Znajdź lek

Doreta

Działanie

Lek przeciwbólowy - połączenie tramodolu i paracetamolu. Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym działającym na OUN. Jest czystym, nieselektywnym agonistą receptorów opioidowych mi, delta i kappa, wykazującym większe powinowactwo do receptorów mi. Inne mechanizmy przyczyniające się do działania przeciwbólowego leku to hamowanie neuronalnego wychwytu zwrotnego noradrenaliny oraz zwiększenie uwalniania serotoniny. Dokładny mechanizm przeciwbólowego działania paracetamolu jest nieznany i może obejmować działanie ośrodkowe i obwodowe. Po doustnym podaniu preparatu, tramadol (postać racemiczna) wchłania się szybko i niemal całkowicie (biodostępność wynosi 75%, zwiększa się do 90% podczas długotrwałego stosowania). Osiąga Cmax po 1,8 h - tabl. powl. oraz po ok. 4,5 h - tabl. o przedłużonym uwalnianiu. Tramadol wiąże się z białkami osocza w ok. 20%. Jest metabolizowany przez O-demetylację (z udziałem CYP2D6) do metabolitu M1 oraz N-demetylację (z udziałem CYP3A) do metabolitu M2. Metabolit M1 ma właściwości przeciwbólowe, a jego siła działania jest większa niż substancji macierzystej. Około 30% przyjętej dawki tramadolu jest wydalane w moczu w postaci niezmienionej, 60% - w postaci metabolitów. T0,5 wynosi ok. 6 h dla tramadolu i 7 h dla metabolitu M1. Paracetamol ulega szybkiemu i niemal całkowitemu wchłonięciu, osiągając Cmax po ok. 0,5-1 h. W ok. 20% wiąże się z białkami osocza. Jest metabolizowany głównie w wątrobie w dwóch szlakach metabolicznych: sprzęganie z kwasem glukuronowym i siarkowym. Ten ostatni mechanizm łatwo ulega wysyceniu po podaniu dawek większych niż terapeutyczne. Niewielka ilość (mniej niż 4%) jest metabolizowana przez cytochrom P-450 do aktywnego metabolitu pośredniego (N-acetylo-p-benzochinoiminy), który w normalnych warunkach jest szybko unieczynniany przez zredukowany glutation i wydalany z moczem po sprzężeniu z cysteiną lub kwasem merkapturowym. W przypadku przyjęcia dużych dawek paracetamolu ilość tego metabolitu zwiększa się. Paracetamol jest wydalany głównie przez nerki, w postaci metabolitów; mniej niż 9% paracetamolu jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. T0,5 paracetamolu wynosi 2-3 h. W przypadku niewydolności nerek T0,5 zarówno tramadolu jak i paracetamolu jest wydłużony.

Wskazania

Objawowe leczenie bólu o nasileniu umiarkowanym do dużego u pacjentów dorosłych oraz młodzieży w wieku ≥12 lat, wymagających skojarzonego użycia tramadolu i paracetamolu.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na tramadol, paracetamol lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi, opioidami lub lekami psychotropowymi. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby. Padaczka nieodpowiednio kontrolowana lekami. Nie stosować w trakcie leczenia inhibitorami MAO oraz w czasie 2 tyg. po zakończeniu takiego leczenia.

