczenie w wykrywaniu i późniejszym monitorowaniu leczenia oraz ewentualnych nawrotów ciążowej choroby trofoblastycznej. βhCG (podjednostka beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) to część hormonu, który jest produkowany przez komórki trofoblastu. Jak już wcześniej wspomniano, wspólną cechą chorób trofoblastycznych jest nieprawidłowy, nadmierny rozrost trofoblastu (komórek trofoblastu produkujących hCG jest więcej, niż podczas prawidłowej ciąży), który powoduje nadprodukcję hCG i wzrost poziomu βhCG we krwi i moczu chorej, co wykorzystywane jest w diagnostyce. Nienormalnie wysoki poziom βhCG stwierdzony we krwi kobiety potwierdza rozpoznanie ciążowej choroby trofoblastycznej.

Sposób leczenia ciążowej choroby trofoblastycznej jest uzależniony od dwóch głównych czynników:

  • typu jednostki chorobowej;
  • stopnia zaawansowania choroby (m.in. na podstawie obecności, ilości i wielkości przerzutów lub stopnia naciekania ściany macicy i narządów sąsiednich).

Ciążowa choroba trofoblastyczna - leczenie

Stosuje się dwa typy leczenia: operacyjne i chemioterapię.

Leczenie operacyjne obejmuje:

  • odsysanie zawartości jamy macicy po uprzednim rozszerzeniu kanału szyjki macicy – w ten sposób postępuje się w razie zdiagnozowania zaśniadu całkowitego i częściowego;
  • usunięcie macicy (histerektomia) – stosuje się je u pacjentek, u których: zdiagnozowano guza miejsca łożyskowego; zdiagnozowano zaśniad, który nawrócił po odessaniu i nie zareagował na leczenie za pomocą chemioterapii (patrz dalej); w przebiegu choroby trofoblastycznej wystąpił zagrażający życiu krwotok z dróg rodnych, którego nie dało się w inny sposób opanować.

Chemioterapię stosuje się u pacjentek, u których:

  • zaśniad groniasty nawrócił po odessaniu z jamy macicy;
  • zdiagnozowano raka kosmówkowego;
  • zdiagnozowano guza miejsca łożyskowego i uznano, że konieczne jest wdrożenie leczenia uzupełniającego.

Chemioterapię dobiera się w zależności od typu i stopnia zaawansowania choroby trofoblastycznej. Najczęściej stosuje się metotreksat – lek, który działa toksycznie na szybko dzielące się komórki, w tym zwłaszcza na komórki trofoblastu. Zazwyczaj podaje się go w połączeniu z kwasem foliowym, który minimalizuje działania niepożądane leku. Skuteczność leczenia monitoruje się oznaczając poziom βhCG we krwi kobiety – jego znaczny spadek, a później zanik świadczą o obumieraniu zaśniadu lub raka kosmówkowego.

Czasami, aby leczenie było skuteczne, konieczne jest zastosowanie politerapii – do metotreksatu dodaje się wówczas inne, podobnie działające leki (takie jak actynomycyna D, etopozyd czy winkrystyna).

Należy pamiętać, że nie istnieją żadne skuteczne metody domowego leczenia chorób trofoblastycznych – leczenie musi odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarza!

Ciążowa choroba trofoblastyczna - co po zakończonym leczeniu?

Po zakończeniu leczenia należy pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarza i przestrzegać poniższego harmonogramu badań kontrolnych:

Oznaczenie poziomu βhCG i badanie kontrolne:

  • ≤10 tygodni od zakończenia leczenia - wykonywane co tydzień,
  • 1-3 lat od zakończenia leczenia - wykonywane co 2 miesiące,
  • 4-5 lat od zakończenia leczenia - wykonywane co 3 miesiące.

RTG płuc: 1 rok od zakończenia leczenia - wykonywane co 6 miesięcy.

Stosowanie hormonalnej antykoncepcji: przez 1 rok po zakończeniu leczenia.

Ciążowa choroba trofoblastyczna - najczęściej zadawane pytania

Co to jest ciążowa choroba trofoblastyczna?

Ciążowa choroba trofoblastyczna to zbiorcza nazwa grupy jednostek chorobowych, które występują u kobiet ciężarnych. Ich wspólną cechą charakterystyczną jest nieprawidłowy, nadmierny rozwój trofoblastu (komórek powstałych z zapłodnionej komórki jajowej) i związane z tym objawy.

Jakie są czynniki ryzyka rozwoju ciążowej choroby trofoblastycznej?

Obecnie uważa się, że zdecydowana większość przypadków choroby jest uwarunkowana genetycznie – nie zidentyfikowano jednak genu lub genów odpowiedzialnych za rozwój choroby. Niektórzy badacze uważają, że na wystąpienie ciążowej choroby trofoblastycznej może mieć wpływ:

  • palenie papierosów;
  • niedobór karotenu i kwasu foliowego u ciężarnej;
  • szkodliwe działanie środków ochrony roślin (herbicydów);
  • narażenie mężczyzn na szkodliwe czynniki, które doprowadzają do zaburzeń w procesie spermatogenezy.

Udowodniono także, że wystąpienie ciąży zaśniadowej w przeszłości, zwiększa ryzyko powstania zaśniadu podczas kolejnej ciąży 10-krotnie. Jeżeli zaśniad wystąpił wcześniej dwukrotnie, to ryzyko jego powstania podczas kolejnej ciąży wzrasta 200-300-krotnie.

Jakie są objawy ciążowej choroby trofoblastycznej?

Do najczęstszych objawów, które mogą pojawić się podczas ciążowej choroby trofoblastycznej należą:

  • krwawienie z dróg rodnych;
  • znaczne powiększenie macicy (większe, niżby to wynikało z stopnia zaawansowania ciąży);
  • nudności i wymioty;
  • nadciśnienie tętnicze;
  • nieregularne cykle miesiączkowe lub brak miesiączki.

Jakie badania należy wykonywać po wyleczeniu ciążowej choroby trofoblastycznej?

Po zakończeniu leczenia należy pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarza i przestrzegać poniższego harmonogramu badań kontrolnych:

Oznaczenie poziomu βhCG i badanie kontrolne:

  • ≤10 tygodni od zakończenia leczenia - wykonywane co tydzień,
  • 1-3 lat od zakończenia leczenia - wykonywane co 2 miesiące,
  • 4-5 lat od zakończenia leczenia - wykonywane co 3 miesiące.

RTG płuc: 1 rok od zakończenia leczenia - wykonywane co 6 miesięcy.

Stosowanie hormonalnej antykoncepcji: przez 1 rok po zakończeniu leczenia.

Bibliografia

  • Kenny, L; Seckl, MJ.,Treatments for Gestational Trophoblastic Disease
  • Stachura, J; Domagała, W.,Patologia znaczy słowo o chorobie, tom II - Patologia narządowa część 2,Polska Akademia Umiejętności,Kraków 2005
  • Bręborowicz, GH (red.),Położnictwo i ginekologia, tom 1,Wydawnictwo Lekarskie PZWL,Warszawa 2008
  • Krasomski, G; Pietrzak, Z; Gruda, J; Brocka, U.,Ciążowa choroba trofoblastyczna,Onkologia Polska,2006

Dziękujemy za przeczytanie naszego artykułu do końca. Jeśli chcesz być na bieżąco z informacjami na temat zdrowia i zdrowego stylu życia, zapraszamy na nasz portal ponownie!