Tularemia, zwana niekiedy „gorączką zajęczą”, jest zakaźną, odzwierzęcą chorobą bakteryjną, wywoływaną przez pałeczki Francisella tularensis, drobnoustroje bytujące na zwierzętach (najczęściej są to szczury, króliki, zające, wiewiórki, myszy oraz inne gryzoniach, ale mogą to być także ptaki czy płazy).
Co to jest tularemia?
Francisella tularensis jest drobnoustrojem wewnątrzkomórkowym, znaczy to, iż żyje w komórkach zainfekowanego gospodarza. Po wniknięciu do organizmu (może się to odbyć poprzez uszkodzoną skórę, błony śluzowe, przewód pokarmowy czy drogi oddechowe) i namnożeniu się w miejscu zakażenia, wywołując owrzodzenie, przedostaje się do najbliższych węzłów chłonnych i dalej do krwi do komórek zwanych makrofagami, gdzie dochodzi do jej replikacji.
Nowe bakterie zostają uwolnione z makrofaga podczas jego śmierci i przedostają się do innych, żywych komórek. W miarę postępowania choroby, dochodzi do zajęcia wielu, poza węzłami chłonnymi, organów ciała, m.in.:
- płuc,
- wątroby,
- śledziony,
- nerek.
W każdej z zajętych tkanek, rozwija się nasilony stan zapalny.
Pałeczka tularemii ma kilka podtypów, które różnią się zjadliwością. Najgroźniejszy z nich jest występujący głównie na terenie Stanów Zjednoczonych podtyp A, jest to jeden najbardziej zakaźnych drobnoustrojów jakie zna medycyna. Nieco mniej groźny jest typ B.
Tularemia - zachorowalność
Tularemia cechuje się wysoką zakaźnoscią (zakażenie może wywołać nawet kilkadziesiąt bakterii). Bakterie te występują głównie w rejonie klimatu umiarkowanego i zimnego półkuli północnej. W Europie najwięcej przypadków odnotowuje się w krajach skandynawski oraz w Rosji. W Polsce zachorowania na tularemię zdarzają się stosunkowo rzadko. Choroba występuje głównie na terenach wiejskich. Płeć ani wiek nie predysponuje do częstszego zachorowania.
Z uwagi na swoje biologiczne właściwości (wyjątkowo duża zakaźność i trudna diagnostyka), pałeczka tularemii jest brana pod uwagę jako możliwa broń biologiczna i wymieniana na trzecim miejscu (po wągliku i laseczce jadu kiełbasianego) wśród drobnoustrojów mających potencjalne zastosowanie w bioterroryzmie.
W drugiej połowie lat sześćdziesiątych w Szwecji doszło do zakażeń przeszło stu rolników drogą wziewną, którzy pracowali przy sianie zanieczyszczonych odchodami gryzoni, nosicieli Francisella tularensis.
Ekspozycja na pałeczki Francisella tularensis może też być skutkiem działań terrorystycznych. Nie ma dowodów na zarażenie się tularemią od innego chorego człowieka. Najwięcej zachorowań odnotowuje się w miesiącach letnich, co ma związek z aktywnością owadów mogących przenosić bakterie od chorych zwierząt.
Przyczyny tularemii
Człowiek może zarazić się tularemią poprzez ukąszenia:
- kleszczy,
- komarów,
- gzów
i innych owadów mających kontakt:
- ze zwierzęcym nosicielem,
- z zarażonym zwierzęciem,
- z jego sierścią,
- mięsem,
- wydalinami,
- piciem skażonej wody,
- wdychaniem powietrza, w którym znajdują się bakterie.
Tularemia - kiedy pojawiają się pierwsze objawy?