Środki ostrożności

Nie stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min), u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami oddechowymi ani w leczeniu substytucyjnym uzależnień od opioidów. Nie stosować tramadolu podczas płytkiego znieczulenia z użyciem enfluranu i podtlenku azotu. Nie stosować z opioidami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym. U pacjentów z padaczką kontrolowaną lekami lub u pacjentów podatnych na wystąpienie drgawek (w tym leczonych preparatami obniżającymi próg drgawkowy) lek stosować jedynie w wyjątkowych okolicznościach. Ostrożnie stosować u pacjentów po urazach głowy, z zaburzeniami dróg żółciowych, we wstrząsie, z zaburzeniami świadomości o niewyjaśnionej etiologii, z zaburzeniami oddechowymi lub zaburzeniami czynności ośrodka oddechowego, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, w podeszłym wieku. Jednoczesne stosowanie preparatu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub leków podobnych, może powodować sedację, depresję oddechową, śpiączkę i śmierć. Z tego względu jednoczesne przepisywanie leków uspokajających powinno być przeznaczone dla pacjentów, u których alternatywne opcje leczenia nie są możliwe. Jeśli zostanie podjęta decyzja o przepisaniu leku jednocześnie z lekami uspokajającymi, należy zastosować najniższą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy. Pacjentów należy ściśle obserwować w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych depresji oddechowej i sedacji. W związku z tym zdecydowanie zaleca się poinformowanie pacjentów i ich opiekunów o tych objawach. Nawet podczas stosowania dawek terapeutycznych może dojść do rozwoju tolerancji oraz fizycznego i (lub) psychicznego uzależnienia (rzadko opisywano przypadki uzależnienia i nadużywania preparatu). Należy regularnie kontrolować kliniczną potrzebę stosowania leków przeciwbólowych. U pacjentów uzależnionych od opioidów lub, u których w przeszłości wystąpiło uzależnienie lekowe lub, którzy nadużywali leków, leczenie należy stosować tylko przez krótki czas i pod nadzorem medycznym. Przedawkowanie paracetamolu może spowodować u niektórych pacjentów uszkodzenie toksyczne wątroby. Ryzyko przedawkowania paracetamolu jest większe u pacjentów z chorobą alkoholową wątroby bez marskości. Objawy z odstawienia podobne do obserwowanych w przypadku opiatów mogą wystąpić nawet podczas stosowania dawek terapeutycznych i to przez krótki czas. Kiedy u pacjenta nie jest już konieczne leczenie opioidami, może być wskazane stopniowe zmniejszanie dawki w celu uniknięcia objawów odstawiennych. W jednym badaniu z zastosowaniem tramadolu podczas znieczulenia ogólnego z użyciem enfluranu i podtlenku azotu, tramadol zwiększał ryzyko wybudzenia w trakcie operacji. Dlatego do momentu uzyskania dalszych informacji, jego zastosowanie w przypadku płytkiego znieczulenia ogólnego nie jest wskazane. Tramadol jest metabolizowany z udziałem enzymu wątrobowego CYP2D6, jeśli u pacjenta występuje niedobór lub całkowity brak tego enzymu, może nie być uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacuje się, że niedobór ten może występować nawet u 7% populacji pochodzenia kaukaskiego. Jeżeli jednak pacjent ma wyjątkowo szybki metabolizm, występuje ryzyko rozwoju objawów niepożądanych związanych z toksycznością opioidów, nawet po zastosowaniu zwykle zalecanych dawek. Nie należy nagle przerywać stosowania leku bez zalecenia lekarza. Jeżeli pacjent chce przerwać stosowanie leku, należy to omówić z lekarzem, zwłaszcza jeśli lek ten był przyjmowany długotrwale; może to być stopniowe zmniejszanie dawki w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia objawów niepożądanych (objawów odstawiennych). W opublikowanej literaturze pojawiły się doniesienia, że tramadol podawany po zabiegach chirurgicznych u dzieci [po usunięciu migdałków gardłowych i (lub) migdałka podniebiennego w leczeniu obturacyjnego bezdechu sennego], wykazywał rzadkie, ale zagrażające życiu działania niepożądane. Należy zachować najwyższą ostrożność podczas podawania tramadolu dzieciom w celu uśmierzenia bólu po zabiegu chirurgicznym; należy jednocześnie uważne obserwować, czy nie występują objawy toksyczności opioidów, w tym depresja oddechowa. Nie zaleca się stosowania tramadolu u dzieci, u których czynność oddechowa może być osłabiona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielokrotnymi urazami lub po rozległych zabiegach chirurgicznych. Czynniki te mogą powodować nasilenie objawów toksyczności opioidów. Preparat zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za ”wolny od sodu”.

Ciąża i laktacja

Ze względu na tramadol, leku złożonego nie należy stosować w ciąży. Przerwanie karmienia piersią nie jest zwykle koniecznie po przyjęciu jednej dawki tramadolu; w przypadku konieczności zastosowania leku złożonego więcej niż jeden raz, należy przerwać karmienie piersią.

Działania niepożądane

Bardzo często: zawroty głowy, senność, nudności. Często: ból głowy, drżenie, stan splątania, zmiany nastroju, niepokój, nerwowość, euforia, zaburzenia snu, wymioty, zaparcie, suchość w jamie ustnej, ból brzucha, biegunka, niestrawność, wzdęcia z oddawaniem wiatrów, nadmierne pocenie się, świąd. Niezbyt często: depresja, omamy, koszmary senne, amnezja, mimowolne skurcze mięśni, parestezje, szum w uszach, palpitacje, tachykardia, arytmia, nadciśnienie tętnicze, uderzenia gorąca, duszność, dysfagia, smoliste stolce, odczyny skórne (np. wysypka, pokrzywka), albuminuria, zaburzenia mikcji (dyzuria i zatrzymanie moczu), dreszcze, ból w klatce piersiowej, zwiększenie aktywności aminotransferaz. Rzadko: uzależnienie lekowe, ataksja, drgawki, omdlenia, niewyraźne widzenie. Bardzo rzadko: nadużywanie leku. Częstość nieznana: hipoglikemia. Niepożądane działania dotyczące poszczególnych składników mogą być potencjalnymi objawami niepożądanymi występującymi w przypadku stosowania preparatu, nawet jeśli nie zaobserwowano ich w badaniach klinicznych leku złożonego. Tramadol: niedociśnienie ortostatyczne, bradykardia, zapaść, zmiany nastroju (zwykle euforia, sporadycznie dysforia), zmiany aktywności (zwykle zmniejszenie, sporadycznie zwiększenie), zmiany zdolności poznawczych i czuciowych (np. zaburzenia postrzegania i podejmowania decyzji); rzadko: zmiana działania warfaryny (w tym wydłużenie czasu protrombinowego), reakcje nadwrażliwości ze strony układu oddechowego (duszność, skurcz oskrzeli, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy), anafilaksja, zmiany apetytu, osłabienie siły mięśniowej, depresja oddechowa. Zgłaszano przypadki pogorszenia astmy, jednak nie ustalono związku przyczynowego. Po nagłym przerwaniu leczenia mogą wystąpić objawy odstawienne: pobudzenie, niepokój, nerwowość, bezsenność, hiperkineza, drżenia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz bardzo rzadko: napady paniki, silny niepokój, omamy, parestezje, szumy uszne i inne nietypowe objawy ze strony OUN. Paracetamol: reakcje nadwrażliwości (w tym wysypka skórna), zaburzenia hematologiczne (w tym trombocytopenia i agranulocytoza - niekoniecznie mogły mieć związek ze stosowaniem paracetamolu) oraz bardzo rzadko ciężkie reakcje skórne. W kilku doniesieniach sugerowano możliwość wystąpienia hipoprotrombinemii podczas jednoczesnego stosowania z lekami z grupy warfaryny; w innych badaniach nie wykazano zmian czasu protrombinowego.