Okres wylęgania wynosi około 3 do 5 dni, lecz zdarzają się przypadki skrajne, gdzie objawy pojawiają się bardzo szybko (w ciągu jednego dnia) lub stosunkowo późno (nawet po 20 dniach od zakażenia). Tularemia przebiega w kilku postaciach klinicznych, jej objawy mogą się nieco różnić w zależności od tego, jaką droga drogą bakteria dostała się do organizmu. Najczęściej występująca postać kliniczna tularemii (tzw. wrzodziejąco-węzłowa) spowodowana jest ukąszeniem przez zakażonego kleszcza lub komara bądź zakażenie bezpośrednio od chorego zwierzęcia.
Objawy tularemii
Na skórze, w miejscu wniknięcia bakterii, tworzy się owrzodzenie z towarzyszącym wysiękiem ropnym. Węzły chłonne pachy lub pachwiny stają się powiększone i bolesne.
Objawy ogólne tularemii zwykle rozpoczynają się gwałtownie i obejmują:
- podwyższoną temperaturę ciała,
- dreszcze,
- ból głowy,
- biegunkę,
- bóle układu mięśniowego i stawów,
- suchy kaszel.
- Chory zwykle czuje się bardzo osłabiony. Dochodzi do obrzęku węzłów chłonnych. Może rozwinąć się sepsa.
Tularemia - formy choroby
W przypadku, gdy drobnoustrój wnika do organizmu poprzez gałkę oczną (postać oczno-węzłowa), co może się stać w czasie pocierania oka ręką po uprzednim kontakcie z zakażonym zwierzęciem, dochodzi do stanu zapalnego gałki ocznej z towarzyszącym pieczeniem i swędzeniem tej okolicy. Ból gardła, owrzodzenia w jamie ustnej, zapalenie migdałków, powiększenie węzłów chłonnych szyi wskazuje na wypicie wody lub spożycie pokarmu zawierającego bakterie.
Najpoważniejsza forma tularemii - płucna - objawia się bólem w klatce piersiowej, kaszlem i dusznością, ma miejsce przypadku inhalacji powietrzem zawierającym bakterie. Postać ta może wystąpić także w przypadku nieleczonej tularemii, kiedy to bakterie docierając do płuc z innego ogniska.
Tularemia - badania
Nie ma niestety jednego, szybkiego testu pozwalającego rozpoznać tularemię. Badania dodatkowe w diagnostyce tularemii obejmują badania laboratoryjne krwi, moczu, aczkolwiek nie są to specyficzne badania wykonywanie właśnie w tej chorobie, mogą one naprowadzić na trop lub pomóc wykluczyć inne schorzenia dające podobne objawy.
Badania obrazowe obejmują zdjęcie RTG klatki piersiowej, mogące uwidocznić zapalenie płuc. Najbardziej pomocne w diagnostyce tularemii są testy serologiczne, tzn. wykrywające przeciwciała przeciwko bakteriom Francisella tularensis, które pojawiają się u chorego w 10-20 dni po infekcji.
W wykryciu materiału genetycznego bakterii pomocny jest też test PCR, aczkolwiek nie jest to metoda stosowna rutynowo. Jednoznaczne rozpoznanie tularemii jest możliwe jedynie na podstawie hodowli bakterii w pracowni mikrobiologicznej z pozyskanego materiału od chorego. Materiałem tym może być wymaz z owrzodzenia, bioptat z węzła chłonnego, wymaz z gardła, plwocina, aspirat żołądkowy. Materiał z odpowiedniego miejsca pobiera się w zależności od postaci klinicznej tularemii.
Tularemia - trudna do zdiagnozowania
Szybkie rozpoznanie tularemii i włączenie adekwatnego leczenia na terenach gdzie choroba ta wstępuje stosunkowo rzadko jest trudne do osiągnięcia, gdyż objawy tularemii są mało specyficzne i nasuwają zwykle podejrzenia innych chorób zakaźnych (dla przykładu podczas kilkudziesięciu zachorowań w Hiszpanii, gdzie tularemia występuje niezwykle rzadko, średni czas od pojawienia się objawów do ustalenia rozpoznania wyniósł 47 dni).