Interakcje

Przeciwwskazane jest stosowanie z: nieselektywnymi inhibitorami MAO, selektywnymi inhibitorami MAO-A, selektywnymi inhibitorami MAO-B (ryzyko wystąpienia zespołu serotoninergicznego: biegunka, tachykardia, pocenie się, drżenie, dezorientacja, a nawet śpiączka). Leczenie preparatem można rozpocząć nie wcześniej niż po 2 tyg. od odstawienia inhibitorów MAO. Nie zaleca się stosowania leku z: alkoholem (nasilenie uspokajającego działania opioidowych środków przeciwbólowych); karbamazepiną i innymi induktorami enzymów (ryzyko zmniejszonej skuteczności i krótszy okres działania z powodu zmniejszonego stężenia tramadolu we krwi); opioidowymi lekami o działaniu agonistyczno-antagonistycznym, takimi jak buprenorfina, nalbufina, pentazocyna (osłabienie działania przeciwbólowego poprzez kompetycyjne blokowanie receptorów oraz ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia). Zaleca się zachowanie ostrożności podczas równoczesnego stosowania z: lekami obniżającymi próg drgawkowy, takimi jak bupropion, mirtazapina, tetrahydrokanabinol, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - SNRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne - TLPD, neuroleptyki (zwiększenie ryzyka wystąpienia drgawek); lekami serotoninergicznymi, takimi jak SSRI, SNRI, TLPD, mirtazapina (ryzyko serotoninowej toksyczności); innymi pochodnymi opioidowymi, w tym lekami przeciwkaszlowymi i stosowanymi w leczeniu substytucyjnym (zwiększone ryzyko depresji oddechowej, która może być śmiertelna w przypadku przedawkowania); innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN, takimi jak: barbiturany, benzodiazepiny, inne leki o działaniu przeciwlękowym, leki nasenne, leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, neuroleptyki, leki przeciwnadciśnieniowe działające ośrodkowo, talidomid, baklofen (nasilenie depresji OUN); lekami z grupy warfaryny (zwiększenie INR - podczas stosowania tych leków należy okresowo kontrolować czas protrombinowy); lekami hamującymi CYP3A4, takimi jak ketokonazol, erytromycyna (hamowanie metabolizmu tramadolu, prawdopodobnie również metabolizmu aktywnego metabolitu, znaczenie kliniczne tej interakcji nie zostało zbadane); ondasteronem (zwiększenie zapotrzebowania na tramadol u pacjentów z bólami pooperacyjnymi). Jednoczesne stosowanie opioidów z lekami uspokajającymi, takimi jak benzodiazepiny lub pokrewne leki zwiększa ryzyko sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i śmierci ze względu na dodatkowy efekt depresyjny OUN - dawka i czas jednoczesnego stosowania powinny być ograniczone.

Dawkowanie

Doustnie. Dawkę należy ustalać indywidualnie w zależności od intensywności bólu i reakcji pacjenta. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę o działaniu przeciwbólowym. Dorośli i młodzież (w wieku ≥12 lat): zalecana dawka początkowa wynosi 75 mg lub 150 mg chlorowodorku tramadolu i 650 mg lub 1300 mg paracetamolu. W razie konieczności można zastosować dawki dodatkowe, nie przekraczając dawki dobowej 300 mg chlorowodorku tramadolu i 2600 mg paracetamolu. Odstępy pomiędzy dawkami powinny wynosić co najmniej 6 h (tabl. powl.) oraz 12 h (tabl. o przedłużonym uwalnianiu - SR). Nie należy stosować preparatu dłużej niż jest to bezwzględnie konieczne. Jeśli charakter lub stopień ciężkości choroby wymagają powtarzającego się lub długotrwałego podawania leku, pacjent powinien być starannie i regularnie kontrolowany (z przerwami w leczeniu, jeśli to możliwe), aby ocenić czy dalsze leczenie jest konieczne. Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w wieku >75 lat, pacjentów z niewydolnością nerek i (lub) wątroby należy wydłużyć odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami, w zależności od potrzeb pacjenta. Tramadol jest usuwany na drodze hemodializy lub hemofiltracji jedynie w minimalnym stopniu. Nie stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby. Nie stosować u dzieci <12 lat. Sposób podania. Tabletki należy połykać w całości, popijając wodą; tabletek nie wolno łamać ani rozgryzać. Tabl. powl. 75 mg+650 mg (o natychmiastowym uwalnianiu) można podzielić na równe dawki, wzdłuż linii podziału.

Uwagi

Tramadol może powodować senność lub zawroty głowy, które mogą się nasilać po spożyciu alkoholu lub stosowaniu innych leków hamujących OUN - nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, jeżeli wystąpią takie objawy. Podczas leczenia należy unikać spożywania napojów alkoholowych i stosowania leków zawierających alkohol.

Pharmindex