Po poradę lekarską powinien udać się każdy, kto odczuwa wyżej opisane dolegliwości, zwłaszcza gdy możliwa była ekspozycja na czynnik zakaźny (kontakt ze zwierzętami lub ich wydalinami). Diagnostyka tularemii nie jest łatwa ze względu na mało charakterystyczne objawy i rzadkość występowania samej choroby. Bardzo ważne jest przypomnienie sobie ewentualnych zdarzeń, które mogły doprowadzić do zakażenia (kontakty z żywymi lub martwymi zwierzętami, ukoszenia przez kleszcze lub komary) i poinformować o nich lekarza, gdyż może to być informacja sprowadzająca diagnostykę na właściwy tor.
Tularemia - jaki lekarz?
Lekarz do którego należy się udać w pierwszej kolejności to lekarz rodzinny w zakładzie podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W zależności od potrzeby może skierować on dalej chorego do oddziału chorób zakaźnyh szpitala. W przypadku gwałtownie rozwijających się objawów ogólnych, należy udać się do najbliższego szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR).
Leczenie tularemii
Tularemia jest poważną chorobą, mogącą zakończyć się zgonem chorego, jednakże w większości przypadków prawidłowa terapia antybiotykami doprowadza do pełnego wyleczenia. W leczeniu tej choroby choremu podaje się antybiotyk streptomycynę. Również inne rodzaje antybiotyków są skuteczne (gentamycyna lub antybiotyki z grupy tetracyklin). Po podaniu leków chory odczuwa poprawę już po około dwóch dobach. Leczenie trwa zwykle 2-3 tygodnie. Przed wprowadzeniem antybiotyków, śmiertelność chorych na tularemię wynosiła ok. 7% (przy czym 50% w przypadku postaci płucnej). Obecnie wynosi niecałe 2%.
Tularemia cechuje się wysoką zakaźnością. Aby doszło do zakażenia drogą wziewną, może wystarczyć nawet kilkadziesiąt bakterii.
Tularemia - kto jest narażony?
Na zachorowanie na tularemię najbardziej narażone są osoby ze środowiska wiejskiego, mające kontakt ze zwierzętami:
- rolnicy,
- leśnicy,
- myśliwi,
- masarze.
Również pracownicy laboratoriów, gdzie bada się pałeczki tularemii stanowią grupę o podwyższonym stopniu ryzyka.
Zapobieganie tularemii
Zapobieganie zachorowaniom polega na unikaniu sytuacji wiążących się z ryzykiem kontaktu z zakażonym materiałem. Najlepszą metodą jest nieprzebywanie na terenach endemicznych występowania tularemii, a gdy to niemożliwe, stosowanie odpowiednich środków prewencyjnych.
Podczas przebywania na terenach leśnych, łąkach (praca, turystyka) należy przestrzegać środków ostrożności, które chronią przed ukąszeniami kleszczy czy komarów - używać repelentów odstraszających owady, nosić na sobie odzież zakrywającą ręce i nogi (w jasnym kolorze – na takiej lepiej widać osiadłe kleszcze), nakrycie głowy.
Należy często sprawdzać ubranie i skórę całego ciała (zwłaszcza w fałdach skórnych, za małżowinami usznymi, w pachach i pachwinach) w poszukiwaniu ewentualnych kleszczy. Gdy się takowego znajdzie, trzeba go niezwłocznie usunąć.
W przypadku kontaktu ze zwierzętami mogącymi przenosić tularemię konieczne jest używanie właściwej odzieży ochronnej i rękawiczek. Na obszarach gdzie występuje tularemia należy zwracać uwagę, aby woda pitna była z pewnego źródła. Ważną rolę w prewencji choroby odgrywa podstawowa higiena, zwłaszcza dokładne mycie rąk.
W chwili obecnej szczepionka przeciw tularemii nie jest dostępna, w Stanach Zjednoczonych stosowano szczepionkę u osób osoby z grup ryzyka (np. pracownicy laboratoriów w których bada się pałeczki Francisella tularensis), lecz obecnie trwają nad nią badania i nie wiadomo, czy będzie dostępna w przyszłości.
